Primer Parcial GastroenterologaDr. Alfau
Primera Clase
Definicin Gastroenterologa: es la rama de la medicina que
estudia el aparato digestivo desde el tercio superior del esfago
hasta el ano, incluyendo pncreas, vas biliares e hgado.
Sin bilis no hay absorcin de las grasas, sin bilis no hay
absorcin de vitaminas liposolubles. Si hay obstruccin de las vas
biliares no hay absorcin de las vitaminas liposolubles (A,D,E y
K).
Sntomas Generales:
1. Disfagia: Dificultad para deglutir o vulgarmente conocido
como anugo. Se divide en dos tipos dependiendo el mecanismo: motora
(por un problema motor o muscular) y neurolgica (derrame a nivel
del puente y puede tener problemas para tragar).
La disfagia lusoria (Aumento de tamao de la vena subclavia que
comprime el esfago).
La disfagia Pptica (Relacionado al acido clorhdrico y puede
llegar a producir esfago de barret Es una metaplasia, un cambio de
epitelio en la lnea del cardias (Tercio medio inferior) ).
Disfagia a lquido o slido
-Es peor que un paciente tenga dificultad para tragar a lquidos
que a slidos. La luz esofgica est disminuida debido a un tumor,
cncer, esofagitis de Barrett , etc. y el agua no puede pasar.
El esfago no tiene serosa. La nica porcin que tiene serosa en el
esfago es el tercio distal. Los tumores de esfago tienden hacer
metstasis rpido porque no tiene serosa y por la irrigacin de
diferentes vasos sanguneos y el drenaje venoso de distintos grupos
lo hace propenso a la metstasis.
1. Odinofagia: Dolor al deglutir. El ms frecuente es por
esofagitis. La esofagitis por custico es la quemadura por cido o
lcali que quema el esfago y los pacientes tienen dolor al
tragar.
1. Regurgitacin: Consiste en el regreso sin esfuerzo del
contenido alimentario a travs del esfago (NO HAY CONTRACCION DE
NINGUN MUSCULO).
EJ: La acalasia es una enfermedad inmunitaria que se caracteriza
por destruccin de los plexos de Meissner y Auerbach. En la unin
gastroesofgica hay una hiperestenosis. La comida no llega al
estmago sino al esfago y el paciente a largo plazo tiene prdida de
peso y halitosis porque esa comida se pudre por las enzimas
digestivas y liberacin de cido lctico por regurgitacin.
1. Reflujo: Hay un problema del esfnter esofgico inferior por
ejemplo las hernias hiatales en la cual el esfnter est abierto, el
paciente hace hiperacidez gstrica y esa acidez la invierte en el
esfago y hace que la boca est amarga por el reflujo.
1. Vmito: Tambin llamado EMESIS , arcadas con presin positiva.
Es la expulsin violenta y espasmdica del contenido del estomago a
travs de la boca. (En el vomito estn implicados los msculos
abdominales, torcicos y a nivel de la garganta en el mismo hay
gasto de energa).
1. Pirosis: Ardor o sensacin de acidez en el epigastrio debido a
la accin del cido clorhdrico.
1. Dolor: (EPIGASTRALGIA) Molestia desagradable en cualquier
sitio que se puede confundir con un infarto.
NOTA: La leche produce ulceras gstricas porque estimula la
formacin de calcio.La bilis llega a la 2da porcin del duodeno.La
primera porcin del duodeno se conoce como Bulbo
intestinal.Componentes de la bilis:El pico de ave o cola de ratn es
tpico de la acalasia.
Estudios Complementarios para el Esfago
En la actualidad se disponen diferentes tcnicas de imgenes,
siendo complementarias una de otra para fines de investigar un
diagnostico preciso.
Hay tcnicas diagnsticas anatomopatolgicas para ver la anatoma
del tubo digestivo. Estn diseadas con el objetivo de mostrar las
anormalidades microscpicas y macroscpicas.
Ej.1. Radiografa1. Video endoscopia1. Biopsias
El aspecto microscpico te la da la patologa de un rgano. En las
imgenes muestran alteraciones macroscpicas. Por ejemplo, la
radiografa se ve el entorno, como est el rgano, si hay tumoracin,
si hay algo que est comprimiendo. En la endoscopa, es el estudio
directo de la mucosa gstrica, colon, esfago.
La biopsia identifica lo microscpico. El diagnstico definitivo
lo da la biopsia. Lo primero que se debe empezar es con los
estudios radiolgicos. Se da inicio en el abordaje a un paciente a
investigar. Tiene algunos inconvenientes, puede pasar por
desapercibidos algunas lesiones. Para la mucosa se utiliza la
endoscopa. Otra de las desventajas de la radiografa es que no se
hacen biopsias.
ESTUDIOS RADIOLOGICOSSon las tcnicas mas asequibles para
diagnostico de enfermedad, y para dar inicio en el abordaje de
investigar una patologa.
Tiene algunos inconvenientes:1. Pequeas lesiones, mas si son de
la mucosa.1. Menos sensible en el diagnostico.1. No se toman
Biopsias.
Radiografa simple
La radiografa simple es lo primero que vamos a hacer en
cualquier paciente para explorar el esfago. En la radiografa simple
se puede utilizar bario (contraste) para ver la anatoma del esfago.
Podemos encontrar diferentes alteraciones dependiendo la
localizacin de la lesin. Ayuda al diagnstico de perforacin del
esfago. Se pueden ver fstulas y alteraciones pulmonares. El esfago
no se ve por radiografa simple, hay que utilizar bario.
Radiografa baritada
La radiografa baritada es la exploracin radiolgica por
excelencia. Se utiliza con la ingestin de sulfato de bario
(Hidrosoluble) Por problemas renales o Liposoluble.Hay dos tipos:
simple y de doble contraste. El simple es para ver cualquier
anormalidad. El de doble contraste es para ver alteraciones o
lesiones de la mucosa. La radiografa baritada nos permite ver la
distensibilidad del esfago, estenosis, la motilidad. Para valorar
el esfago se necesita ms de una placa. Las lesiones en mordedura de
manzana son del cncer de esfago. Para la radiografa baritada se
hace previa preparacin:1. (6-8 horas en ayuno)1. Urea y creatinina
adecuada (Funcionamiento Renal).
Nos permite ver si hay fistulas. DOS tipos de BARITADO:Baritado
Simple (Para ver el entorno esofgico) y de doble contraste (Se
utiliza para buscar pequeas lesiones de la mucosa).
Se especifica lo que se quiere ver Ej. Esofagograma, serie
esfago-estomago, Serie gastro-intestinal, transito intestinal
etc.
Alteraciones en radiografa baritada:
1. Defecto de replecin: Zona de luz que no se llena con
contraste.
1. Alteracin del contorno: Supone la existencia de una lesin o
alteracin de la pared que distorsiona el lmite normal del tubo
digestivo.
1. Visualizacin de los pliegues de la mucosa: Doble contraste.
Pliegues de la mucosa.
1. Imgenes de adicin: Implica la presencia de contraste fuera de
los lmites (habituales) del tubo digestivo.
1. Alteracin en la forma esofgica: Estenosis intrnseca o
extrnseca, dilatacin.
*Estenosis intrnseca y extrnseca: La intrnseca es propia del
esfago, naci y creci dentro del esfago. La extrnseca crece fuera
del esfago. Ejemplo: un tumor de mediastino que creci y comprimi el
esfago.
Ecografa
La ecografa es lo mismo que la sonografa. Esta tcnica no detecta
el esfago, solamente el tercio distal. Solamente si hay tumoracin a
nivel del tercio distal o inferior. No se manda a hacer.
Tomografa Computarizada (TC) y Resonancia Magntica (RM)
La TC y RM son estudios ms profundos que nos permite ver las
estructuras anatmicas, el contorno de las mismas, a diferentes
planos. Se utiliza para ver rganos internos. Su potencial
diagnstico aumenta con su contraste. Se utiliza para valorar:
1. Anomalas congnitas1. Quistes1. Tumores benignos, GIST(tumores
estromales gastrointestinales de la submucosa).1. Tumores
malignos1. Perforacin esofgica
Endoscopa (PARA VER LA MUCOSA)
Es el mtodo mas sensible y especifico para el diagnostico de las
enfermedades esofagogastroduodenal.
