Afecţiuni Vasculare Periferice. Arterele: traumatisme arteriale, fistule arterio-venoase, anevrisme arteriale, ischemia acuta si cronica periferica Venele : tromboza venoasa superficiala si profunda , sdr . posttrombotic , limfedemul , v arice le (hidrostatice, simpto - - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
AnatomicAnatomic- circulatie - de tip terminal (artere coronariene, retiniene, renale)- circulatie - de tip terminal (artere coronariene, retiniene, renale)
elastice,elastice, fibre nervoase, vasa vasorum (pentru adventice si portiunea fibre nervoase, vasa vasorum (pentru adventice si portiunea
externa aexterna a mediei) si capilare limfatice mediei) si capilare limfatice
InvestigatiiInvestigatii- oscilometria: pentru artere periferice, inregistreaza - oscilometria: pentru artere periferice, inregistreaza
oscilatiile maxime la nivelul presiunii arteriale medii (date oscilatiile maxime la nivelul presiunii arteriale medii (date indirecteindirecte despre permeabilitatea vaselor periferice despre permeabilitatea vaselor periferice principale)- rar utilizata aziprincipale)- rar utilizata azi
- pletismografia: pentru artere periferice, inregistreaza - pletismografia: pentru artere periferice, inregistreaza variatiile de volum ale membrelor induse de activitatea variatiile de volum ale membrelor induse de activitatea cardiacacardiaca
- indexul gamba-brat: pentru ocluzia arteriala periferica - indexul gamba-brat: pentru ocluzia arteriala periferica (0,91- 1,3)(0,91- 1,3)
doppler/ duplex doppler (artere periferice)doppler/ duplex doppler (artere periferice)- RMN (rezolutie mai buna decat ecografia)- RMN (rezolutie mai buna decat ecografia)- CT/ CT spiral- CT/ CT spiral
Traumatisme arterialeTraumatisme arteriale Manifestari- ischemie acuta perifericaManifestari- ischemie acuta periferica - hemoragia- hemoragia Agentul cauzal poate fi foarte variat (arme albe/ de foc, Agentul cauzal poate fi foarte variat (arme albe/ de foc,
accidente de circulaţie, căderi de la înălţime, explozii, accidente de circulaţie, căderi de la înălţime, explozii, iatrogen- arteraiatrogen- artera femurala in safenectomii, cura chirurgicala a femurala in safenectomii, cura chirurgicala a herniei si ureter inferior, puncţii, etc.) si afectează (direct sau herniei si ureter inferior, puncţii, etc.) si afectează (direct sau indirect) in grade diferite sistemul arterial ducând la:indirect) in grade diferite sistemul arterial ducând la:
SpasmSpasm arterial: arterial: prin prin stimulare aferente arteriale stimulare aferente arteriale simpaticesimpatice
ContuziiContuzii : : Caracterizate prin semne de ischemie Caracterizate prin semne de ischemie perifericaperiferica însoţite de semne locale de contuzie, fărăînsoţite de semne locale de contuzie, fără revărsat revărsat sanguin arterial (adventicea rămâne intacta)sanguin arterial (adventicea rămâne intacta)
RupturiRupturi (partiale, totale)(partiale, totale):: La semnele de ischemie periferica se La semnele de ischemie periferica se adaugă apariţia hematomului pulsatil datorat scurgerii adaugă apariţia hematomului pulsatil datorat scurgerii sângelui in ţesuturisângelui in ţesuturi
Plăgi Plăgi :: Semn major- hemoragie masiva de tip Semn major- hemoragie masiva de tip arterial arterial
ContuziiContuziile le arterelorarterelorAgent traumatic strivire vas pe un plan dur ososAgent traumatic strivire vas pe un plan dur osos
infiltraţie hemoragica in peretele arterial infiltraţie hemoragica in peretele arterial
spasm arterial sindrom ischemic in zona de spasm arterial sindrom ischemic in zona de
distribuţiedistribuţie
Clinic: 1. artera apare ca un cordon dur, lipsit de pulsaţii (“stupoarea Clinic: 1. artera apare ca un cordon dur, lipsit de pulsaţii (“stupoarea
arteriala”). Leziunile sunt arteriala”). Leziunile sunt reversibilereversibile la aplicarea trat. antispastic la aplicarea trat. antispastic
2. In lipsa trat (mai ales atunci când exista leziuni al2. In lipsa trat (mai ales atunci când exista leziuni ale e endarendar--
terei) evoluţia este către tromboza arteriala, etapa terei) evoluţia este către tromboza arteriala, etapa ireversibilaireversibila..
