Oleh : Titian Rakhma Pembimbing : dr. FX Soetedjo Widjojo., Sp. S (K) Adulthood Through Old Age High-Yield Brain & Behavior Barbara Fadem, Edward A. Monaco III
Feb 24, 2016
Oleh :
Titian Rakhma
Pembimbing :
dr. FX Soetedjo Widjojo., Sp. S (K)
Adulthood Through Old AgeHigh-Yield Brain & Behavior
Barbara Fadem, Edward A. Monaco III
I. Masa Dewasa Kasus 2.1
Seorang ahli bedah ortopedi berusia 48 tahun bercerita kepada dokter ahli penyakit dalamnya bahwa dia telah memutuskan untuk mengakhiri praktiknya dan membuka sebuah toko peralatan golf profesional. Dalam argumennya, dia menjelaskan, “Sebenarnya saya menyukai pekerjaan saya sebagai dokter ahli ortopedi, tetapi saya merasa saya semakin tua dan hanya sekadar melewatkan hidup saja”. Ahli bedah ortopedi tersebut baru-baru ini didiagnosis menderita penyakit jantung koroner. Dokter penyakit dalam yang menangani pasien tersebut mengatakan bahwa pasien tersebut sedang mengalami krisi paruhbaya (mid-life crisis).
Periode transisional → laki-laki yang memasuki usia paruh baya, dan tidak berpengaruh besar terhadap status pekerjaan, profesi, perkawinan/maritalnya
Dipicu penyakit medis tertentu atau terjadinya perubahan tatanan atau gaya hidup yang masif
Orang yang mengalami perubahan tatanan atau gaya hidup saat menginjak usia paruh baya → resiko untuk permasalahan fisik dan psikologis (depresi dan penyalahgunaan konsumsi alkohol) → klinisi memperhatikan perkembangan dan memantau status pasien melalui kunjungan yang teratur
A. Perubahan Yang Terjadi Pada Otak Manusia Dewasa
MIELINASI•Berlangsung pada dekade ke 5 pada beberapa area otak tertentu•Masa dewasa (dekade ke-2 hingga ke-8) → bukti panjang total
serabut-serabut yang termyelinasi (total lenght of myelinated fibers) menurun
PEREMAJAAN
SINAPTIK•Berlanjut selama masa dewasa•Tidak berperan sebagai salah satu determinan mayor yang
menentukan struktur makro otak
BERAT OTAK
•Stabil selama masa dewasa hingga mencapai usia 45-50 tahun•Terjadinya 2 proses : penyusutan volume substansia alba pada
usia 40 tahun dan pengaburan serta penyusutan volume substansia grisea
B. Karakteristik Psikologis Selama Periode Usia Dewasa Muda
Periode reapraisal
Peran individu dewasa dalam masyarakat mulai terbentuk, perkembangan fisik mencapai puncak maksimal, dan individu tersebut mulai menuntut independensi
Erikson → tahap terjadinya intimasi versus isolasiApabila individu tidak pernah memperoleh kesempatan atau mengalami hubungan yang intim dengan orang lain (misal, kedekatan, hubungan seksual, dsb) isolasi → emosional
C. Karakteristik Psikologis Selama Periode Usia Lansia (41-64 Tahun)
Karakteristik → Memiliki kekuatan dan kekuasaan yg lebih besar dibandingkan beberapa periode kehidupannya
sebelumnya
Tanggung Jawab → insting melakukan hal yang produktif yang berkelanjutan atau mengalami terjadinya kehampaan .Tahap generativitas vs stagnansi [generativity vs. stagnation]) dalam teori Erikson)
Hubungan → krisis paruh baya dan dihubungkan dengan kesadaran individu atas proses penuaan yang dialaminya dan kematian dan terjadinya perubahan tatanan atau gaya hidup yang tidak diinginkan
Seksualitas → Menurut (Masters dan Johnson) 4 tahap : yakni: eksitasi (excitement), plateau, orgasme, dan resolusi
A. Peranan hormon-hormon seksual dalam seksualitas manusia
Peranan hormon seksualTestosteron
Kadar tinggi → menentukan dan meregulasi fungsi seksual
Kadar rendah → permasalahan terkait hubungan, penyakit yang tak teridentifikasikan
dan stres
