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ADOPT

Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis

in medically ill patients.

Présentée à l’AHA nov 2011

Publiée simultanément dans le NEJM nov 2011

Goldhaber SZ et al.AHA 2011.

NO

M

La durée optimale de la prophylaxie TEV et le profil des patients médicaux,

en situation aiguë, les plus susceptibles d’en bénéficier restent imprécis.

ContexteA

DO

PT

Facteurs de risque TEV Part attribuable

Intervalle de confiance

95%

Hospitalisation pour chirurgie

23,8% (20,3-27,3)

Hospitalisation sans chirurgie

21,5% (17,3-25,6)

Néoplasie 18,0% (13,4-22,6)

Insuffisance cardiaque 9,5% (3,3-15,8)

Pathologie neurologique avec parésie d’un membre

6,9% (3,5-10,2)

Heit JA. Sem Thromb Hemost 2002;28 suppl 2:3-13.

Patients médicaux


NO

M

Les rares études randomisées ne permettent pas de définir une stratégie

prophylactique TEV (courte ou prolongée) pour les patients hospitalisés en milieu

médical pour une pathologie aiguë.

ContexteA

DO

PT

Prophylaxie TEV courte Critère principal

de jugement * (%)

Hémorragies

majeures (%)

MEDENOX (1999)

placebo

énoxaparine 40 mg/j

14,9%

5,5%

1,1%

1,7%Prophylaxie TEV prolongée Critère principal

de jugement * (%)

Hémorragies

majeures (%)

EXCLAIM (2010)

placebo

énoxaparine prolongée

4,0%

2,5%

0,3%

0,8%

MAGELLAN (2011)

énoxaparine

rivaroxaban prolongé

5,7%

4,4%

0,4%

1,1%

*MEDENOX (Samama et al.) : tous les évts TEV entre J1-J14 ; EXCLAIM (Hull et al.) : TVP proximales, EP symptomatiques,

EP mortelle entre J10-J38 ; MAGELLAN (Cohen AT et al.) : TVP proximales asymptomatique, accident TEV symptomatique,

mortalité TEV J1-J35 (http://www.cardiosource.org/News-Media/Media-Center/News-Releases/2011/04/MAGELLAN.aspx)


NO

M

Apixaban, anti-Xa oral, compétitif, direct, spécifique, en deux prises, pour la

prévention prolongée des accidents thrombo-emboliques veineux (TEV) chez les

patients médicaux en situation aiguë.

Contexte

Schéma de la coagulation et site d’action de l’apixaban

Facteur Tissulaire/VIIa

X IX

IXaVIIIa

Va

Xa

II

IIa

Fibrinogène Fibrine

Apixaban

½ vie : 12 heuresÉlimination :¼ excrétion rénale directe¾ excrétion hépatique via cytochrome

AD

OPT


NO

M

ObjectifEvaluation, en milieu médical, d’une prophylaxie TEV prolongée

(30 jours), par apixaban oral (po) contre énoxaparine sous-cutanée (sc).

Etude Étude prospective, randomisée, double insu, double leurre, de

supériorité, multicentrique, internationale (35 pays, 302 sites), contre

énoxaparine (HBPM).

Critères d’inclusionPatients ≥ 40 ans hospitalisés pour une pathologie médicale aiguë en

situation de mobilité réduite : insuffisance cardiaque ou respiratoire aiguë ou infection (sans choc), arthrite Inflammatoire,

pathologie digestive inflammatoire + ≥ 1 FdR parmi : > 75 ans, Atcds TEV, cancer, IMC ≥ 30 kg/m2,

œstrogénothérapie, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique.

MéthodologieA

DO

PT


NO

MSchéma de l’étude

Patients ≥ 40 anshospitalisés pour une pathologie médicale aiguë+ ≥ 1 FdR parmi : > 75 ans, Atcds TEV, cancer, IMC ≥ 30 kg/m2, œstrogénoTt, I. cardiaque chronique, I. resp. chronique

n = 4495 / 6528 inclus intialement pour une évaluation à J10

R

Apixaban 2,5 mg x 2 /j po

Placebo

Enoxaparine 40mg/j sc

Placebo sc

J6±4 J30±10J0

n = 2211

n = 2284

Echo-Doppler veineux des MICritère principal de jugement

de supériorité

Critère de jugementprincipal

.TVP proximale symptomatique ou non .EP mortelle ou non.Mortalité TEVA

DO

PT


NO

MCaractéristiques des patientsA

DO

PT


Caractéristiques des patients Apixaban

(n = 3255)

Enoxaparine

(n = 3273)

