Ade Yusup-Dr. Marodjahan Siregar

STATUS PSIKIATRI

No. Rekam medis : xx-xx-xx

Nama pasien : Tn. PH

Nama dokter yang merawat : Dr. Ismoyowati, Sp.KJ

Nama dokter muda : Ade Yusuf (11-2009-146)

Masuk RS pada tanggal : 20 September 2010

Rujukan/ datang sendiri/ keluarga : Keluarga (ayah pasien)

Diagnosis sementara : Skizofrenia Paranoid

Usia awitan : 26 tahun

Pernah dirawat : -

I. IDENTITAS PASIEN

Nama ( inisial ) : Tn. PH

Tempat & tanggal lahir : Surabaya, September 1966

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa

Agama : kristen

Pendidikan : Perguruan Tinggi (Sarjana Ekonomi)

Pekerjaan : Wiraswasta ( Warung makan di Solo sejak Juli 2010 )

Status perkawinan : Belum menikah

Alamat : Komp. IKPN Rt 005/Rw 004, Kel: Bintaro/ Pesanggrahan

1

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diambil secara :

Autoanamnesis : Tanggal 25 September 2010 pukul 10.00 sampai pukul 12.00 di

bangsal Perkutut

Alloanamnesis : Tanggal 26 September 2010 pukul 20.00 sampai pukul 21.00

dengan ayah pasien lewat telepon

A. KELUHAN UTAMA

Pasien dibawa oleh ayahnya ke RSJSH karena berlari-lari keluar rumah sambil

meludah dan menghentak-hentakkan kaki serta memecahkan kaca rias di kamarnya.

Menurut pasien, Ia dibawa ke rumah sakit karena ayahnya salah paham, menganggapnya

sakit jiwa.

2

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang ke UGD RSJSH pada pukul 15.00 tanggal 20 September 2010 diantar

oleh ayahnya dikarenakan pasien berlari-lari keluar rumah sambil meludah dan

menghentak-hentakkan kaki. Sewaktu pulang, pasien dimarahi ayahnya kemudian pasien

marah dan mengatakan bahwa dirinya yakin ada yang ingin menyantetnya. Pasien juga

memecahkan kaca rias di kamarnya. Menurut ayahnya, hal ini biasa terjadi jika pasien

sedang merasa gelisah atau ada sesuatu yang membebani pikirannya. Namun ayahnya

sendiri tidak tahu penyebabnya karena pasien sangat tertutup. Hanya saja pasien tidak rutin

meminum obat yang pernah diberikan dokter yang membuat pasien jauh lebih tenang tapi

pasien dan keluarganya lupa nama maupun warna obat yang diberikan. Kemudian ayahnya

menghubungi dr. Vidiansyah untuk berkonsultasi dan dokter tersebut menyarankan agar

pasien segera dibawa ke RSJSH.

Menurut pengakuan pasien, sejak tahun 1984 (usia 18 tahun) sampai sekarang, Ia

sering mendengar bisikan yang baik dan jahat. Bisikan baik menyuruhnya meningkatkan

usahanya sedangkan yang jahat menyuruhnya untuk melakukan korupsi. Selain itu pasien

juga melihat penampakan makhluk halus seperti leak yang datang sesaat kemudian hilang.

Menurutnya, leak tersebut ingin mengambil sesajen di warung makannya. Pasien juga tidak

pernah merasa sangat sedih hingga putus asa atau ingin melukai dirinya, tidak pernah

merasa bahwa dirinya tidak berguna, malah sebaliknya, pasien merasa dirinya berguna dan

mempunyai kemampuan dalam bekerja.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatri

