Page 12 of 12
Addiction Severity Index (ASI)(Bahasa Indonesia)UNODC Treatnet
ASI Versi 3.0Diterjemahkan oleh Tim RS. Ketergantungan ObatIngat:
Ini adalah wawancara, bukan tesPengantar :1. Semua klien menerima
wawancara dengan standar yang sama.2. Tujuh area atau domain
masalah potensial : Status Medis, Status Pekerjaan/Dukungan,
Alkohol, Zat, Hukum/Legal, Keluarga/Sosial, dan Psikiatrik.3.
Wawancara berlangsung sekitar 30-40 menit.4. Skala Penilaian Pasien
: Masukan dari pasien adalah penting. Untuk masing-masing area,
saya akan meminta Anda menggunakan skala ini untuk memberitahu
seberapa jauh Anda terganggu oleh masalah-masalah pada
masing-masing area. Saya juga akan menanyakan penting terapi bagi
Anda.Skala : 0 - Tidak sama sekali1 - Ringan2 - Sedang3 - Berat4 -
Sangat Berat5. Semua informasi yang dikumpulkan bersifat rahasia.6.
Akurasi Anda memiliki hak untuk menolak memberi jawaban, jika Anda
merasa tidak nyaman atau merasa terlalu pribadi atau menyakitkan
untuk menjawab, katakan saja Saya ingin melewati pertanyaan
tersebut. LEBIH BAIK TIDAK MENJAWAB DARIAPDA JAWABAN TIDAK
AKURAT!7. Terdapat dua periode waktu yang akan kita diskusikan :1.
30 hari terakhir2. Sepanjang hidupINSTRUKSI BAGI PEWAWANCARA :1.
Isilah semuanya, jangan biarkan kosong.2. Buatlah banyak komentar
dalam bentuk catatan (jika orang lain membaca ASI ini, mereka dapat
mempunyai gambaran yang relatif lengkap mengenai persepsi pasien
terhadap masalahnya). Ketika memberi catatan, mohon menuliskan pula
nomor pertanyaannya, Periksa kembali dan klarifikasi!3. X =
Pertanyaan tidak dijawab. Klien tidak bisa atau tidak mau
menjawab.4. N = Pertanyaan tidak dapat diterapkan. Harus terdapat
instruksi dalam item untuk menggunakan N5. Akhiri wawancara jika
pasien memberi keterangan yang tidak benar atau tidak dapat
memahami setelah dua atau lebih seksi wawancara.6. Half Time
Rule!Jika pertanyaan menanyakan jangka waktunya berapa bulan,
bulatkan waktu 14 hari atu lebih menjadi 1 bulan. Bulatkan waktu 6
bulan atau lebih menjadi 1 tahun.7. Catatan klarifikasi pada ASI
dietandai dengan .Periksa, periksa kembali dan banyaklah
mencatat!
KLASIFIKASI PEKERJAAN MENURUT STANDAR INTERNASIONAL :1. Anggota
dewan legislatif, pejabat pemerintah Tugas utama berhubungan dengan
kebijakan pemerintahan, hukum, regulasi, dan pengawasan
implementasi.2. Profesional Membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi
dalam bidang ilmu pengetahuan, atau ilmu sosial/kemanusiaan.3.
