“Fatores prognósticos para sobrevivência após transplante de medula óssea em portadores de anemia aplástica” por Adriana Martins de Sousa Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências, na área de Epidemiologia em Saúde Pública. Orientador: Prof. Dr. Antonio Guilherme Fonseca Pacheco Rio de Janeiro, setembro de 2012.
113
Embed
Adriana Martins de Sousa · Esta dissertação, intitulada “Fatores prognósticos para sobrevivência após transplante de medula óssea em portadores de anemia aplástica”
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
“Fatores prognósticos para sobrevivência após transplante de medula óssea
em portadores de anemia aplástica”
por
Adriana Martins de Sousa
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências,
na área de Epidemiologia em Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Antonio Guilherme Fonseca Pacheco
Rio de Janeiro, setembro de 2012.
Esta dissertação, intitulada
“Fatores prognósticos para sobrevivência após transplante de medula óssea
em portadores de anemia aplástica”
apresentada por
Adriana Martins de Sousa
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Maria Claudia Rodrigues Moreira
Prof.ª Dr.ª Marilia Sá Carvalho
Prof. Dr. Antonio Guilherme Fonseca Pacheco – Orientador
Dissertação defendida e aprovada em 20 de setembro de 2012.
i
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
S725 Sousa, Adriana Martins de
Fatores prognósticos para sobrevivência após transplante de
medula óssea em portadores de anemia aplástica. / Adriana Martins de Sousa. -- 2012.
xvii, 113 f. : il. ; tab. ; graf.
Orientador: Pacheco, Antonio Guilherme Fonseca
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012
1. Anemia Aplástica. 2. Transplante de Medula Óssea.
3. Análise de Sobrevida. I. Título.
CDD - 22.ed. – 616.152
Serviço de Gestão Acadêmica - Rua Leopoldo Bulhões, 1.480, Térreo – Manguinhos-RJ – 21041-210 Tel.: (0-XX-21) 2598-2702 ou 0800-230085
Figura 1. Fluxograma para tratamento de anemia aplástica grave adquirida 27
Figura 2. Boxplot de intervalo de tempo diagnóstico-transplante (dias) por tipo de doador
41
Figura 3 Boxplot de intervalo de tempo diagnóstico-transplante (dias) por período do transplante
41
Figura 4. Gráfico da probabilidade de sobrevida em cinco anos estimada pelo método de Kaplan Meier
42
Figura 5. Sobrevida global em cinco anos estratificada por período de realização do transplante
43
Figura 6. Número de transplantes por período 43
Figura 7. Sobrevida global em cinco anos nos transplantes após 1996 43
Figura 8. Sobrevida global em cinco anos, nos transplantes após 1996, estratificada por tipo de doador
43
Figura 9. Sobrevida global estratificada por faixa etária em cinco anos 44
Figura 10. Gráfico das funções de incidência acumulada em cinco anos para óbito global e segundo transplante
45
Figura 11. Resíduos de Martingale contra modelo nulo para a variável idade 46
Figura 12. Resíduos de Schoenfeld para a variável idade 46
Figura 13. Resíduos de Martingale para a variável idade 46
Figura 14. Resíduos de Martingale contra modelo nulo para a variável diagnóstico-TMO
46
Figura 15. Resíduos de Schoenfeld para a variável diagnóstico-TMO 46
Figura 16. Resíduos de Martingale para a variável diagnóstico-TMO 46
Figura 17. Resíduos de Martingale contra modelo nulo para a variável ano do TMO 47
Figura 18. Resíduos de Schoenfeld para a variável ano do TMO 47
ii
Figura 19. Resíduos de Martingale para a variável ano do TMO 47
Figura 20. Gráficos dos resíduos de Schoenfeld para modelos univariados, desfecho óbito global
49
Figura 21. Gráficos dos resíduos de Schoenfeld para modelo multivariado, desfecho óbito global
50
Figura 22. Resíduos de Schoenfeld da variável período de realização do transplante nos modelos para desfecho óbito por infecção
52
Figura 23. Resíduos de Schoenfeld das variáveis idade e condicionamento (com ou sem radioterapia) para o desfecho óbito por DECH
53
Figura 24. Resíduos de Schoenfeld das variáveis idade e condicionamento para o desfecho óbito por DECH, em modelos particionados em intervalos de tempo: antes e após 120 dias do transplante
54
Figura 25. Resíduos de Schoenfeld da variável intervalo diagnóstico-TMO para o desfecho óbito por falha secundária antes da partição no tempo e após a partição em 270 dias
56
Figura 26. Gráfico de incidência acumulada de falha secundária e eventos competitivos
59
Figura 27. Resíduos de Schoenfeld para variável profilaxia de DECH categorizada para o desfecho falha secundária
59
Figura 28. Gráfico de incidência acumulada de DECH aguda em 100 dias 61
Figura 29. Gráfico dos resíduos de Schoenfeld do modelo multivariado para DECH aguda
62
Figura 30. Gráfico de incidência acumulada de DECH crônica em cinco anos 63
Figura 31. Gráfico dos resíduos de Schoenfeld para idade categorizada em modelo univariado para DECH crônica
64
iii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Síndromes de falências medulares congênitas 4
Tabela 2. Classificação de anemia aplástica conforme gravidade clínica 6
Tabela 3. Drogas associadas à anemia aplástica 7
Tabela 4. Critérios de resposta à imunossupressão 10
Tabela 5. Resultados significantes de estudos em anemia aplástica – revisão bibliográfica 22
Tabela 6. Características gerais da população 40
Tabela 7. Taxa de mortalidade nos primeiros 100 dias por período de realização do TMO 44
Tabela 8. Modelos univariados para óbito global em cinco anos 48
Tabela 9. Modelo multivariado para óbito global em cinco anos 48
Tabela 10. Causas específicas de óbito por faixa etária 51
Tabela 11. Causas específicas de óbito por período de realização do TMO 51
Tabela 12. Modelos univariados para óbito por infecção 52
Tabela 13. Modelos univariados para óbito por toxicidade 53
Tabela 14. Modelos univariados para óbito por DECH 55
Tabela 15. Modelo multivariado para óbito por DECH até o D+120 55
Tabela 16. Modelo multivariado para óbito por DECH após o D+120 55
Tabela 17. Modelos univariados para óbito por falha secundária 57
Tabela 18. Modelo multivariado para óbito por falha secundária 57
Tabela 19. Modelos univariados para desfecho falha secundária 60
Tabela 20. Modelos univariados para DECH aguda em 100 dias 61
Tabela 21. Modelo multivariado para DECH aguda em 100 dias 62
Tabela 22. Modelos univariados para DECH crônica 64
Tabela 23. Modelo multivariado para DECH crônica 65
iv
SIGLAS E ABREVIATURAS
AA Anemia aplástica
ATG Globulina antitimócito
CEMO Centro de Transplante de Medula Óssea
CIBMTR Center for International Blood and Marrow Transplant Research
Ciclo Ciclofosfamida
CMV Citomegalovírus
CNT Células nucleadas totais
CsA Ciclosporina A
DECH Doença do enxerto-contra-hospedeiro
Diag-TMO Intervalo diagnóstico-transplante de medula óssea
DLPT Doença linfoproliferativa pós-transplante
DNA Ácido desoxirribonucleico
Doad Doador
D 0 Dia do transplante
D + n Número (n) de dias após o transplante
EBMT European Group for Blood and Marrow Transplantation
EBV Epstein Barr vírus
EUA Estados Unidos da América
G-CSF Granulocyte colony-stimulating factor
HEPA High-Efficiency Particulate Air
HLA Human leukocyte antigen
HR Hazard ratio
IC Intervalo de confiança
IL-2 Interleucina-2
INCA Instituto Nacional de Câncer
INF-γ Interferon-γ
IS Imunossupressão
Mmf Micofenolato mofetil
MO Medula óssea
Mpd Metilprednisolona
v
MTX Metotrexate
NIH National Institutes of Health
PS Performance status
Radio Radioterapia
Rec Receptor
REDOME Registro Brasileiro de Doadores de Medula Óssea
RR Risco relativo
SCUP Sangue de cordão umbilical e placenta
SP Sangue periférico
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TIS Terapia imunossupressora
TMO Transplante de medula óssea
TNF-α Tumor necrosis fator
1
1 INTRODUÇÃO
A anemia aplástica é caracterizada por pancitopenia (redução na contagem das três
séries sanguíneas: hemácias, leucócitos e plaquetas) associada à hipoplasia da medula óssea.
