Adenoma Paratiroid Pendahuluan Adenoma paratiroid adalah kanker atau tumor yang bersifat ( jinak) pada kelenjar paratiroid , yang terletak di leher . Kelenjar paratiroid berasal dari kantong faring yang juga menghasilkan timus.Meskipun biasanya terletak dengan kutub atas dan bawah setiap lobus tireoid.Kelenjar ini dapat dapat ditemukan dimana saja sepanjang jalur penurunan kantong faring,termasuk selubung karotis dan timus serta dimana saja dimediastinum anterior.Berbeda dengan beberapa kelenjar endokrin lain,aktivitas kelenjar paratiroid dikendalikan oleh kadar kalsium bebas (terionisasi) di darah dan bukan oleh hormon trofik yang dikeluarkan oleh hipotalamus dan hipofisis.Secara normal,penurunan kadar kalsium bebas merangsang sintesis dan sekresi hormon paratiroid(PTH),yang akhirnya Mengaktifkan oteoklas sehingga terjadi mobilisasi kalsium dari tulang Meningkatkan Reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal Meningkatkan perubahan vitamin D ke bentuk dihidroksinya yang aktif di ginjal Meningkatkan ekskresi fosfat melalui urine Meningkatkan penyerapan kalsium dalam saluran cerna Hasil akhir aktivitas diatas adalah meningkatnya kadar kalsium bebas,yang kemudian menghambat sekresi PTH lebih
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Adenoma Paratiroid
Pendahuluan
Adenoma paratiroid adalah kanker atau tumor yang bersifat ( jinak) pada kelenjar
paratiroid , yang terletak di leher .
Kelenjar paratiroid berasal dari kantong faring yang juga menghasilkan
timus.Meskipun biasanya terletak dengan kutub atas dan bawah setiap lobus
tireoid.Kelenjar ini dapat dapat ditemukan dimana saja sepanjang jalur penurunan kantong
faring,termasuk selubung karotis dan timus serta dimana saja dimediastinum
anterior.Berbeda dengan beberapa kelenjar endokrin lain,aktivitas kelenjar paratiroid
dikendalikan oleh kadar kalsium bebas (terionisasi) di darah dan bukan oleh hormon trofik
yang dikeluarkan oleh hipotalamus dan hipofisis.Secara normal,penurunan kadar kalsium
bebas merangsang sintesis dan sekresi hormon paratiroid(PTH),yang akhirnya
Mengaktifkan oteoklas sehingga terjadi mobilisasi kalsium dari tulang
Meningkatkan Reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal
Meningkatkan perubahan vitamin D ke bentuk dihidroksinya yang aktif di ginjal
Meningkatkan ekskresi fosfat melalui urine
Meningkatkan penyerapan kalsium dalam saluran cerna
Hasil akhir aktivitas diatas adalah meningkatnya kadar kalsium bebas,yang kemudian
menghambat sekresi PTH lebih lanjut.Kelainan kelenjar paratiroid terdiri atas
hiperfungsi dan hipofungsi.Tumor kelenjar Tiroid
Anatomy
Secara normal terdapat 4 buah kelenjar paratiroid pada manusia, yang terletak tepat
dibelakang kelenjar tiroid, 2 tertanam di kutub superior kelenjar tiroid dan 2 di kutub
inferiornya. Namun, letak masing-masing paratiroid dan jumlahnya dapat bervariasi, jaringan
paratiroid juga kadang-kadang ditemukan di mediastinum. 3,4
Setiap kelenjar paratiroid panjangnya kira-kira 6 milimeter, lebar 3 milimeter, dan
tebalnya 2 millimeter dan memiliki gambaran makroskopik lemak coklat kehitaman. Kelenjar
paratiroid sulit untuk ditemukan selama operasi tiroid karena kelenjar paratiroid sering
tampak sebagai lobulus yang lain dari kelenjar tiroid. Dengan alasan ini, sebelum manfaat
dari kelenjar ini diketahui, pada tiroidektomi total atau subtotal sering berakhir dengan
pengangkatan kelenjar paratiroid juga. 3,4
Gambar 1: Kelenjar Paratiroid
Etiologi
Kelenjar paratiroid di leher membantu mengontrol penggunaan dan penghapusan kalsium
oleh tubuh . Mereka melakukan ini dengan memproduksi hormon paratiroid , atau PTH .
PTH membantu mengontrol kalsium, fosfor , dan kadar vitamin D dalam darah dan tulang .