Teknisi/kumpulan tenaga profesional Membutuhkan pengetahuan teknis,
pengalaman dilapangan berhubungan dengan ilmu fisika dan hayati,
atau ilmu sosial/kemanusian.4. Juru tulis Melaksanakan tugas
sekretariat, prosedur surat menyurat dan pekerjaan juru tulis
lainnya yang berorientasi ada pelanggan.5. Jasa servis dan
penjualan Termasuk jasa travel, katering, penjaga toko, merawat
rumah, menjaga ketertiban.6. Pekerja terlatih di bidang pertanian
dan perikanan Termasuk petani, pembiak atau pmburu binatang,
penangkap atau pembudidayaan ikan, dll.7. Keterampilan dan
perdagangan Tugas utama termasuk membangun gedung dan bangunan
lain, membuat aneka produk, termasuk kerajinan tangan.8. Operator
alat/pabrik dan mesin Tugas utama termasuk mengemudi kendaraan,
mengoperasikan mesin, dan merakit produk.9. Pekerja kasar Termasuk
pekerjaan sederhana dan rutin, seperti penjaja barang di jalan,
penyambut tamu, pekerja kebersihan dan buruh.10. Angkatan
bersenjata Termasuk angkatan darat, angkatan laut, angkatan udara,
dll. Tidak termasuk polisi non-militer. Petugas pabean-pajak,
tenaga cadangan militer inaktif.Daftar Zat yang Umum Digunakan
:Alkohol: Bir, anggur (wine), liquor, grain (methyl alcohol)Heroin:
Smack, H, Horse, Brown SugarMetadon: Dolophine, LAAM (Levo-Alpha
Accethyl Methadol)Opiat: Opium, Fentanyl, Buphrenorphine, pereda
nyeri Morfin, Diilaudid, Demerol, Percocet, Darvon, dll.Barbiturat:
Nembutal, Seconal, Tuinal, Amytal, Pentobarbital, Secobarbital,
Fenobarbital, Fiorinal, Doriden, dll.Sed/Hip/Trankuil:
Benzodiazepin = Valium, Librium, Ativan, Serax Tranxene, Dalmane,
Halcion, Xanax, Miltown, Lain-lain= Kloral Hidrat,
Quaaludes.Kokain: Kristal kokain, Free-Base Cocaine, Crack,
Rock,dll.Amfetamine: Monster, Crank, Benzedrine, Dexedrine,
Ritalin,Stimulan: Preludin, Metametamin, Speed, Ice, Crystal,
KhatKanabis: Marijuana, Hashish, Pot, Bungo Igbo, Indian Hemp,
Bhang, Charas, Ganja, Mota, AnashaHalusinogen : LSD (Lysergic
Di-Acthyl Acid), Meskalin, Psilocybin (Mushrooms), Peyote, MDMA
(Metil Di-Oxy Meth Amphetamine), Ekstasi, Angel Dust, PCP
(Pecycliphidine)Inhalan: Nitrous Oxide (Whippits), Amyl Nitrite
(Poppers), Lem, Solvents, Gasoline, Toluene, Etc.
INSTRUKSI TENTANG PENGGUNAAN ALKHOL/ZAT:Pertanyaan-pertanyaan
berikut merujuk pada dua periode waktu : 30 hari terakhir dan
sepanjang hidup.Sepanjang hidup merujuk pada kurun waktu sebelum 30
hari terkahir. Pertanyaan 30 hari hanya memerlukan jumlah hari yang
digunakan. Penggunaan sepanjang hidup diminta untuk menentukan
periode total dari penggunaan zat secara reguler. Penggunaan
teratur =1. Tiga kali atau lebih per minggu2. memakai >4x dalam
2 jam ( binges)3. penggunaan ireguler bermasalah Tanyakan
pertanyaan ini dengan kalimat berikut : Berapa hari dalam 30 hari
terkahir Anda menggunakan ....? Berapa tahun dalam hidup Anda
secara teratur menggunakan.....?D.2 Alkohol sampai intoksikasi
tidak selalu berarti drunks, gunakan kata-kata Saat anda merasakan
efeknya, got a buzz, high dll. sebagai ganti dari intoksikasi.
Sebagai patokan, 3 kali atau lebih minum dalam satu waktu, 4 kali
atau lebih minum dalam sehari bagi wanita (5 kali atau lebih bagi
pria) dianggap intoksikasi untuk memberi gambaran peminum
berat.
INFORMASI UMUMG1. Kode PartisipanG2. NegaraG2b. ProgramG2a.
Pusat TerapiG2c. ModalitasG3. Akankah terapi ini diberikan di dalam
fasilitas lembaga 0=Tidak 1=Ya
pemasyarakatan?G4. Tgl MasukHari / Bulan / Tahun
G5. Tgl WawancaraHari / Bulan / Tahun
G6. Waktu Memulai(Jam : Menit)
G7. Waktu Mengakhiri(Jam : Menit)
G8. Kelas :1. Permintaan awal 2. Tindak Lanjut
G9. Kode Kontak : 1. Datang sendiri2. Telepon (permintaan awal
harus datang sendiri)
G10. Jenis Kelamin1. Pria 2. Wanita
G11. Nomor Kode PewawancaraNama
Alamat
G14. Berapa lama Anda tinggal di alamat ini?Tahun / Bulan
G16. Tangal lahir :Tanggal / Bulan / Tahun
16a. Umur TahunG17. Apakah suku Anda?1. Betawi2. Jawa3.Sunda4.