Ehrilich publicou o primeiro relato de caso em 1888, no qual descreveu uma jovem que
apresentara sangramentos, febre e anemia grave, em cuja necropsia não foram visualizados
precursores hematopoiéticos na medula óssea (Greer and Wintrobe 2009).
É uma doença rara, com taxas de incidências que variam de 1,4 a 14 casos por milhão
de habitantes ao ano em diferentes partes do mundo, sendo maiores em países asiáticos
(Issaragrisil, Kaufman et al. 2006; Montane, Ibanez et al. 2008; Maluf, Hamerschlak et al.
2009). Em um estudo, a taxa de incidência na população japonesa residente no Havaí é
semelhante à da população americana, corroborando a hipótese de que a maior incidência nos
países asiáticos está relacionada a fatores ambientais e não genéticos (Greer and Wintrobe
2009). A incidência em países latino-americanos é baixa, estimada em 1,6 casos por milhão
de pessoas ao ano (Maluf, Hamerschlak et al. 2009). No Brasil foram estimadas taxas de 2,5 a
2,7 casos por milhão de pessoas-ano (Maluf, Pasquini et al. 2002; Hamerschlak, Maluf et al.
2005). Há variação bimodal conforme a idade, com um pico entre 15 e 20 anos e outro em
maiores de 60 anos de vida. Ocorre igualmente em ambos os sexos (Hoffman 2000;
Appelbaum and Thomas 2009; Greer and Wintrobe 2009).
Os pacientes com anemia aplástica raramente evoluem para remissão espontânea da
doença. Sabe-se que a fisiopatologia, pelo menos na maioria dos casos, se dá através de
processo autoimune. Em sua forma grave, quando tratada isoladamente com terapia de
suporte (antibioticoterapia e hemotransfusões), está associada a alta letalidade. A terapia
específica deve ser iniciada tão logo o diagnóstico seja confirmado e consiste em tratamento
imunossupressor ou transplante alogênico de medula óssea (Guinan 2009).
O transplante de medula óssea é uma terapia com potencial de cura para a anemia
aplástica, mas apresenta resultados bastante diversos na literatura médica. Em algumas séries,
a probabilidade de sobrevivência após o transplante ultrapassa os 90% em cinco anos (Young,
Calado et al. 2006; Guinan 2009), enquanto em outras os resultados são bem menos
favoráveis.
O acompanhamento sistemático de cada paciente e sua organização em coortes
observacionais permite a comparação entre instituições e estabelece referências de qualidade
2
que sirvam a todos, e os resultados guiam a elaboração de estudos de intervenção. Essa
realidade, no entanto, diz respeito aos países desenvolvidos. Em países pobres ou em
desenvolvimento, a exemplo do Brasil, há apenas episódicos relatos consistentes, que deem
conta de indicadores como sobrevivência em cinco anos, associados a tal ou qual variável. Em
literatura indexada na base de dados do PubMed, utilizando-se as palavras-chave “aplastic
anemia” e “Brazil” (ou “Brasil”) e “transplantation” há registro de apenas duas publicações
que tratam de fatores prognósticos em pacientes transplantados para tratamento de anemia
aplástica (Dulley, Vigorito et al. 2004; Ommati, Rodrigues et al. 2009).
3
2 JUSTIFICATIVA
A anemia aplástica é uma doença crônica e rara, cuja história natural conduz quase
invariavelmente à morte. O transplante de medula óssea é uma das principais formas de
terapia, com objetivo de cura e preservação da qualidade de vida e autonomia desses
pacientes.
O transplante de medula óssea é classificado pelo Ministério da Saúde como um
procedimento de alta complexidade e alto custo. Contudo, carecemos de indicadores próprios
para avaliar os resultados e identificar o estado da arte em nossa população.
Assim, é relevante a realização deste estudo por representar uma das maiores séries
observacionais de pacientes com anemia aplástica que foram submetidos a transplante de
medula óssea no Brasil. Permitirá a comparação e a busca de similaridades com outras
populações cujos estudos já foram publicados na literatura e singularidades, trazendo à tona
características epidemiológicas próprias de nossa população. Enfim, pode e deve contribuir na
devida proporção de sua escala e alcance, para o acúmulo de conhecimento com intuito de
atingir o melhor resultado possível, com o menor dano, a maior eficiência e o menor custo,
beneficiando os pacientes, em primeiro lugar, mas também as instituições e o sistema de
saúde, denotando uma importante contribuição para a saúde pública do nosso país.
4
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de anemia aplástica é baseado na presença de citopenias no sangue
periférico, secundárias a insuficiência medular, com exame histopatológico compatível com
hipoplasia ou aplasia medular (medula óssea repleta de tecido gorduroso e com resíduos de
tecido hematopoiético). Ao mielograma, observam-se escassas células hematopoiéticas,
predominantemente linfócitos, plasmócitos e histiócitos, e presença de espículas ósseas vazias
(Greer and Wintrobe 2009).
Para o diagnóstico de anemia aplástica adquirida, sobretudo na faixa etária pediátrica,
é necessária a exclusão de condições genéticas que predispõem a pancitopenia e hipoplasia
medular, denominadas síndromes de falências medulares congênitas (Tabela 1) (Dokal and
Vulliamy 2008; Guinan 2009; Myers and Davies 2009). São ainda diagnósticos diferenciais a
Condic outro que não ciclo RR 1,3 (IC 1,1-1,6; p=),009)
ᵻ regressão de Cox. ‡ regressão logística. Abreviaturas: RR: risco relativo; IC: intervalo de confiança de 95%; np: não publicado; TMO: transplante de medula óssea; diag-TMO: intervalo entre diagnóstico e TMO; DECH: doença do enxerto-contra-hospedeiro; radio: radioterapia; prof.: profilaxia; MTX: metotrexate; CNT: células nucleadas totais; SP: sangue periférico; MO: medula óssea; PS: performance status; U: unidade; CMV: citomegalovírus; nº cel: número de células; condic: condicionamento; ATG: globulina antitimócito; ciclo: ciclofosfamida; doad: doador.
27
NORMATIZAÇÃO BRASILEIRA
Atualmente o transplante de medula óssea é considerado o tratamento de escolha para
pacientes portadores de anemia aplástica grave com menos de 40 anos, que possuam doador
aparentado HLA idêntico (Young, Scheinberg et al. 2008; Bacigalupo and Passweg 2009;
Marsh, Ball et al. 2009). A terapia imunossupressora constitui-se em primeira linha para
pacientes jovens sem doador aparentado, para todos com mais de 40 anos de idade e para
portadores de forma moderada da doença (Bacigalupo and Passweg 2009; Marsh, Ball et al.