Pasien mulai menunjukkan perubahan prilaku saat berusia 18 tahun (1984), saat itu

pasien tinggal di Jakarta. Pasien suka tidak mau mandi, sekali mandi lama sekali dan tidak

mau ada orang disekitarnya. Bila ada orang, maka pasien menyiramnya dengan air lewat

celah kamar mandi. Pasien juga sering menginjak-injak baju adiknya dan diletakkan di

bawah tempat tidur. Saat itu ayahnya hanya menasehatinya. Gejala-gejala tersebut sering

terjadi (kambuhan) hingga tahun 1995. Namun selama itu pasien tidak pernah diajak

berobat oleh keluarganya, hanya dinasehati oleh ayahnya dan masih menjalani aktivitas

seperti biasanya seperti kuliah. Tidak diketahui pasti penyebab pasien melakukan hal-hal

3

itu karena pasien sangat tertutup. Pasien juga mengatakan melihat makhluk halus dan

mendengar bisikan yang menyuruhnya melakukan banyak hal.

Tahun 2007 saat pasien berusia 41 tahun dan tinggal di Solo seorang diri dan

berternak lele, tetangga-tetangga pasien memberitahu ayah pasien bahwa pasien sering

sekali berlari keluar rumah sambil meludah dan menghentak-hentakkan kaki. Ketika

ditanya, ia mengatakan bahwa ada makhluk yang baik dan jahat yang mengikutinya

sehingga apa yang Ia lakukan adalah untuk melawan makhluk yang jahat itu. Pasien juga

masih sering mendengar bisikan. Saat itu ayah dan keluarga pasien belum sempat datang ke

tempat pasien tinggal. Selama ini ayah dan keluarga pasien tidak begitu tahu perkembangan

pasien karena pasien tidak pernah mendapat terapi/obat-obatan dan tidak tinggal dengan

keluarganya sejak tahun 1995 saat pasien berusia 29 tahun sehingga gejala tersebut

berlangsung hilang timbul beberapa hari sekali. Baru pada tahun 2009 saat usia pasien 43

tahun, ayah pasien membawa pasien kembali ke Jakarta untuk mencari pengobatan. Pasien

berobat ke dr. Vidiansyah dan diberi beberapa macam obat tapi pasien dan keluarganya

lupa nama dan warna obat-obat tersebut. Setelah minum obat, pasien jauh lebih tenang dan

jarang kambuh. Namun kemudian pasien tidak meminum obat secara rutin karena pergi ke

Surabaya pada bulan Maret 2010. Pada bulan Mei 2010, pasien kembali tinggal di Solo

untuk berternak ayam dan membuka warung makan. Di Solo, pasien juga kerap kambuh

beberapa hari sekali dengan gejala yang sama, yaitu berlari keluar rumah sambil meludah

dan menghentakkan kaki, pasien juga mengatakan mendengar bisikan dan melihat makhluk

halus. Maka ayah pasien membawanya pulang ke Jakarta agar dekat dengan keluarga dan

mudah berkonsultasi dan mencari pengobatan.

2. Gangguan Medik

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit fisik yang berat yang membuatnya

harus dirawat di rumah sakit.

3. Penggunaan Zat Psikoaktif

Menurut pasien dan keluarganya, pasien tidak pernah mengkonsumsi narkotik

maupun zat-zat psikoaktif lainnya.

4

4. Skema Perjalanan Gangguannya

(Gradasi Gejala)

1984 2007 2009 2010

Keterangan:

1984 : Usia : 18 tahun

Gejala: Tidak mau mandi, tidak mau ada orang ketika mandi, jika ada orang di

sekitar kamar mandi akan segera menyiramnya, menginjak-injak pakaian adik

dan meletakkannya di bawah tempat tidur, melihat makhluk halus, mendengar

bisikan yang menyuruhnya melakukan banyak hal

Stresor : Tidak diketahui pasti karena pasien sangat tertutup

Diagnosa : skizofrenia paranoid

Terapi : Hanya nasehat dari ayahnya

Efek : Pasien tetap menunjukkan gejala-gejala yang hilang timbul (kambuhan)