Âge moyen (ans) 66,8 ± 12 66,7 ± 12

Hommes (%) 50 48,2

≥ 75 ans 29,6% 29,9%

Atcds TEV 4,3% 3,8%

Néoplasie

évolutive

inactive

9,6%

3,5%

6,1

9,8%

3%

6,8%

NYHA I.cardiaque chronique

I

II

III

IV

1,8%

7%

26,2%

11,7%

1,4%

7,3%

25,5%

12,6%

I. Respiratoire Chronique 44,5% 44,3%

IMC ≥ 30 44,5% 44,3%

Œstrogénothérapie 1,5% 0,8%

Réduction de Mobilité

sévère

modérée

26%

73,4%

28,4%

71%

NO

MCaractéristiques des patients

Pathologies médicales aiguës

justifiant une prophylaxie TEV

Apixaban

(n = 3255)

Enoxaparine

(n = 3273)

I. cardiaque aiguë 39% 38,1%

I. respiratoire aiguë 37,1% 37,1%

Pathologie infectieuse aiguë 21,5% 22,8%

Pathologie articulaire inflammatoire en poussée 17% 17%

Pathologie digestive inflammatoire en poussée 1,2% 1,1%

Autres pathologies médicales 0,2% 0,2%

Non précisées 0,2% 0,1%

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OPT


NO

MRésultats

Évènements TEV symptomatiquesA

DO

PT


énoxaparine

0,4

Tau

x cu

mu

lé é

vts

(%

)

0,8

0 24

Jours

3220

apixaban

apixaban énoxaparine

Taux évts 0,37% 0,83%

128

1,2

0

1,6

444 16 28 36 40

Évènements TEV symptomatiques (TVP, EP, mortalité TEV)

NO

MRésultats

HémorragiesA

DO

PT


apixaban énoxaparine

Taux évts 2,67% 2,08%

Hémorragies majeures et cliniquement significatives

énoxaparine

1,2

2,4

0 24 3220

apixaban

128

3,6

0

4,8

444 16 28 36 40

Tau

x cu

mu

lé é

vts

(%

)

Jours

NO

MCritère principal de jugement

RésultatsA

DO

PT


Apixaban (n = 3255) Enoxaparine (n = 3273)

Évts du critère principal de jugement 2,71% 3,06%

Évts du critère principal de jugement

pendant la durée du traitement parentéral

1,73% 1,61%

Évts sur la durée totale de traitement

Mortalité TEV

EP mortelle ou non

EP non mortelle

TVP symptomatique

TVP prox.

TVP prox. symptomatique

TVP prox. asymptomatique

TVP dist. symptomatique

0,06%

0,22%

0,22%

0,15%

2,40%

0,15%

2,36%

0%

0,09%

0,24%

0,24%

0,49%

2,50%

0,37%

2,12%

0,15%

Évts sur la durée totale du ttt parentéral

Mortalité TEV

EP mortelle ou non

EP non mortelle

TVP symptomatique

TVP prox.

TVP prox. symptomatique

TVP prox. asymptomatique

TVP dist. aymptomatique

0%

0,09%

0,09%

0,03%

1,61%

0,03%

1,61%

0%

0%

0,09%

0,09%

0,12%

1,49%

0,12%

1,33%

0,03%

NO

MHémorragies

RésultatsA

DO

PT


% d’hémorragies

Apixaban

(n = 3255)

Enoxaparine

(n = 3273)

p

Pendant la durée du protocole

Majeures

+ Hémorragies cliniquement significatives

Totalité des hémorragies

0,47%

2,67%

7,73%

0,19%

2,08%

6,81%

0,04

0,12

0,18

Pendant la durée du traitement parentéral

Majeures



0,25%

1,82%

5,34%

0,12%

1,37%

4,86%

0,23

0,15

0,41

Pendant la durée post-parentérale

Majeures



0,44%

1,19%

3,77%

2,35%

1,19%

1,16%

0,07

0,46

0,25

Pendant le suivi

Majeures



0,38%

0,94%

3,26%

0,44%

1,05%

3,26%

NO

M

En milieu médical, l’utilisation prolongée (30 jours)

d’une prophylaxie TEV par apixaban n’apporte pas de

bénéfice supplémentaire comparativement à une

prophylaxie courte par énoxaparine et s’accompagne

d’un surcroît significatif d’hémorragies majeures.

Conclusion

Conclusion 1

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NO

MConclusion

L’utilisation inhabituellement prolongée de l’énoxaparine (6-14 jours contre ≤ 5 jours dans la pratique clinique quotidienne) peut avoir défavorisé l’apixaban.

L’écho-Doppler veineux des MI à distance de la sortie de l’hôpital à la recherche d’une TVP asymptomatique a été pratiqué seulement dans 64% des cas : autre élément susceptible d’avoir également défavorisé l’apixaban.

Les résultats bruts l’étude ne permettent pas de recommander une prophylaxie TEV prolongée pour les patients médicaux. Les taux d’évènements TEV à J30 (3%) et dans les études comparables EXCLAIM et MAGELLAN (5 à 6%) mettent pourtant en évidence l’augmentation du risque TEV à distance de la sortie de l’hôpital. Une sélection plus précise des patients médicaux à risque TEV élevé est sans doute indispensable pour une prophylaxie adaptée.

Conclusion 2

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OPT


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