Page 1
การชวยชีวิตข้ันสูง(Advanced cardiovascular l
เรียบเรียงโด
การชวยชีวิตโดยการผายปอดปมหัวใจ เปนส่ิงจําเปนที่เราควรเรียนรูไวสําหรับกรณีฉุกเฉหรือหัวใจหยุดเตน ในญาติสนิทมิตรสหาย หรือแมแตพบเห็นเหตุการณดังกลาวโดยบังเอิญ
การชวยชีวิตโดยการผายปอดปมหัวใจ แบงเปน 2 ระดับคือ1.การชวยชีวิตขั้นพื้นฐาน (Basic life support,BLS)2.การชวยชีวิตขั้นสูง (Advanced cardiovascular life support,ACLS)
ในบทความนี้จะขอเนนเฉพาะการชวยชีวิตขั้นสูง โดยอางอิงตามมาตรฐานสากลจาก แน ที่ออกโดยสมาคมแพทยโรคหัวใจอเมริกัน (2005 American Heart Association Guidelines for Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)ซึ่งจะเปนประโยชนกับเจาหนาที่ทางการจะนําไปปฏิบัติจริงในโรงพยาบาล
จะประกอบดวย 2 สวนหลักคือ สวนแรกเกี่ยวกับการชวยชีวิตเบื้องตนหรือขั้นพื้นฐานสวนที่สองที่ตองทําตามแนวทาง(algorithm) แยกตามปญหาของผูปวยซึ่งจะมี 3 แบบที่ควรกลาวถ
-หัวใจหยุดเตน(pulseless arrest)-หัวใจเตนเร็วแตยังคลําชีพจรได(tachycardia with pulse)-หัวใจเตนชาแตยังคลําชีพจรได(bradycardia with pulse)
สวนแรก การชวยชีวิตขั้นพื้นฐาน ขั้นตอนที่1 การตรวจระดับการรูสติ(Level of consciousness)
เมื่อเราพบผูปวยนอนอยูสงสัยวาหมดสติหรือหัวใจหยุดเตน อันดับแรกใหเขาไปเขยาตัวพรอมทั้งปลุกเรียกเพื่อประเมินการรูสติ เพราะถารูสติก็ตองหายใจและหัวใจก็ยังเตนอยู ทําใหหยุดตอนที่จะทําตอได ถาทําการปลุกเรียกแลวไมมีการตอบสนอง ใหเริ่มเขาขั้นตอนที่2 ทันที
ขั้นตอนที่2 เรียกใหคนตามหนวยกูชีพ/รถพยาบาล/ทีมกูชีพ(Call for help)ขั้นตอนนี้จําเปนมากกอนการทําขั้นตอนตอไป เพราะปฏิบัติการชวยชีวิตตองทํางานเปนท
ผายปอดปมหัวใจ จะตองเรียกใหคนตามทีมมาชวยกอนเสมอ ซึ่งถาเปนนอกโรงพยาบาลก็ตามหนเรนทร โทร.1669,รถพยาบาลโรงพยาบาลตางๆ หรือถาเหตุเกิตที่โรงพยาบาล เชนหองฉุกเฉิน ก็ตcode ของโรงพยาบาล เชน 123 ที่หองฉุกเฉิน, 191 ที่หองฉุกเฉิน เปนตน
ขั้นตอนการชวยชีวิตขั้นสูง (Steps for advanced cardiovascular support)
ระดับความยาก ♦♦บทความนี้เหมาะสําหรับ แพทย,พยาบาล, ผูสนใจที่มีความรูทางการแพทย
ife support)
ย น.พ.เจริญลาภ อุทานปทุมรส
ินที่เกิดภาวะการหยุดหายใจ
วทางการชวยชีวิตขั้นสูงป 2005Cardiopulmonaryแพทย, พยาบาล และแพทยที่
ึงคือ
ขั้น
ีม ดังนั้นกอนที่เราจะทําการนวยกูชีพ เชน หนวยกูชีพองประกาศเสียงตามสายตาม
Page 2
ขั้นตอนที่3 การเปดทางเดินหายใจ(A= Airway)ใหทําการเปดทางเดินหายใจ ไมใหล้ินไปอุดหลอดลม โดยการดันหนาผากดึงคาง(head
tilt-chin lift) โดยใชฝามือดันหนาผากผูปวยลง ขณะที่อีกมือหนึ่งใชนิ้วชี้และนิ้วกลางยกคางสวนที่เปนกระดูกขึ้นโดยไมกดเนื้อเยื่อใตคาง
ในกรณีที่สงสัยวากระดูกตนคอหัก จะตองเปดทางเดินหายใจโดยการยกขากรรไกรลาง(jaw thrust) เพื่อปองกันไมใหมีการขยับของกระดูกตนคอที่หัก ซึ่งจะไปกดทับเสนประสาทไขสัน