EstrogenMenopause → tidak mereduksi
dorongan seksual asalkan kesehatan yang baik
B. Ketertarikan seksual (libido) → laki-laki maupun wanita tidak mengalami perubahan signifikan
C. Terapi menggunakan estrogen, progestin, atau antiandrogen dapat menurunkan testosteron via mekanisme feedback hipotalamus → penurunan ketertarikan seksual dan gangguan behavioral
Karakteristik dari Masing-Masing Tahap dalam Siklus Respons Seksual pada Pria dan
WanitaTAHAP LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI DAN
PEREMPUAN
Eksitasi ereksi penis Ereksi klitoris Peningkatan detak jantung tekanan darah, respirasi serta ereksi puting susu
Pembesaran labial
Lubrikasi vagina
Tenting efek (pengencangan dan naiknya uterus pada kavitas pelvis)
Plateau Peningkatan ukuran serta pergerakan ke atas dari testis
Kontraksi lapisan luar dari ketiga dinding vagina, formasi orgasmic platform (perluasan dan pembesaran 1/3 atas vagina)
Peningkatan detak jantung, tekanan darah, dan respirasi
Sekresi beberapa tetes cairan yg berisi sperma
Peningkatan aliran darah (flushing) pada dada dan wajah
Orgasme Ekspulsi cairan semen yang kuat dan bertenaga
Kontraksi dari vagina dan uterus
Kontraksi sphinter anus
Peningkatan detak jantung, tekanan darah serta respirasi yang lebih lanjut
Resolusi Periode refrakter (istirahat) tidak ada atau periode refrakter yang singkat
Relaksasi otot
Lamanya tergantung dari usia serta konsisi fisik perorangan
Kembalinya sistem seksual dan kardiovaskuler seperti yang berlangsung sebelum pre-stimulasi, memerlukan waktu 10-15menit
Tidak dimungkinkan terjadinya restimulasi
Lanjutan ...D. Klimakterium (climacterum)
→ perubahan fungsi fisiologis selama usia paruh baya
laki-laki• penurunan kekuatan otot & ketahanan• performa seksual berkurang (ereksi
lambat)• intensitas ejakulasi berkurang• periode refrakter lebih lama• Diperlukan keberadaan stimulasi direk
Wanita • Perubahan fisik → penipisan dinding
vagina• vagina kering• pemendekan panjang vagina• Perubahan psikologis
KARAKTERISTIK DISFUNGSI SEKSUAL BERDASARKAN THE DIAGNOSTIC AND
STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, EDISI KE-4, TEXT REVISION (DSM-IV-TR)GANGGUAN KARAKTERISTIK
Gangguan dorongan hubungan seksual seksual/ hipoaktif
Penurunan ketertarikan untuk melakukan dan dalam aktivitas seksual
Keengganan untuk berhubungan seksual/ Gangguan seksual aversi
Keengganan untuk melakukan dan menghindarkan diri dari hubungan seksual
Gangguan seksual pada wanita
Ketidakmampuan untuk memelihara lubrikasi vagina sampai hubungan seksual sempurna walaupun ada stimulasi fisik adekuat (20% dari wanita)
Gangguan ereksi pada laki-laki (impoten)Jangka panjang atau primer
Tak pernah mengalami ereksi yang adekuat untuk melakukan penetrasi, jarang
Akuisita atau sekunder Tidak dapat mempertahankan ereksi, riwayat ereksi normal sebelumnyaUmum ditemukan terjadi pada seluruh gangguan seksual pada pria
Situasional Sedang mengalami kesulitan dalam mempertahankan ereksi pada beberapa kondisi dan situasi tertentuUmum terjadi
Gangguan orgasme (wanita dan pria)Jangka panjang Tidak pernah mengalami orgasme. Lebih sering
pada wanita daripada laki-lakiAkuisita tidak dapat mencapai orgasme, padahal
telah menerima stimulasi genital yang adkuat dan memiliki riwayat orgasme yang normal sebelumnya
Lanjutan ...GANGGUAN KARAKTERISTIK
Ejakulasi dini (prematur ejaculation)
Terjadi ejakulasi saat sebelum si pria menginginkannya terjadi
