Svår Luftväg även problem vid odontogena infektioner föreläsning i samband med ST-dagar ”Det händer med tänder“ Dr. Matthias Schien ÖL Intensivvårdsavdelning Umeå Centrum för anestesi operation intensivvård Västerbotten
Svår Luftvägäven problem vid
odontogena infektioner
föreläsning i samband med ST-dagar ”Det händer med tänder“
Dr. Matthias SchienÖL Intensivvårdsavdelning UmeåCentrum för anestesi operation intensivvård Västerbotten
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
The Facts
Är svår, men viktig att förstå
Om dåligt, så dåligt och letal resultat
Existerar inte
Plan A! Plan B! Plan C! för hela teamet
23% allvarliga händelser vid extubation
Mask, larynxmask, laryngoskopi, intubation, FONA
Scalpel, Bougie, Tube
▪ Anatomin
▪ luftvägsbedöming
▪ Perfect airway tool
▪ Svår luftvägplan
▪ Extubation
▪ Svår luftväg kategori
▪ FONA
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – inte så lätt
▪ Finns olika fascior och laminae och compartments i halsens mjukdelar
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – inte så lätt
A. Fascia cervicalissuperficialis
B. Fascia cervialisprofunda
1. Lamina superfic.
2. Lamina pretrachealisLamina visceralisVagina carotica
3. Lamina prevertebralis
Investing layer
Middle/visceral layer
Deep layer
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – inte så lätt
Submental spaceSubmandibular space
ParotidPeritonsillar
ParapharyngealRetropharyngealPretracheal space
Prevertrebral space
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – inte så lätt
Submental spaceSubmandibular space
ParotidPeritonsillar
ParapharyngealRetropharyngealPretracheal space
Prevertrebral space
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – inte så lätt
Submandibular space
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Viktig för att kartlägga infektion och därmed möjliga risker och svårhet
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Severity of deep fascialinfections
▪ klassificeras enligt deras sannolikhet för att hota luftvägarna eller andra vitala strukturer
Low severity infections: Infektioner som inte sannolikt hotar luftvägarna eller vitala strukturer
- Vestibular
- Buccal
- Subperiosteal
- Bone
- Infraorbital
Jagadish Chandra H, SripathiRao BH, Muhammed ManzoorAP, Arun AB. Characterizationand Antibiotic SensitivityProfile of Bacteria in OrofacialAbscesses of OdontogenicOrigin. J Maxillofac Oral Surg. 2016;16(4):445-452.
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Severity of deep fascialinfections
▪ klassificeras enligt deras sannolikhet för att hota luftvägarna eller andra vitala strukturer
Moderate severity infections: hindrar åtkomst till luftvägarna genom att orsaka trismus eller höjning av tungan, vilket kan försvåra endotrakeal intubationen
- Perimandibular, Submandibular
- Sublingual, Submental
- Masticator, submasseteric
- Pterygomandibular
- Superficial och deep temporalSugiura T, Yamamoto K, Sato M, KiritaT. Tetanus: A Report of Two Cases and Review of Literature - A Continuing Threat to the Elderly in Japan. ContempClin Dent. 2017;8(4):642-644.
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Severity of deep fascialinfections
▪ klassificeras enligt deras sannolikhet för att hota luftvägarna eller andra vitala strukturer
High severity infections: kan direkt komprimera eller förskjuta luftvägarna eller skada vitala organ som hjärnan, hjärtat, lungorna eller huden
- Deep neck spaces, danger space
- Lateral- och Retropharyngeal
- Pretracheal, nekrotiserande fasciit
- Mediastinum
- intrakraniell, Sinus cavernosus
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – svår eller hotad
Wei LX, Deng XM, Sui JH, Wang L. Inductionof Anesthesia with Dexmedetomidine and Sevoflurane for a Pediatric Difficult Airway. Chin Med J (Engl). 2017;130(16):1997-1998.
rhabdomyosarcoma of the upper lip
Upadhya KR, Ramavakoda CY, RavindraM, Ganigara A. Management ofpredicted difficult airway withconventional techniques in an infantwith rhabdomyosarcoma of the upperlip. Indian J Anaesth. 2017;61(6):508-510.
Massiv ärrbildning efterbrännskada
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – svår eller hotad
Chopra V, Mehta N, Dar MR. Securing a Difficult Airway: Tracheal Intubation Achieved after Deliberate Placement of an Endotracheal Tube in Esophagus: A New Approach. Anesth Essays Res. 2017;11(4):1084-1087.