Intensitatea leziunilor va fi in raport de întinderea Intensitatea leziunilor va fi in raport de întinderea trombozei si leziunile asociate ale colateralelor. In ordine, trombozei si leziunile asociate ale colateralelor. In ordine, trunchiurile arteriale care predispun la gangrena sunt:trunchiurile arteriale care predispun la gangrena sunt:
Daca circulaţia colaterala menţine insa un flux sanguin Daca circulaţia colaterala menţine insa un flux sanguin distal suficient bolnavii nu dezvolta gangrena dar rămân distal suficient bolnavii nu dezvolta gangrena dar rămân totuşi cu sechele importante (arteritici cronici). totuşi cu sechele importante (arteritici cronici).
Rupturile arterelorRupturile arterelor
Agent traumatic soluţie de continuitate la nivelul peretelui Agent traumatic soluţie de continuitate la nivelul peretelui arterial arterial
Plăgile arterelorPlăgile arterelorAgent traumatic soluţie de continuitate la nivelul peretelui Agent traumatic soluţie de continuitate la nivelul peretelui
arterial arterial si al pielii hemoragie cu sânge roşu pulsatilsi al pielii hemoragie cu sânge roşu pulsatil
Clinic: semnele si simptomele depind de calibrul vasului afectat Clinic: semnele si simptomele depind de calibrul vasului afectat si de mărimea plăgiisi de mărimea plăgii - până la 700- 800 ml sânge pierdut dominante sunt semnele - până la 700- 800 ml sânge pierdut dominante sunt semnele
de de ischemie acuta perifericaischemie acuta periferica - peste 800- 1000 ml sânge pierdut se instalează sindromul de- peste 800- 1000 ml sânge pierdut se instalează sindromul de anemie acuta refacere volemie- prima măsura anemie acuta refacere volemie- prima măsura
Plaga arteriala uscataPlaga arteriala uscata: rezulta in urma unui traumatism : rezulta in urma unui traumatism violent (arma de foc, smulgere de membre) si se violent (arma de foc, smulgere de membre) si se caracterizează prin absenta hemoragiei datorita caracterizează prin absenta hemoragiei datorita spasmului arterial puternicspasmului arterial puternic
răsfrângerea (tirbusonare a) răsfrângerea (tirbusonare a) tuniciitunicii
interne câtre lumenul vasului pe interne câtre lumenul vasului pe care care
îl obstruează îl obstruează
: semnele de ischemie sunt aşadar : semnele de ischemie sunt aşadar prezenteprezente
si atrag atenţia asupra plăgii si atrag atenţia asupra plăgii arterialearteriale
Vasele gatuluiVasele gatului
-pachetele vasculare si nervoase mari (tecile carotidiene) in raport -pachetele vasculare si nervoase mari (tecile carotidiene) in raport intimintim
cu structurile digestive si respiratorii - defect neurologic emisfericcu structurile digestive si respiratorii - defect neurologic emisferic
- îndepărtarea segmentului arterial lezat intre - îndepărtarea segmentului arterial lezat intre
colateralele supra si subiacente (arteriectomie colateralele supra si subiacente (arteriectomie
care înlătura zona reflexogena). Hemostaza se facecare înlătura zona reflexogena). Hemostaza se face
prin sutura sau, daca este posibil, grefa vascularaprin sutura sau, daca este posibil, grefa vasculara