Ketiadaan fase plateau atau singkatnya fase plateau pada siklus respons seksualBiasanya disertai dengan terjadinya ansietas (kecemasan)Merupakan gangguan seksual kedua terbanyak oleh pria
Vaginismus Spasme (kontraksi) yang kuat dan menimbulkan rasa nyeri pada sepertiga luar vagina, yang mengakibatkan sulit dilakukannya penetrasi/koitus atau pemeriksaan pelvis dalam
Dispareunia Nyeri yang oersisten yang terjadi akibat koitus yang tanpa disertai dengan terjadinya patologi pada pelvis (dispareunia fungsional)Dapat juga disebabkan oleh patologi yang terjadi pada pelvis: pelvic inflamatory disease (PID) yang diakibatkan oleh infeksi Chlamydia/chlamydiosis (paling umum terjadi) atau gonorrhea (umumnya paling berat) Lebih sering ditemukan terjadi pada wanita; meskipun dapat juga diderita oleh pria terjadi) atau gonorrhea (yang lebih serius)
Instabilitas vasomotorik, dikenal sebagai hot flashes atau flushes → sekumpulan permasalahan fisik yang ditemukan pada berbagai wanita dari berbagai negara dan adat budaya dan dapat terjadi selama bertahun-tahunPeresepan agen-agen estrogen atau terapi sulih estrogen/progesteron → dapat meredakan berbagai gejala tersebut
II. Periode Lanjut Usia (˃ 65 tahun) Kasus 2.2
Pasien usia 85 tahun bercerita kepada dokter bahwa dirinya sering lupa alamat dan nomor telepon yang baru diperolehnya dari orang-orang yang baru saja ditemuinya dan memerlukan waktu lebih lama untuk menamatkan teka-teki silang yang terbit setiap hari Minggu dalam majalah kesukaannya. Pasien tersebut bermain kartu poker secara teratur dengan teman-temannya, berpenampilan rapi, dan masih mampu berbelanja kebutuhan dan memasak bagi dirinya sendiri. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung koroner selama 10 tahun terakhir dan tidak memiliki riwayat penggunaan atau penyalahgunaan obat tertentu
Paska seminggu mengunjungi dokternya, pasien terkena infark miokard masif kemudian meninggal
Pemeriksaan makroanatomi otak saat otopsi → peningkatan volum dari berbagai ventrikel dalam otak
Pemeriksaan mikroskopis → granula lipofuscin dalam sitoplasma neuron dan reduksi mielinisasi, tidak terjadi perubahan mayor pada densitas sinaptik atau jumlah total neuronal
A. Populasi Lansia Pada tahun 2020, diperkirakan > 15%
dari populasi total penduduk Amerika Serikat akan berusia > 65 tahun
Segmen populasi yang paling cepat bertambah adalah populasi individu yang berusia > 85 tahun
Seiring dengan terjadinya proses penuaan, juga terjadi penurunan progresif dari aspek somatis dan fungsi neurologis
Perubahan Somatis Yang Dihubungkan Dengan Proses Penuaan Yang Terjadi
KATEGORI PERUBAHAN PERUBAHAN SOSIAL DAN BIOLOGIS
Status Kesehatan secara umum
Penurunan massa dan kekuatan otot
Jatuh dan fraktur (alasan yang paling sering disampaikan dalam penempatan lansia di panti jompo atau rumah singgah)
Osteoporosis Konstipasi, inkontinensia, retens urine
Fungsi Fisik Penurunan fungsi ginjal dan gastrointestinalPenurunan kontrol terhadap kandung kemih
Penurunan kenyamanan dalam kontak sosial, yang dapat mengakibatkan terjadinya penarikan diri dari lingkungan sosial (social withdrawal)Penurunan ekspenditur energi, kelelahan
Penurunan fungsi paru dan jantung
Penurunan kekuatan, fatig
Pancai ndera
Pengurangan daya penglihatan dan pendengaran
Penurunan tajam pendengaran dan penglihatan, yang dapat mengakibatkan penarikan diri dari lingkungan
Penurunan responsivitas terhadap perubahan suhu sekitar
luka bakar yang tak disengaja dan dehidrasi
Perubahan Neurologis Dikaitkan Dengan Proses Penuaan Yang
TejadiKATEGORI PERUBAHAN PERUBAHAN BIOLOGIS
