Klinik für Allgemein llgemein-, Viszeral iszeral- und und Thoraxchirurgie horaxchirurgie Ernährungstherapie nach Ileo- oder nach Colostoma- welcher Patient benötigt welche Ernährungstherapie C. Paul Diätassistentin/Ernährungsmedizinische Beraterin/DGE Brooke Kock Ileo-Pouch-Anale Ileostoma Pouch Anastomose n=406 n=313 n=298 Ernährung - Einschränkungen 28% 46% 22% - zufrieden mit Einschränkung 97% 96% 95% arbeits-/schulfähig 98% 96% 95% Wunsch nach Veränderung - aber zufrieden 33% 11% 3% - nicht zufrieden 6% 3% 1% Gesamt-Zufriedenheit 93% 98% 96% Befinden seit OP - verbessert 60% 60% 62% - keine Veränderung 35% 36% 34% - verschlechtert 5% 4% 4% Gastroenterology 101;679 1991 Änderungen der Ernährungsweise nach Stoma-Anlage Art der Nahrungsmittel? Art der Getränke? Mahlzeitengröße? Mahlzeitenfrequenz? was wird gemieden? was wird vermehrt gegessen? Einschränkung im sozialen Leben (Auswärts essen gehen, grillen ........)? ?
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Änderungen der Ernährungsweise nach Stoma-Anlage · Klinikfür Allgemein-, Viszeral-und Thoraxchirurgie Ernährungstherapie nach Ileo-oder nach Colostoma-welcher Patient benötigt
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Klinik für
AAllgemeinllgemein--,,
VViszeraliszeral-- undund
TThoraxchirurgiehoraxchirurgie
Ernährungstherapie nach Ileo-oder nach Colostoma-
welcher Patient benötigt welche Ernährungstherapie
C. PaulDiätassistentin/Ernährungsmedizinische Beraterin/DGE
Wunsch nach Veränderung - aber zufrieden 33% 11% 3%- nicht zufrieden 6% 3% 1%
Gesamt-Zufriedenheit 93% 98% 96%
Befinden seit OP- verbessert 60% 60% 62%- keine Veränderung 35% 36% 34%- verschlechtert 5% 4% 4%
Gastroenterology 101;679 1991
Änderungen der Ernährungsweise nach Stoma-Anlage
� Art der Nahrungsmittel?
� Art der Getränke?
� Mahlzeitengröße?
� Mahlzeitenfrequenz?
� was wird gemieden?
� was wird vermehrt gegessen?
� Einschränkung im sozialen Leben(Auswärts essen gehen, grillen ........)?
?
Speise-Verdauung und Absorption
Angedauter Mageninhalt
Vermischt mit Pankreassekret und Galle
Dispersion in kleine Partikel (Mizellen)und Aufbereitung durch Gallensäuren
Fast komplette Absorption nach ca. 150 cm Dünndarm
Ileum: Aufnahme von Vit. B 12 und GallensäureGallensäuren werden im Jejunum „recycled“
Colon - Funktion
� Langsamer Dünndarm-Transit
� Aufnahme von Flüssigkeit(kompensatorisch bis zu 6l Liter /Tag)
� Aufnahme von Elektrolyten(kompensatorisch bis 70 mmol NaCl und 40 mmol Kalium /Tag)
Colon - Verlust
� zu Beginn: Flüssigkeitsverlust und Elektrolytverlust möglich, aber schnelle Kompensation
� In Kombination mit Dünndarmverlusten wichtig:
� Mit Jejunum-Resektion:wenig Probleme
� Mit Ileum-Resektion:Dehydratation, Elektrolytverluste
Ernährung und Stoma
� Colostoma:- normale Nährstoff- und Energiemenge nach den Empfehlungen der Ernährungsfachgesellschaften(ca. 25-30 kcal/kg/KG, ca. 15%Protein, ca. 30-35% Fett, ca. 50-55%
Kohlenhydrate, ballaststoffreich )- bei mangelernährten Patienten, Ausgleich und Substitution der fehlenden Nährstoffe und Energie (evtl. nur enteral/parenteral möglich)
� Ileostoma:- nach einer Adaptationsphase wie beim Colostoma- regelmäßige i.v. Gabe von B 12
Nährstoff- und Energiebedarf
Colostoma
� bei Verstopfung: Ballaststoffreiche Kost!!!
auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (ca. 1,5-2 l /Tag)
� Bei Diarrhöe: evtl. viskositätssteigernde Ballaststo ffe einsetztenElektrolyt- und Flüssigkeitsverlust ausgleichen!Gabe von Kochsalz und Magnesium!