Es el estudio Gold Standard para investigar las lesiones
intrnsecas de las vas digestivas. Es el estudio ms sensible y ms
especfico para las vas digestivas. La endoscopa llega hasta la
segunda porcin del duodeno en la ampolla de Vter.
Es un estudio invasivo que tiene indicaciones DIAGNOSTICAS y
TERAPEUTICAS (Cauterizar, amarrar varices esofgicas, etc.).
CONTRAINDICACIONES:
1. Que el paciente se niegue (no quiera).1. Edema agudo de pulmn
( Taquicardiza al paciente)1. Infarto y ACV recientes.1. Trastornos
de la coagulacin (Plaqueta Baja) No se toma biopsia solo se
visualiza.1. Trauma a nivel de la boca. 1. Las contraindicaciones
relativas son el embarazo y broncoespasmo.Se hace con
dormicos/anestsicos (Propofol)
PH metra
Es el estudio que por medio de electrodos dirigidos en el esfago
inferior, nos permite medir el grado del pH (acidez) que se
encuentra en el esfago, as medimos el grado de reflujo
gastroesofgico. Nos ayuda al diagnstico de la Enfermedad por
reflujo gastroesofgico (ERGE).
Prueba de Bernstein: Se introduce una sonda nasogstrica (NG) a
travs de un lado de la nariz y se baja hasta el esfago. Se
introduce cido clorhdrico suave a travs de dicha sonda, si al hacer
contacto el paciente refiere dolor la prueba es positiva.
Ultrasonografa endoscpica (ENDOSONOGRAFIA)
Es un transductor que se le pone en la punta del endoscopio y
emite ondas sonora y al hacer una endoscopa con el transductor mide
todas las capas de la pared esofgica e identifica los tumores
submucosos. Identifica si la compresin es intrnseca propio del
esfago o extrnseca. Permite observar alteraciones en la mucosa,
submucosa e intramurales. Tiene las ventajas de diferenciar
lesiones intrnsecas como extrnsecas.
Manometra esofgica
Estudio para ver la motilidad, contractilidad y movimientos
peristlticos del esfago. Esta tcnica permite el estudio cualitativo
y cuantitativo de la funcin motora esofgica mediante el registro de
las presiones intramurales.
Se le pone electrodos al paciente y se mide las contracciones
peristlticas. La peristalsis primarias y secundarias son
fisiolgicas. La primaria baja la comida hasta el estmago y la
secundaria es la que termina de bajar la comida. La peristalsis
terciarias siempre son patolgicas. Ej. Acalasia (La acalasia es el
trastorno motor del esfago de etiologa desconocida que se
caracteriza por ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofgico y
ausencia de relajacin del EEI).
Segunda Clase
-Contraindicaciones absolutas de la endoscopa: que el paciente
se niegue a realizarse el estudio, insuficiencia cardaca, ACV
reciente, trauma a nivel de la boca.
-Complicaciones de la endoscopa: perforacin, hemorragia y muerte
sbita.
-Efecto de adicin: implica la presencia de contraste fuera de
los lmites del tubo digestivo.
-La disfagia se clasifica segn la clnica: lquidos y slidos.
-Para qu sirve la endosonografa: (es un traductor que se le pone
en la punta del endoscopio que emite ondas sonoras para visualizar
la pared submucosa y muscular) sirve para valorar lesiones
extrnsecas y la submucosa y muscular. Para valorar lesiones
intrnsecas se utiliza la endoscopa.
Trastornos Motores Esofgicos
Cuando hablamos de trastornos motores esofgicos quiere decir de
algn trastorno de la contractura del msculo liso o msculo estriado.
Atendiendo a la localizacin se pueden dividir en dos grupos:
1. Trastorno motor del msculo estriado: Aqu est alterada la
funcin de la bucofaringe, el esfnter esofgico superior y el esfago
proximal.
1. Trastorno motor del msculo liso: Aqu est alterada la funcin
de los dos tercios inferiores del esfago y del esfnter esofgico
inferior.
El tercio superior tiene msculo estriado y el tercio
medio-inferior es msculo liso. Por ende, las patologas las vamos a
clasificar en patologas motoras de msculo estriado o patologas
motoras de msculo liso.
1. Las causas de disfagia orofarngea son enfermedades
orgnicas:
1. Divertculo de Zenker (saculacin en el tercio superior del
esfago).1. Neoplasias en tercio superior (carcinoma epidermoide).1.
Membranas, Sndrome de Plummer (presencia de membranas esofgicas en
el tercio superior que se relaciona con anemia ferropnica). 1.
Compresin extrnseca, osteofitos de la columna vertebral que este
calcificado, bocio tiroideo, adenomegalia, disfagia lusoria.
1. Las causas Yatrognicas son:
1. Posquirrgicas1. Radiaciones (tiroides, esofagitis por
radiacin)1. Frmacos (Bloqueando la funcin contrctil)
1. Enfermedades infecciosas:
1. Bacterianas1. Virales1. Cndidas (+ frecuente) El agente
causal mas frecuente de afeccin esofgica por un microbio.
{Esofagitis por cndida en pacientes con VIH, Inmunodeprimidos,
Diabticos, Alcohlicos}1. Sfilis1. Botulismo (Produce fibrosis y
disminucin de la relacin contrctil)
1. Enfermedades neurolgicas:
1. ACV (Principalmente a nivel del puente, de la base
cerebral)1. Enfermedad de Parkinson. (Trastorno de los receptores
de dopamina, a largo plazo terminan con disfagia 15-20 aos despus)
1. Traumatismo craneoceflicos1. Tumor del tronco del encfalo1.
Demencia1. Esclerosis mltiple1. Esclerosis lateral amiotrfica1.
Poliomielitis
1. Enfermedades musculares:
1. Miastenia gravis (Enfermedad inmunitaria que se caracteriza
por destruccin de los receptores de la acetilcolina [Colinrgicos]
que causa debilidad muscular).1. Miositis1. Conectivopatas
Esclerodermia.1. Distrofias musculares1. Sndrome paraneoplsicos
(Liberacin de sustancias vaso activas secundarias a una neoplasia
Maligna).
1. Enfermedades metablicos:
1. Amiloidosis1. Hipertiroidismo (por descarga adrenrgica por
tirotoxicosis)1. Enfermedad de Wilson [Enf gentica autosmica
recesiva con disminucin de la ceruloplasmina (Protena del
transporte del cobre) que produce acumulacin-deposito del cobre. Se
almacena en el hgado-ojo-cerebro]1. Sndrome de Cushing (Es un
trastorno que ocurre cuando el cuerpo tiene un nivel alto de la
hormona cortisol).
DIVERTICULO DE ZENKER
El divertculo de Zenker es un tipo de divertculo de la mucosa de
la faringe, que se ubica en la parte superior del msculo
cricofarngeo, por encima del esfnter esofgico superior.
Es un divertculo falso, porque no est formado por las tres
capas. Los mecanismos de formacin son por pulsin y traccin. Cada
vez que la presin intraesofgica aumenta, como sucede al deglutir,
el divertculo es sometido a distensin y puede ir creciendo.
Generalmente, ocurre en la zona muscular dbil, entre el inicio
del esfago y la faringe, inmediatamente proximal al cricofarngeo.
Paulatinamente, el saco va creciendo. Puede llenarse de saliva o
material deglutido.
Se incluyen entre las causas de estenosis esofgica
extrnseca.
Los principales sntomas son regurgitacin de alimento no digerido
(principal sntoma) ,halitosis, disfagia orofarngea e incluso una
obstruccin completa por compresin. Como complicaciones est la
broncoaspiracin, formacin de fistulas entre el divertculo y la
trquea, hemorragia intradiverticular y ms raro, un carcinoma
epidermoide dentro del divertculo. El divertculo de Zenker puede
desarrollar un cncer en su interior. El diagnstico se hace a travs
de una serie esofgica con trago de bario normalmente detecta el
divertculo.