DAN SOSIALNeuroanatomi Penurunan berat total otak Penurunan kecepatan
dalam mempelajari hal baru (intelegensi umumnya tetap stabil)
Peningkatan ukuran ventrikel dan sulcusPenurunan aliran darah serebral (cerebral blood flow; CBF)
Penurunan memori jangka pendek
Penurunan jumlah total neuronal (10-50%)
Waktu respons (response time) yang lambat
Akumulasi pigmen (granula lipofuscin) pada sitoplasma neuron-neuron
Perubahan kemampuan kognitif minor biasanya tidak mempengaruhi fungsi atau kemampuan sesorang untuk hidup secara independen
Degradasi selubung myelinDitemukannya penampakan berupa plak senilis dan kumparan neurofibriler
Lanjutan ...KATEGORI PERUBAHAN PERUBAHAN
SOSIAL DAN BIOLOGIS
Neurokimiawi Penurunan availabilitas norepinefrin, dopamin Akumulasi pigmen (granula lipofuscin) pada sitoplasma neuron-neuron, ϒ-aminobutyric acid, dan asetilkolin
Gejala psikiatri, mis depresi dan kecemasan
Penurunan availabilitas enzim-enzim yang terlibat dalam sintesis neurotransmiterPeningkatan availabilitas/konsentrasi monoamin oksidase (yang bertugas mendegradasi berbagai neurotransmiter)
Perubahan Neurologis Yang Terjadi Pada Lansia
Penurunan jumlah neuron
Perubahan densitas sinap
Penurunan berat total otak
Peningkatan volume ventrikel otak
Degradasi selubung mielin
Perubahan Psikologis Dengan budaya yang berfokus pada
kehidupan anak muda, penyesuaian proses penuaan yang terjadi menjadi tantangan warga negara Amerika
Meskipun demikian, sebagian besar populasi lansia memiliki kebanggaan atas pencapaian dan umumnya telah mencapai integritas ego
Perubahan psikologis berkaitan proses penuaan yang terjadi berupa gangguan psikiatri menyerupai gangguan kognitif (demensia)
Lanjutan... Guna mengetahui gambaran
sesungguhnya terkait derajat fungsional lansia, sebaiknya lansia diperiksa pada tempat dan lingkungan yang telah dikenal pasien (seperti, dalam rumahnya sendiri)
Perubahan Psikologis Yang Dikaitkan Dengan Proses Penuaan Yang Terjadi
Kategori Perubahan Perubahan Sosial dan Biologis
Kepercayaan diri Aspek integritas ego (kepuasan dan kebanggaan keberhasilan dan pencapaian di masa lampau) atau perasaan putus asa dan tidak berharga (Erikson’s stage of ego integrity vs despair)
Sebagian besar umumnya dapat mencapai integritas ego
Depresi sering pada populasi lansia dibandingkan populasi umum lainDihubungkan dengan kematian atau perpisahan pasangan, anggota keluarga lainnya, teman dekat; penurunan status sosial, penurunan status kesehatanDihubungkan dengan penurunan kemampuan memorikal dan kognitif;
diterapi baik melalui peresepan psikoterapi supportif yang dilakukan bersamaan dengan pemberian terapi farmakoterapi atau terapi elektrokonvulsif
Ansietas dan ketakutan
Kecemasan dan ketakutan dalam menghadapi berbagai situasi yang menginduksi perasaan takut
Peresepan agen psikoaktif memberikan efek berbeda bagi lansia dibandingkan pada pasien ebih muda
Gangguan terkait konsumsi atau penyalahgunaan alkohol
Ditemukan terjadi pada 10-15% dari populasi umum
Seringkali tidak teridentifikasikan pada pasien-pasien lansia
Perbaikan dan Regenerasi Sistem Saraf
A. Bukti Berlangsungnya Neurogenesis Pada Sistem Saraf Manusia Ahli neurosains memiliki dogma → sistem saraf pusat
(SSP) tidak memiliki kapasitas atau kemampuan memperbaiki dan regenerasi dirinyaRamon y Cajal → “Jaras persarafan SSP manusia dewasa terdapat bagian-bagian menetap dan tak termutasi. Segalanya dapat mati, tetapi tak satupun yang dapat meregenerasi dirinya sendiri.”