Adenoma paratiroid menyebabakan sekresi yang berlebihan atau oversekresi hormon
paratiroid (PTH) oleh satu atau lebih kelenjar paratiroid. Penyebab dari adenoma paratiroid
tidak diketahui, namun sekitar 10 % adalah disebabkan oleh penyakit herediter. Penyebab
herediter paling sering adalah multiple endocrine neoplasia (MEN) tipe 1 atau 2A. Dalam
sejumlah kecil kasus, paparan iradiasi pada leher sebelumnya juga berkontribusi terhadap
perkembangan hiperparatiroidisme primer, biasanya 20 - 30 tahun setelah paparan.
Adenoma paratiroid. dapat disebabkan oleh masalah genetik . Adenoma paratiroid adalah
penyebab paling umum dari hiperparatiroidisme ( kelenjar paratiroid yang terlalu aktif ) ,
yang menyebabkan peningkatan kadar kalsium darah.
Epidemiologi
Wanita di atas usia 60 memiliki risiko tertinggi untuk mengembangkan kondisi ini . Radiasi
pada kepala atau leher juga meningkatkan risiko Anda .
Manifestasi Klinis
Banyak orang tidak memiliki gejala . Kondisi ini sering ditemukan secara tidak
sengaja ketika tes darah dilakukan untuk alasan medis lainnya .
Hiperkalsemia akan menimbulkan gejala dan tanda dari hiperparatiroidism.
Hiperparatiroidism bisa tidak menimbulkan gejala sama sekali atau bisa juga menimbulkan
gejala pada pasien adenoma paratiroid. Sebelum diperkenalkannya pemeriksaan rutin kadar
kalsium, diagnosis hiperparatiroidisme primer ditegakkan berdasarkan sindrom klinis.
Sindrom klinis dari hiperparatiroidisme primer dapat dengan mudah diingat sebagai "Bones,
Stones, Abdominal groans, and Psychic moans".
Gejala yang mungkin terjadi meliputi:
a. )Kelainan tulang
Gambaran klasik kelainan tulang pada hiperparatiroidisme ialah osteitis fibrosa
cystica, yang ditandai dengan meningkatnya resorpsi tulang oleh osteoklas, terutama
mengenai ruas jari bagian distal yang menyebabkan resorpsi subperiosteal, hal yang sama
juga terjadi pada tengkorak dan memberikan gambaran radiologi salt and pepper skull
(Gambar 4). Osteitis fibrosa cystica adalah suatu penyakit meningkatnya resorpsi tulang
karena peningkatan kadar hormon paratiroid, penyakit ini memberikan gejala klinis nyeri
pada tulang dan kadang terjadi fraktur patologis, tapi saat ini sudah jarang dijumpai
(kurang dari 10% kasus). Kelainan tulang yang tidak kalah penting pada
hiperparatiroidisme adalah osteoporosis. Tidak seperti gangguan osteoporosis lainnya,
pada hiperparatiroidisme osteoporosis dominan terjadi pada tulang cortical, pada tulang
trabekula baik massa maupun kekuatannya relatif terjaga, hal ini disebabkan karena PTH
mempunyai efek anabolik pada tulang untuk menjaga atau bahkan menambah massa
tulang.
Gambar 2. Gambaran radiologi osteitis fibrosa cystica
b). Kelainan ginjal
Manifestasi pada ginjal adalah batu ginjal, poliuria, hypercalciuria dan nefrokalsinosis. Batu
ginjal terjadi kurang dari 15% kasus, biasanya adalah batu kalsium oksalat. Nefrokalsinosis jarang
terjadi namun sering terjadi penurunan fungsi ginjal secara bertahap, di mana setelah dilakukan
paratiroidektomi fungsi ginjal akan membaik, sehingga apabila pada penderita
hiperparatiroidisme didapatkan gangguan fungsi ginjal yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
merupakan indikasi untuk dilakukan pembedahan oleh karena risiko untuk menjadi progresif.