Se desaconseja el uso de endoscopa de vas digestivas altas por
el riesgo de perforar la bolsa diverticular. El tratamiento es
quirrgico realizando una miotoma cricofarngea y extraccin del
divertculo. Si es pequeo, la miotoma es suficiente. (antes de la
ciruga hay que hacer un lavado, dieta suave)
EL SINDROME DE PLUMMER-VINSON, PATERSON-BROWN-KELLY
Es una disfagia sideropnica, definido por disfagia, anemia
ferropnica y la presencia de membranas esofgicas altas. El sndrome
fue inicialmente visto en pases del norte de Europa a inicios del
siglo 20. La etiologa de la formacin de membranas y la disfagia es
de causa desconocida. Se han investigado factores nutricionales,
genticos y autoinmunes. Se ha asociado la patognesis de las
membranas posiblemente a deficiencia de hierro. (Se sospecha de
anemia ferropnica en un hemograma con el VCM Bajo y la HCM
baja).
En cuanto a disfagia, la relacin de esta con la deficiencia de
hierro est documentada, pero adems de estar relacionada a
membranas, que llevaran a alteraciones de la deglucin, motilidad
esofgica disminuida. Para el diagnstico se requiere la historia de
disfagia, anemia por deficiencia de hierro y membranas en esfago
proximal. Se pueden documentar las membranas con mtodos radiolgicos
y/o endoscopa digestiva alta. Se sugiere iniciar el estudio con
apoyo de imgenes, ir directo a la endoscopa puede no evidenciar
membranas porque stas pueden romperse accidentalmente durante el
examen y concluir que no hay lesin. La radiologa esofgica o
Esofagograma con bario y la video-fluoroscopa(Video de la
radiografa) son los mtodos de eleccin.
La endoscopa alta es diagnstica y teraputica. En resumen, yo
sospecho de un Sndrome de Plummer- Vinson se manda hacer rx con
bario, se ve la membrana, hacer endoscopa. Si se hace endoscopa
antes de hacer la imagen puede romperse y hacer diagnstico errneo.
Por eso, la radiografa con bario o Esofagograma son los mtodos de
eleccin de inicio pero la endoscopa alta es diagnstica y
teraputica. La membrana no es lesionada si se ingresa el
instrumento cuidadosamente bajo visin directa. La lesin mide de 1-2
mm, es horizontal, delgada, lisa, generalmente nica, raro mltiple,
de apariencia griscea, la mayora tienen la luz excntrica, raramente
es central. Crecen desde los bordes hacia adentro. Se ubica con
frecuencia debajo del msculo cricofarngeo, generalmente protruye la
pared anterior extendindose lateralmente y raramente cruzan hacia
la pared posterior. La enfermedad celiaca (sndrome de mala absorcin
en el intestino Delgado que ocurre una reaccin antgeno- anticuerpo
contra el gluten, componente del trigo y causa anemia ferropnica).
Frecuentemente asociada, se recomienda tomar mltiples biopsias en
duodeno durante el procedimiento. Otras causas de disfagia son
anillos, retracciones y estenosis.
Tratamiento: Componer la cantidad de hierro, se va a medir el
hierro srico, dieta que contenga mucho hierro (carnes rojas,
vainitas e hgado), el hierro almacenado es la ferritina y la
protena de transporte es transferrina.
La reposicin de hierro es fundamental y mejorar el rgimen
higinico diettico es suficiente en sintomatologa leve. Generalmente
mejora la disfagia con hierro por va oral y parenteral. Tratar la
causa de la anemia es identificable. La dilatacin mecnica
endoscpica es til en pacientes con disfagia crnica y severa y/o si
no mejoran. La membrana usualmente ocluye gran porcentaje del
dimetro esofgico y no es distensible; se debe colocar una gua y se
pueden hacer dilataciones progresivas de hasta 17 mm. Varias
sesiones pueden ser necesarias, dado que es un procedimiento seguro
y efectivo en el manejo de la membrana. Cuando el paciente mejore
los niveles de hierro suele desaparecer las membranas. Las
membranas crecen lateral y anterior. Cuando la comida pasa la
persona tiene disfagia por disminucin de la luz esofgica. Los
pacientes con lengua lisa tienen dficit de hierro.
Trastornos Motor del Msculo Liso
Para estas enfermedades el mtodo ideal para hacer el diagnstico
es la manometra esofgica. (Es el estudio que mide las presiones del
msculo liso (involuntaria). Para hacer estudio del tercio
medio-inferior del esfago se utiliza la manometra porque estamos
hablando de msculo liso.)
1. Criterios manomtricos obligatorios:
-Aumento del tono del EEI mayor de 40 mmHg. (Por ejemplo, una
hipertona del EEI en la Acalasia).
-Aumento de la amplitud de las ondas en el EEI mayor de 180
mmHg. (la manometra esofgica es un estudio que se usa un traductor
que se le entraba unos electrodos en el esfago y se medan las
presiones de las peristalsis. La peristalsis primaria y secundaria
es la que lleva el bolo alimenticio al estmago y la peristalsis
terciaria es patolgica. En estos casos hay aumento de la amplitud
de las ondas en EEI, porque el esfago est haciendo compresin,
aumento de peristaltismo tratando de bajar la comida pero hay un
tono bien aumentado porque la presin del EEI debe ser inferior a la
que llega. Si hay abajo mayor presin y ya bajo la comida yo tengo
que tener un esfnter con presin ms baja para cuando baje la comida
pueda abrir para que caiga al estmago).
-Ondas simultneas en mayor de 20% de las degluciones.
-Aperistaltismo en el cuerpo esofgico (tpico de Acalasia).
Las dos principales entidades primarias de trastornos del
musculo liso: (No se sabe la causa)
1. Acalasia 1. Espasmo esfago difuso.
Causa de trastorno motor secundario:
1. Enfermedad por reflujo gastroesofgico
1. Lesiones estenosantes esofgicas1. Estenosis pptica (Reflujo
con acido lo que provoca esofagitis que produce fibrosis que lleva
a estenosis).1. Estenosis custica (Pueden ser lcalis y cidos
Producen dao inflamatorio de la mucosa).1. Carcinoma esofgico.1.
Adenocarcinoma de cardias.1. Obstruccin por funduplicatura.
El cncer del tercio medio es carcinoma epidermoides, el cncer
del tercio inferior es adenocarcinoma y son mayormente secundarios
al cido.
Enfermedades neoplsicas a distantes:
1. Carcinoma pulmonar1. Carcinoma pancretico1. Carcinoma de
Mama1. Carcinoma prosttico1. Otros
Enfermedades sistmicas:
1. Esclerodermia y enfermedades afines1. Diabetes mellitus (Como
enfermedad crnica con neuropata diabtica 10-15 aos despus hacen
gastroparesia)1. Neuropatas alcohlicas
Otras causas:
1. Pseudo obstruccin intestinal crnica1. Amiloidosis1.
Enfermedad de Chagas (Por trastorno de la contraccin muscular)1.
Sarcoidosis1. Vagotoma
Espasmo Esofgico Difuso (primaria)
Es un trastorno que se caracteriza por dolor torcico (retro
esternal opresivo) y/o disfagia producido por una alteracin del
peristaltismo en el msculo liso esofgico.
Edad: No hay edad especifica, mayormente es en la tercera edad.
Sexo: Afecta tanto a hombres como mujeres. (Un poco mas de casos en
hombres)El factor desencadenante: es ingerir alimentos fros. Es Dx.
diferencial de infarto. La causa: otra causa es idioptica.
Las manifestaciones clnicas son: Dolor (principal),
regurgitacin, disfagia, prdida de peso. Se ha visto caso de espasmo
esofgico difuso que a largo plazo puede desarrollar Acalasia.