Ernährungsprobleme
Allgemeine Ernährungsempfehlungen in der Anpassungsphase für den Patienten
� Gestalten Sie Ihre Ernährung ballaststoffarm und integrieren Sie leicht verdauliche Kohlenhydrate. Zu viele Ballaststoffe könnten den bereits empfindlichen Darm zusätzlich mechanisch reizen. Verringern Sie deshalb anfänglich deren Aufnahme. Greifen Sie lieber auf 1 Tag altes Weiß- und Graubrot, auf Kartoffeln, geschälten weißen Reis und Hartweizengrießnudeln/italienische Nudeln zurück (Eierteigwaren könnten Blähungen verursachen).
� Essen Sie viele kleine Mahlzeiten pro Tag (5-6 Mahl zeiten).So unterstützen Sie eine kontinuierliche Energie- un d Nährstoffzufuhr.
� Versuchen Sie langsam und nach einer anfänglich „le ichten Vollkost“ den Darm wieder an seine normale Verdauungsleistung zu gewöhnen und ihre Ernährung wieder zu normalisieren.
Allgemeine Ernährungsempfehlungen
� GetränkeKakao, Rote Bete-Saft, Heidelbeer-Baubeersaft, schwarzer Tee
� Obstfrisches Obst in großen Mengen, Birnen, Rhabarber
� Getreideprodukte frisches Brot, Eiernudeln
� Eier, auch Eiprodukte z.B. Mayonnaise
Blähungssteigernde Wirkung
Allgemeine Ernährungsregeln nach Stoma-Anlage
� die Broschüren der verschiedenen Stoma-Firmen mit dem Patienten besprechen!!!!!!
� Selbst-Beobachtung, was vertragen wird und was nicht.
� für einige Zeit ein Ernährungs-Tagebuch führen lass en. ..wann was gegessen wurde und welche Symptome auftraten. Die Mühe lohnt sich! Dadurch erhalten di e Betroffenen schnell einen guten Überblick über Ihre persönlichen Verträglichkeiten.
� zu Beginn alle 1–2 Stunden kleine kalorienreiche un d leicht verdauliche Snacks essen.
Ernährung und Stoma
� Kalium- bei Jejunum-Länge < 50 cm negative Kalium-Bilanz
� Magnesium- Magnesium-Mangel bei Stomapatienten häufigca. 40% bei Colostomaca. 68% bei Jejunostoma
Keine Korrelation zwischen Magnesium-Mangel und Jejunum-Länge
�Krautsalat, Sauerkraut, Sellerie, schlecht geschält er weißer Spargel, Hülsenfrüchte
�Grobe rohe Möhren
�Pilze
�Blattsalate
�Gemüseschalen (Tomaten, Paprika, etc.)
�Nüsse und Körner
�Trockenfrüchte
�Rohe Ananas, Orangen
�Kokosnüsse
Aber:nur wenn schlecht gekaut und in großen Mengen verzehrt wurde!!!!
Lebensmittel, die eine Stomablockade verursachen können:
DiDiäät und Ileostomat und Ileostoma
�� es gibt nur wenig valide Daten
� 70% der Patienten wissen und akzeptieren, daß sie alles essen können, trotzdem halten 50% eine „Diät“ein:- sie vermeiden Kohl, Blumenkohl und Bohnen (wg. Blä hungen)- 68% vermeiden Fisch oder Eier wegen des Geruchs
� Frauen scheinen penibler mit der Diät zu sein
� Ileostomien fördern etwa 1 Stunde nach dem Essen am meisten
� Obstruktionen können durch das Essen von Rohkost (bes. Orangen, Gemüse und Nüssen) begünstigt werden
n. M. Keighley und NS Williams 2008
Problembeispiel:„High-Output Stoma“
Wann spricht man von „High-Output“?
Stoma > 2l/Tag
Fisteln > 500ml/Tag
Welche Probleme entstehen durch „High-Output“?
� Wasser und Natrium Verluste ���� Durst
� Magnesium Verlust
� Exzikkose
� Mangelernährung
Häufigkeit von High-Output-Stomas
Stomasn=717
Kurzdarm (n=456) Colostomie (n=231)
High Output-Stoma High Output-Stoma n=75 (16%) n=0
� medikamentenbedingt? (Z.B. Gabe von Prokinetika, Beendigung der Steriod-Therapie, Antibiose, etc.)
� Ausschluss von Darm-Infektionen (z.B. Clostridium diff.)