2.2. Restabilire circulaţie arteriala normala in segmentul distal leziuniiRestabilire circulaţie arteriala normala in segmentul distal leziunii
- medicaţie antispastica (injectări intraarteriale de - medicaţie antispastica (injectări intraarteriale de
novocaina), blocare simpatic lombar sau periarterial novocaina), blocare simpatic lombar sau periarterial
FistuleFistule arteriovenoasearteriovenoase Reprezintă comunicarea (congenitalaReprezintă comunicarea (congenitala, spontana , spontana
sau sau posttraumatica) dintre un ax vascular venos si posttraumatica) dintre un ax vascular venos si unul arterial. Presiunea din sistemul arterial este unul arterial. Presiunea din sistemul arterial este superioara celei din sistemul venos motiv pentru superioara celei din sistemul venos motiv pentru care o astfel de comunicare are drept consecinţe care o astfel de comunicare are drept consecinţe ischemie in teritoriul arteria ischemie in teritoriul arterial l deservitdeservit
supraîncărcare a supraîncărcare a
sistemului venos cu unsistemului venos cu un debit sanguin maredebit sanguin mare si cu si cu presiune ridicatapresiune ridicata. In timp fistula “se maturizeaza”. In timp fistula “se maturizeaza” (apare circulatia colaterala supra-subiacent)(apare circulatia colaterala supra-subiacent)-fistulele congenitale sunt putin simptomatice, -fistulele congenitale sunt putin simptomatice, rareori determinand cresterea debitului cardiac/ ICrareori determinand cresterea debitului cardiac/ IC
ClinicClinic: : local local – dilataţii venoase, puls venos, – dilataţii venoase, puls venos,
TratamentulTratamentul este chirurgical si vizează suprimarea este chirurgical si vizează suprimarea
comunicării patologice dintre artera si vena comunicării patologice dintre artera si vena folosind, folosind,
acolo unde situaţia impune, grefe venoase sau acolo unde situaţia impune, grefe venoase sau protezeproteze
plastice. plastice.
Anevrisme arterialeAnevrisme arteriale- Sunt dilataţii ale arterelor care comprima, disloca sau erodează - Sunt dilataţii ale arterelor care comprima, disloca sau erodează
organele din jur.organele din jur.
- pot fi adevarate (tpate straturile) sau false (posttraumat- - pot fi adevarate (tpate straturile) sau false (posttraumat- hematomhematom
pulsatil doar cu adventice)pulsatil doar cu adventice)
- saculare, fusiforme- saculare, fusiforme
- Pot fi întâlnite in orice porţiune a aortei, sau pe ramuri distale (a - Pot fi întâlnite in orice porţiune a aortei, sau pe ramuri distale (a
Anevrisme aortice: dilatatii focale, ireversibile ale aortei (cu calibru egal Anevrisme aortice: dilatatii focale, ireversibile ale aortei (cu calibru egal
cu cel putin o data si jumatate fata de calibrul normal (5-6 cm aorta cu cel putin o data si jumatate fata de calibrul normal (5-6 cm aorta tora-tora-
cica, 3-4 cm aorta abdominala)cica, 3-4 cm aorta abdominala)
Cauze: ateroscleroza, disectia de aorta, defecte de colagen, Cauze: ateroscleroza, disectia de aorta, defecte de colagen, traumatisme,traumatisme,
infectiiinfectii
Anevrisme aorta abdominala: cele mai frecventeAnevrisme aorta abdominala: cele mai frecvente
: intre arterele renale si mezenterica inf. : intre arterele renale si mezenterica inf.