El diagnstico, si el paciente no est en crisis el Esofagograma
puede ser normal. Si el paciente est en crisis el Esofagograma da
positivo, alteraciones del peristaltismo esofgico, zonas espsticas
segmentarias, aspecto de esfago en tirabuzn, sacacorchos, o
cascanueces.
El mtodo diagnstico ideal definitivo lo da la manometra, es la
prueba ms indicada porque da un aumento de la presin en el tercio
medio esofgico. El dolor cuando el paciente toma lquidos fros es
opresivo y cuando se sienta mejora. El tratamiento es quitar los
lquidos fros, el espasmo esofgico difuso es incurable. Se le da al
paciente calcio antagonistas como la Amlodipina 5mg diario V.O. es
un antihipertensivo que acta como relajador del msculo liso y por
ende disminuye la presin arterial. Es el nico antihipertensivo que
se asocia a estreimiento.
Acalasia Esofgica (primaria)
Se caracteriza por alteracin en la relajacin del EEI y por la
desaparicin del peristaltismo en el msculo liso esofgico. Hay una
relajacin terrible del msculo porque no hay peristaltismo con
aumento del tono del EEI severo. La causa es idioptica. La
enfermedad de Chagas se relaciona con Acalasia.
Las manifestaciones clnicas de la Acalasia son: disfagia
(principal) --> [Se Dilata el esfago y el paciente regurgita],
regurgitacin, dolor retrosternal, prdida de peso,
broncoaspiracin.
NOTA: En el divertculo de Zenker es la regurgitacin, en el
Espasmo esofgico difuso es el dolor y en la Acalasia es la
disfagia.
En la disfagia hay problemas para que la comida pase porque hay
una hipertona y hace relajacin de la pared esofgica y hay un mega
esfago y la punta bien fina. La esofagitis que da en la Acalasia es
por cido lctico. El diagnstico: es por la clnica de un paciente que
progresivamente presento disfagia, y est perdiendo peso a largo
plazo. En el Esofagograma est dilatado con una hipertona en el EEI.
(Imagen en pico de gallo o cola de ratn).
La endoscopa en general no me sirve biopsia.La manometra que es
la prueba indicada e ideal que da el diagnstico definitivo de
hipertona del EEI con presencia de Aperistalsis. En la radiografa
papila de bario, muestra la disminucin progresiva de la luz
esofgica del 1/3 inferior con las caractersticas de la cola de
ratn.El tratamiento es quirrgico, siempre y cuando el paciente no
est caquctico (Si lo esta El paciente no va a poder cicatrizar
bien). Si est caquctico se le hace cardiomiotoma de Heller. (Va
endoscpica se rompen las fibras musculares, se queda dilatado y el
paciente puede comer).
Tercera Clase
Enfermedad por reflujo gastroesofgicas (ERGE)
Esta se define como el paso del contenido gstrico (cido), del
estmago al esfago en ausencia de vmitos o eructos. Se incluye bajo
el trmino ERGE a todas las alteraciones y complicaciones
relacionados con el reflujo gastroesofgico.
Lo ms caracterstico es la pirosis (sntoma principal) y la
regurgitacin cida. Se estima que un 5-10% de la poblacin sufre de
pirosis diaria. Un 15-30% semanal o mensual. De estos un 5-10%
presentan datos de esofagitis. (Esofagitis PEPTICA). 10-20%
presenta complicaciones importantes. A largo plazo puede llevar a
cambio del epitelio (Esfago de barret).
Factores defensivos de la mucosa del esfago:
1. Mecanismo fisiolgicos de antirreflujo : El peristaltismo que
tiene.1. Esfnter esofgico inferior1. Ligamento frenoesofgico1.
Angulo gastroesofgico de His1. Segmento abdominal esofgico (Lnea
Z)1. Roseta mucosa1. Pilares diafragmticos1. Resistencia de la
mucosa esofgica1. Eliminacin de la mucosa (Apoptosis celular,
cambio de epitelio)
Los factores agresivos son: composicin del material refluido
(Mientras mas acido mas agresin) , cantidad, frecuencia y duracin
del reflujo y factores extra esofgicos. [Lo que comemos Tomates,
tostitos, ctricos (Excepto el limn), comida con condimentos].
En la clnica, hay sntomas tpicos (dolor en el epigastrio,
acidez, reflujo, distencin abdominal) y otros sntomas atpicos
(lceras en la boca, caries dentales, amigdalitis, faringitis,
crisis de broncoespasmo y asma, cncer de garganta). A veces es
silente y se presenta cuando existe alguna complicacin. Primero es
pirosis en un 75%. Segundo es la regurgitacin. Estos sntomas suelen
aparecer principalmente luego de las comidas. A veces con cambios
posturales.
Puede haber disfagia y Odinofagia, siendo estos sntomas
alarmantes. (Estas nos orientan a una complicacin o un sntoma
alarmante).
Manifestaciones supraesofgicas o extraesofgicas: (SINTOMAS
ATIPICOS)
1. Manifestaciones respiratorias1. Tos crnica1. Asma bronquial1.
Apnea del sueo, neumonitis recidivante (inflamacin del parnquima
por un qumico), fibrosis pulmonar, atelectasia pulmonar, broncopata
crnica obstructiva, bronquiectasias (dilatacin anormal de los
bronquios).1. NOTA: Son la inflamacin del parnquima pulmonar. La
neumona es por un agente patgeno (Virus, bacteria, parasito) y la
neumonitis es por un agente qumico.
1. Manifestaciones otorrinolaringologa1. Laringitis posterior1.
Cncer larngeo, estenosis subgltica, faringitis, sinusitis, otitis
media, rinitis, globo farngeo y laringoespasmo.
1. Manifestaciones dentales1. Erosiones dentales1. Erosiones de
las partes blandas1. Quemazn oral
El diagnstico se hace por la clnica (reflujo, acidez, quemazn,
pirosis), pH metra (mide la cantidad de cido que tiene el esfago),
que es la prueba estndar. La prueba de Bernstein y La endoscopa (da
el diagnstico porque se ve las lesiones intrnsecas de la
mucosa).
Clasificacin de Savary Miller:
1. Grado I: Hiperemia o eritema, erosiones no confluyentes.(
Erosin solitaria)
1. Grado II: Lesiones longitudinales, confluyentes, no
circunferenciales.
1. Grado III: Erosiones longitudinales, confluyentes y
circunferenciales que sangra con facilidad.
1. Grado IV: Complicaciones como estenosis, ulceraciones o
esfago de Barrett.
Clasificacin de Los ngeles:
1. Grado A: Una o ms lesiones de continuidad de la mucosa de no
ms de 5 mm que no se extiende en las crestas de dos pliegues de la
mucosa.
1. Grado B: Una o ms soluciones de continuidad en la mucosa de
ms de 5 mm de longitud que no se extiende entre las crestas de dos
pliegues de la mucosa.
1. Grado C: Una o ms soluciones de continuidad en la mucosa que
se extiende entre las crestas de dos o mas pliegues mucosos, pero
que no afectan ms del 75% de la circunferencia.
1. Grado D: Una o ms soluciones de continuidad en la mocosa que
afectan , por lo menos, al 75% de la circunferencia esofgica.
(Esfago de Barret)
El tratamiento es dieta (Quitar de la dieta, cebolla, picante,
alimentos carbonados, leche, caf, alcohol) , medidas posturales
como elevar la cabecera de la cama y evitar el decbito
postprandial.
Las medidas dietticas son evitar el sobrepeso, no realizar
comidas copiosas, suprimir el consumo de alcohol y Tabaco, reducir
las ingesta de chocolate, caf, t, bebidas gaseosas y cola, grasas,
salsas, picante, ajo, cebolla y jugos citricos.
El tratamiento farmacolgico son:
anticidos (tienen un efecto que mejora en el momento , pero no
tienen efecto protector de la pared, tampoco curacin).
antisecretores (bloquean los receptores de la H2 de histamina
que inhiben la produccin de acido clorhdrico) Raditidina,
Cimetidina, Famoditidina, Nizaditidina. (Se utilizan antes de
dormir , no por la maana).
inhibidores de la bomba de protones (bloquean la bomba ATPasa)
Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol (Mas potente) , Esomeprazol.