Minang5. Batak6. Bugis7. Ambon8. Tionghoa9. Lainnya G18. Apakah
agama Anda?1. Protestan2. katolik3. Yahudi4. Islam5. Kristen
lainnya6. tidak beragama7. hindu8. Budha9. Lain (uraikan dalam
catatan)
G19. Apakah anda berada dalam berada didalam lingkungan
terlindung (controlled environment*) dalam 30 hari terakhir?1.
Tidak4. Terapi Medis2. Penjara5. Terapi Psikiatri3. Terapi
Alkohol/NAPZA6. Lainnya*adakah tempat yang secara teori-tanpa akses
terhadap zat/alkohol.G20. Berapa hari? Jika G19=tidak, G20=NN pada
jumlah total hari ditahun dalam 30 hari terkahir.
G2c. Kode Modalitas Terapi :1. Rawat jalan (< 5 jam per
minggu)2. Rawat jalan intensif ( 5 jam per minggu)3.
Residensial/Rawat inap4. Therapeatic Community5. Half-way house6.
Detoks rawat inap (umumnya 3-7 hari)7. Detoks rawat
jalan/ambulatory8. Opioid Replacement, Rawat Jalan (Metadon,
Busprenorfin.dll)9. Lainnya (low shreshold, GP, spritual
healers.dll.)Jelaskan..
G21. Sumber Rujukan :Siapa yang merujuk Anda untuk terapi?
Catatan Informasi Umum(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam
catatan Anda)
G.18, jika diberikode Lainnya, uraikan
STATUS MEDIS
M1. Berapa kalikah dalam hidup, Anda pernah dirawat dirumah
sakit untuk masalah medis (fisik)? Termasuk over dosis (O.D) dan
delirium tremens (D.T.). Tidak termasuk detoks, terapi alkohol/zat,
psikiatris dan kelahiran anak (jika tidak ada komplikasi).Masukkan
jumlah berapa kali menginap di rumah sakit untuk masalah medisM2.
Kapan terakhir kali anda dirawat di rumah sakit untuk masalah
diatas? Bulan / Tahun
jika tidak dirawat di rumah sakit di pertanyaan M1, maka beri
kode NNM3. Apakah Anda memiliki masalah kesehatan kronis yang terus
mempengaruhi hidup Anda?0=Tidak 1=Ya
Jika Ya jelaskan dalam catatan Kondisi kesehatan kronis adalah
kondisi fisik serius yang memerlukan perawatan teratur. (mis: obat,
pengaturan makanan) menghambat kualitas hidup yang optimal.M4.
Apakah anda menggunakan obat yang diresepkan oleh petugas kesehatan
secara teratur untuk gangguan fisik?0=Tidak 1=Ya
Jika Ya jelaskan dalam komentar Jangan masukkan berbagai obat
yang diberikan oleh bukan petugas kesehatan. Harus untuk kondisi
medis : jangan masukkan obat-obat psikiatris. Termasuk obat yang
pernah diresepkan meskipun saat ini sudah tidak diminum lagi.
Tujuannya untuk membuktikan adanya masalah medis kronis.M5. Apakah
anda menerima dukungan finansial 0=Tidak 1=Ya
bila ada kecacatan isik? Jika Ya jelaskan dalam catatan Termasuk
kompensasi sebagai pekerja, pensiun dini karena kecacatan medis
Tidak termasuk kecatatan psikiatriM6. Berapa harikah anda mengalami
masalah kesehtan dalam 30 hari terkahir? Termasuk flu, masuk angin,
luka, dll. Termasuk penyakit serius berhubungan dengan zat, yang
akan terus berlanjut walaupun pasien abstinen (mis: sirosis hati,
abses karena pemakaian jarum,dll)Untuk peraturan M7 & M8
mintalah pasien menggunakan skala Penilaian Pasien.M7. Seberapa
terganggukah anda oleh masalah kesehatan dalam 30 hari terakhir?
Batasi respons pada hari-hari termasuk bermasalah dari pertanyaan
M6.M8. Seberapa pentingkah bagi anda saat ini pengobatan untuk
masalah kesehatan tersebut? Jika klien saat ini mendapat terapi
medis, maka yang dimaksudkan adalah kebutuhan pasien akan terapi
medis tambahanCatatan : pasien menilai kebutuhan mereka akan
layanan medis tambahan atau rujukan dari klinik/rumah sakit anda,
diluar layanan yang telah mereka dapatkan saat ini.