Evoluţie: circulator- tromboza secundara extinsa la patul arteriolo- Evoluţie: circulator- tromboza secundara extinsa la patul arteriolo-
capilar/ venos capilar/ venos
tisular- gangrena (apare in 4- 14 h; ţesutul muscular si tisular- gangrena (apare in 4- 14 h; ţesutul muscular si
cutanat sunt cele mai rezistente la hipoxie)cutanat sunt cele mai rezistente la hipoxie)
Clinic:Clinic:1. 1. Faza iniţială- suferinţa anoxica tisulara, reversibilă, cu răspuns Faza iniţială- suferinţa anoxica tisulara, reversibilă, cu răspuns
terapeutic:terapeutic: -pain (-pain (dureredurere- debut brusc, intensa)- debut brusc, intensa) -pallor (-pallor (paloare si răcire a tegumentului paloare si răcire a tegumentului )) -pulselessness (-pulselessness (dispariţia pulsului perifericdispariţia pulsului periferic)) -poikilothermia (tulb. termice)-poikilothermia (tulb. termice) -paresthesia (-paresthesia (anesteziaanestezia dista distal-l- sensib tactila, sensib tactila, termica,termica, dureroasa)dureroasa) -paralysis (-paralysis (paralizie distalaparalizie distala))2. Faza de agravare- extinderea trombozei secundare la patul 2. Faza de agravare- extinderea trombozei secundare la patul
arteriolo- capilar/ venos (ireversibilitate circulatorie)arteriolo- capilar/ venos (ireversibilitate circulatorie)3. Faza leziunilor ireversibile tisulare (amputaţie)3. Faza leziunilor ireversibile tisulare (amputaţie) Semne de ischemie ireversibila- aspect marmorat al tegumentelor, Semne de ischemie ireversibila- aspect marmorat al tegumentelor, hipo/anestezia, musculatura ferma la palpare (contractii involunt),hipo/anestezia, musculatura ferma la palpare (contractii involunt), picior fixat in equin, degetele mainilor fixate in flexie palmara, picior fixat in equin, degetele mainilor fixate in flexie palmara, cianoza intinsa, flictene cu continut serocitrin/ serosangvinolent,cianoza intinsa, flictene cu continut serocitrin/ serosangvinolent, gangrene cu continut umed sau uscat. gangrene cu continut umed sau uscat. Alte manifestări: agitaţie, anxietate, tahicardie, ascensiune febrila, Alte manifestări: agitaţie, anxietate, tahicardie, ascensiune febrila, oligurieoligurie
Manifestarile clinice sunt influentate de:Manifestarile clinice sunt influentate de:- nivelul si durata ocluziei- nivelul si durata ocluziei- existenta circulatiei colaterale- existenta circulatiei colaterale- terenul biologic al pacientului- terenul biologic al pacientului- preexistenta unei arteriopatii ocluzive- preexistenta unei arteriopatii ocluzive- prezenta emboliilor sincrone- prezenta emboliilor sincrone- consecintele metabolice ale ischemiei tisulare- consecintele metabolice ale ischemiei tisulare
Determinare sediu ocluzie- sediul initial al dureriiDeterminare sediu ocluzie- sediul initial al durerii - nivelul lipsei pulsatiilor arteriale- nivelul lipsei pulsatiilor arteriale - distributia si gradul tulburarilor circulatorii- distributia si gradul tulburarilor circulatorii - 35- 50% la bifurcatia a. femurale comune- 35- 50% la bifurcatia a. femurale comune
Biochimic: Biochimic: creşteri ale ureei, K, TGO, TGP, acidozacreşteri ale ureei, K, TGO, TGP, acidoza metab., metab., MSOFMSOF
Probe funcţionale circulatorii: Probe funcţionale circulatorii: --indice oscilometric zeroindice oscilometric zero--dispariţie puls capilar prindispariţie puls capilar prin pletismografiepletismografie- - diminuarea cifrelor de termometrie cutanatadiminuarea cifrelor de termometrie cutanata
- spasm arterial din intoxicatii (arsen, ergotamina), artrite - spasm arterial din intoxicatii (arsen, ergotamina), artrite
sau neuropatii periferice (sciatica)sau neuropatii periferice (sciatica)
- durere din cadrul afectiunilor ortopedice sau reumatism- durere din cadrul afectiunilor ortopedice sau reumatism
durere afect. plexuri nervoase sau nervi periferici durere afect. plexuri nervoase sau nervi periferici
- durere din flebitele superficiale sau profunde, limfangite- durere din flebitele superficiale sau profunde, limfangite
limfadenitelimfadenite
Intervalul util de dezobstructie: 4- 6 ore. Altfel evolutia este catre com-Intervalul util de dezobstructie: 4- 6 ore. Altfel evolutia este catre com-
plicatii similar sdr. de strivire (miopatia ischemica elibereaza mioglobina plicatii similar sdr. de strivire (miopatia ischemica elibereaza mioglobina
sistemic care precipita in tubi- IRA). sistemic care precipita in tubi- IRA).