namun tetap bisa sekolah dan kuliah


Gejala : Berlari keluar rumah sambil meludah dan menghentak-hentakkan kaki,

melihat makhluk halus yang baik dan jahat serta mendengar bisikan

Stresor : Tidak diberikan terapi

Diagnosa : Skizofrenia Paranoid

5

Terapi : Tidak diberikan terapi

Efek : Gejala sering timbul namun pasien masih dapat melakukan kegiatan

sehari-hari seperti berternak lele


Gejala : Berlari keluar rumah sambil meludah da menghentak-hentakkan kaki,

melihat makhluk halus, mendengar bisikan

Stresor : Tidak mendapat terapi


Terapi : Berobat ke dr.Vidiansyah dan diberikan beberapa macam obat tetapi

pasien dan keluarga lupa nama atau warna obatnya

Efek : Selama minum obat, frekuensi kambuh jauh berkurang, pasien lebih

tenang dan bisa melakukan aktivitas seperti biasa


Gejala : Berlari keluar rumah sambil meludah dan menghentakkan kaki,

melihat makhluk halus (leak) dan mendengar bisikan

Stresor : Tidak rutin minum obat


Terapi : Rawat Inap di RSJSH sampai sekarang

Efek : Gejala dan frekuensi kambuh sangat berkurang, pasien tenang

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Perkembangan Fisik

Pasien mengatakan menurut ibunya, pasien lahir di Surabaya secara normal,

cukup bulan ditolong oleh bidan di RS Angkatan Laut, sehat, tanpa cacat bawaan

pada usia kehamilan 9 bulan. Kondisi kesehatan ibu pasien selama mengandung dan

melahirkan dalam keadaan baik.

2. Perkembangan Kepribadianan

6

A. Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :

Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien tumbuh dan

berkembang seperti anak seusianya, tidak terdapat gangguan pada kemampuan

pasien untuk berkomunikasi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitar.

Menurutnya pasien adalah anak baik-baik dan jarang keluar rumah. Hubungan

dengan keluarganya cukup baik. Pasien mengaku cukup disayang oleh kedua

orang tuanya dan tidak sering berkelahi dengan saudara dan teman-temannya.

B. Riwayat masa remaja ( 12-18 tahun )

Pasien tumbuh dan berkembang seperti remaja seusianya. Pertumbuhan

psikomotor, psikososial, kognitif dan moral sesuai dengan remaja seusianya.

Pasien cukup berinteraksi dan berkomunikasi dengan keluarga dan

lingkungannya. Menurutnya pasien adalah anak baik-baik dan jarang keluar

rumah. Prestasi di sekolah kurang baik, tidak pernah ranking, dan pernah 1 kali

tidak naik kelas sewaktu SMA II saat pasien berusia 17 tahun. Tidak ada

gangguan kepribadian selama waktu remaja. Tidak ada riwayat sakit berat dan

kecelakaan yang bermakna.

C. Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :

Pasien tidak mempunyai banyak teman, namun pasien mempunyai

beberapa teman dekat. Pasien tidak mempunyai masalah dengan teman-temannya.

D. Riwayat pendidikan:

Menurut pengakuan pasien dan keterangan dari ayahnya, pasien tidak

mempunyai masalah atau musuh , di sekolah, prestasi belajar kurang baik karena

pernah tinggal kelas sewaktu SMA II. Pasien pernah bersekolah di :

SD : SD PSKD, Bulungan, Jakarta, selama 6 tahun

SMP : SMP 11, Mayestik, Kebayoran Baru, Jakarta, selama 3 tahun

SMA : SMA 29, Kebayoran Lama, Jakarta, selama 2 tahun karena tinggal kelas

sewaktu pasien kelas II

: SMA Canesius, Karang Anyar, Solo, selama 1 tahun

7

Perguruan Tinggi : Univ. Mercubuana, Fak. Ekonomi Akuntansi, Jakarta, selama

3 tahun (tahun 1988 saat pasien berusia)