Berbagai studi pada burung, hewan pengerat, primata non manusia, dan manusia → SSP manusia dewasa dapat terjadi perbaikan dan regenerasi neuron-neuron (neurogenesis)
Bukti Yang Menunjang Keberadaan dan Berlangsungnya Neurogenesis SSP
Modalitas pengukuran replikasi DNA (tritiated thymidine dan bromodeoxyuridine)→ proliferasi neuronal otak manusia dewasa
Sel progenitor atau prekursor → dibiakkan in vitro (memiliki kapasitas atau kemampuan memperbaharui diri dan berdiferensiasi menjadi neuron)
Teknik molekuler, diamati → migrasi, diferensiasi, dan integrasi berbagai sel-sel prekursor pada SSP
B. Karakteristik Neurogenesis
Hambatan yang merintangi dan menjadi tantangan dalam studi dan pemahaman terkait neurogenesis → neurogenesis berlangsung terutama pada 2 (bulbus olfaktorius dan girus dentatus pada hipokampus)
Alasan neurogenesis terpusat pada 2 lokasi → permisivitas lingkungan mikro neuronal (neuronal microenvironmental permissiveness)
Sel prekursor pada area nonneurogenik ditransplantasikan pada area neurogenik → berdiferensiasi menjadi neuron
Sebaliknya, ketika sel prekursor area neurogenik ditransplantasikan pada area nonneurogenik → berdiferensiasi menjadi glia 4
Neurogenesis yang terjadi saat usia dewasa vs . selama masa embrionik Contoh, neuron-neuron pada zona subventrikularis
(subventricular zone [SVZ]) pada ventrikel lateralis dibentuk dalam surplus members.
Hanya terdapat satu fraksi neuron baru yang dapat bertahan hidup hingga mencapai dan melewati maturasi/pematangan → terjadi dan dimediasi oleh kematian sel terprogram (apoptosis)
Pemahaman proses neurogenesis mengembangkan → modalitas perbaikan sistem saraf paska cedera atau penyakit neurodegeneratif
PROSES NEUROGENESIS MAYOR YANG TERJADI PADA SSP MAMALIA
TEMPAT LOKASI PREKURSOR
JALUR MIGRATORIK
PRODUK NEURON
Bulbus olfakorius
Zona subventrikular dari ventrikel lateralis
Rantai migrasi via aliran migratorik dari rostral menuju bulbus olfaktorius
Mayoritas berkembang menjadi granul-granul neuronal, sebagian kecil berkembang menjadi interneuron periglomeruler
Girus dentatus Zona subgranular pada girus dentatus
Migrasi jarak pendek menuju lapsan sel-sel granula; mengakibatkan migrasi sel-sel dendrit menuju lapisan molekuler dan akson menuju CA3
Sel-sel granul hipokampal
IV. Kehidupan Dan KematianA. Angka harapan hidup dan Lamanya Kehidupan Rerata angka harapan hidup saat
kelahiran di Amerika Serikat mencapai 76 tahun; bervariasi dipengaruhi oleh jenis kelamin dan ras. Populasi yang hidup paling lama → populasi Asian Americans (China), yang hidup paling singkat adalah penduduk African Americans
Perbedaan angka harapan hidup antar ras dan jenis kelamin yang terjadi mengalami penurunan dari waktu ke waktu
Beberapa faktor yang dihubungkan dengan lamanya kehidupan (longevity) → genetik, aktivitas fisik dan okupasional yang berkelanjutan, tingginya derajat pendidikan, dan sistem penunjang sosial (seperti, pernikahan)
Angka Harapan Hidup (Dalam Tahun) Saat Kelahiran di Amerika Serikat Berdasarkan
Jenis Kelamin dan Kelompok Etnik
Jenis Kelamin
African America
n
Native America
n
Hispanic America
n
White America
n
Chinese America
n
Pria 64,9 66,1 69,6 73,2 79,8
Wanita 74,1 74,4 77,1 79,6 86,1
B. Pasien-pasien yang berada dalam risiko untuk mengalami
kematian Di Amerika Serikat, klinisi memberikan
informasi kepada seluruh pasien dewasa yang kompeten, termasuk lansia, mengenai kondisi yang sebenarnya terkait diagnosis dan prognosis penyakit yang dideritanya
Dengan seizin pasien, klinisi dapat memberitahu keluarga pasien terkait informasi yang berhubungan dengan kondisi pasien saat atau setelah memberitahukan informasi terkait penyakit dan prognosisnya kepada pasien
C. Tahapan kematian
Menurut Elizabeth Kubler-Ross tahapan kematian sbb:
Penyangkalan (denial)
Kemarahan (anger)
Penawaran (bargaining)
Depresi (depression
)
Penerimaan (acceptance
)
D. Bereavement (kondisi berkabung yang normal) versus depresi (kondisi berkabung yang abnormal)
Paska kematian seorang individu yang disayangi atau akibat kehilangan lainnya → reaksi berkabung normalCiri reaksi berkabung normal : Mereda paska 1-2 tahun setelah onset, berbagai
gejala yang berhubungan dengan kondisi berkabung dapat muncul beberapa hari atau kesempatan tertentu (anniversary reaction)
Beberapa stressor dapat mempengaruhi kondisi kesehatan fisik → terjadinya angka kematian yang tinggi diantara para keluarga dekat (terutama pria yang berstatus duda) pada 1 tahun pertama periode berkabung
KARAKTERISTIK REAKSI BERKABUNG YANG NORMAL (BEREAVEMENT) DAN DEPRESI
Bereavement DepresiTimbulnya perasaan bersalah (seperti, merasa bersalah karena tidak hadir saat kematian orang yang disayanginya)
Timbulnya perasaan bersalah yang intens atau ketidakbergunaan (seperti, kematian tersebut terjadi karena ketiadaan pasien)
Penurunan berat badan ringan (< 2,5 kg)
Penurunan berat badan yang signifikan (> 2,5 kg)
Perasaan bersedih dan menangis Kecenderungan atau usaha untuk melakukan bunuh diri
Kesulitan untuk tidur Tidak memiliki kantuk, termasuk terbangun lebih awal pada pagi hari
Usaha untuk kembali bekerja dan melakukan kegiatan sosial
Tidak memiliki usaha untuk embali bekerja atau melakukan kegiatan sosial
Lanjutan...
