Fachabteilung Geriatrie ChA Dr. Alt, Internist/SP Geriatrie Stefan A l t Medikamentöse Behandlung von Schmerzsyndromen – Analgetika und „adjuvante“ Medikamente
Fachabteilung GeriatrieChA Dr. Alt, Internist/SP Geriatrie
Stefan A l tMedikamentöse Behandlung von
Schmerzsyndromen –Analgetika und „adjuvante“
Medikamente
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A) Schmerzklassifikationen
• > 65 Jh.: 25 – 50% SCHMERZEN• 40% zu Hause• 70% in Heimen
• < 1 Wo: Akuter Schmerz• 1Wo – 3 M: subakuter Schmerz• > 3M: chronischer SchmerzÜbergang kompliziert, fließend,auch chronisch-rezidivierend
•im höheren Lebensalter fast 50% chronischer Schmerz
[aus: Förster, Stöcker:Scmerz im Alter]
[Kietzmann, K.:inter medical report, Nr.26/2001]
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A) Schmerzklassifikation (für praktische Zwecke)modifiziert nach Basler HD: Schmerz und körperliche Aktivität im Alter, 2003]
NOZIZEPTORSCHMERZFunktions-oder StrukturstörungMuskeln/Sehnen/Knochen/Innere
Organe -Nerven intakt (Bsp.: Muskelverspannung
Fraktur, O.-porose)
NEUROPATHISCHER SCHMERZSchädigung/Verletzung v. Nerv/Nervenwurzel/ZNS –
Peripherie intakt (Bsp.: Zosterschmerz, diab. Neuropathie + Radiculopathie)
GESTÖRTES SCHMERZERLEBENmangelnde Verarbeitung v.
Konflikten/Belastungssituationen Peripherie + Nerv können intakt oder alteriert
sein, Schmerzverarbeitung und –erleben beeinträchtigtEinsamkeit (Zuwendungsbedürfnis), Depression,
selten: coen-ästhetische Psychose
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Häufig Schmerz mit
Depressionverbunden, aber auch
Konflikte, Einsamkeit, Zuwendungsbedürfnis
gelegentlichcoenästhetische Psychosen
deshalb häufig adjuvante Therapie erforderlich,ja unerlässlich, da zum entscheidenden Erfolg führend!
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NOZIZEPTOR-SCHMERZ
NEUROPATH.SCHMERZ
GESTÖRTESSCHMERZERLEBEN
!in der Praxis:
Schmerzmuster fast immer
überlagert!
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B) Wann welches Schmerzmedikament?
Medikamentöse Schmerzbehandlung immer nur e i nBestandteil eines multimodalen Therapiekonzeptes!!
Ziele:
SchmerzbeseitigungVerminderung der funktionellen BeeinträchtigungenLebensqualität mit verminderten Schmerzen verbessern
„Was erwarten Sie von der Therapie??“
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WHO-StufenschemaSufe I:
ASS, NSAR [NichtSteroidale AntiRheumatica],
Metamizol,MeloxicamCoxibe
Stufe II:schwache Opioide: Tramadol,Tilidin, Dihydrocodein
Stufe III: starke OpioideMorphin, Fentanyl, Oxycodon,Buprenorphin, Hydromorphon
sog. „klassische“ Schmerzmedi-kamente
M U L T I M O D A L E T H E R A P I E
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Stufe I: ASS: (Acetylsalicylsäure: ASS [D], Assalix [CH], Assan [CH]),NSAR: (Ibuprofen [D]: Brufen [CH], Spedifen [CH],
Diclofenac: Voltaren [D, CH], Diclac [CH], Olfen [CH],Indomethazin: Indomet [D], Bondion [CH])Ossifikation!
COXIBE: (Meloxicam: Mobec [D], Mobicox [CH], Etoricoxib: Arcoxia [D],Celecoxib: Celebrex [D,CH] )
Stufe II: schwache Opioide:TRAMADOL: (Tramal [D,CH], Doltramin [CH],Tramundin [CH],Ecodolor[CH])
TILIDIN: (Valoron [D, CH])
Stufe III: starke Opioide:MORPHIN: (Morphin [D,CH], Capros[D], MST[D],Kapanol[CH],Sevredol[CH])FENTANYL:(Durogesic [D,CH], Sintenyl [CH])BUPRENORPHIN: (Temgesic [D,CH], Subutex [D,CH])OXYCODON: (Targin [D], Oxycontin [CH]) HYDROMORPHON: (Palladon [D, CH])
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Erregungsleitung vom Nozizeptor zum Hinterhornd. Rückenmarks
Na+
Ruhepotenzial
Na+
Aktionspotenzial
Deshalb Hemmung der Na-Kanäle (wie z.B. bei TCA undCarbamazepin ���� Hemmung der Erregungsleitung z. Rük-
kenmark)
K+
Hemmende segmentaleInterneurone
Neurotransmitter:Gamma-Amino-Buttersäureu. Glycin (z.B.Ortoton,Baclofen)
Chloridein- undKaliumausstrom amAxon (z.B.Sirdalud)
Hemmende Wirkung aufpolysynaptische Reflexe
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Nozizeptorin der Peripherie
alpha -Motoneurone
aufsteigendeBahnen
absteigende Bahnen
Die hemmenden Synapsen produzieren die Transmit-termoleküle Gamma-Aminobuttersäure und Glycin, die die Poren für Chlorid und Kalium-Ionendurchlässig machen. Durch den daraus hervorgehenden Chlorid -Ein- und Kalium-Ausstrom wird die positive Ladung außen und die negative innen noch verstärkt (hemmender Effekt). Treffen Aktionspotential einer erregenden Synapse und Ruhepotential einer hemmenden Synapse gleichzeitig auf eine Zelle ein, so wird das AP gelöscht.