2009). Após falha de pelo menos um curso de terapia imunossupressora, deve ser considerada
a realização de transplante de medula óssea com doador alternativo para os pacientes menores
de 60 anos (Bacigalupo 2007; Maluf, Hamerschlak et al. 2009). Os pacientes com mais de 60
anos não devem ser encaminhados para transplante, devido à alta taxa de mortalidade
relacionada ao procedimento (Kosaka, Yagasaki et al. 2008; Bacigalupo and Passweg 2009).
Na Figura 1 há um fluxograma que sumariza a recomendação atual, que norteia o tratamento
dos pacientes com anemia aplástica grave recém-diagnosticados.
Figura 1. Fluxograma para tratamento de anemia aplástica grave adquirida. Abreviaturas: CsA: ciclosporina A; ATG: globulina anti-timócito; TMO: transplante de medula óssea, IS: imunossupressão Fonte: Marsh, J. C., S. E. Ball, et al. (2009). "Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia." Br J Haematol 147(1): 43-70.
28
No Brasil, na portaria nº 2.600 do Ministério da Saúde, de 21 de outubro de 2009, foi
publicado um escore com objetivo de uniformizar os critérios de priorização na lista para
realização de transplantes alogênicos, que considera a gravidade das doenças, sua potencial
curabilidade com o transplante e o tempo de inscrição do paciente em lista única. De acordo
com esse escore, os portadores de anemia aplástica têm a maior pontuação inicial (alta
gravidade associada a alta curabilidade). Os receptores menores de 13 anos,
independentemente da doença, têm seu escore aumentado, devido aos melhores resultados dos
transplantes alogênicos na faixa etária pediátrica.
De acordo com o anexo IV da mesma portaria, a indicação de transplante de células
tronco hematopoiéticas para tratamento de anemia aplástica está regulamentada em todas as
modalidades alogênicas: com ou sem mieloablação; com qualquer fonte de células tronco
hematopoiéticas, ou seja, provenientes de medula óssea, sangue periférico mobilizado ou
sangue de cordão umbilical e placenta; e provenientes de doadores aparentados ou não
aparentados, considerando os limites de faixa etária para cada uma dessas modalidades.
29
4 OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Identificar os fatores prognósticos para sobrevivência após transplante de medula
óssea em pacientes portadores de anemia aplástica grave em um centro de referência
nacional para esta modalidade de transplante.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Estimar a função de sobrevivência global em cinco anos após o transplante de medula
óssea.
Estimar as funções de incidência acumulada de óbito global, falha do enxerto, doença
do enxerto-contra-hospedeiro aguda e doença do enxerto-contra-hospedeiro crônica,
considerando-se riscos competitivos.
Estimar o efeito das covariáveis sobre o risco de óbito global e por causas específicas
em cinco anos, através da metodologia de subdistribuições de risco.
Estimar o efeito das covariáveis sobre o risco de doença do enxerto-contra-hospedeiro
aguda em 100 dias, através da metodologia de subdistribuições de risco.
Estimar o efeito das covariáveis sobre o risco de falha do enxerto e doença do enxerto-
contra-hospedeiro crônica em cinco anos, através da metodologia de subdistribuições
de risco.
30
5 METODOLOGIA
DESENHO DO ESTUDO E FONTE DE DADOS
Foi realizado um estudo retrospectivo de coorte composta por todos os pacientes que
realizaram transplante de medula óssea alogênico para tratamento de anemia aplástica no
Centro de Transplante de Medula Óssea – CEMO – do Instituto Nacional de Câncer – INCA,
desde a sua criação, em 1983, até dezembro de 2010 (o primeiro transplante foi realizado em
outubro de 1984). Procedeu-se a censura administrativa para todos os pacientes vivos em 30
de junho de 2011.
A pesquisa foi feita a partir de um banco de dados do CEMO, que é preenchido por
dois médicos do próprio serviço, utilizando software Excel para Windows, que atualmente
possui mais de 1.000 registros. Para este estudo, foram selecionados inicialmente todos os
pacientes com diagnóstico de anemia aplástica e estes foram copiados para um novo banco
utilizando o programa Access para Windows. A partir deste, para todos os pacientes com
informações incompletas foram realizadas consultas aos prontuários. O novo banco, contou
com as seguintes variáveis: número de prontuário data de nascimento, data do diagnóstico,
sexo do receptor, sexo do doador, fonte de células-tronco, doador aparentado (sim ou não),
grau de compatibilidade HLA, uso prévio de ATG, condicionamento, radioterapia (sim ou
não), profilaxia de DECH, ano do transplante, falha primária (sim ou não), neoplasia
secundária, data da neoplasia secundária, doença linfoproliferativa pós-transplante, data da
doença linfoproliferativa pós-transplante, falha secundária, data da falha secundária, óbito
(sim ou não), data do óbito, causa do óbito, segundo TMO, data do segundo TMO, DECH
aguda grau II a IV, data da DECH aguda grau II a IV, DECH crônica moderada a grave, data
da DECH crônica moderada a grave, status sorológico para CMV do receptor, status
sorológico para CMV do doador, tipagem HLA do receptor, tipagem HLA do doador, data da
avaliação do primeiro quimerismo e resultado do primeiro quimerismo (completo, misto ou
ausente).
Foram incluídos todos os pacientes com diagnóstico confirmado de anemia aplástica
que receberam infusão de células tronco hematopoiéticas de origem alogênica. Aqueles que
31
faleceram antes da infusão de células tronco, mesmo que já tivessem recebido
condicionamento, não foram incluídos. Os pacientes encaminhados ao CEMO com
diagnóstico de anemia aplástica, mas que foram reclassificados como tendo forma congênita
da doença, síndrome mielodisplásica ou hemoglobinúria paroxística noturna foram excluídos.
Inicialmente, identificaram-se 142 transplantes de medula óssea para tratamento de anemia
aplástica. Desses, três foram realizados com doadores singênicos (gêmeos univitelinos), e
excluídos do estudo. Doze pacientes receberam dois transplantes, e um recebeu três. A
ocorrência de segundo transplante foi tratada como evento competitivo para as análises de
fatores prognósticos associados aos desfechos após um primeiro transplante.
Os prontuários de três indivíduos, entre os 126 incluídos no estudo (2,4%), não foram
localizados. Esses três pacientes foram a óbito, dois deles antes do centésimo dia pós-
transplante, e todos realizaram transplante até o ano de 1991. Foram incluídos nas curvas de
mortalidade global e taxas de mortalidade, e excluídos das análises por regressão, devido à
falta de informações sobre diversas variáveis.
DESFECHOS E COVARIÁVEIS
O desfecho de interesse principal foi óbito global. Foram analisados óbitos por
algumas causas específicas, tais como infecção, DECH, falha do enxerto e toxicidade.
Óbitos por falha primária ou secundária do enxerto foram definidos como óbitos por
qualquer causa ocorridos após o diagnóstico da falha do enxerto, primária ou secundária
(Stern, Passweg et al. 2006). Óbito por DECH foi estabelecido nos casos em que DECH
aguda ou crônica esteve diretamente envolvida no processo de morte, por doença irremissível
ou complicações do tratamento. Óbitos por neoplasia e doença linfoproliferativa pós-
transplante foram os decorrentes da progressão da doença ou complicações do tratamento.
Óbitos por toxicidade foram os relacionados à disfunção orgânica secundária à toxicidade do
transplante. Óbitos atribuídos à infecção foram os diretamente causados por processos
infecciosos, na ausência de uma das condições acima. Óbitos por outras causas são aqueles
que, em princípio, não estão diretamente relacionados ao transplante, por exemplo, doença
cardiovascular. Finalmente, os de causa desconhecida foram aqueles em que não foi possível
32
estabelecer uma causa ou ocorreram em outra instituição, sem relatório ao centro
transplantador.