: STIE YAI, Fak. Ekonomi Akuntansi, Jakarta, selama1 tahun

(tahun 1991 saat pasien berusia 25 tahun)

: Sekolah Perhotelan D1 di Surabaya selama 1 tahun (tahun

1994 saat pasien berusia 28 tahun)

: Univ. Terbuka, Fak. Ekonomi, Surabaya selama 5 tahun 6

bulan (tahun 1996 sambil kerja, pasien berusia 30 tahun)

E. Riwayat pekerjaan :

Pasien mulai bekerja pada tahun 1995 saat usia pasien 29 tahun di sebuah

hotel di Surabaya sebagai house keeping. Pasien tidak mempunyai masalah

dengan rekan kerja maupun atasan dan gajinya cukup layak. Namun karena bosan

dengan pekerjaannya, Ia berhenti tahun 2007 saat berusia 31 tahun dan pindah ke

Solo untuk berternak lele. Pada tahun 2009 pasien dibawa ke Jakarta namun

disana pasien tidak bekerja. Bulan Mei tahun 2010 pasien kembali ke Solo untuk

berterak ayam. Kemudian bulan Juli 2010 pasien juga membuka warung makan

hingga sekarang. Pendapatan cukup baik.

F. Riwayat kehidupan beragama:

Pasien dibesarkan dengan latar belakang agama Islam. Sebelum sakit,

pasien mengikuti ajaran-ajaran agamanya seperti sholat 5 waktu, dan berpuasa.

Namun beberapa tahun terakhir pasien pindah ke agama Kristen. Menurut pasien

agama bermanfaat untuk mendekatkan diri kepada Tuhan.

G. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan:

Menurut pasien dan ayahnya, Ia tidak pernah berpacaran dan melakukan

hubungan seksual dengan siapapun.

8

E. RIWAYAT KELUARGA

Menurut pasien, pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara. Pasien tinggal

bersama orang tuanya.

: Laki-laki

: Wanita

: Pasien

Keterangan :

1 : Ayah pasien, Tn. S, 75 tahun, Pensiunan Angkatan Laut,

Bintaro, Jakarta

2 : Ibu pasien, Ny.M, 64 tahun, wiraswasta ( salon ), Bintaro

3 : Pasien, Tn. P, 44 tahun, belum menikah, wiraswasta ( warung

makan ), Bintaro

4 : Adik pasien, Ny. I, 42 tahun, menikah, ibu rumah tangga,

Kuningan

5 : Adik pasien, Tn G, 40 tahun, menikah, wiraswasta

( padagang ), Kebayoran baru

6 : Adik pasien, Ny. D, 29 tahun, menikah, ibu rumah tangga,

Kebayoran Lama

9

1 2

5 643

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien mengaku tinggal bersama kedua orang tua pasien. Ayahnya seorang

pensiunan angkatan laut dan ibunya merupakan pencari nafkah dalam keluarga melalui

usaha salonnya. Menurut pasien, keadaan rumah pasien sederhana namun tidak kekurangan

apa-apa. Hubungan pasien dengan orang tua cukup baik, namun dengan adik-adiknya

kurang dekat karena pasien adalah orang yang tertutup sehingga jarang bercerita apa-apa.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki berusia 44 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan

usianya. Kulit sawo matang, berpakaian cukup rapi, dan tubuh cukup bersih. Pada

saat wawancara pasien mengenakan kaos merah lusuh dan celana pendek hitam,

dan menggunakan alas kaki. Kebersihan tubuh cukup terjaga.

2. Kesadaran

a. Kesadaran neurologis : Compos Mentis.

b. Kesadaran psikiatri` : Tampak tidak terganggu ( pasien tenang saat

wawancara, tidak menunjukkan sikap aneh, ekspresi

tampak wajar )

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. sebelum wawancara : pasien sedang istirahat di kamar

b. selama wawancara : pasien terlihat tenang dan menjawab pertanyaan

sesuai dengan apa yang ditanyakan

c. sesudah wawancara : pasien makan siang

4. Sikap terhadap pemeriksa : Sikapnya kooperatif ( menjawab semua

pertanyan dokter muda)

5. Pembicaraan :

10

Cara Bicara : Pasien bicara spontan, lancar, jelas.