(Se utilizan 30 min antes del desayuno.)
procinticos (Aumenta la fuerza peristltica hacia abajo y
aumentando el tono del EEI) Domperidona, Mosapride ,
Levosulpiride.
Tratamiento quirrgico
Las complicaciones son la estenosis. Se va a dilatar, con
dilatadores de Savary Guilliard y Eder Puestow.
El esfago de Barrett, es una lesin pre maligna que pueden ser de
dos tipos corto o largo (Mientras mas largo peor pronostico, nos lo
da el patlogo). Degenera a cncer gstrico. Desarrolla
ADENOCARCIONA.Se puede utilizar mucosectoma como tratamiento
endoscpico para el esfago de Barrett.
Esofagitis.
TUMORES ESOFAGICOS
Tumores BenignosSon lesiones poco frecuentesSuele dar sntomas
dependiendo de su magnitud (Depende del tamao del tumor)Algunos
pueden degenerar a cncer.
TUMORES INTRAMURALES, EXTRAMUCOSOS
Endosonografia como medio diagnostico ideal para ver estos
tumores.
Leiomiomas.
1. Son los tumores benignos mas frecuentes, se localizan en el
tercio distal, donde predomina el musculo liso.1. 10% de los casos
son mltiples, 90% son nicos.1. Existe una forma maligna,
LEIOMIOSARCOMA.1. Los sntomas dependen del tamao, menos de 5cm
suelen ser asintomticos. Peor mayor de ah el paciente refiere
anugo.
Diagnostico: Transito esofgico me va a dar Defecto de replecin
(parte del esfago que no se tie de bario. Endoscopia me va a
presentar la lesin, Pero hay que hacer una ENDOSONOGRAFIA para
saber que capa afecta.
Tratamiento: Exeresis del Tumor por endoscopia si es pequeo.
Quiste Esofgico. (Pequeas arias de epitelio con liquido en su
interior).
Son raros.Suelen no dar sntomas. (Son pequeos)Se diagnostica de
forma casual.Tratamiento por extirpacin.
Tumores mucosos y submucosos ssiles.
Papiloma.
Suele aparecer esfago distal (abajo)Causa (HPV)Pasa inadvertido
en el Esofagograma (Hacer doble contraste para ver pequeas
lesiones) Se diagnostica por endoscopia y se aplica tratamiento. (
Se puede extirpar o quemar el papiloma) Endoscopia diagnostica y
teraputica.
Rara vez se transforma a maligno. ( En el esfago)
Hemangiomas
Tumor benigno formado por vasos submucosos hipertrficos. Que se
encuentra en el tercio superior o inferior.A menudo son
asintomticos.En la endoscopia se observa como un ndulo submucosos
azulado.Raro produce sntomas.A veces puede presentar hemorragia
digestiva alta.A veces se trata por enucleaciones u otra veces por
esofagectoma.
1. Los plipos que son tumoraciones benignas dependiendo su base
se dividen en ssiles (Base ancha)s y pedunculados (tienen un
tallo).
TUMORES INTRAMURALES PEDINCULADOS
Son los menos frecuentes.Se localizan en el esfago
cervical.Pueden producir obstruccin esofgica por su tamao.Puede dar
muerte sbita por taponamiento larngeo durante el sueno.Esofagograma
reporta defecto de replecin. ( Lesin que ocupa espacio)
Diagnostico endoscpico y teraputico. ( Si mide mas de 2.5 cm se
toma biopsia , sino se extirpa). Mas de 2.5 cm quirrgico.
CANCER ESOFAGICO
1. Es uno de los canceres de vas digestivas de peor ndice de
supervivencias junto con el cncer de pncreas. ( Porque el esfago
esta irrigado por varios vasos y la diseminacin metstasis se hace
rpido)1. Los dos canceres principales. (Adenocarcinoma tercio
inferior y epidermoides tercio medio)1. La edad suele aparecer a
partir de la 5ta dcada.1. Sexo en varones. ( Fuman y toman mas
alcohol)1. Poblacin Negra el epidermoides, En raza blanca el
Adenocarcinoma.
Factores de Riesgo:
1. Hbitos dietticos. (Comida caliente)1. Dieta rica de
nitrosaminas (Conservantes)1. Dieta deficiencia de vitaminas A y C
, y Rivoflavina.1. Ingesta de comidas muy calientes.1. Alimentos
cultivados en tierra que contenga poco oligoelementos como zinc
cobre, magnesio.1. Alcohol y tabaco se relaciona de 80 a 90%.1.
Factores genticos. (China y Japn)1. Lesiones precancerosas, siendo
esfago de barret 30 a 40 veces mas frecuentes. 1. Acalasia del
cardias. C E (Cncer esofgico) 1%1. Esofagitis caustica. C E largo
plazo.1. Divertculos esofgicos C E, 0.3 a 0.7%.
ASOCIACIONES:
Disfagia Sideropnica.Queratosis Palmo-plantar y
tilosis.Gastrectoma.Enfermedad celiaca.
Clasificacin del cncer esofgico Anatoma Patolgicamente:
(MACROSCOPICO)
1. Poliposo vegetante. ( Forma de coliflor)1. Ulcerado. ( Bordes
irregulares, crter negruzco) 1. Infiltrante. ( Tumor no hace masa
tpica en coliflor sino que infiltra la pared)
Tipo Histolgico:
1. Carcinoma epidermoides, el tipo mas frecuente es el
indiferenciado o anaplasico. Mas frecuente en el tercio medial.1.
Histolgicamente se caracteriza por formar capas de clulas invasivas
de morfologa poligonal, oval o en huso.
1. Adenocarcinoma, mas frecuente en el tercio distal, este crece
a partir de un epitelio glandular metaplasico.
1. Otras variantes de cncer menos frecuentes:
Carcinosarcoma, carcinoma mucoepidermoides, carcinoma adenoide
qustico, leomiosarcoma, melanoma primario.
PROPAGACION: Diseminacin linftica de un 50-70%. Diseminacin
hemtica solo 50%. Siendo los mas frecuentes el hgado, pulmn, las
suprarrenales, hueso y SNC (Menos frecuente).
Sntomas:
1. Disfagia, solido, semislido, semilquida y liquida.1.
Odinofagia1. Hemorragia digestiva alta1. Sialorrea y
regurgitacin.1. Perdida de peso.1. Alteracin paraneoplasica por
secrecin ectpica de hormona adrenocorticotropa ACTH,
Hipercalcemia.1. Sntomas respiratorios. 1. Dolor torcico, nos habla
mas all del limite de la pared esofgica.1. Perforacin.1. Fistulas,
siendo estas mas frecuentes bronquio izquierdo y trquea.
Diagnostico:
Clnica, da sospechaEsofagogramaTAC de TraxTransito
esofagogastricoEndoscopia y biopsia. (Es el Gold estndar para ver
lesin y tomar biopsia)Ecografa para metstasis.Endosonografia.
Tratamiento:
Ciruga.Radioterapia.Quimioterapia.Prtesis intraluminal.
(Tratamiento Paliativo)Tratamiento endoscpico.
OTRAS ENFERMEDADES DEL ESOFAGO
Anillo esofgico de Schatzki:
Se cree que es congnito vs la lesin por accin del acido. Es un
anillo de mucosa que suele coronar las hernias hiatales.Aparece en
el tercio distal del esfago. Mejora con reducir el RGE.
ESOFAGITIS POR CAUSTICO:
El contacto de estas sustancias produce un dao directo a la
mucosa.Puede ser de 2 tipos de sustancias:
1. lcali1. Acido
Los lcalis mientras mas lcalis producen mas lesin, entre estos
estn hidrxido de sodio, hidrxido de potasio, las lejas, Amoniaco e
insecticidas.