Como desfechos secundários, foram analisados: falha primária do enxerto, falha
secundária do enxerto, doença do enxerto-contra-hospedeiro aguda e doença do enxerto-
contra-hospedeiro crônica. Nesses modelos, os pacientes que não apresentaram pega do
enxerto foram excluídos da análise (Ades, Mary et al. 2004).
A variável DECH aguda foi definida como presente nos pacientes diagnosticados até
os 100 dias pós-transplante, classificados com graus II a IV. A variável DECH crônica foi
considerada presente naqueles indivíduos que utilizaram imunossupressores sistêmicos para
tratamento da mesma. A DECH foi utilizada tanto como variável explicativa como desfecho,
dependendo do modelo. Nas análises em que foram explicativas, foram tratadas como
variáveis que mudam no tempo.
As variáveis explicativas utilizadas foram: idade do receptor, tipo de doador
(aparentado ou não aparentado), fonte de células-tronco, sexo do receptor, sexo do doador,
intervalo entre o diagnóstico de anemia aplástica e a realização do transplante, uso de
globulina antitimócito como terapia imunossupressora previamente ao encaminhamento para
transplante, ano-calendário de realização do transplante, regime de condicionamento, regime
de profilaxia contra DECH, DECH aguda e DECH crônica.
Nos modelos, as variáveis sexo do receptor e sexo do doador foram substituídas pela
presença ou não de incompatibilidade de sexo (doadora feminina para receptor masculino),
uma vez que a literatura sugerem ser a presença da incompatibilidade, e não a avaliação
isolada dos gêneros, associada a maior risco de óbito e DECH (Stern, Passweg et al. 2006;
Appelbaum and Thomas 2009).
Idade; ano-calendário do transplante; e intervalo entre diagnóstico e transplante foram
variáveis tratadas como contínuas e categóricas. Idade foi categorizada com corte em 20 anos;
o intervalo diagnóstico-TMO com corte em 120 dias; e o ano-calendário em cinco categorias:
1984-1990, 1991-1995, 1996-2000, 2001-2005 e 2006-2010. Nos modelos de óbitos por
causas específicas, os anos-calendários foram alocados em um número menor de categorias.
33
ANÁLISE ESTATÍSTICA
5.1.1 Análise descritiva
Foi realizada análise descritiva das covariáveis, estratificando-as por dois grupos:
vivos e mortos. A desigualdade entre os grupos foi testada para cada covariável. Para as
contínuas, foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon, e para as variáveis discretas, o
teste exato de Fisher. Para todos os testes estatísticos foi adotada, como nível de significância,
probabilidade menor que 5% (p<0,05).
As causas de óbito foram descritas e estratificadas por idade e período de realização do
transplante. Aplicou-se teste qui-quadrado para identificar diferença de proporções entre os
grupos.
Para avaliação de mortalidade precoce, nos primeiros 100 dias, foram calculadas taxas
de mortalidade por pessoa-dia x 100 nos diferentes períodos dos transplantes, e os resultados
foram analisados através de modelo de regressão de Poisson (Dalgaard 2002).
5.1.2 Funções de sobrevivência
Na análise de sobrevivência, os objetos de interesse são o tempo até a ocorrência de
um evento e o risco de ocorrência de um evento em determinado momento. Neste estudo, o
tempo inicial de observação foi a data do transplante.
A probabilidade de um indivíduo sobreviver por um tempo maior ou igual a um
determinado tempo t é expressa pela função de sobrevivência S(t):
(1)
A função de risco (hazard) h(t) é definida como o risco do evento em um mínimo
intervalo de tempo Δt dado que ele sobreviveu até o início do intervalo. Como Δt pode ser
infinitamente pequeno, a função de risco expressa o risco instantâneo de ocorrência do evento.
34
(2)
A função de risco acumulado Ʌ(t) mede o risco de ocorrência de um evento até um
determinado tempo t, em outras palavras, é o somatório das funções de riscos instantâneos até
o tempo t. As funções básicas da análise de sobrevivência descritas estão relacionadas entre
si, sendo possível, a partir de uma, estimar as outras.
Neste estudo, as funções de sobrevivência, S(t), foram avaliadas pelo estimador
produto de Kaplan-Meier (Carvalho 2011) – estimador não paramétrico da função de
sobrevivência, formulado em 1958 por Edward L. Kaplan e Paul Meier, cuja equação está
expressa abaixo, onde dj é o número de eventos em um determinado tj e nj o número de
indivíduos em risco até o momento tj:
(3)
As funções e respectivos gráficos foram estratificados para duas variáveis
separadamente: faixa etária e período de realização do transplante. Foi aplicado teste proposto
por Mantel-Haenszel, publicado em 1966, mais comumente conhecido como Log-Rank
(Carvalho 2011), para testar a desigualdade entre as funções nos diferentes estratos, sob a
seguinte hipótese nula:
(4)
5.1.3 Modelo de sobrevivência
Para estimar o efeito das covariáveis nos tempos de sobrevivência, foi utilizado
modelo semi-paramétrico de riscos proporcionais de Cox – publicado no Journal of the Royal
Statistical Society em 1975. O risco basal h0(t) é uma função arbitrária e representa a parte
não paramétrica do modelo. A parte paramétrica é dada pelas funções que estimam os
parâmetros β, que são os efeitos associados às covariáveis, cujos termos são multiplicativos e
utilizados na forma exponencial, o que garante valores sempre positivos.
35
(5)
Os parâmetros β são estimados através do método de verossimilhança parcial, que
desconsidera o risco basal (desconhecido). Nesse modelo, a razão dos riscos entre os
indivíduos é sempre constante, não variando no tempo, portanto é definida como proporcional
(Carvalho 2011).
5.1.4 Covariáveis tempo dependentes
Foram utilizados modelos de Cox estendido para adaptação das covariáveis tempo
dependentes, que neste estudo foram DECH aguda e DECH crônica, matematicamente
representado abaixo:
(6)
Com a utilização de modelo de Cox estendido, acrescentou-se uma linha para cada
indivíduo que apresentou o diagnóstico de DECH aguda e/ou DECH crônica nas respectivas
datas, com o cuidado de que o desfecho ocorresse apenas na última linha de cada indivíduo,
para que o número total de ocorrências de desfechos fosse o mesmo do banco original.
5.1.5 Eventos competitivos
Como foi objetivo do estudo avaliar a sobrevivência após o primeiro transplante de
medula óssea, a ocorrência de um segundo transplante foi considerado evento competitivo em
todos os modelos. Nos modelos para os desfechos óbitos por causas específicas, falha
secundária, DECH aguda e DECH crônica, os óbitos por outras causas também foram
considerados competitivos.
A forma clássica de lidar com riscos competitivos censura o indivíduo que apresentou
algum evento que compete pelo evento de interesse. Contudo, com esta simples abordagem, a
função de distribuição acumulada será superestimada, levando a conclusões enviesadas.
36
Uma alternativa para análise no contexto de riscos competitivos foi proposta por Fine
e Gray em 1999. Com esta metodologia, os indivíduos que apresentam o evento competitivo
antes do evento de interesse não são retirados do grupo de risco, mas recebem um peso que é
decrescente ao longo do tempo. Conceitualmente, a perda para um evento competitivo é
considerada uma perda informativa e não somente uma censura. A utilização das sub-
distribuições de risco (funções de incidência acumulada considerando-se a totalidade dos
desfechos possíveis) nos modelos é o conceito chave para esta abordagem (Pacheco, Tuboi et
al. 2009; Scrucca, Santucci et al. 2010). A função da sub-distribuição de risco é expressa
abaixo:
(7)
O preparo do banco para modelagem utilizando as sub-distribuições de risco foi
realizado no programa estatístico R, com a biblioteca mstate e função crprep. A função de
incidência acumulada dos diferentes desfechos foi calculada e apresentada graficamente. Os
modelos de regressão uni e multivariados foram apresentados em tabelas e as interpretações
são iguais as dos modelos de Cox simples (Carvalho 2011).