Gangguan bicara : Tidak ada

B. Alam perasaan

1. Suasana perasaan : eutym

2. Ekspresi afektif

Arus : Cepat

Stabilitas : stabil

Kedalaman : Dalam

Skala diferensial : Luas

Keserasian : Serasi

Pengendalian : Kuat

Ekspresi : Wajar

Dramatisasi : Tidak ada

Empati : Dapat diraba rasakan

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Ada (Halusinasi visual, auditorik – Pasien

dapat melihat makhluk halus dan mendengar bisikan)

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4 Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognisi ( Fungsi Intelektual )

1. Taraf pendidikan : Sarjana Ekonomi ( Tamat )

2. Pengetahuan umum : Baik ( pasien tahu nama presiden RI )

3. Kecerdasan : Cukup ( Pasien dapat berhitung dan berbahasa inggris

dengan struktur yang cukup baik )

4. Konsentrasi : Baik ( pasien dapat mengulang angka yang diberikan

secara acak )

11

5. Perhatian : Baik ( pasien langsung menjawab pertanyaan dokter

muda)

6. Orientasi

~ Daya orientasi waktu : Baik (Pasien tahu saat wawancara sore siang hari)

~ Daya orientasi Tempat : Baik (Pasien tahu bahwa dirinya berada

di RSJSH)

~ Daya orientasi orang : Baik (Pasien tahu bahwa dirinya sedang

diwawancarai oleh dokter muda)

7. Daya ingat

~ Segera : Baik (Pasien dapat mengulang angka yang

disebutkan)

~ Jangka pendek : Baik (Pasien dapat mengingat nama dokter muda)

~ Jangka Panjang : Baik (Pasien dapat mengingat tanggal lahir)

8. Pikiran Abstrak : Baik (Pasien mengetahui perbedaan bola dengan

semangka )

9. Kemampuan Visuospatial : Baik (Pasien mampu menggambar jam

seperti pukul 02.00)

Bakat dan kreatif : Kreatif (pasien mempunyai hobi memasak)

10. Kemampuan menolong diri : Baik (Untuk mandi dan berganti pakaian

pasien bisa melakukan sendiri)

E. proses berpikir

1. Arus pikir :

Produktifitas : Kaya ide

Kontinuitas : Tidak ada

Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikir :

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Obsesi : Tidak ada

c. Waham : Waham curiga (pasien sering curiga dan yakin ada

yang menyantetnya)

12

d. Gagasan Rujukan : Tidak ada

e. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian impuls : Baik ( Selama wawancara pasien tenang dan tidak

menunjukkan gejala agresif )

G. Daya nilai

Daya nilai sosial : Baik ( menurut pasien menginjak pakaian adiknya itu

tidak baik )

Uji Daya Nilai : Baik ( bila menemukan dompet yang di dalamnya

terdapat uang dan identitas pemiliknya, pasien akan

mengembalikannya)

Daya Nilai Realitas : Terganggu (Ada waham, halusinasi visual, auditorik,)

H. Tilikan :Derajat I (Pasien menyangkal dirinya sakit)

I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIS

a. Status Internus :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu Badan : 36C

Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak

mudah dicabut

Mata : pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung +/+,

13

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.