Bereavement Depresi
Gejala terjadi dalam intensitas sedang dan mereda atau menghilang periode 1 tahun
Gejala-gejala yang terjadi bertahan selama period waktu > 2 tahun
Terapi: dukungan klinisi yang bertugas di sarana pelayanan kesehatan primer, berupa pemberian agen sedatif atau obat tidur beronset cepat untuk mengatasi gangguan tidur sementara
Terapi: hospitalisasi apabila memiliki kecenderungan untuk bunuh diri, peresepan agen antidepresan, antipsikotik, terapi elektrokonvulsif
V. Permasalahan Etik Terkait Kematian dan Proses Kematian
A. Standar resmi atas definisi kematian1. Di Amerika Serikat → berakhirnya keseluruhan
fungsi otak, termasuk batang otako Respons terhadap kejadian disekitarnya atau
respons terhadap stimuli nyerio Repirasi spontano Refleks sefalik (refleks pupil, kornea, faringeal)o Potensial listrik otak > 2 mV yang diukur melalui 2
elektroda yang serupa yang ditempatkan pada lokasi yang simetris pada jarak yang terpisah > 10 cm.
o Aliran darah serebral selama > 30 menit
2. Para klinisilah yang menyatakan penyebab kematian (seperti, kematian alamiah, bunuh diri, kecelakaan) dan menandatangani surat kematian
3. Apabila pasien dinyatakan meninggal berdasarkan standar resmi, maka klinisi yang menangani memperoleh dan berkuasa untuk mencabut alat penunjang kehidupan yang masih terpasang. Keberadaan izin resmi secara hukum dari pihak keluarga biasanya tidak diperlukan.
4. Organ-organ pasien tidak dapat diminta paska kematian, kecuali pasien yang meninggal tersebut (atau apabila pasien tersebut masih berusia dibawah umur) telah menandatangani dokumen pendonoran organ (seperti, kartu donor organ) atau terdapat keluarga yang menyatakan keinginan pasien untuk mendonorkan organnya
B.Eutanasia Berdasarkan kode etik medis (seperti,
yang dikeluarkan oleh the American Medical Association dan berbagai organisasi kesehatan lainnya), eutanasia (mercy killing, membunuh untuk kebaikan pasien) merupakan suatu bentuk tindakan kriminal dan tak pernah dianggap sebagai hal yang wajar dan layak untuk dilakukan
Bunuh diri yang difasilitasi oleh klinisi (physician-assisted suicide) → bertentangan dengan hukum, tetapi tidak digolongkan tindakan indictable offense selama klinisi tersebut bukan merupakan oknum yang melakukan tindakan tersebut (seperti, pasien menyuntikkan substansi tertentu ke dalam tubuhnya sendiri).
Beberapa kondisi tertentu, pemberian nutrisi, cairan, dan perawatan medis dapat dihentikan pada pasien-pasien yang tidak mengalami mati otak, mengalami kondisi neurologis tertentu seperti pada pasien yang tidak memiliki prospek adekuat untuk kembali sembuh. Terdapat pasien meskipun tampaknya dalam kondisi sadar (seperti, terbaring dengan mata terbuka), pasien tersebut tidak dapat diharapkan kembali sadar atau responsif terhadap berbagai kejadian yang terjadi disekitarnya → kondisi status vegetatif persisten (persistent vegetative status)
TERIMA KASIH