5.1.6 Análise dos resíduos
A análise dos resíduos foi realizada em todos os modelos. Para as variáveis contínuas,
foram avaliadas a forma funcional através dos resíduos de Martingale contra o modelo nulo, e
a presença de observações aberrantes, através do gráfico dos resíduos de Martingale. Para
todas as variáveis, contínuas e discretas, foi analisada a presença da proporcionalidade através
dos resíduos de Schoenfeld. Nos modelos multivariados, além da análise da
proporcionalidade para cada covariável, foi verificada a presença de proporcionalidade global
do modelo (Ahmed, Vos et al. 2007; Carvalho 2011).
A não proporcionalidade foi tratada de duas formas. A primeira, através da partição no
tempo. O momento da partição foi escolhido baseado na observação do gráfico do resíduo de
Schoenfeld. Foram testados alguns diferentes cortes e selecionado o que resultou em modelos
com maiores graus de concordância. A segunda forma foi através da utilização de modelos de
Cox estratificados para a variável não proporcional. Em ambos os casos, a proporcionalidade
dos novos modelos foi novamente verificada (Carvalho 2011).
37
5.1.7 Seleção dos modelos
Para seleção dos modelos multivariados para os diferentes desfechos, foi utilizada a
técnica de backward, considerando-se a importância clínica e significância estatística na
retirada progressiva das variáveis. Quando possível, foi utilizada a análise de variância para
comparação de modelos aninhados. Também foi considerada a probabilidade de concordância
dos modelos.
5.1.8 Programa estatístico
As análises estatísticas foram realizadas no programa R versão 2.12.2 para Windows
com utilização das bibliotecas survival, mstate e cmprsk (http://www.r-project.org).
Kosaka, Y., H. Yagasaki, et al. (2008). "Prospective multicenter trial comparing repeated
immunosuppressive therapy with stem-cell transplantation from an alternative donor as
second-line treatment for children with severe and very severe aplastic anemia." Blood
111(3): 1054-1059.
Leung, W. H., V. Turner, et al. (2001). "Effect of HLA class I or class II incompatibility in pediatric
marrow transplantation from unrelated and related donors." Hum Immunol 62(4): 399-407.
Liu, H. L., Z. M. Sun, et al. (2012). "Unrelated cord blood transplantation for newly diagnosed patients
with severe acquired aplastic anemia using a reduced-intensity conditioning: high graft
rejection, but good survival." Bone Marrow Transplant.
Ljungman, P., M. Bregni, et al. (2010). "Allogeneic and autologous transplantation for haematological
diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe 2009." Bone
Marrow Transplant 45(2): 219-234.
Locasciulli, A., R. Oneto, et al. (2007). "Outcome of patients with acquired aplastic anemia given first
line bone marrow transplantation or immunosuppressive treatment in the last decade: a
report from the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT)."
Haematologica 92(1): 11-18.
Maluf, E., N. Hamerschlak, et al. (2009). "Incidence and risk factors of aplastic anemia in Latin
American countries: the LATIN case-control study." Haematologica 94(9): 1220-1226.
83
Maluf, E. M., R. Pasquini, et al. (2002). "Aplastic anemia in Brazil: incidence and risk factors." Am J
Hematol 71(4): 268-274.
Marsh, J. C. (2005). "Management of acquired aplastic anaemia." Blood Rev 19(3): 143-151.
Marsh, J. C., A. Bacigalupo, et al. (2012). "Prospective study of rabbit antithymocyte globulin and
cyclosporine for aplastic anemia from the EBMT Severe Aplastic Anaemia Working Party."
Blood 119(23): 5391-5396.
Marsh, J. C., S. E. Ball, et al. (2009). "Guidelines for the diagnosis and management of aplastic
anaemia." Br J Haematol 147(1): 43-70.
Maury, S., M. L. Balere-Appert, et al. (2007). "Unrelated stem cell transplantation for severe acquired
aplastic anemia: improved outcome in the era of high-resolution HLA matching between
donor and recipient." Haematologica 92(5): 589-596.
Montane, E., L. Ibanez, et al. (2008). "Epidemiology of aplastic anemia: a prospective multicenter
study." Haematologica 93(4): 518-523.
Munoz Villa, A., C. Diaz de Heredia, et al. (2008). "[Severe acquired aplastic anemia: historical
outcome of patients treated by allogeneic bone marrow transplantation from matched
sibling donors. A study by the Spanish Group for Bone Marrow Transplantation in Children
(GETMON)]." An Pediatr (Barc) 69(1): 5-9.
Myers, K. C. and S. M. Davies (2009). "Hematopoietic stem cell transplantation for bone marrow
failure syndromes in children." Biol Blood Marrow Transplant 15(3): 279-292.
Novichkova, G. A., M. A. Maschan, et al. (2010). "[Transplantation of the bone marrow from a HLA-
compatible unrelated donor after immunoablative conditioning in children with acquired
aplastic anemia unresponsive to combined immunosuppressive therapy: preliminary
results]." Ter Arkh 82(7): 41-47.
Ommati, L. V., C. A. Rodrigues, et al. (2009). "A retrospective comparison of cyclophosphamide plus
antithymocyte globulin with cyclophosphamide plus busulfan as the conditioning regimen for
severe aplastic anemia." Braz J Med Biol Res 42(3): 244-250.
84
Pacheco, A. G., S. H. Tuboi, et al. (2009). "Temporal changes in causes of death among HIV-infected
patients in the HAART era in Rio de Janeiro, Brazil." J Acquir Immune Defic Syndr 51(5): 624-
630.
Passweg, J. R., W. S. Perez, et al. (2006). "Bone marrow transplants from mismatched related and
unrelated donors for severe aplastic anemia." Bone Marrow Transplant 37(7): 641-649.
Pavithran, K., N. L. Raji, et al. (2002). "Aplastic anemia complicating systemic lupus erythematosus--
report of a case and review of the literature." Rheumatol Int 22(6): 253-255.
Peffault de Latour, R., D. Purtill, et al. (2011). "Influence of nucleated cell dose on overall survival of
unrelated cord blood transplantation for patients with severe acquired aplastic anemia: a
study by eurocord and the aplastic anemia working party of the European group for blood
and marrow transplantation." Biol Blood Marrow Transplant 17(1): 78-85.
Peinemann, F., U. Grouven, et al. (2011). "First-line matched related donor hematopoietic stem cell
transplantation compared to immunosuppressive therapy in acquired severe aplastic
anemia." PLoS One 6(4): e18572.
Peinemann, F., U. Grouven, et al. (2009). "Unrelated donor stem cell transplantation in acquired
severe aplastic anemia: a systematic review." Haematologica 94(12): 1732-1742.
Pillai, A., C. Hartford, et al. (2011). "Favorable preliminary results using TLI/ATG-based
immunomodulatory conditioning for matched unrelated donor allogeneic hematopoietic
stem cell transplantation in pediatric severe aplastic anemia." Pediatr Transplant 15(6): 628-
634.
Samarasinghe, S., C. Steward, et al. (2012). "Excellent outcome of matched unrelated donor
transplantation in paediatric aplastic anaemia following failure with immunosuppressive
therapy: a United Kingdom multicentre retrospective experience." Br J Haematol 157(3): 339-
346.