Telinga : Normotia, membran timpani sulit dinilai, serumen +/+

Hidung : Bentuk normal, sekret -/-

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1/T1 tenang

Thorak : Cor : BJ I&II Reguler, Murmur -/-, Gallop -/-

Pulmo: Sn. Vesikuler, rh -/-, wh -/-

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-)

Kulit : sikatriks pada kedua tangan dan kaki

Ekstremitas : Akral hangat , oedema (-)

Kesimpulan : Status internus dalam batas normal

b. Status Neurologik

Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada

Refleks Fisiologis : (+)

Refleks Patologis : (-)

Kesimpulan : Status neurologik dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 44 tahun, suku Jawa, beragama Kristen, berpendidikan

terakhir Sarjana Ekonomi, bekerja sebagai wiraswasta ( warung makan ), datang ke IGD RSJSH

pukul diantar oleh ayahnya dengan keluhan berlari keluar rumah sambil meludah dan

menghentak-hentakan kaki karena merasa yakin ada yang ingin menyantetnya.Menurut ayahnya

Ia biasa melakukan itu jika sedang ada beban pikiran dan saat itu pasien tidak minum obat yang

diberikan oleh dokter untuk mengatasi gejala gangguan jiwa yang dialami selama ini. Menurut

ayahnya, pasien mulai menunjukkan perubahan sikap saat berusia 18 tahun ( 1984 ). Pasien tidak

mau mandi, tidak ingin ada orang di sekitar kamar mandinya. Jika ada orang maka Ia langsung

menyiramnya. Pasien juga menginjak-injak pakaian adiknya dan meletakkannya di bawah

ranjang. Namun pasien tidak dibawa berobat, hanya dinasehati oleh ayahnya. Gejala tersebut

14

sering kambuh hingga tahun 1995. Selama kurun waktu tersebut, pasien tetap dapat kuliah dan

beraktivitas. Tidak diketahui pasti apa penyebab pasien melakukan ini. Sejak tahun 1984 itu

hingga sekarang, Ia sering melihat makhluk halus seperti leak dan mendengar bisikan-bisikan.

Pada tahun 2007 (41 tahun) saat pasien tinggal di Solo sendiri dan berternak lele, tetangga pasien

mengatakan bahwa pasien sering berlari keluar rumah sambil meludah dan menghentakkan kaki.

Ketika ditanya, pasien mengatakan karena diikuti roh jahat. Gejala tersebut berlangsung terus-

menerus (hilang timbul) sampai tahun 2009 (43 tahun) ayah pasien membawanya ke Jakarta

untuk berobat. Selama itu keluarga pasien tidak tahu perkembangan pasien karena tidak tinggal

bersama sejak tahun 1995 ( 29 tahun). Di Jakarta pasien berobat ke dr. V tapi obat yang

diberikan tidak rutin diminum karena pasien ke Surabaya pada bulan maret 2010. Bulan Mei

2010, pasien kembali ke Solo dan berternak ayam serta membuka warung makan pada bulan Juli

2010. Karena sering kambuh, pasien dibawa kembali ke Jakarta. Pasien tidak punya riwayat

penyakit fisik dan tidak memakai zat psikoaktif kecuali alcohol saat masih bekerja di hotel.

Pasien anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya,

tidak ada gangguan pada kemampuan berinteraksi dan tidak pernah punya musuh/masalah.

Prestasi belajarnya kurang baik, pernah tinggal kelas saat SMA II (17 tahun). Pendidikan terakhir

adalah Sarjana Ekonomi di univ. terbuka di Surabaya. Pasien mulai bekerja tahun 1995 saat

berusia 29 tahun sebagai house keeping di sebuah hotel di Surabaya dan berhenti tahun 2007 (41

tahun) lalu pindah ke solo untuk usaha sendiri. Beberapa tahun lalu pasien pindah agama

menjadi Kristen. Pasien tidak pernah pacaran dan melakukan hubungan seksual dengan

siapapun. Pasien tinggal bersama orang tuanya di Bintaro. Pencari nafkah dalam keluarga ialah

ibu pasien dari hasil usaha salon. Keadaan ekonomi keluarganya sederhana namun tidak

kekurangan. Hubungan pasien dengan orang tua baik tapi tidak terlalu dekat dengan saudara-