Hypercalcemia yang berlangsung lama dapat menyebabkan gangguan reabsorbsi di tubulus
ginjal sehingga menyebabkan poliuria. 4,7,8
C) Gangguan saluran cerna
Pada saluran cerna, PTH dan hypercalcemia dapat merangsang sekresi asam lambung
sehingga menyebabkan terjadinya keluhan dispepsia dan ulkus peptik. Pengaruh hypercalcemia
pada jantung dapat menyebabkan terjadinya aritmia terutama heart block yang bisa berakibat
fatal. Pada hiperparatiroidisme primer juga terjadi peningkatan insiden hipertensi. 1,7,8
d) Gangguan sistem saraf dan kardiovaskular
Gambaran tidak spesifik dari hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh pengaruh langsung
dari hypercalcemia, gejala klinis tergantung dari kadar kalsium. Pada kadar kalsium antara 11,2-
12 mg/dl menyebabkan keluhan lemah, letih dan lesu. Bila kadar kalsium lebih dari 12 mg/dl
dapat menyebabkan terjadinya miopati proksimal, juga gejala-gejala psikosis, depresi, sulit
berkonsentrasi dan hilangnya memori. Pada hiperkalsemia berat yaitu bila kadar kalsium lebih
dari 16 mg/dl dapat menyebabkan gangguan kesadaran, koma bahkan dapat menyebabkan
kematian. 5,6,7
Gambar 3 . Gejala dan tanda dari hiperparatiroid.
Diagnosis
Adenoma paratiroid didiagnosis ketika tes menunjukkan tingginya level kalsium dalam
darah disebabkan tingginya kadar hormone paratiroid (hiperparatiroidisme). Penyakit lain
juga dapat menyebabkan tingginya kadar kalsium dalam darah, tetapi hanya
hiperparatiroidisme yang menaikkan kadar kalsium yang berlebihan karena terlalu banyak
hormon paratiroid. Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosis adenoma paratiroid, seperti:
i. Tes darah
Tes darah mempermudah diagnosis hiperparatiroidisme karena menunjukkan
penilaian yang akurat berapa jumlah hormon paratiroid. Pemeriksaan darah dilakukan
untuk mendeteksi level dari hormon paratiroid, kalsium, fosforus, dan vitamin D. Banyak
pasien didiagnosis menderita hipertiroidisme saat analisis kalsium darah, yang dilakukan
sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan rutin, menemukan ketidaknormalan sebelum
gejalanya muncul. 7,8
ii. Pemeriksaan urin 24 jam
Pemeriksaan urin 24 jam dilakukan untuk menilai peningkatan kadar kalsium di
dalam urin dan dapat menyediakan informasi kerusakan ginjal dan resiko batu ginjal. Jika
ginjal berfungsi normal, ginjal akan menyaring kalsium yang berlebihan dalam upaya
untuk menurunkan kadar kalsium dalam darah. Hal ini akan menyebabkan peningkatan
kadar kalsium dalam urin. Namun pengukuran kalsium dalam urin adalah ukuran tidak
langsung dari aktivitas paratiroid dan hanya akurat sekitar 25% - 40%. Cara yang paling
akurat dan definitif untuk mendiagnosis adenoma paratiroid adalah dengan pemeriksaan
kadar kalsium serum. 7,9
iii. Pemeriksaan Skrening Organ Terkait
Apabila diagnosis hiperparatiroid ditegakkan, pemeriksaan skrening seharusnya
dilakukan untuk mendeteksi komplikasi dari hiperparatiroid pada organ-organ yang
terkait. Karena tingginya kadar hormon paratiroid dapat menyebabkan kerapuhan tulang
karena kekurangan kalsium, pengukuran kepadatan tulang sebaiknya dilakukan untuk
memastikan keadaan tulang dan resiko fraktur. Ultrasound, CT Scan atau X-Ray pada
ginjal dapat dilakukan untuk mengungkapkan kemungkinan adanya batu ginjal. 1,9,10
iv. MRI, USG leher dan Sestamibi neck scan
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan MRI, Ultrasound pada
leher dan Sestamibi neck scan untuk menentukan lokasi dari kelenjar paratiroid yang
bermasalah. 9,10
v. Pemeriksaan Histopatologi
a. Gambaran Makroskopik
Secara makroskopik, adenoma terlihat sebagai massa yang berwarna coklat sampai
merah kecoklatan, lunak dan homogen, permukaan halus yang berbatas tegas dengan
kapsul tipis yang memisahkannya dari jaringan lemak sekitar. Berat massa tumor
bervariasi, tetapi kebanyakan berkisar antara 0,8-25 gram dengan rata-rata 4,1 gram.
Ukuran makroskopik adenoma rata-rata 25 x 17 x 9 mm3. Bentuk massa tumor
adenoma bulat atau oval, seperti ginjal, ataupun memanjang. Nodul adenoma dapat
soliter ataupun multipel. Secara makroskopik kista dapat ditemukan, namun bukan
sebagai gambaran yang biasa. Rim berwarna kuning kecoklatan yang biasanya
merupakan sisa jaringan kelenjar normal, dapat ditemukan 50-60 % kasus. 1,2
b. Gambaran Mikroskopik
Secara histologik berdasarkan jenis selnya terdapat beberapa jenis adenoma yaitu
adenoma onkositik, Waterclear cell adenoma, lipoadenoma, dan adenoma atipik.