Scheinberg, P., O. Nunez, et al. (2011). "Horse versus rabbit antithymocyte globulin in acquired
aplastic anemia." N Engl J Med 365(5): 430-438.
Schrezenmeier, H., J. R. Passweg, et al. (2007). "Worse outcome and more chronic GVHD with
peripheral blood progenitor cells than bone marrow in HLA-matched sibling donor
85
transplants for young patients with severe acquired aplastic anemia." Blood 110(4): 1397-
1400.
Scrucca, L., A. Santucci, et al. (2007). "Competing risk analysis using R: an easy guide for clinicians."
Bone Marrow Transplant 40(4): 381-387.
Scrucca, L., A. Santucci, et al. (2010). "Regression modeling of competing risk using R: an in depth
guide for clinicians." Bone Marrow Transplant 45(9): 1388-1395.
Shulman, H. M., K. M. Sullivan, et al. (1980). "Chronic graft-versus-host syndrome in man. A long-
term clinicopathologic study of 20 Seattle patients." Am J Med 69(2): 204-217.
Socie, G., J. V. Stone, et al. (1999). "Long-term survival and late deaths after allogeneic bone marrow
transplantation. Late Effects Working Committee of the International Bone Marrow
Transplant Registry." N Engl J Med 341(1): 14-21.
Stern, M., J. R. Passweg, et al. (2006). "Influence of donor/recipient sex matching on outcome of
allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for aplastic anemia." Transplantation
82(2): 218-226.
Storb, R., E. D. Thomas, et al. (1974). "Allogeneic marrow grafting for treatment of aplastic anemia."
Blood 43(2): 157-180.
Swerdlow, S. H., International Agency for Research on Cancer., et al. (2008). WHO classification of
tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, France, International Agency for
Research on Cancer.
Yagasaki, H., S. Kojima, et al. (2011). "Acceptable HLA-mismatching in unrelated donor bone marrow
transplantation for patients with acquired severe aplastic anemia." Blood 118(11): 3186-
3190.
Young, N. S., R. T. Calado, et al. (2006). "Current concepts in the pathophysiology and treatment of
aplastic anemia." Blood 108(8): 2509-2519.
Young, N. S., P. Scheinberg, et al. (2008). "Aplastic anemia." Curr Opin Hematol 15(3): 162-168.
86
ANEXOS
87
88
Fatores prognósticos para óbito após transplante de medula óssea
para anemia aplástica.
AM Sousa1, AG Pacheco
2
1Centro de Transplante de Medula Óssea, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil;
2Programa de Computação Científica - PROCC, FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brasil
Resumo:
Introdução: A anemia aplástica grave é uma doença rara, com alta letalidade, porém potencialmente curável com o transplante de medula óssea, um procedimento que pode ocasionar alta morbi-
mortalidade. Metodologia: Análise de sobrevivência de 126 pacientes transplantados para AA
adquirida, entre janeiro de 1984 e dezembro de 2010, em um único centro, no Rio de Janeiro, Brasil.
Foram utilizadas variáveis fixas e tempo-dependentes modeladas pela regressão de Cox no contexto de riscos competitivos, para identificação de fatores prognósticos para óbito global e por causas
específicas. Resultados: A sobrevida global em cinco anos foi de 52%. A idade maior que 20 anos
(HR 2,1; IC 1,2-3,6; p=0,01), DECH aguda grau II-IV(HR 2,2; IC 1,1-4,3; p=0,02) e DECH crônica moderada a grave (HR 7,8; IC 2,7-22; p<0,01) elevaram o risco de mortalidade global. A idade esteve
associada mais especificamente ao óbito por DECH. O período de uso do ATG de coelho (2006-2010)
associou-se independentemente a proteção da ocorrência de DECH aguda grau II-IV (HR 0,1; IC 0,0-0,8; p=0,08) e ao incremento do risco de óbito por falha (HR 5,3; IC 2,0-13,6; p<0,001). A
radioterapia no condicionamento e a profilaxia para DECH alternativa ao metotrexate associado a
ciclosporina apresentaram efeito deletério para óbito por DECH e óbito por falha do enxerto,
respectivamente. Conclusão: A identificação dos riscos associados a determinadas complicações permite uso de terapias individualizadas. Observamos mudança no perfil das complicações pós-
transplante nos últimos anos, possivelmente relacionadas à mudança do ATG de cavalo pelo de
coelho.
Introdução:
A anemia aplástica (AA) grave é uma doença rara e que na ausência de tratamento específico, possui 80% de letalidade ao final de um ano do diagnóstico. O tratamento imunossupressor é uma alternativa
terapêutica, possuindo taxas de resposta variáveis na literatura de 37 a 68%1, risco de recidiva de 12 a
37% e de evolução clonal de 6 a 15%2.
O transplante de medula óssea (TMO) é uma terapia potencialmente curativa para AA, com menores
riscos de recidiva e evolução clonal, em comparação com a imunossupressão. Devido aos resultados
bastante satisfatórios, é considerado o tratamento de escolha em pacientes menores de 40 anos de
idade e com doadores aparentados HLA idênticos3. Entretanto, os resultados não são uniformes em
diferentes populações e constitui procedimento de alto custo e complexidade, com risco de
mortalidade e morbidade por complicações como a falha do enxerto e doença do enxerto-contra-
hospedeiro4. Diversos fatores prognósticos são apontados na literatura como relevantes para morte e
outros eventos, sendo a idade um dos mais consistentes4. Entretanto, questões particulares a diferentes
populações necessitam ser mais bem definidas.
Há uma clara recomendação de que estudos clínicos na área de transplante de medula, assim como em outras, utilizem técnicas de análise de sobrevivência adequados
5-7, com inclusão de variáveis tempo-
dependentes, a exemplo da DECH, e modelos com riscos competitivos, como o proposto por Fine e
Gray8. Contudo, estudos que utilizem estas metodologias de forma sistemática em amostras de
pacientes portadores de anemia aplástica após transplante de medula óssea são escassos, possivelmente em decorrência, entre outros fatores, da raridade da doença.
Materiais e métodos: Foram selecionados pacientes com diagnóstico de anemia aplástica grave adquirida submetidos a
transplante alogênicos de medula óssea no Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, entre janeiro
89
de 1984 e dezembro de 2010. Falha primária do enxerto foi definida pela ausência de recuperação
neutrofílica ao 28º dia pós-transplante de medula óssea (MO), ou 35º dia para transplantes de SCUP.
Falha secundária do enxerto foi caracterizada pela queda de neutrófilos abaixo de 500 células/mm3, por no mínimo três dias consecutivos, sem razão aparente. A radioterapia no condicionamento, quando
utilizada, foi realizada através de irradiação corporal total ou irradiação linfonodal total, nas doses de
200 a 300 cGy. O ATG foi utilizado na instituição a partir de 1989, e em 2005 houve mudança da
formulação originária de cavalo para a de coelho. As variáveis contínuas foram categorizadas: a idade com corte em 20 anos, o intervalo diagnóstico-transplante em 120 dias e o ano-calendário do
transplante em períodos de cinco anos. O estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa do
Instituto Nacional de Câncer.