Ozkan AS, Akbas S, Yalin MR, Ozdemir E, Koylu Z. Successful difficult airway management of a child with Coffin-siris syndrome. Clin Case Rep. 2017;5(8):1312-1314. Published 2017 Jun 29. doi:10.1002/ccr3.1045
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – svår eller hotad
George J, Kader JA, Arumugam S, Murphy A. Successful intubation of a difficult airway due to a large obstructivevocal cord polyp augmented by thedelivery of a transtracheal injection oflocal anaesthetic. BMJ Case Rep. 2015;2015:bcr2015210905. Published2015 Dec 1. doi:10.1136/bcr-2015-210905
Gaszynski T, Gaszynska E, Szewczyk T. Dexmedetomidine for awakeintubation and an opioid-free generalanesthesia in a superobese patientwith suspected difficult intubation. Drug Des Devel Ther. 2014;8:909-12. Published 2014 Jul 7. doi:10.2147/DDDT.S64587
Demir A, Gazel E, Açıkgöz O, Karadeniz Ü. Difficult Laryngeal Mask Airway Placement. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2014;42(3):158-9. His Mallampati score was 3 and he had a large tongue
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – svår eller hotad
Moon E, Jeong H, Chung J, Yi J. Central venous cathetermalposition in the azygos veinand difficult endotracheal intubation in severeankylosing spondylitis: a casereport. Int J Clin Exp Med. 2015;8(11):21755-9. Published2015 Nov 15.
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – svår eller hotad
Agrawal P, Gupta B, D'souza N, Bhatnagar N. Fiberoptic bronchoscopeassisted difficult airway management in maxillofacial trauma. Ann MaxillofacSurg. 2011;1(1):95-6.
Kulkarni AH, Pai SD, Bhattarai B, Rao ST, Ambareesha M. Ludwig'sangina and airway considerations: a case report. Cases J. 2008;1(1):19. Published 2008 Jun 20. doi:10.1186/1757-1626-1-19
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – svår eller hotad
da Silva Junior AF, de Magalhaes Rocha GS, da Silva Neves de Araujo CF, Franco A, Silva RF. Deep neck infection after third molar extraction: A case report. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2017;11(3):166-169.
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – hotas av …?
▪ Infektioner– Akut epiglottid
– Laryngo-tracheo-bronkitis
– Abscesser lokalt
– Peritonsillar abscess (Quinsy)
– Retropharyngeal abscess
– Ludwig’s angina
– Tbc, syphilis (av larynx)
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – hotas av …?
▪ Infektioner– Akut epiglottid
– Laryngo-tracheo-bronkitis
– Abscesser lokalt
– Peritonsillar abscess (Quinsy)
– Retropharyngeal abscess
– Ludwig’s angina
– Tbc, syphilis (av larynx)
Mix
ed
ae
rob
ico
ch a
na
ero
bic
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – hotas av …?
▪ Infektioner
▪ Allergier– Angioneurotic oedema
– Anaphylaxis
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – hotas av …?
▪ Infektioner
▪ Allergier
▪ Trauma– Facial smash, Larynxfraktur, Maxillofacial trauma
– Cervical spine trauma
– Trismus
– Temporomandibular joint injury
– Skada av tungan
– Främmande kropp
– Termisk or kemisk skada, inhalationstrauma
– Intubation, endoskopi
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – hotas av …?
▪ Infektioner
▪ Allergier
▪ Trauma
▪ Tumor/Neoplasma– Supraglottic and glottic tumors
– Tumorer av tungbasen
– Cancer av munhållan
– Tidigare operationer (av huvudet och halsen)
– Tidigare strålning mot huvud- och halsregionen
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – hotas av …?
▪ Infektioner
▪ Allergier
▪ Trauma
▪ Tumor/Neoplasma
▪ Anatomi– Liten mun, kort hals, ”tjurnacke”– Stora eller lösa tänder– Anatomiska anomalier i munhålan eller svalget– Missbildningar (Kromosomavvikelser mm)– Adipositas (BMI > 26), Ålder (>55år), – Extern fixation (Halo), cervikal fusion mm
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – hotas av …?
▪ Infektioner
▪ Allergier
▪ Trauma
▪ Tumor/Neoplasma
▪ Anatomi
▪ Systemic diseases– Nefritis, hjärtfel, myxödema,
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – hotas av …?
▪ Infektioner
▪ Allergier
▪ Trauma
▪ Tumor/Neoplasma
▪ Anatomi
▪ Systemic diseases
▪ Andra orsaker– Skäggväxt, Sömnapnésyndrom, kön, Stridor, Psyket,
tidigare intubationsproblem (anestesiproblemkort)
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – hotas av …?