หลังบริเวณคอทําใหหยุดหายใจหรือเปนอัมพาตได วิธีการทํา jaw thrustโดยผูชวยชวีิตอยูทางดานศีรษะผูปวยหันหนาไปทางเทาผูปวย วางมือทั้งสองขางบริเวณแกมผูหมดสติ ใหนิ้วหัวแมมือกดยันกระดูกขากรรไกรลางตรงใตมุมปากทั้งสองขาง(เพื่อชวยยันไมใหมีการดึงขากรรไกรลางขึ้นไปตามแนวศีรษะผูปวยเพราะจะทําใหกระดูกตนคอมีการขยับในลักษณะแหงนคอ) นิ้วที่เหลือทั้ง4นิ้วเกี่ยวขากรรไกรลาง เอาขอศอกยันบนพื้นที่ผูหมดสตินอนอยู แลวยกขากรรไกรลางขึ้นมาในแนวดิ่ง ซึ่งจะทําใหล้ินไมไปอุดหลอดลม(วิธีนี้บริเวณสวนขอมือของผูทําจะทําหนาที่กดศีรษะผูหมดสติไวไมใหยกตาม)
ขั้นตอนที่4 ตรวจสอบการหายใจ ใชเวลาไมนอยกวา 5วินาทีแตไมนานเกิน 10วินาที(Check breathing)ทําโดยการเอียงหูผูทําไปบริเวณใกลจมูกผูหมดสติ ตาหันไปดูบริเวณหนาอกผูหมดสติเพื่อดูวา
มีการเคล่ือนไหวบริเวณหนาอกซึ่งบงวามีการหายใจหรือไม ขณะเดียวกัน หูของผูทําจะฟงเสียงการหายใจและแกมเปนตัวรับสัมผัสลมหายใจที่อาจจะออกมาจากจมูกหรือปากของผูหมดสติ
ขั้นตอนที่5 เริ่มการชวยผายปอด(B= Breathing)กรณีผูหมดสติไมหายใจ หรือหายใจไมเพียงพอ (air hunger or gasping)ใหเริ่มชวยผายปอดโดยการเปาปาก, ใช
pocket mask หรือใช ambu bag โดยตองจับสวน mask ใหแนบกับใบหนาผูหมดสติบริเวณจมูกและปากไมใหมีลมร่ัวเวลาผายปอด โดยใชเทคนิคที่เรียกวา C-E clamp technique คือนิ้วหัวแมมือและนิ้วชี้ทําเปนรูปตัว C กดบริเวณรอบรูเปดของ mask สวนนิ้วที่เหลือวางเรียงกันเปนรูปตัว E เกี่ยวใตขากรรไกรลาง แลวใชเทคนิคของการ clampคือทั้งสองสวนบีบเขาหากันเพื่อใหผิวสัมผัสของ maskแนบกับใบหนาของผูหมดสติ ใหทําการผายปอด 2ครั้งโดยเปาลมเขาประมาณ 1 วินาที/ครั้ง โดยเห็นบริเวณหนาอกผูหมดสติขยับขึ้น แลวปลอยใหลมออกกอนเปาครั้งตอไป
ขั้นตอนที่6 คลําชีพจร ใชเวลาไมนอยกวา 5วินาทีแตไมนานเกิน 10วินาที(check pulse)แนะนําใหคลําหาชีพจรที่คอ(carotid pulse) โดยใชนิ้วชี้และนิ้วกลางวางบนลูกกระเดือก
(thyroid cartilage) แลวเลื่อนนิ้วลงมาตามแนวหลอดลมลงไปถึงรองดานขางที่อยูระหวางหลอดลมกับกลามเนื้อคอ(sternocleidomastoid)
กรณีคลําชีพจรได แตไมหายใจ ไมตองทําการกดหนาอกปมหัวใจ ใหวัดความดันโลหิตทันที และผายปอดชวยหายใจทุก 5-6วินาที หรือประมาณ 10-12 ครั้งตอนาที (โดยปกติจะพบผูปวย
อยู 3แบบคือ หายใจและมีชีพจร, ไมหายใจแตยังมีชีพจร, ไมหายใจและไมมีชีพจร)กรณีคลําชีพจรไมได ใหถือเสมือนวาหัวใจหยุดเตนเสมอใหทําตามขั้นตอนที่7 ทันที
Page 3
การกดหนาอกที่มีประสิทธิภาพ (effective chest compression) ประกอบดวย1.push hard and fast กดแรงพอในแนวดิ่งคือหนาอกยุบลง 1.5-2 นิ้ว
และเร็วพอ คืออัตราการกด 100ครั้งตอนาที2.full chest recoil กอนกดครั้งตอไปตองใหหนาอกกลับคืนตําแหนงเดิมกอน3.minimize interruption หลีกเลี่ยงการหยุดกดหนาอกโดยไมจําเปน เชนไมหยุดกดหนาอกระหวางการแทงน้ําเกลือ ไมหยุด
กดเพื่อดูEKGบอยๆ(เราจะดู ECG หรือที่เรียกวา rhythm check ทุก 5 cyclesหรือประมาณ 2นาทีเทานั้น) แตจะหยุดกดหลังการกด30ครั้ง เพื่อผายปอด 2ครั้งสลับกันไป ถือเปน 1 cycle(ratio 30:2) ซึ่งอัตราสวน 30:2นี้ใชทั้งกรณีผูชวยชีวิต 1หรือ 2คนหรือมากกวา(ยกเวนทารกแรกเกิด ถามีผูชวยชีวิต 2คนใหใชอัตราสวนกดหนาอก:ผายปอดเปน 15:2แทน)