Análise estatística:
As características básicas nos grupos de sobreviventes e mortos foram comparadas e testadas através
dos testes não paramétricos de Wilcoxon para variáveis contínuas e teste exato de Fisher para as
variáveis qualitativas. Foram calculadas as taxas de mortalidade até o D+100 por período de realização do transplante, comparadas através de regressão de Poisson. As funções de sobrevida estratificadas por
faixa etária foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier e a desigualdade avaliada pelo teste de
Log-Rank. Foram calculadas as incidências cumulativas dos diferentes desfechos. Para estimar o efeito das covariáveis, foram utilizados modelos de regressão de Cox. As variáveis DECH aguda e
DECH crônica foram inseridas como tempo-dependentes. Exceto para os modelos cujo desfecho foi o
óbito global, foram excluídos os pacientes que não apresentaram pega do enxerto. Em todos os modelos a realização de um segundo transplante foi considerada evento competitivo, assim como a
evolução para óbito por outras causas, quando da avaliação dos óbitos por causas específicas. Todos
os modelos foram realizados no contexto de riscos competitivos com análise nas subdistribuições de
risco 7,9
. Para seleção dos modelos multivariados, foi utilizada a técnica de backward e os modelos aninhados foram comparados por análise de variância. Valores de p<0,05 foram considerados
significantes. A proporcionalidade dos modelos foi verificada através da análise dos resíduos de
Schoenfeld. Foi utilizado o programa estatístico R versão 2.12.2.
Resultados: Características gerais: Foram incluídos 126 pacientes. Dez realizaram transplante com doadores não aparentados. Destes, três
receberam, como fonte de células-tronco, sangue de cordão umbilical e placenta (SCUP). Nos demais,
aparentados ou não, foram utilizadas MO. O tempo médio de acompanhamento da coorte foi de sete anos e quatro meses, com máximo de 26
anos. Para os transplantes aparentados, a mediana de tempo entre diagnóstico e transplante foi de 153
dias, e a terapia prévia com ATG foi realizada em oito pacientes (7%). Entre os não aparentados, a
mediana de tempo entre diagnóstico e transplante foi de 1.115 dias e uso prévio de ATG foi feito por 100% dos pacientes; a diferença dos intervalos de tempo diagnóstico-transplante, entre os receptores
de transplantes aparentados e não aparentados, foi significante (teste de Wilcoxon, p<0,001).Ocorreu
recuperação granulocítica em 106 pacientes, com mediana de tempo de 21 dias para MO e 24 dias para SCUP. Um segundo transplante foi realizado em 12 pacientes, três por falha primária do enxerto, oito
por falha secundária e um por evolução para síndrome mielodisplásica, dos quais três permanecem
vivos. As características dos pacientes estão sumarizadas na Tabela 1. A probabilidade de sobrevivência global em cinco anos estimada pelo método de Kaplan Meier foi de
52% (IC95%: 44-62). Estratificando-se por faixa etária, em menores de 20 anos, a sobrevivência foi
64% (IC95%: 53-77) e para maiores, 37% (IC95%: 27-51) (Figura 1).
Em modelos univariados estiveram significantemente associados ao maior risco de óbito global: idade maior que 20 anos (HR 2,1; IC 1,2-3,6; p=0,01), período 1991-1995 (HR 3,6; IC 1,8-7,3; p<0,01)
(Figura 2), DECH aguda (HR 2,2; IC 1,1-4,3; p=0,02) e DECH crônica (HR 7,8; IC 2,7-22; p<0,01).
Em modelo multivariado, apenas a DECH aguda perde significância estatística.
Sobrevida global:
A taxa de mortalidade por pessoa-dia nos primeiros 100 dias foi acentuadamente maior no período de
1991 a 1995, e a diferença foi estatisticamente significante (Tabela 2).
90
Mortalidade por causas específicas: A causa mais comum de óbito foi infecção, seguida de falha do enxerto e DECH. Houve duas mortes
por doença linfoproliferativa pós-transplante, ambas após 2006.
As variáveis associadas ao risco de diferentes causas de óbito foram distintas. Em análise univariada, o intervalo diagnóstico-transplante maior que 120 dias esteve associado ao risco de morte por DECH
(HR 5,5; IC 1,26-23,8; p=0,024).
Para óbito por falha secundária do enxerto, estiveram associados, em análises univariadas, uso prévio de ATG (HR 6,0; IC 2,2-16,5; p=0,001), doador não aparentado (HR 6,1; IC 2,2-16,8; p<0,001),
período de realização do TMO de 2006 a 2010 (HR 4,1 (1,8-9,6; p<0,001), DECH aguda (HR 0,24; IC
0,05-1,0); p=0,05) e DECH crônica (HR 0,12; IC 0,02-0,88; p=0,37). Os fatores estatisticamente
significantes nas análises multivariadas estão apresentados na Tabela 3.
Falha do enxerto:
A incidência acumulada de falha do enxerto primária e secundária foi de 5,7% e 10% respectivamente,
com platô atingido aos dois anos pós-transplante (Figura 3).
Doença do enxerto-contra-hospedeiro:
A incidência acumulada de DECH aguda grau II a IV em 100 dias e de DECH crônica moderada a
grave em cinco anos foram de 30% e 20% respectivamente (Figura 4).
91
Em modelo multivariado, estiveram estatisticamente associadas ao desenvolvimento de DECH aguda
grau II a IV, o transplante não aparentado (HR 11,0; IC 1,5-80; p=0,02) e o período de realização do transplante de 2006-2010 (HR 0,1; IC 0,0-0,8; p=0,08), este último com efeito protetor. Estiveram
associados ao risco de evolução para DECH crônica moderada a grave, a realização de profilaxia de
DECH com ciclosporina associada a outra droga que não metotrexate (HR 15,4; IC 1,0-239; p=0,05) e o diagnóstico prévio de DECH aguda (HR 7,6; IC 2,6-22; p<0,001), quando controlados pela fonte de
células-tronco, em modelo multivariado.
Discussão: Em nosso estudo fizemos uma análise dos fatores prognósticos para óbito após o TMO e no limite da
nossa revisão, é o primeiro trabalho a analisar o efeito de covariáveis nas subdistribuições de risco
para óbitos por causas específicas neste tipo de população. Com esta abordagem, identificamos fatores que se comportam de maneira bastante distinta nos diferentes modelos. Destacamos que a utilização
de ferramentas metodológicas mais sofisticadas, ao mesmo tempo em que reduzem o risco de vieses,
aumentam o poder discriminatório nas análises. Apresentamos dados de seguimento de longa duração de uma coorte de pacientes transplantados de
medula óssea para tratamento de anemia aplástica no Centro de Transplante de Medula Óssea do
Instituto Nacional de Câncer, com número expressivo de indivíduos, quando comparado a outros estudos semelhantes, nos quais foram incluídos pacientes de um único centro
10-14. A sobrevida global
de 52% em cinco anos foi inferior a de muitos estudos4,10-13,15
. Contudo, quando avaliamos somente os
transplantes aparentados realizados a partir de 1996, alcançamos uma sobrevida de 62%, comparável a
outros relatos brasileiros16,17
. Identificamos aumento na mortalidade global com a faixa etária mais avançada, presença de DECH aguda grau II-IV e DECH crônica moderada a grave, todos fatores já
relatados na literatura mas em número limitado de publicações com populações de pacientes
portadores de anemia aplástica4,11
, cooperando para validação dos mesmos. Observamos excesso de mortalidade precoce e por infecção no período de 1991 a 1995, coincidente
com a realização de alguns transplantes fora da unidade adequadamente equipada, devido a obras na
92
mesma. Este dado consubstancia a necessidade de realizar medidas de controle de ambiente para
redução das taxas de infecção em pacientes transplantados.