La mayora progresa a lesin tisular conllevado a largo plazo
estenosis predisponen a cncer , y El mecanismo de los lcalis es por
necrosis de licuefaccin de la mucosa. Mas riesgo de estenosis.Es
peor cuando se ingiere liquido que solidos.Los cidos que se
encuentran en sustancias de uso domestico como limpiadores de
sanitarios, desinfectantes, cidos de bateras, metales para
soldadura, estn los cidos sulfricos, clorhdrico, oxlico.
El mecanismo de los cidos es por necrosis por coagulacin de la
mucosa. Producen mas quemaduras superficiales.Muchos de estos
producen lesin gstrica con llevando a ulceras y perforacin
gstrica.
No se puede inducir a vomito, ni poner levin.
Clasificacin: (DE ZARGAR)
Grado 0: Exploracin normal.
Grado I: Edema e hiperemia de la mucosa.
Grado IIA: Ulceras superficiales, erosiones, friabilidad,
ampollas, membranas blanquecinas, exudado y hemorragias. (Grado 0,
I, IIA SIN NECROSIS)
Grado IIB: Ulceras profundas aisladas o ulceras
circunferenciales.
Grado IIIA: Ulceras profundas mltiples o areas localizadas de
necrosis.
Grado IIIB: rea extensa de necrosis.
00 CON NECROSIS
Diagnostico: Endoscopia Inmediatamente el paciente llegue que
ingiri el liquido (El tiempo es crucial) , Lo recomendable es que
tenga menos de 6 horas mximo 12 horas.
NOTA: EXAMEN MENOS DE 6 HORAS PUEDO HACER LA ENDOSCOPIA.Despus
de 6 a 12 horas despus hay una pared inflamada y puede producir
perforacin. NO se puede tomar biopsia. El objetivo es estadiar el
paciente.
Medidas: No inducir al vomito, dieta cero, no colocar sonda
nasogstrica (Levin).
Tratamiento:Inmediato: Grado II B para adelante poner
antibiticos porque pueden hacer necrosis e infectarse.
Largo plazo: Dilatar la estenosis , 15 anos despus puede
desarrollar carcinoma epidermoides. SI es necesario se hace
transposicin de colon.
ESOFAGITIS POR RADIACION:
Se produce cuando se da radiacin por varios tumores. Los sntomas
pueden ser agudo o iniciar a las dos semanas. Se produce por dao
directo.
Sntomas.: Pirosis, ardor, regurgitacin.En la endoscopia, hay
eritema, hiperemia, hasta ulceraciones y sobreinfeccin por cndida ,
adems de telangectasia.A largo plazo 5-10 anos puede aparecer
estenosis, fistulas.El Diagnostico de fistula lo haremos por
Esofagograma. (Imagen de adicin)Tratamiento medico (Protector de la
mucosa como el sultralfato) , dilataciones (Si ya tiene estenosis),
quirrgicos.
HERNIA HIATAL
Es una afeccin en la cual una porcin del estomago sobre sale
dentro del trax, a travs de un orificio que se encuentra ubicado en
el diafragma.
Factores: Tos crnica, constipacin, sobre peso, comidas grasosas
(baja presin del EEI), edad (En pacientes ancianos) y puede ser
congnita en pacientes delgados.
Existen dos tipos principales de hernias hiatales:
1. La mas comn 90% es la HERNIA DESLIZANTE, en donde la unin
gastroesofgica se mueve por encima del diafragma conjuntamente con
una porcin del estomago.
1. El segundo tipo es la HERNIA PARAESOFAGICA, en la que parte
del estomago se va herniando a travs del hiato diafragmtico sin que
se presente movimiento de la unin gastroesofgica.
Diagnostico: Esofagograma con bario. Endoscopia donde se van a
ver pliegues gstricos en el esfago.
Tratamiento:
Medidas Generales: Cuando como no consumir agua, despus de comer
se debe sentar, comer en pocas cantidades, bajar de peso, pocas
comidas grasosas, no debe comer mentas (Se ha comprobado que
relajan el EEI), No man, no chocolate.
Complicaciones:
Esofagitis, Ninguna hernia da cncer, pero la hernia hiatal lleva
a reflujo lo que produce ESOFAGITIS que puede degenerar a
cncer.
DESGARRO DE MALLORI WEIS:
Es una exposicin , ruptura de la mucosa y submucosa hasta la
muscular en la unin del estomago con el esfago (En la lnea Z) /
laceracin de la unin gastroesofgica.
Causa de sangrado alto intenso y profuso. (Hematemesis).
Frecuencia: Alcohlicos (Porque hacen mucho vomito), Mujeres
embarazadas por hper emesis gravdica( Primeros 3 meses con vmitos)
, Diabetes.
Diagnostico: Se sospecha en pacientes que estn vomitando sangre
2 horas antes y se confirma con endoscopia donde se ve la
mucosa.
Tratamiento: Inhibir la produccin de acido. Cito protector de la
mucosa y reposo. Varios das puede cerrar.
NOTA: NO DA CANCER
Cuarta Clase
-Diagnstico principal de Acalasia: manometra esofgica.-Tx
standard de la Acalasia: cardiomiotoma de Heller.-Principal sntoma
de la Acalasia: disfagia-Principal sntoma de Esofagitis:
pirosis-Principal sntoma de Zenker: regurgitacin-Principal sntoma
de membrana esofgica: disfagia y se asocia a enfermedad celiaca.
(anticuerpos transglutamina)
Estmago
Es un rgano sacular que sirve como reservorio y su funcin es
recibir todo el alimento que ingerimos a travs del esfago y que el
estomago tiene 2 esfnter: EEI y que se une con el estmago para
formar el cardias y que tiene msculo liso involuntario y el ploro
que tiene la capacidad de contraccin y de relajacin. En el estmago
hay fibras musculares longitudinales y circulares. En el estmago
hay fibras oblicuas, por lo que lo hace ms frecuente a la
perforacin.
Principales funciones fisiolgicas del estmago:
1. Actividad secretora
1. Secrecin de lipasa y pepsingeno para iniciar la digestin.1.
Secrecin de hidrogeniones para destruir microorganismos y activar
la pepsingeno.1. Secrecin del factor intrnseco. (ayuda a la
absorcin de la vitamina B12). La vitamina B12 se une al factor R
(Protena protectora) que est en la saliva para ser protegida del
acido clorhdrico en el estmago. El acido clorhdrico no la destruye.
Por accin del factor intrnseco (producido por el estmago por las
clulas parietales o oxinticas) se libera en el duodeno (2da porcin
del duodeno) cuando vienen las proteasas pancreticas en el duodeno
rompen el anillos B12 y Factor R y libera a B12. EL factor
intrnseco se une con la vitamina B12 y luego la transporta al leon
distal donde estn los receptores del factor intrnseco que hacen que
se absorba y pase a la sangre y se almacena en el hgado. (Anemia
Megaloblastica Megaloblastocis celular por dficit de acido flico o
B12 y Anemia perniciosa Si esta demostrado que el problema es por
afeccin del factor intrnseco lo que no permite absorcin de B12)(En
el hemograma el Volumen corpuscular medio y la Hemoglobina
corpuscular media estn aumentadas)1. Secrecin de moco y
bicarbonato. ( Como barrera de defensa contra el acido
clorhdrico).1. Secrecin de agua ( ayuda a la formacin del bolo
alimenticio).
1. Actividad motora
1. Almacenamiento de alimento.1. Fragmentacin de los alimentos y
mezcla con las secreciones gstricas.1. Regulacin del vaciamiento
del contenido hacia el duodeno. (el esfnter pilrico es quien regula
el vaciamiento gstrico).
1. Activacin y estimulacin de otros rganos
1. Estimulacin de la secrecin pancretica.1. Contraccin de la
vesicular biliar.1. Incremento de la actividad motora colnica.1.
Relajacin del esfnter de Oddi. (si el esfnter de Oddi est tapado
hay ictericia por bilirrubina directa por la obstruccin de las vas
biliares).