saudaranya. Pasien juga tidak pernah merasa sedih hingga putus asa. Penampilan pasien cukup

rapih dan terlihat sesuai dengan usianya. Kesadaran pasien tidak tampak terganggu, sikap

terhadap pemeriksa kooperatif (mau menjawab pertanyaan dari dokter muda), bicara spontan,

jelas, dan lancar. Suasana perasaannya eutym, fungsi intelektual baik, terdapat gangguan

persepsi yaitu halusinasi visual dan audiotorik serta gangguan isi pikir berupa waham curiga.

Pengendalian impuls pasien baik (tenang dan tidak menunjukkan gejala agresif). Terdapat

gangguan daya nilai realitas karena ada waham, halusinasi visual dan audiotorik. Tilikan pasien

15

derajat 1 dan reliabilitas pasien dapat dipercaya. Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan

kelainan.

VII. FORMULA DIAGNOSIS

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna

Dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :

Aksis I

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami :

Gangguan jiwa karena adanya gejala kejiwaan berupa:

- Halusinasi auditorik dan visual (melihat makhlus halus dan mendengar bisikan)

- Waham curiga ( pasien curiga dan yakin ada yang menyantetnya )

Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :

- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

- Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan

jiwanya

- Tidak ada gangguan fungsi intelektual

GMNO ini termasuk psikosis karena adanya halusinasi visual dan auditorik serta adanya

waham.

Menurut PPDGJ III :

GMNO psikosis ini termasuk Skizofrenia, karena memenuhi diagnostik :

- Adanya halusinasi (visual dan auditorik) dan waham curiga

- Onset waktu lebih dari 1 bulan

- Gejala-gejala beraneka ragam , tidak satupun dari gejala tersebut memenuhi

criteria episode manik atau depresi

- Tidak ditemukan tanda-tanda penyakit organic yang menyebabkan gejala tersebut

- Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif

Skizofrenia (F20) ini termasuk Skizofrenia Paranoid karena memenuhi kriteria

skizofrenia serta terdapat halusinasi dan waham yang menonjol.

16

Aksis II

Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian karena dari kecil sikap dan

perkembangan emosional pasien cukup baik. Tidak ada retardasi mental karena tidak

terdapat gangguan atau penurunan fungsi keterampilan selama masa perkembangan yang

mempengaruhi tingkat intelegensia.

Aksis III

Pasien tidak mengalami gangguan fisik berdasarkan hasil pemeriksaan fisik

Aksis IV

Tidak ditemukan stressor psikososial dan lingkungan

Aksis V

Skala GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik)

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Tidak ada diagnosis

Aksis V : Skala GAF 70-61

IX. PROGNOSIS

A.Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :

Tidak ada faktor herediter

Tidak ada gangguan organik

Pasien masih mampu menjalani kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan

17

B. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :

Pasien belum menikah

Factor pencetus kurang jelas

Sering relaps

Riwayat ketidakpatuhan minum obat

Kesimpulan prognosis : Dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiolik : Tidak ada

2. Psikologi : Halusinasi visual, audiotorik dan waham curiga

3. Sosial keluarga : Tidak ada

XI. TERAPI

1.Psikofarmaka

Risperidon : 2x2 mg

THP : 2x2 mg

2.Psikoterapi

- Pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya dan memberi

kesempatan kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya.

- Membujuk pasien agar kooperatif dengan terapis lainnya dan minum obat secara

rutin.

- Meyakinkan kembali kemampuan pasien akan masa depannya setelah pasien

sembuh

3.Sosioterapi

18

- Pasien diberi latihan kerja agar pasien mendapatkan keahlian yang dapat berguna

dan bermaksud memberi kesibukan

- Mengikut sertakan pasien dalam kegiatan di RSJSH maupun kegiatan kerohanian.

19

Ade Yusup-Dr. Marodjahan Siregar

Documents