ขั้นตอนที่7 หาตําแหนงวางมือกดหนาอกวางสนมือบริเวณกึ่งกลางระหวางแนวหัวนมทั้งสองขางบริเวณกระดูกหนาอก วางประสานอีกมือ
หนึ่งไปบนมือแรก ประสานนิ้วมือทั้งสองเขาดวยกัน แขนเหยียดตรงหามงอขอศอก
ขั้นตอนที่8 เริ่มกดหนาอกปมหัวใจ(C= circulation)
การใช advanced airway ไดแก endotracheal tube, combitube, LMA ไมแนะนําใหทําเปนอันดับแรกถาสามารถเปดทางเดินหายใจไดดี แตถาเปนในโรงพยาบาลที่มีทีมพรอมเพียงพอก็ใหใช advanced airway ได โดยถาใส advanced airway แลวใหกดหนาอกไปตลอดโดยไมตองหยุดเพื่อผายปอด และการผายปอดผาน advanced airway ใหทําทุก 6-8วินาทีหรือประมาณ 8-10ครั้งตอนาที; ไมแนะนําใหทํา hyperventilationคือผายปอดเร็วและถี่เกินไป
สวนที่2 การเริ่มalgorithmสําหรับการชวยชีวิตขั้นสูงหลังจากทําตามขั้นตอนการชวยชีวิตขั้นพื้นฐานแลว และมีทีมพรอมทั้งเครื่องมือ ใหติดเครื่องตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ และ
เปดเสนน้ําเกลือ เพื่อเตรียมทําการชวยชีวิตขั้นสูง โดยแบงเปน 3 algorithm หลักดังนี้ Algorithm1 Pulseless arrest Algorithm2 Tachycardia with pulse หัวใจมักเตนเร็วกวา 150ครั้งตอนาที Algorithm3 Bradycardia with pulse หัวใจมักเตนชากวา 60ครั้งตอนาที
นอกจากนี้ยังมี algorithm ที่มีใน 2005 guidelineที่ไมไดกลาวถึงในที่นี้ไดแก Acute coronary syndromes Stroke
Page 4
Algorithm1 Pulseless arrest
Page 5
ปฏิบัติตามแผนภูมิ โดยมีประเด็นที่ตองเนนคือ-ในการทําdefibrillation ไมตองกังวลเรื่องเครื่องวาเปน monophasic หรือ biphasic เพราะโดยปกติเครื่องจะออกแบบ
ใหตัวเลขสูงสุด เปนคาที่เหมาะสําหรับการใชทํา defibrillationอยูแลว เชนเครื่องแบบ Biphasic truncated exponential ก็จะมีคาสูงสุดที่ตัวเลข 200J เปนตน
-หลังทํา defibrillation แลวใหเริ่มกดหนาอกตอทันที ไมตองดู ECG เราจะดูECG(rhythm check)หลังจากdefibrillationไปอีก 5 cycles หรือประมาณ 2นาที
-ไมมีการทํา defibrillation หรือ pacing ในกรณีที่เปน asystole or PEA-rhythm check ไมควรเกิน 10วินาทีและตองคลําpulseดูดวยกรณีที่ไมใช VT/VF เชน ECGเปน sinus rhythm แตคลํา
ชีพจรไมได เราจะจัดเปน PEA(pulseless electrical activity)ตองทําการปมหัวใจตอ-ECGของPEA สามารถเปนไดทุกรูปแบบ โดยตอง rule out VT,VF,asystoleกอนเสมอ(VT,VF,asystoleไมจัดเปนPEA);
ดังนั้นจึงอาจมีไดทั้ง fastPEA และ slowPEA(HRจากECGชา)-การวางpaddleสําหรับทํา defibrillationใหวางที่ตาํแหนงหนาอกดานขวาบนใตตอกระดูไหปลาราขวา(ไมใชวางที่ระดูก
หนาอกตรงกลาง) และอีกตําแหนงวางที่ใกลapexของหัวใจคือดานซายตอหัวนมซายโดยขอบบนของpaddle อยูใตตอซอกรักแรประมาณ2-3นิ้ว
-ในกรณี VF/VT ยังตองให epinephrine 1mg IV ทุก 3-5 นาทีไปตลอดเหมือนกรณี asystole/PEA-การใหatropine กรณี asystole/slow PEA(ไมมีการแนะนําใหatropineในรายที่เปน fastPEA) ตองใหขนาด 1mg ทุก3-5