Mediadores de la Proteccin gstrica: ( 9 factores)
1. 1. Moco segregado por las clulas de la superficie epitelial
forma un gel que cubre la superficie de la mucosa a la abrasin.
1. 2. Bicarbonato, se produce en pequeas cantidades por las
clulas epiteliales se acumula debajo del moco, creando una capa
entre el moco y la mucosa.
1. 3. Capa hidrofobia, est formado por fosfolpidos que cubre la
membrana luminal de las clulas epiteliales se cree que evita el
reflujo del cido.
1. 4. Flujo sanguneo, para mantener el oxgeno y aportes de
nutrientes.
1. 5. Marea alcalina, se debe a la leve alcalinizacin de la
sangre y por la secrecin leve de bicarbonato ayuda a la
neutralizacin del cido que difunde retrgradamente hacia la
mucosa.
1. 6. Renovacin epitelial, para la proliferacin de las clulas,
crecimiento y migracin para reemplazar clulas Viejas.
1. 7. Restitucin, se refiere al fenmeno de migracin rpida, de
forma rpida estas clulas son capaces de crecer y migrar para cubrir
una zona que est expuesta.
1. 8. Prostaglandinas, especial la E y I se sintetiza en
abundancia en la mucosa gstrica, mantiene el flujo sanguneo y
produce una pelcula protectora con el moco.
1. 9. Factor de crecimiento epidrmico, tiene un efecto protector
de la mucosa segregado por la saliva y la mucosa duodenal.
Gastritis
Se refiere a los diferentes datos de inflamacin de la pared
gstrica, que se manifiesta por eritema, hiperemia y erosiones
superficiales y profundas de la mucosa. No se puede diagnosticar
gastritis sin endoscopia y biopsia.
Esta puede dividirse en gastritis aguda y crnica (Lo da el
patlogo).
La crnica se divide en:
- Leve, moderada y severa (Dependiendo el grado de inflamacin
que se ve) - Activa y no activa (presencia de polimorfonucleares en
la pared gstrica)- Atrfica (puede dar anemia megaloblstica y puede
regenerar a cncer gstrico) y no atrfica.
Principal causa de atrofia gstrica es el Helicobacter
pylori.
Factores:
1. Alimentos en general no dan gastritis, sino la acidez de los
alimentos s dan gastritis.1. El alcohol y cigarrillo.1. El
Helicobacter pylori, es una bacteria helicoidea gran negativo, nica
bacteria capaz de resistir al acido, produce amoniaco y otras
toxinas capaz de producir dao directo de la mucosa e iniciar una
respuesta inflamatoria. La ureasa es la enzima que desdobla la
urea, hace un tampn y produce amonio y mantiene alcalinidad y vive
en el estmago. Puede progresar a distintos tipos de gastritis. El
H. pylori es el principal causante de la gastritis atrfica.
El H. Pylori puede producir la gastritis FOLICULAR.
El tumor tipo MALT es un linfoma que da el H. pylori. La cepa
KAG A es la que da cncer de H. pylori. El diagnstico lo da la
biopsia, la enfermedad activa lo da el cultivo de la material
fecal, en sangre no se hace.
Tambin, se puede hacer la prueba del aliento. El tratamiento es
una triple terapia. La combinacin de un inhibidor de bomba de
protones como el omeprazole, en ayuna y antes de cena, amoxicilina
2 g/da, luego del desayuno y luego de la cena ms claritromicina,
luego del desayuno y de la cena por 10 das. Si hay resistencia a la
claritromicina se da levofloxacina.
El tratamiento es suspender los productos lcteos. Los AINES en
su accin directa causa dao epitelial a la pared e indirecta es que
va a bloquear la accin del cido araquidnico.
1. Sntomas:
1. Dolor1. Acidez1. Sensacin de plenitud1. Dispepsia ( Unin de
varios sntomas).
1. Diagnstico: Sospecha El diagnostico definitivo me lo da la
endoscopa con visin directa y el patlogo me dice el apellido por
biopsia gstrica.
1. Tratamiento: Quitar los alimentos cidos, dejar alcohol y
cigarrillos. Inhibidores de bomba de protones, Sucralfato (forma
una capa protectora contra el cido)
1. Tratamiento quirrgico:
1. Billroth I: antrectoma con reanastomosis entre el estmago
remanente y el duodeno proximal. Es ms fisiolgico.
1. Billroth II: es una antrectoma con reanastomosis entre el
estmago remanente y un asa del yeyuno proximal. Se usa menos que el
Billroth I. Adems se hace vagotoma troncular.
Ulceras gstricas y duodenales
Estas son producidas por mayor agresin del cido. Pueden ser
superficiales y profundas. Las profundas llegan a la muscular y
superficiales a la mucosa. Pueden causar mucho dolor y se pueden
presentar complicaciones.Una lcera benigna es una lcera limpia que
tiene bordes regulares, no engrosados con bordes hipermicos y en el
centro de la lcera hay fibrina blanquecina y se encuentra en el
cuerpo especialmente en el antro gstrico.
Una lcera maligna es ms frecuente en el fundus gstrico. Las
lceras malignas tienen bordes irregulares, bordes gruesos y duros a
la toma de biopsia y con un centro de fibrina negruzca con
necrosis. Las biopsias siempre se toman de los bordes de las
lceras.
Diagnstico: Serie gastroesofgica con trago de bario. El Gold
Standard es la video endoscopa.
Sntomas: Dolor intenso en el epigastrio y mesogastrio. El dolor
es ms despus de comer. Si la lcera est en el estmago duele al
comer. Si cunado come y a los 45 mins siente dolor es una lcera
duodenal.
Tratamiento: Inhibidos de Bomba y Sucralfato para sellar la
lcera. Si la lcera est sangrando utilizas alcohol absoluta o
adrenalina diluida a; 10%.
Complicaciones:
1. Sangrado (+ Frecuente).1. Perforacin (Contraindicado
endoscopia, perforacin vsceras hueca y causa neumoperitoneo).1.
Penetracin( puede causar pancreatitis).1. Malignidad (puede dar
cncer).
Sntomas de sangrado digestivo:
1. Hematemesis: sangre roja que viene con el vmito.1.
Melanemesis: vmito con sangre digerida de color caf.1. Melena:
sangre digerida en la materia fecal.1. Rectorragia: Sangrado rojo
luminante de sangre no digerida por el recto.
Causa de sangrado digerido alto:
1. La divisin de los sangrado de alto y bajo. (Ligamento de
Treiz)1. Causa: principal es la gastritis erosiva.1. Ulcera gstrica
y duodenal (Examen) lo que dice el libro.1. Ectasia vascular1.
Lesin de Dieulafoy (vaso aberrante de la submucosa y se expone al
acido clorhdrico, se rompe y sangran). Prueba de Eritrocitos
marcados.1. Vrices esofgicas (Dilatacin anormal de los vasos)1.
Desgarro de Mallory Weiss
Cncer de Estmago
La mayora de las neoplasias gstricas son malignas, siendo el de
mayor frecuencia el adenocarcinoma gstrico, una minora son los
linfomas, leiomiosarcoma y liposarcomas.
Las neoplasias benignas incluyen: plipos adenomatosos,
hiperplsicos, hemartomatosos, leiomiomas (son submucosos) y
lipomas. El cncer precoz es difcil de diagnosticar. El cncer
gstrico avanzado se puede dividir en tres formas: polipoide (es la
masa como coliflor que ocupa espacio), ulcerado ( es un gran crter
profundo ulcerado) e infiltrante ( toda la pared infiltrada y
llamada adenitis plstica cncer adenocarcinoma infiltrante).
Factores de riesgo:
1. Los japoneses son los de mayor riesgo.1. Dieta rica en
nitratos y nitrosaminas.1. Proceso que predispone a la
aclorhidria.1. Gastrectoma parcial al paso de 15 aos (riesgo de
cncer).1. Helicobacter pylori.