Gambaran adenoma merupakan tumor jinak berkapsul yang melibatkan satu lobus
kelenjar paratiroid, dan didominasi oleh chief cells. Chief cell pada adenoma berukuran
lebih besar dibandingkan pada jaringan paratiroid normal, memiliki sedikit sitoplasma
eosinofilik sampai jemih ataupun bervakuol karena banyak mengandung glikogen. Inti
sel pada adenoma umumnya bulat, dan terletak di tengah. Kromatin intipadat, kadang
terlihat adanya anak inti berukuran kecil. Sel parenkim tersusun bervariasi, dari
lembaran padat (solid sheet) sampai noduler, trabekuler, pola asiner dan/atau folikuler. 1,2
Ditemukannya rim jaringan paratiroid normal ataupun yang terdesak,
merupakan kriteria penting pada adenoma paratiroid. Pada daerah rim biasanya terdapat
banyak lemak dan ukuran sel di daerah ini lebih kecil dibandingkan dengan sel di
daerah adenoma. Lebih kurang 50-60%kasus adenoma paratiroid memiliki garnbaran
rim dengar chief cell yang non -neoplastik. Umumnya daerah rim dan daerah adenoma
dipisahkan oleh kapsul jaringan ikat, yang kadangkala tidak begitu jelas.
Daerah stroma pada adenoma paratiroid mengandung banyak pembuluh darah
kapiler. Sel adenoma dapat tersusun di sekitar pembuluh darah dalam bentuk seperti
pseudorosette. Stroma adenoma umumnya jarang. Fibrosis dengan endapan
hemosiderin dapat ditemukan. Pada adenoma yang berukuran besar dapat ditemukan
adanya fibrosis, peradangan kronik, degenerasi kistik dan kalsifikasi. 1,2
Penatalaksanaan
i. Medical Management
Tidak semua kasus hipertiroidisme primer memerlukan manajemen operasi. Untuk
hiperparatiroidisme primer yang disebabkan adenoma paratiroid, manajemen operasi
memiliki tingkat keberhasilan yang sangat tinggi dan morbiditas minimal. Sebaliknya,
terapi medis dengan calcimimetics, seperti cinacalcet, sangat mahal, dan kedua cinacalcet
dan bifosfonat dapat menimbulkan efek samping. Ketika penyebab hiperparatiroidisme
bukan berasal dari kelenjar paratiroid, manajemen medis dapat diindikasikan, dan
pengobatan harus ditujukan untuk mengobati penyebabnya. 1,5,11
Bagaimanapun, dalam beberapa situasi, manajemen medis merupakan pertimbangan
untuk pasien dengan PHPT yang asimptomatik atau pada pasien yang tidak dapat
mentoleransi pembedahan, seperti penderita dengan kadar kalsium kurang dari 11,5 mg/dl,
penderita tanpa gejala klinis dan pada penderita dengan kadar kalsium urin 24 jam yang
normal dan tidak mengalami osteoporosis. Pilar manajemen medis termasuk perlindungan
tulang dengan penggunaan bifosfonat dan menurunkan tingkat kalsium dengan
calcimimetics.1,5,11
ii. Operasi
a. Indikasi Operasi
Hiperparatiroidisme primer dengan gejala klinis sebaiknya dilakukan
pembedahan pada kelenjar yang mengalami kelainan. Beberapa klinisi berpendapat
bahwa semua penderita hiperparatiroidisme primer harus dilakukan pembedahan
kecuali pada mereka yang tidak dapat mentoleransi pembedahan. 1,5,12
Mereka berpendapat bahwa tindakan pembedahan aman dan juga sebagai terapi
pencegahan komplikasi seperti osteoporosis, dan juga bisa menyembuhkan gejala-
gejala yang sering kali tidak disadari oleh penderita, seperti kelelahan dan depresi
ringan.