▪ Infektioner
▪ Allergier
▪ Trauma
▪ Tumor/Neoplasma
▪ Anatomi
▪ Systemic diseases
▪ Andra orsaker
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg - kategorisering
▪ Svår maskventilation (cirka 5%)
Pga Luftläckage eller obstruktion på olika nivåer.
Finns olika prediktorer:tex hög BMI, ålder, Skägg, Mallampati III-IV mm.
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg - kategorisering
▪ Svår maskventilation (cirka 5%)
▪ Svår ventilation med larynxmask– Pga försvårad införande
– Kräver högt inspiratorisk tryck för adekvat ventilation
– Obstruktioner som hindrar adekvat läge
– Obs: Mallampati grad 1-2
Även här finns prediktorer.
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg - kategorisering
▪ Svår maskventilation (cirka 5%)
▪ Svår ventilation med larynxmask
▪ Svår laryngoskopi– begränsad gapförmåga (<4cm)
– Begränsad subluxationsförmåga av mandibeln (ULBT 2-3)
– Kort thyromentalt (<6-7cm) och sternomentalt avstånd (<12cm)
– Begränsad extensionförmåga huvudet och övre halsryggen
– Ökad omkrets av halsen = högt kragmått (>45cm)
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg - kategorisering
▪ Svår maskventilation (cirka 5%)
▪ Svår ventilation med larynxmask
▪ Svår laryngoskopi
▪ Svår intubation
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg - kategorisering
▪ Svår maskventilation (cirka 5%)
▪ Svår ventilation med larynxmask
▪ Svår laryngoskopi
▪ Svår intubation
▪ Svår kirurgisk luftväg– svårigheter att identifiera membrana krikothyroidea
– Lokal patologi (inflammation, tumör)
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – Bedömning
▪ Känna Riskfaktorer!
▪ Mallampati
▪ Thyromentalt avstånd (<6 cm, 6-7 cm & >7 cm) (TMD)
▪ Sternomentalt avstånd (<11 cm, 11-12,5 cm >12,5 cm)(SM)
▪ Neck Circumference/Thyromentalt avstånd (NC/TMD)värden > 5 →hög sensitivitet till förutse svår luftväg
▪ Wilson summa test
▪ LEMON-law
▪ ”Upper lip bite” -test (ULBT)
▪ Gapförmåga (<2 cm, 2-4 cm >4 cm)
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Luftväg – Bedömning
enligt riktlinjer av SFAI för luftvägshantering
Lathund för samlad luftvägsbedömning (ASK)
Anamnes: tidigare svår luftväg, anestesiproblemkort
Sunt förnuft: (BOSS BIT)– BMI, OSAS, Strålning, Syndrom, Blödning, Infektion, Tumör
Klinisk undersökning:– Gapförmåga (antal cm eller utan anmärkning)
– Tyreomentalt avstånd (antal cm eller utan anmärkning)
– Halskragemått (antal cm)
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg - handläggning
Skilja!
Förväntad Oförväntad
Akut
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg - förväntad
▪ Ytterligare utredning och analys
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg - förväntad
Överväga:
▪ Ingreppet utförs i lokal- eller regionalanestesi och spontanandning
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg - förväntad
Överväga:
▪ Ingreppet utförs i lokal- eller regionalanestesi och spontanandning
▪ Vakenintubation (med fiberskop eller videolaryngoskop) i lokalanestesi
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Varför vaken?
▪ Väldigt säker teknik
▪ Spontananding (fördel!)
▪ Protektiv reflexer bevarad
▪ Fiberoptiskt intubation lättare hos vaken patienter
▪ Neurologiskt och respiratoriskt monitoring
Alla luftvägshanterande läkare skulle kunna vaken intubera.
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg - förväntad
Överväga:
▪ Ingreppet utförs i lokal- eller regionalanestesi och spontanandning
▪ Vakenintubation (med fiberskop eller videolaryngoskop) i lokalanestesi
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg - förväntad
Överväga:
▪ Ingreppet utförs i lokal- eller regionalanestesi och spontanandning
▪ Vakenintubation (med fiberskop eller videolaryngoskop) i lokalanestesi
▪ Trakeotomi/koniotomi i lokalanestesi
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg - förväntad
Överväga:
▪ Ingreppet utförs i lokal- eller regionalanestesi och spontanandning
▪ Vakenintubation (med fiberskop eller videolaryngoskop) i lokalanestesi
▪ Trakeotomi/koniotomi i lokalanestesi
▪ Generell anestesi med intubation via direktlaryngoskopi, videolaryngoskopi eller fiberskopi
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg – Plan?!
▪ platsen för koniotomi-incision markerad (Ultraljud?)