O intervalo diagnóstico-transplante foi acentuadamente maior entre os receptores de transplante não aparentados, padrão citado por outros autores
13. Verificamos aumento no risco de morte por DECH,
sem impacto sobre a mortalidade global, pela presença de intervalo diagnóstico-transplante maior que
120 dias. É possível que este efeito esteja associado a maior exposição antigênica prévia, mas este
aspecto merece ser revisitado futuramente. A ocorrência de DECH aguda grau II-IV foi importante preditor de evolução para DECH crônica
moderada a grave, aspecto identificado por outros autores em amostra de pacientes com doenças
neoplásicas18
. Os diagnósticos de DECH aguda, grau II-IV, e DECH crônica moderada a grave, embora associados a aumento da mortalidade, estiveram negativamente associadas ao óbito por falha
do enxerto. Em nosso conhecimento, esta descrição é inédita e deverá ser confirmada em novos
estudos.
Transplantes não aparentados e utilização prévia de ATG são variáveis bastante correlacionadas entre si e associadas à mortalidade por falha do enxerto. Supõe-se que estes pacientes receberam maior
número de hemotransfusões, fator já apontado como responsável por maior risco de rejeição16
.
Contudo, é possível que essa associação se relacione à seleção de pacientes cujo mecanismo fisiopatológico não seja somente desregulação imunológica, haja vista que todos os receptores de
transplantes não aparentados falharam a pelo menos um curso de imunossupressão previamente ao
transplante. A utilização de radioterapia no condicionamento associou-se ao risco de óbito tardio por DECH. Já a
profilaxia de DECH alternativa à ciclosporina e metotrexate esteve associada ao risco de óbito por
falha do enxerto. Assim, sugerimos que ambas sejam evitadas.
Observamos redução do risco de desenvolvimento de DECH aguda grau II-IV entre os anos de 2006 e 2010, mesmo período em que houve incremento do risco de óbito por falha do enxerto. Em 2005
houve substituição do ATG de cavalo pelo de coelho, fato provavelmente responsável por essas duas
mudanças, ressaltando-se que, como saldo, houve tendência a aumento da mortalidade global. Este estudo reforça a preocupação, já demonstrada em outras publicações, quanto à não equivalência das
formulações originárias de cavalo e de coelho 18,19
. Acumulamos maior experiência com a formulação
equina, introduzida por motivo de adequação ao mercado. Novos estudos clínicos devem ser realizados no intuito de aumentar a compreensão dos aspectos clínicos e farmacológicos do ATG de
coelho, e aperfeiçoar sua utilização.
Como conclusão, destacamos dois aspectos principais. Em primeiro lugar, nos foi possível identificar
algumas características individuais que se associaram a maior risco de morte por causas definidas, como no caso de pacientes mais velhos e a mortalidade precoce por DECH – permitindo que se
estabeleçam terapias individualizadas. Em segundo lugar, apontamos para mudança do perfil
epidemiológico de complicações pós-transplantes, com uso de ATG de coelho e esquemas mais imunossupressores.
93
Referências:
1. Marsh, J.C., et al. Prospective study of rabbit antithymocyte globulin and cyclosporine for aplastic anemia from the EBMT Severe Aplastic Anaemia Working Party. Blood 119, 5391-5396 (2012).
2. Afable, M.G., 2nd, Tiu, R.V. & Maciejewski, J.P. Clonal evolution in aplastic anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011, 90-95 (2011).
3. Marsh, J.C., et al. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia. Br J Haematol 147, 43-70 (2009).
4. Peinemann, F., et al. First-line matched related donor hematopoietic stem cell transplantation compared to immunosuppressive therapy in acquired severe aplastic anemia. PLoS One 6, e18572 (2011).
5. Klein, J.P., Rizzo, J.D., Zhang, M.J. & Keiding, N. Statistical methods for the analysis and presentation of the results of bone marrow transplants. Part 2: Regression modeling. Bone Marrow Transplant 28, 1001-1011 (2001).
6. Scrucca, L., Santucci, A. & Aversa, F. Competing risk analysis using R: an easy guide for clinicians. Bone Marrow Transplant 40, 381-387 (2007).
7. Scrucca, L., Santucci, A. & Aversa, F. Regression modeling of competing risk using R: an in depth guide for clinicians. Bone Marrow Transplant 45, 1388-1395 (2010).
8. Fine JP, G.R. A proportional hazards model for the subdistribution of a competing risk. J Am Stat Assoc 88, 496-509 (1999).
9. Carvalho, M.S. (ed.) Análise de sobrevivência: teoria e aplicações em saúde., (Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ, 2011).
10. Konopacki, J., et al. Long-term follow up after allogeneic stem cell transplantation in patients with severe aplastic anemia after cyclophosphamide plus antithymocyte globulin conditioning. Haematologica 97, 710-716 (2012).
0 1 2 3 4 5
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Anos
Pro
ba
bilid
ad
e d
e s
ob
revid
a
< 20 anos
> 20 anos
p=0.00231
0 1 2 3 4 5
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Anos
Pro
ba
bilid
ad
e d
e s
ob
revid
a
84-90
91-95
96-00
01-05
06-10
p=0.0024
84-90 91-95 96-00 01-05 06-10
Período de realização dos transplantes
Nú
me
ro d
e tra
nsp
lan
tes
01
02
03
04
0
Figura 2. Sobrevida global em cinco anos estratificada
por período de realização do TMO Figura 1. Sobrevida global em cinco anos
estratificada por faixa etária
0 1 2 3 4 5
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
Anos
Fu
nçã
o d
e in
cid
ên
cia
acu
mu
lad
a
Evento
Falha secundária
Segundo tmo
Óbito por outras causas
Figura 3. Gráfico de incidência acumulada de falha
secundária
0 1 2 3 4 5
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
Anos
Fu
nçã
o d
e in
cid
ên
cia
acu
mu
lad
a
Evento
DECH crônica
segundo tmo
óbito por outras causas
Figura 4. Gráfico de incidência acumulada de DECH
crônica moderada a grave em cinco anos
94
11. Ades, L., et al. Long-term outcome after bone marrow transplantation for severe aplastic anemia. Blood 103, 2490-2497 (2004).
12. Kahl, C., et al. Cyclophosphamide and antithymocyte globulin as a conditioning regimen for allogeneic marrow transplantation in patients with aplastic anaemia: a long-term follow-up. Br J Haematol 130, 747-751 (2005).
13. Inamoto, Y., et al. Long-term outcome after bone marrow transplantation for aplastic anemia using cyclophosphamide and total lymphoid irradiation as conditioning regimen. Biol Blood Marrow Transplant 14, 43-49 (2008).
14. Kang, H.J., et al. Successful engraftment with fludarabine, cyclophosphamide, and thymoglobulin conditioning regimen in unrelated transplantation for severe aplastic anemia: A phase II prospective multicenter study. Biol Blood Marrow Transplant 16, 1582-1588 (2010).
15. Passweg, J.R., et al. Bone marrow transplants from mismatched related and unrelated donors for severe aplastic anemia. Bone Marrow Transplant 37, 641-649 (2006).
16. Dulley, F.L., et al. Addition of low-dose busulfan to cyclophosphamide in aplastic anemia patients prior to allogeneic bone marrow transplantation to reduce rejection. Bone Marrow Transplant 33, 9-13 (2004).
17. Ommati, L.V., et al. A retrospective comparison of cyclophosphamide plus antithymocyte globulin with cyclophosphamide plus busulfan as the conditioning regimen for severe aplastic anemia. Braz J Med Biol Res 42, 244-250 (2009).
18. Flowers, M.E., et al. Comparative analysis of risk factors for acute graft-versus-host disease and for chronic graft-versus-host disease according to National Institutes of Health consensus criteria. Blood 117, 3214-3219 (2011).
19. Atta, E.H., et al. Different outcomes between cyclophosphamide plus horse or rabbit antithymocyte globulin for HLA-identical sibling bone marrow transplantation in severe aplastic anemia. Biol Blood Marrow Transplant (2012).