Sunt reprezentate de obliterări arteriale periferice Sunt reprezentate de obliterări arteriale periferice ce induc sindromul de ischemie cronica perifericace induc sindromul de ischemie cronica perifericaArteriopatii cronice obstructive degenerativeArteriopatii cronice obstructive degenerative : aterosclerotice: aterosclerotice : diabetice: diabeticeArteriopatii cronice inflamatoriiArteriopatii cronice inflamatorii : trombangeita obliteranta: trombangeita obliteranta
Clinic- Clinic- durere: claudicaţie intermitenta (crampa/ durere: claudicaţie intermitenta (crampa/ greutategreutate in molet/ distal de obstrucţie ce apare la in molet/ distal de obstrucţie ce apare la efortefort Daca apar in repaus traduc un grad Daca apar in repaus traduc un grad mare mare de ischemie, mai intense noaptea si de ischemie, mai intense noaptea si atenuateatenuate in poziţie decliva a extremităţilorin poziţie decliva a extremităţilor
Palpare:Palpare: tegumente reci sau cu temperatura normala tegumente reci sau cu temperatura normala
puls absentpuls absent
Auscultaţie: Auscultaţie: suflu sistolic la nivelul arterelor mari interesate in suflu sistolic la nivelul arterelor mari interesate in
procesul de obliterare cronica progresivaprocesul de obliterare cronica progresiva
Probe clinice: Buerger- ridicarea mb. inf la 60- 75* Probe clinice: Buerger- ridicarea mb. inf la 60- 75* din pozitia de decubit dorsal si efectuarea de miscari din pozitia de decubit dorsal si efectuarea de miscari in artic. gleznei pana la aparitia oboselii- piciorul in artic. gleznei pana la aparitia oboselii- piciorul devine palid daca fluxul este deficitardevine palid daca fluxul este deficitar
: Moskowicz- ridicarea mb. la veriticala si : Moskowicz- ridicarea mb. la veriticala si infasurarea lui cu banda elastica pentru 5 min. Se infasurarea lui cu banda elastica pentru 5 min. Se repune piciorul pe sol si se desface banda- zona repune piciorul pe sol si se desface banda- zona afectata nu se coloreazaafectata nu se coloreaza
: Cosacescu- gratarea mb. pe toata : Cosacescu- gratarea mb. pe toata lungimea sa, dermatografismul fiind negativ in zona lungimea sa, dermatografismul fiind negativ in zona neirigataneirigata
Determinare index glezna-brat- intre 0,85-0,9: Determinare index glezna-brat- intre 0,85-0,9: simptoma-tologie absenta (dg. angiografic in 95%)simptoma-tologie absenta (dg. angiografic in 95%)
- 0,5- 0,84: claudicatie- 0,5- 0,84: claudicatie
- sub 0,5: ischemie severa- sub 0,5: ischemie severa
Ecografie DopplerEcografie Doppler
AterosclerozaAteroscleroza- Afecţiune cronica, progresivaAfecţiune cronica, progresiva- Acumulări focale de lipide si glicoproteine la nivelul intimei Acumulări focale de lipide si glicoproteine la nivelul intimei arterelor, asociata cu proliferarea ţesutului de fibroza, arterelor, asociata cu proliferarea ţesutului de fibroza, depuneri de calciudepuneri de calciu- Afectează de obicei arterele mari si mijlocii (rar arteriole, Afectează de obicei arterele mari si mijlocii (rar arteriole, venule)venule)- Localizările (frecvent pe artera femurala, axul aorto- iliac, Localizările (frecvent pe artera femurala, axul aorto- iliac, artera poplitee) au dispoziţie circulara si segmentară (este artera poplitee) au dispoziţie circulara si segmentară (este posibila dezvoltarea circulaţiei colaterale) posibila dezvoltarea circulaţiei colaterale)
: dispariţia pulsaţiilor arteriale la femurala si : dispariţia pulsaţiilor arteriale la femurala si popliteepoplitee
: : absenta flebitelor migrante in antecedenteabsenta flebitelor migrante in antecedente
: explorările paraclinice evidenţiază creşterea lipidelor si a : explorările paraclinice evidenţiază creşterea lipidelor si a coleste-coleste-