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Svår luftväg – Plan?!
▪ platsen för koniotomi-incision markerad (Ultraljud?)
▪ utrustning framplockad, evtl. ÖNH-läkare
▪ plan vad gäller farmaka, maskventilation, laryngoskopi och intubation
▪ Plan ska vara känd av hela vårdteamet
▪ iordningsställa utrustning för alternativer inklusive kir. Luftväg
▪ plan för syrgastillförsel ska finnas (tex Högflödes Nasal Oxygen, HFNO)
Även i akuta situationer är en noggrann analys och en väl kommuniceradplan essentiell.
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Stridor, dyspné
▪ Laryngoskopval, bladkonfiguration, anestesiologens kompetens och erfarenhet. – vilken nivå är patientens patologi belägen? Genes?– Hur förväntas patologin påverkas av induktion och/eller muskelrelaxation?
▪ Dyspné = luftpassage är reducerad. Stridor= trånga stenoser vanligtvis i stämbandsplan eller subglottiskt. Trismus vid Patologi i munhålanpatologi på tungan övre del påverkar insynen vid direktlaryngoskopi→ end. nasalt lätthypofarynx i regel grötig röst med liten resonansvolym, sällan stridor/heshet.
▪ supraglottiska delen av larynx kan vara besvärlig (ventileffekt vidövertrycksventilation) → intubation vaket i spontanandning. Stämbandscancer i regel en väggfast stabil.
▪ Subglottiska förändringar är i regel stabila. Övertrycksventilation ger i regelbättre luftpassage.
▪ Problem vid mediastinalt kompartmentsyndrom
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Kirurgisk luftväg
https://youtu.be/7iCK9gachlM
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Andra intubationshjälpmedel
▪ olika laryngoskopblad:
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Andra intubationshjälpmedel
▪ olika laryngoskopblad:
▪ Videolaryngoskoper
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Andra intubationshjälpmedel
▪ olika laryngoskopblad:
▪ Videolaryngoskoper
▪ Katetrar
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Extubation
▪ Extubationen är alltid elektiv (om ej accidentell).
▪ 23 % allvarliga luftvägsrelaterade händelser vid extubation
▪ komplikationerna : hypertension, takykardi, höjt intrakraniellt och intraokulärt tryck etc.
▪ Vanliga problem: Inadekvat oxygenering och ventilation. Oförmåga att skydda luftvägarna och få upp slem ur luftvägarna.
▪ Vid extubation måste man planera för att extubationenkan misslyckas och bedöma om reintubation kan vara lätt eller svår.
▪ Reintubation under optimala förhållanden skiljer sig mycket från akut reintubation med hypoxisk patient.
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Extubation - frågor
▪ Kända svårigheter att oxygenera/intubera?
▪ Kirurgi som påverkat luftvägen (svullnad, hematom, blödning)?
▪ Begränsad åtkomlighet av luftvägen (t ex steloperation eller immobilisering av nacke, intermaxillärfixering)?
▪ Aspirationsrisk?
▪ Risk för reintubation? (IVA upp till 25%)
▪ luftvägskomplikationer (obesitas, OSAS)?
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Extubation – hur?
▪ Optimera patientens tillstånd– reversering av muskelrelaxantia
– rensugning av sekret och blod från luftvägen,
– höjd huvudända och adminstrering av 100% syrgas.
– Adekvat spontanandning, vaken patient
▪ Vid osäkerhet utförs direkt layngoskopi införextubation för att kontrollera att en eventuell reintubation är genomförbar
▪ Senarelagd extubation kan vara ett alternativ (överväga kirurgisk luftväg)
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
Extubation - metoder
▪ Larynxmask (mindre luftvägspåverkan, reintuberingshjälp)
▪ Smärtstillning, reflexdämpning
▪ Överväga AEC - airway exchange-kateter
▪ säkrast på en operationssal (bäst access till luftvägen, optimal utrustning, kunnig personal).
▪ Postextubationem adekvat monitorering
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
The Facts
Är svår, men viktig att förstå
Om dåligt, så dåligt och letal resultat
Existerar inte
Plan A! Plan B! Plan C! för hela teamet
23% allvarliga händelser vid extubation
Mask, larynxmask, laryngoskopi, intubation, FONA
Scalpel, Bougie, Tube
▪ Anatomin
▪ luftvägsbedöming
▪ Perfect airway tool
▪ Svår luftvägplan
▪ Extubation
▪ Svår luftväg kategori
▪ FONA
Matthias Schien - Intensivvårdsavdelning Umeå svår luftväg
För ännu mer informationer
https://das.uk.com/
http://www.eamshq.net/