(modifiziert nach www.studentshelp.de)
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WHO-Stufenschema
ASS, NSAR [NichtSteroidale AntiRheumatica],Metamizol,Meloxicam
Coxibe [etwas zu Unrecht in Verruf geraten]
schwache Opioide:Tramadol,Tilidin, Dihydrocodein
Morphin, Fentanyl, Oxycodon,Buprenorphin
Vorzugsweise im Alteranzuwendende Stoffe:
Paracetamol (nicht b.Leberschäden)ASS (nicht b.Asthma, or.Antokoag.)Coxibe (cardiovask.Risiko, Ulcera)
Tramadol (nicht b. Niereninsuff.)
Tilidin (besser verträglich)
Buprenorphin (Temgesic, Subutex)Oxycodon (Targin,Oxycontin)Hydromorphon (Palladon)
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AKUTER SCHMERZ MIT ENTZÜNDUNG
Trauma, Zerrung, einförmige Belastungen usw.:���� ASS, NSAR, Coxibe
(auch Analgetica der Stufe II)
oft keine adjuvante Therapie nötig
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AKUTE BIS CHRONISCHE SCHMERZEN MIT MYO-GELOSE/VERSPANNUNGEN SCHULTER/NACKEN-BEREICH/LANGE RÜCKENSTRECKER – OFT BEIANGSTSTÖRUNGEN U. DEPRESSIONEN (1)
����
adjuvante Therapie: zentrale MuskelrelaxanzienBaclofen (Lioresal [D, CH])Tetrazepam(Musaril [D])Flupirtin (Katadolon [D]), SNEPCO Selective NEuronal Potassuim Channel OpenerTizanidin (Sirdalud [D,CH]) Hauptangriffspunkt am Rückenmark, hemmt K+-Ausstrom, ���� Widerst.geg. pass.Bew.Methocarbamol (Ortoton [D]) Hauptangriffspkt. Rückenmark – KEINE Vigilanz����
���� ASS, NSAR, Coxibe(auch Analgetica der Stufe II, ggf. Sufe III)
Missbrauchsgefahr, Benzodiazepin!
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AKUTE BIS CHRONISCHE SCHMERZEN MIT MYO-GELOSE/VERSPANNUNGEN SCHULTER/NACKEN-BEREICH/LANGE RÜCKENSTRECKER – OFT BEIANGSTSTÖRUNGEN U. DEPRESSIONEN (2)
adjuvante Therapie: Antidepressiva
���� ASS, NSAR, Coxibe(auch Analgetica der Stufe II, ggf. III)
-„klassische“ Antidepressiva (Tricyclica):
Amitriptylin: (Saroten [D], Syneudon [CH])Doxepin: (Aponal [D], Trimipramin: (Herphonal [D], Trimin [CH])
zentral:stimmungsaufhellend,modifizieren Schmerzerle-ben !!!
peripher: Hemmung der Na-Knäle am periph. Nerven - ���� Afferenzen
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AKUTE BIS CHRONISCHE SCHMERZEN MIT MYO-GELOSE/VERSPANNUNGEN SCHULTER/NACKEN-BEREICH/LANGE RÜCKENSTRECKER – OFT BEIANGSTSTÖRUNGEN U. DEPRESSIONEN (3)
adjuvante Therapie: Antidepressiva
Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren:
Venlafaxin: (Trevilor [D], Efexor [CH]){NW: Blutdruckerhöhung}
Duloxetin: (Cymbalta [D,CH], Yentreve [D], Ariclaim [D]){NW: entspannt Detrusor vesicae,auch b.
Stressinkontinenz!!}
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CHONISCHER NEUROPATHISCHER SCHMERZDIABETISCHE POLYNEUROPATHIE (OFT IN KOMBINA-
TION MIT RADIKULÄREM SCHMERZ, wg. ���� Vulnerarbilität)ZOSTERSCHMERZ
periph. Nervenmembran:Natriumkanalblocker:Carbamazepin:(Finlepsin [D], Tegretol,Timonil [CH])Calciumkanalblocker: (hemmen Ca++-Ausstrom aus Mitochondrien)Gabapentin:(Neurontin [D,CH])Pregabalin:(Lyrica [D,CH])
{auch b.Angststörungen}
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CHRONISCHER SCHMERZ BEI DESTRUIERENDEN PROZESSEN, Z.B. KNOCHENMETASTASEN,
PLEURAMETASTASEN
KEINE „OPIOPHOBIE“ !!Bei älteren Patienten:Opioide, die k e i n 6-Morphin-Glucuronid bilden (Delirien!)
BUPRENORPHIN: (Temgesic [D,CH], Subutex [D,CH]){keine Atemdepression, z.B. b. COPD günstig}
OXYCODON: (Targin [D], Oxycontin [CH]) {kombiniert m. Naloxon����keine Obstipation, keine Dosisanpass. bei Leber-/Niereninsuff}.
HYDROMORPHON:(Palladon [D, CH]){geringe EW-Bindung, wenig InteraktionenGELEGENTLICH DYSPHORIE! }