Sntomas:
1. De inicio no presenta sntomas.1. Avanzado, s presenta
sntomas.1. A la exploracin fsica, puede sentirse una sensacin de
masa en epigastrio dolorosa.1. Puede palparse una pequea masa en la
regin umbilical llamado ndulo Mara Jos. La metstasis ovrica se
llama tumor de Krukenberg. 1. El Ndulo de Virchow Adenopata
subclavica izquierda.
Diagnstico:
1. Estudio de bario. (Imagen de Replecin).1. TAC (si hay
metstasis heptico)1. RM1. Endoscopa (gold standard) Porque se toma
biopsia de la pared.1. Marcadores tumorales CEA por encima de 5
miligramos (pronstico)1. Tratamiento: Quimioterapia y
Radioterapia.
Otro tumor:
-Tumor tipo MALT, proviene de los linfomas de clula B confinado
a mucosa, esto surge a partir del tejido linfoide organizado de la
mucosa gstrica.
-Asociado a H. Pylori.
-Hay dos tipos: linfoma tipo Malt de bajo grado y linfoma de
alto grado.-Tratamiento depende del grado. Si es de bajo grado con
antibiticos se puede tratar. Si es de alto grado, hacer extirpacin
de la masa. Si es de bajo grado eliminar el H. pylori.
-El diagnstico es por biopsia endoscpica.
Enfermedad de Menetrier
La enfermedad de Menetrier, tambin conocida como gastropata
hipersecretora hiperplsica y gastropata hipertrfica perdedora de
protenas.
Es un trastorno de la mucosa del estmago en la que se
hipertrofia, haciendo que la superficie del estmago tome la
apariencia de los surcos de un cerebro.
La mucosa gstrica as alterada segrega cantidades masivas de
moco, resultando en niveles plasmticos bajos de protenas. El tejido
afectado puede verse inflamado y puede tener lceras. Afecta toda la
pared gstrica. Las patologas que dan engrosamiento gstrico est el
adenocarcinoma infiltrante, los linfomas y enfermedad de Menetrier.
Esta enfermedad es incurable. La enfermedad de Menetrier da cncer
gstrico.No se conocer la causa por la cual se produce.
Sntomas:1. saciedad temprana a largo tiempo.1. dolor de
estmago1. prdida de peso1. dolor abdominal
-Diagnstico: biopsia ( Hipertrofia de los pliegues
gstricos).-Tratamiento: gastrectoma total.
Sndrome de Zollinger Ellison
El sndrome de Zollinger Ellison es causado por tumores que
usualmente estn localizados en la cabeza del pancreas y en el
intestino delgado superior. Estos tumores producen la hormona
gastrina y se denominan gastrinomas. Los altos niveles de gastrina
ocasionan sobreproduccin de cido clorhdrico. Los altos niveles de
cido provocan lceras mltiples en el estmago y en el intestino
delgado. Estos pacientes pueden experimentar dolor abdominal y
diarrea. El diagnostico se sospecha en pacientes que presentan
ulceracin severa en el estmago y en el intestino delgado. En el
bulbo duodenal es donde estn la mayora de las lceras. Cuando hay
lceras en la segunda porcin del duodeno hay que pensar en un
gastrinomas. En el gastrinoma se debe hacer TC, porque son tumores
extragstricos. Se hace endoscopa. Se hace tratamiento medico y
quirrgico. Se asocian 25% mltiples. Se relacionan con los NEM
(Neoplasia endocrina mltiple) en la glndula pituitaria y
paratiroides.
Tumor carcinoide gstrico
Representa alrededor del 0.3%. Ms frecuente en mujeres, mayor de
60 aos. Deriva de las clulas enterocromafinas productoras de
hormonas, como serotonina, histamina y gastrina. Es el tumor mas
pequeo que puede dar metstasis.
Hay tres tipos:
1. Se presenta como clnica con anemia perniciosa, relacionado
con gastritis atrfica, llevando a la hipergastrinemia.
1. Relacionado a el gastrinoma como el Sndrome de Zollinger
Ellinson.
1. Son tumores espordicos no asociados a los dos anteriores,
siendo el ms agresivo, mayor riesgo de metstasis.
La clnica se asocia a dolor, diarrea y enrojecimiento facial. El
diagnostico es por endoscopa por mltiples plipos, preferentemente
en el cuerpo.
Tratamiento:
-Los tumores menores de 2 cm, los de tipo 1 y 2, se puede
realizar reseccin endoscpica y seguimiento cada 6 meses, si son
mayores de 2 cm es por reseccin quirrgica, o gastrectoma
parcial.
-Los tipo 3 requieren gastrectoma y limpieza ganglionar
regional.
Tumores estromales
1. Leiomiosarcoma, es el ms comn dentro de este contexto. Es un
tumor submucoso. Se origina de las fibras musculares longitudinales
y circulares del estomago . El diagnstico de malignidad se da por
ms de 5 mitosis por cada 10 campos. Da en ambos sexos por igual en
personas mayores de 50 aos. Por la endoscopa, se observa una lesin
poliposa, ulcerada en el centro dando el aspecto de umbilicada.
Patologa postgastrectoma
Esto significa que la reseccin de parte del estmago y la
anastomosis del mun gstrico con el duodeno.
Estomitis : Inflamacin del mun.
Complicaciones:
1. Sndrome de Dumping1. Ulceras recurrente1. Secuelas
nutricionales y metablicas1. Inadecuada alimentacin1. Sndrome de
Dumping1. Mala absorcin de hierro, calcio, folato y vitamina B12.1.
Mala absorcin de grasa, protenas e hidratos de carbono.
Sndrome de Dumping
Se desarrolla como consecuencia de la prdida de la regulacin
pilrica del vaciamiento gstrico. Se ve en 1-3% de los
procedimientos.
El dumping Precoz, el contenido hiperosmolar del intestino
Delgado atrae agua hacia la luz, estimula la motilidad intestinal y
libera agentes vasoactivos desde la pared intestinal, con
serotonina, bradicinina, neurotensinas, sustancia P y pptido
intestinal vasoactivo. Los pacientes manifiestan retortijn, dolor,
taquicardia, descarga adrenrgica, palpitacin, hipotensin y leve
cefalea.
El dumping Tardo, debido a la absorcin de grandes cantidades de
carbohidratos tras las comidas. Esto conlleva a la elevacin de la
insulina conllevando a una hipoglicemia rpida.
2 grupos de sntomas de hipoglicemia:
1. Los Gluconeuropenicos con convulsin, debilidad, mareo.1. Los
Glucoadrenergicos con sudoracin, palpitacin, taquicardia.
El diagnstico es clnico.
El tratamiento son medidas para regular la ingesta comiendo en
pocas cantidades varias veces al da, bajo dieta estricta.
Sndrome del asa aferente
Se produce con una asa aferente por crecimiento bacteriano y por
poca digestin de los alimentos en asa, esto conllevo a la
des-conjugacin de las sales biliares y mala absorcin de grasas. Se
debe a Billroth II. El diagnostico se hace por dolor intenso al
comer y vmitos. El tratamiento es reparar la anastomosis.
Cncer gstrico
En la zona del mun puede desarrollarse cncer gstrico a los 10-15
aos despus de la ciruga plstica. Es el cncer ms frecuente es el
adenocarcinoma gstrico. La inflamacin de una anastomosis se llama
estomitis.
Duodeno
Las mismas lesiones ppticas. Los mismo cnceres. Las lceras
duodenales, pueden producir gran cantidad de sangre. Las lceras
duodenales sangran ms que las lceras gstricas por estar ms cerca
del bulbo duodenal. Estas lceras pueden desencadenar
pancreatitis.
El duodeno tiene menos riesgo de cncer que el estmago. Pueden
presentarse malformaciones del bulbo por una pseudodivertculo, o un
divertculo propio. Afloran tambin inflamaciones. Afecciones
bacterianas y parasitarias (Giardiasis). Tambin, pueden encontrarse
tumores de la ampolla de Vter (ampuloma es un adenocarcinoma de la
ampolla de vter en la segunda porcin del duodeno y da ictericia a
expensas de bilirrubina directa).