Namun, pada pasien adenoma paratiroid yang tidak mempunyai gejala atau
asimptomatik, terdapat perdebatan tentang keperluan untuk melakukan operasi. Melalui
rapat konsensus National Institutes of Health (NIH) pada 2002, menyimpulkan
indikasi-indikasi pembedahan paratiroidektomi yang asimptomatik sebagai berikut:
1. Umur < 50 tahun
2. Kadar serum kalsium ≥ 11.5 mg/dL
3. Insufisiensi renal (penurunan CrCl > 30%)
4. Kadar kalsium urin 24 jam ≥ 400 mg
5. Nilai T-score densitas mineral tulang di bawah -2,5 SD
Kriteria ini tidak rigid. Studi telah menunjukkan bahwa kebanyakan pasien yang
tidak memenuhi kriteria untuk operasi tetap stabil tanpa tindakan operasi. Namun,
sekitar 25% dari pasien tanpa gejala menunjukkan peningkatan parameter biokimia
yaitu kalsium dan kreatinin serta penurunan densitas tulang yang progresif. Oleh
karena itu, pasien yang tidak menjalani perawatan bedah harus melakukan
pengukuran kalsium serum dan kreatinin serum serta pengukuran densitas tulang
berkala. Jika pasien menunjukkan hiperkalsemia yang progresif, penurunan fungsi
ginjal, atau penurunan densitas tulang yang progresif, mereka harus dirujuk untuk
operasi.
b. Identifikasi Lokasi Paratiroid Preoperatif
Tiga dekade lalu, tidak ada penyelidikan sebelum pembedahan untuk menentukan
lokasi kelenjar paratiroid yang terlibat, dan dokter harus menelusuri keempat kelenjar,
untuk mengidentifikasi dan mengangkat kelenjar yang abnormal. Sekarang ini,
penentuan lokasi kelenjar paratiroid yang bermasalah dapat dilakukan dengan
investigasi sederhana tapi sangat akurat preoperative localization studies, yaitu
ultrasound leher dan sestamibi neck scan. Jika adenoma paratiroid telah diketahui
lokasinya, dokter dapat melakukan apa yang disebut dengan paratiroidektomi minimal
invasif, pengangkatan kelenjar bermasalah melalui sayatan kecil sepanjang 2 cm di
leher.
Studi pencitraan noninvasif ini mempunyai tingkat akurasi 85 % pada adenoma
paratiroid soliter, 33 % pada kelenjar paratiroid abnormal yang mulitipel. Studi ini dilakukan
dengan mengukur kadar PTH, untuk mengestimasi saiz dari adenoma paratiroid. Hasil kedua
studi pencitraan sangat tergantung pada keahlian dari dokter. Keterbatasan Sestamibi adalah
hasil positif-palsu dari peningkatan penyerapan nodul tiroid dan kegagalan sestamibi untuk
mengidentifikasi secara akurat kelenjar paratiroid abnormal yang multipel. Keterbatasan
ultrasonografi pula termasuk ketidakmampuan untuk mendeteksi adenoma di lokasi ektopik,
termasuk tumor mediastinum dan tumor yang terletak jauh di leher atau daerah
paraesophageal dan retroesophageal. Sestamibi dan ultrasonografi harus disertai dengan
pemantauan PTH intraoperatif untuk memungkinkan eksplorasi terbatas dengan hasil yang
sangat baik
c. Penatalaksanaan Operasi
Terdapat dua macam operasi pada adenoma paratiroid atau hiperparatiroid,
yaitu operasi paratiroid standar dan minimal invasif radioguided parathyroidectomy.
Metode operasi paratiroid standar tidak lagi digunakan untuk mengangkat kelenjar
paratiroid. Operasi ini aman dan efektif, tetapi merupakan operasi yang jauh lebih besar
dan lebih kompleks berbanding metode minimal invasif radioguided
parathyroidectomy.
1. Operasi Paratiroid Standar
Pada operasi paratiroid standar, dokter bedah harus mengidentifikasi semua 4
kelenjar paratiroid dan mengangkat kelenjar paratiroid yang membesar. Kelenjar
paratiroid yang normal akan disisakan untuk menjalankan fungsi normalnya. 1,2
Insisi untuk operasi paratiroid standar harus dibuat cukup panjang untuk
memungkinkan ahli bedah mengidentifikasi struktur penting di kedua sisi leher.
Insisi biasanya dibuat sepanjang enam atau tujuh (dan bahkan sampai 10) inci
panjang. Luka-luka akhirnya sembuh dengan baik tetapi akan meninggalkan bekas
luka besar di leher.
Untuk memastikan operasi aman dengan tingkat keberhasilan yang tinggi,
ahli bedah akan mengeksplorasi di kedua sisi leher (eksplorasi leher standar
bilateral) dan selalu akan dilakukan dengan menggunakan anestesi umum.