นาทีไมเกิน 3 doses ขนาดที่ใหจะเปนสองเทาของขนาดที่ใหกรณี bradycardia-ระหวางทํา CPRตองหาสาเหตุที่เปน contributing factors ดวยทุกราย (6H 5T)
Page 6
Algorithm2 Tachycardia with pulse
Page 7
ปฏิบัติตามแผนภูมิ โดยมีประเด็นที่ตองเนนคือ-HRควรเกิน 150ครั้งตอนาทีถึงจะสามารถอธิบายไดวาหัวใจเตนเร็วเปนตนเหตุใหมีอาการ-กรณีที่เรียกวา unstable ไมไดหมายความเฉพาะความดันโลหิตต่ําเทานั้น แตรวมถึงการมีอาการแนนหนาอกจากหัวใจ
ขาดเลือด, ระดับการรูสติซึมลงดวย-การทํา synchronized cardioversion ใหใชพลังงาน(for monophasic defibrillator)ดังนี้
Atrial fibrillation 100,200,300,360JSVT,atrial flutter 50,100,200,300,360 JStable monomorphicVT 100,200,300,360JPolymorphic VT มักจะ unstable 360J เหมือน VF
-ผูปวยอาจเริ่มจาก algorithm tachycardia with pulse แตตอมาอาจจะเกิด pulseless arrestได ซ่ึงตองเปลี่ยนไปใหการรักษาแบบ pulseless arrestดวย
-ระหวางการรักษา ตองหาสาเหตุที่เปน contributing factors ดวยทุกราย (6H 5T)
ปฏิบัติตามแผนภูมิ โดยมีประเด็นที่ตองเนนคือ-กรณีที่ให atropine หามใหขนาดที่ต่ํากวา 0.5mg โดยเด็ดขาด เพราะจะทําใหเกิด paradoxical response คือ HR จะ
ยิ่งชาลงกวาเดิม และเราสามารถใหไดทุก 3-5นาที สูงสุดไมเกิน 3mg แตโดยปกติแลวถาใหไป 2-3 doses ไมไดผลก็จะใชtranscutaneous pacing แทน
-เรามักจะtryให atropine กอนถาไมไดผลใหเริ่ม transcutaneous pacing ยกเวนกรณี high degree AV block(seconddegree AV block Mobitz type II,third degree AV block)ใหเริ่ม transcutaneous pacing เลยโดยไมตองtry atropine กอน
-การดูวา pacemaker ทํางานดีหรือไม จะไมคลํา carotid pulse เพราะจะมีกลามเนื้อกระตุกทําใหรูสึกเหมือนมี pulseที่คอได ใหคลํา femoral pulse แทน
-อยาดูเฉพาะ electrical capture จาก ECG อยางเดียว ตองคลํา femoral pulse เพื่อดู mechanical captureดวยวาได pulse rate ตรงตาม rate ของ pacemaker ที่ตั้งไวหรือไม
-การตั้งคา output ของ pacemaker ใหตั้งสูงกวาคาที่mechanical capture ไดสมบูรณ ประมาณ 2mA-mode การตั้ง external pacemaker มี 2แบบคือ fixed mode และ demand mode ตางกันที่ demand mode เครื่อง
จะcheck HR กอน pace ถาHRเร็วกวาที่ตั้งไวคือหัวใจผูปวยเตนเอง เครื่องจะไม paceในcycleนั้น อาจใชmodeนี้ในระยะแรกหรือระยะตอมาที่กําลัง weanเครื่อง;แตถาเปนกรณี fixed mode เครื่องจะpace ตามrate ที่ตั้งไวโดยไมสนใจวาหัวใจผูปวยจะเตนเร็วหรือชามักจะใช modeนี้ในระยะแรกของการรักษา
-ระหวางการรกัษา ตองหาสาเหตุที่เปน contributing factors ดวยทุกราย (6H 5T)
Algorithm3 Bradycardia with pulse
Page 9
ยาที่ใชบอยในการชวยชีวิต (ACLS Core Drugs)
Page 14
เอกสารอางอิง1. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency CardiovascularCare.Circulation 2005 Vol. 112, Issue 24 Supplement……download full guidelines ไดที่ http://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_suppl/