*Nutrition Support Team, Department of Dietetics, und †Department of Surgery, Leicester, UK ‡Department of Gastroenterology, St Marks Hospital, Harrow, Middlesex, UK
Colorectal Dis 2010;13, 191–197
2. Initiales Management- Reduzierung der Flüssigkeits - und Elektrolytverluste
� Restriktiktion der oralen Flüssigkeit auf 500 ml/Tag ; Gabe von iv NaCl-oder Elektrolytlösung
� Beginn mit Loperamid (4 mg) um Stomaverlust zu reduzie ren. Loperamid-Gabe 30-60 Min vor der Mahlzeit und vor dem zu Bett gehen
� striktes Monitoring der Flüssigkeitsbalance
� täglich wiegen
� regelmäßige Laborkontrolle einschl. Magnesium-Spiege l
� bei (drohender) Mangelernährung, Kontaktaufnahme mi t Diätassistent
� Überprüfung der Stoma-Verluste nach 48-72 Stundenbei Besserung: Erhöhung der oralen Flüssigkeitszufuh r
*Nutrition Support Team, Department of Dietetics, und †Department of Surgery, Leicester, UK ‡Department of Gastroenterology, St Marks Hospital, Harrow, Middlesex, UK
Colorectal Dis 2010;13, 191–197
3. Weiterbestehende HOS-Optimierung der Therapie
� weiterhin Restriktion der oralen Flüssigkeit auf 50 0 ml/Tag
� Zusätzliche Gabe von 1000 ml der WHO-Lösung/täglichnach Beendigung der i.v. Flüssigkeitsgabe, Kontroll e des Urin-NaCl-Gehalts (Ziel > 20 mmol/l)
� Loperamid-Gabe auf 8 mg erhöhen
� Überprüfung der PPI-Gabe. Beginn oder Änderung mit Omeprazole 40 mg
� Weiterhin strenges Monitoring (Flüssigkeits-Bilanz, Gewicht, Mg-Spiegel)
� Wenn Mg-Spiegel unter 0,5 mmol/l: Gabe von 12-16 mm ol Mg-Sulfat i.v. in 0,9%iger NaCl und Beginn mit orale r Substitution 3-4 mmol/Nacht
*Nutrition Support Team, Department of Dietetics, und †Department of Surgery, Leicester, UK ‡Department of Gastroenterology, St Marks Hospital, Harrow, Middlesex, UK
Colorectal Dis 2010;13, 191–197
4. Überprüfung bei weiterbestehender HOS
� Kontakt zum Ernährungsteam für weitere Ernährungstherapie (Vermeidung der Mangelernährung)
� Beginn mit 15-60 mg Codein Phosphat vor den Mahlzei ten(Cave: Kontraindikation bei Niereninsuffizienz wenn GDR < 15)
� Weiterhin 2-4 mg Loperamid täglich
� Wenn nach zwei Wochen Stoma-Verlust > 2000 ml: Start mit Octreotid fur 3-5 Tage.
� Weiterhin Gabe von WHO-Lösung und Überprüfung der Patienten-Compliance
*Nutrition Support Team, Department of Dietetics, und †Department of Surgery, Leicester, UK ‡Department of Gastroenterology, St Marks Hospital, Harrow, Middlesex, UK
Colorectal Dis 2010;13, 191–197
Zusammenfassung
Es wurden insgesamt 687 (456 Ileo-/Jejunostoma und 2 31 Colostoma) angelegt.
Ein frühes (16%) HOS trat nur bei Ileo-/Jejunostoma-Patienten auf.
Davon trat bei 49% der Patienten eine Besserung innerhalb der ersten 2 Wochen ein.
Ein spätes ( nach ca. 3 Monaten) HOS trat bei 6% der Patienten auf. - 15 Patienten CED- 6 Patienten Colon-Carcinom- 2 Patienten Jejunostomie- 3 Patienten mit Colostoma und Kurzdarm
*Nutrition Support Team, Department of Dietetics, und †Department of Surgery, Leicester, UK ‡Department of Gastroenterology, St Marks Hospital, Harrow, Middlesex, UK
�Anreicherung der Nahrung mit bestimmten Nährstoffen
�Einsatz von Nahrungssupplementen (orale Drinks, vollbilanzierte enterale Pulvernahrungen)
High-Output-Stomas -Ernährung
Orale Ernährungstherapie:
� Wichtigster Faktor: Osmolarität!Die Osmolarität des Jejunum-Inhaltes beeinflusst die Absorption oder Sekretion der Flüssigkeit und Salze
� Die ideale Osmolalität zur Minimierung der Dünndarmverluste beträgt < 300 mOsmol/kg
� es besteht kein signifikanter Unterschied in der Aufnahme von bestimmten Nährstoffen – auch nicht ob polymer oder semi-elementar, MCT, etc.