rolului seric si alterarea probelor de coagulare in prezenta rolului seric si alterarea probelor de coagulare in prezenta trombozelor intravasculare; arteriografia pune diagnosticul de trombozelor intravasculare; arteriografia pune diagnosticul de certitudine/ localizare certitudine/ localizare
Sindromul Lerische- obliterarea porţiunii inferioare a aortei Sindromul Lerische- obliterarea porţiunii inferioare a aortei abdominaleabdominale
- fatigabilitate extrema a membrelor inferioare- fatigabilitate extrema a membrelor inferioare
- angiopatie de tip inflamator proliferativ segmentar de angiopatie de tip inflamator proliferativ segmentar de etiologieetiologie
necunoscuta ce realizează sindromul de ischemie cronica necunoscuta ce realizează sindromul de ischemie cronica perifericaperiferica- apare la barbaapare la barbatti tineri (20- 40 ani), mari fumători i tineri (20- 40 ani), mari fumători
Anatomopatologic:Anatomopatologic:- cuprinde in bloc comun arterele de calibru mic si mijlociu, cuprinde in bloc comun arterele de calibru mic si mijlociu, venelevenele
si segmentul nervos corespunzătorsi segmentul nervos corespunzător- Leziunile sunt segmentare pe traiectul vaselor, lăsând Leziunile sunt segmentare pe traiectul vaselor, lăsând segmente inter-segmente inter-
puse sănătoase (importante in dezvoltarea circulaţiei puse sănătoase (importante in dezvoltarea circulaţiei colaterale)colaterale)- Leziunile in diferite stadii de evoluţie nu au elemente de Leziunile in diferite stadii de evoluţie nu au elemente de necroza a necroza a
peretelui arterialperetelui arterial- Ocluzia lumenului arterial se realizează prin proliferarea Ocluzia lumenului arterial se realizează prin proliferarea celulelor celulelor
endoteliale ale intimei, la care se adaugă trombozaendoteliale ale intimei, la care se adaugă tromboza
- - sunt afectate in special vasele extremităţilor inferioare sunt afectate in special vasele extremităţilor inferioare
ClinicClinic- ischemie cronica ondulanta (progresiv continua in ischemie cronica ondulanta (progresiv continua in ateroscleroza)ateroscleroza)- dominanta este claudicaţia intermitenta unilaterala, distala dominanta este claudicaţia intermitenta unilaterala, distala (glezna, (glezna,
planta)planta)- in fazele avansate durerea de repaus este prezenta la nivelul in fazele avansate durerea de repaus este prezenta la nivelul degetelordegetelor- debutul este la nivelul membrelor prin parestezii, senzaţii de debutul este la nivelul membrelor prin parestezii, senzaţii de frig, crize frig, crize
arteriospastice de tip Raynauld, tromboflebite superficiale arteriospastice de tip Raynauld, tromboflebite superficiale migratorii pemigratorii pe
teren nevaricos, transpiraţii reci la nivelul palmelor si plantelorteren nevaricos, transpiraţii reci la nivelul palmelor si plantelor
Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv- anamnezaanamneza- examen clinicexamen clinic- examen paraclinic absenta diabetului si hiperlipemieiexamen paraclinic absenta diabetului si hiperlipemiei
leucocite, VSH, catecolamine crescute in leucocite, VSH, catecolamine crescute in puseupuseu
alfa 2 si gamma- globulinele serice crescute alfa 2 si gamma- globulinele serice crescute
administrarea fibrinoliticelor si administrarea fibrinoliticelor si antiscleroticelorantiscleroticelor
la persoane care prezintă factori de risc la persoane care prezintă factori de risc peste peste
vârsta de 50 ani. vârsta de 50 ani.
B. Tratament medical : curativ (stadii iniţiale, asociat trat. B. Tratament medical : curativ (stadii iniţiale, asociat trat. chirurgical) chirurgical)