� Ballaststoffgehalt sollte auf ca. 10 g/Tag reduzier t werden - „wasserbindende Ballaststoffe bevorzugen“
� Na-reiche Kost mit > 90 mmol/l
High-Output-Stomas -Ernährung
Orale Ernährungstherapie:
� Na-reiche Kost mit > 90 mmol/lDie Osmolarität des Jejunum-Inhaltes beeinflusst die Absorption oder Sekretion der Flüssigkeit und Salze
� Die ideale Osmolalität zur Minimierung der Dünndarmverluste beträgt < 300 mOsmol/kg
� es besteht kein signifikanter Unterschied in der Aufnahme von bestimmten Nährstoffen – auch nicht ob polymer oder semi-elementar, MCT, etc.
� Ballaststoffgehalt sollte auf ca. 10 g/Tag reduzier t werden - „wasserbindende Ballaststoffe bevorzugen“
High-Output Stoma
� Klinisch:- kein Durst- keine Zeichen der Rehydratation- guter Allgemein- und Ernährungszustand- Lebensqualität
� Messvariablen:- Stomaverluste < 2 l /Tag- Urin > 1 l /Tag (hell)- Na im Serum im Normbereich- Magnesium im Normbereich- Normalgewicht bzw. kein ungewollter Gewichtsverlus t
Gabe von oralen Rehydratationslösungen(z.B. WHO-Lösung, Elektrolytlösung, sogenannte Sportlerdrinks,
eigene ORL-Rezeptur)
Einsatz von viskositätssteigernden Ballaststoffen(z.B. Flohsamen, Pektine, Haferkleie, Inulin, etc.)
Medikamentöse Therapie(Beginn mit Loperamid und Codein, evtl. PPI und bei Nichtansprechen:
Tinktura opii, etc.)
Parenterale Gabe von Elektrolyten und Magnesium
Ernährung und Stoma
� i.v. Rehydratation
� bei mangelernährten Kurzdarmpatienten:- Totale parenterale Ernährung über implantierte Kathetersysteme (Port, Hickman/Broviak)
- ausreichende parenterale Versorgung mit allen Nährstoffen(proteinreich, vitamin-und spurenelementreich)
� isotone orale Getränke in kleinen Mengen über den Tag verteilt
� nur sehr kleine Mengen an Flüssigkeit zum Essen
Therapie des High-Output-Stomas
Ernährung und StomaNNäährstoffhrstoff-- und Energiebedarfund Energiebedarf
� Jejunostoma:- energiereich ca. 30-45 kcal/kg/KG (2x Woche wiegen!!)
- proteinreich ca. 1,5-2g Protein/kg/KG
- + Kochsalz; + Magnesium
- stärke- und ballaststoffreich (aber nur viskositätssteigernde Ballaststoffe erhöhen)
- regelmäßige i.v. Gabe von B 12
- bei mangelernährten Patienten: Ausgleich und Substitution der fehlenden Nährstoffe und Energie (evtl. nur enteral/parenteral möglich)
Ernährungsempfehlungen für Patienten mit einem Stoma
� Regelmäßig über den Tag verteilt essen!
� Vollwertig essen und 5 x pro Tag Gemüse und Obst es sen!
� ausreichend Flüssigkeit über den Tag verteilt trink en
� Alle Speisen gut kauen/zerkleinern
� Bei Vitamin-, Spurenelement-Mangel oder Elektrolytv erluste,1. Diätberatung!!2. nur in besonderen Fällen Gabe von entsprechende n
Präparaten
� Bei Unverträglichkeiten:1. Ernährungsprotokolle führen lassen2. nur jeweils ein neues Nahrungsmittel/Gericht pro bieren
� Alle Speisen und Getränke probieren und genießen !
Leben mit dem Stoma ILeben mit dem Stoma I(nach Winkler 1993)
1. Es gibt keine spezielle Diät und keine grundsätzlichen Einschränkungen oder Verbote für Stomaträger
2. Erfahrungen müssen individuell gesammelt werden (merke: Probieren geht über Studieren)
3. Anfängliche Störungen und Unverträglichkeiten normalisieren sich meistens während der ersten sechs Monate nach der Operation. Daher: zunächst Unbekömmliches später – in kleiner Menge – wieder probieren
4. Was vor der Operation vertragen wurde, wird auch später wieder vertragen . Diätnotwendigkeiten wegen Begleiterkrankungen bleiben natürlich bestehen
LebenLeben mit dem Stoma IImit dem Stoma II (nach Winkler 1993)
1. Essen und Trinken sich erfreuliche Anlässe. Auch Stomaträger dürfen sich freuen.
2. Bei Auftreten von Störungen Ernährungsprotokoll anlegen . Oft sind es nur einzelne Nahrungsbestandteile, die eine Störung auslösen (z.B. bestimmte Gewürze)
3. Störungen möglichst diätetisch regeln. Medikamente nur hilfsweise und zeitlich befristet bei stärkeren Belästigungen.