PENILAIAN KEYAKINANApakah informasi diatas secara bermakna
terdistorsi oleh : M10. Pasien memberikan keterangan yang 0=Tidak
1=Ya
salah?M11. Ketidakmampuan pasien untuk 0=Tidak 1=Ya
memahami pertanyaan?M12. Apakah anda pernah di tes untuk 0=Tidak
1=Ya
Hepatitis C?M12a. Jika ya, apakah hasilnya?*1. Hepatitis C
negatif ( tidak terinfeksi)2. Hepatitis C positif ( terinfeksi) 3.
Tidak Tahu* Jika M12=tidak, M12a=NM13. Apakah anda pernah di tes
untuk HIV?0=Tidak 1=Ya
M13a. Jika Ya, apa hasilnya?1. HIV C negatif ( tidak
terinfeksi)2. HIV C positif ( terinfeksi)3. Tidak Tahu* Jika
M13=tidak, M13a=NM13b. Apakah Anda menginginkan bantuan memperoleh
tes HIV?
Jika pasien adalah laki-laki, beri kode N0=Tidak 1=Ya 2=Tidak
Yakin
M14. Apakah anda saat ini sedang mengandung?M14a. Jika sedang
mengandung, apakah anda melakukan pemeriksaan prenatal?M14b. Jika
anda tidak yakin, apakah anda bersedia untuk melakukan tes
kehamilan? Jika M14 = 0 atau 2 (tidak atau tidak yakin). M141= N
Jika M14= 1 (ya) M14b= N
Catatan Medis(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan
Anda)
STATUS PEKERJAAN/DUKUNGAN
E1. Pendidikan yang terselesaikan :*Isilah dalam jumlah tahun
dan bulan, level atau isilah keduanya. Level 0 = tidak sekolah
Level 1 = kelas 1-6 SDTahun / Bulan
Level 2 = kelas 1-3 SMPAtau
Level 3 = KELAS 1- 3 SMU Level 4 = Diploma/akademi Level 5 =
strata 1level
Level 6 = strata 2 dan 3 (termasuk program doktoral) Masukkan
hanya pendidikan formalE1a. Dejarat pendidikan tertinggi yang
dicapai, Jelaskan:.E2. Pelatihan atau Pendidikan Keterampilan yang
selesai : Bulan
Hanya pelatihan formal/terorganisir
E4a. Apakah pilihan pekerjaan anda dibatasi oleh ketiadaan
transfortasi?0=Tidak 1=Ya
E6. Berapa lamakah pekerjaan penuh waktu (full time) Anda yang
paling lama?Tahun / Bulan
run time = 40 jam atau lebih perminggu,tidak harus pekerjaan
Anda yang paling akhir.E7. Jenis pekerjaan terkahir ( yang
biasanya)?(mohon dirinci)(gunakan klasifikasi pekerjaan menurut
Standar Internasioal pada halaman 1)E9. Adalah seseoarang yang
memberikan dukungan terbesar pada anda?0=Tidak 1=Ya
apakah pasien menerima dukungan yang teratur (misalnya, uang
konta, makanan, perumahan) dari keluarga/teman. Termasuk dukungan
pasangan: tidak termasuk dukungan oleh institusi, Tempat tinggal
dianggap sebagai dukungan terbesar.
E10. Manakah dibawah ini yang mewakili pola pekerjaan anda yang
utama dalam tiga tahun terkahir? 1. Penuh waktu (40 jam atau
lebih)2. Paruh waktu ( jam-jam tetap)3. Paruh waktu ( jam tidak
tentu)4. Mahasiswa/pelajar5. Pensiun/ketidakmampuan6. Tidak
bekerja7. Didalam lingkungan terkontrol8. Homeworker Jawab harus
menunjukkan pekerjaan yang terutama dalam tiga tahun terakhir,
bukan hanya berdasarkan yang tersering. Jika ada waktu yang mirip,
pilihlah yang paling menggambarkan situasi saat ini.
E11. Berapa jumlah hari anda bekerja dan mendapat gaji dalam 30
hari terakhir? Termasuk hari yang benar-benar bekerja, hari sakit
yang dibayar, dan cuti yang dibayar
Catatan tentang pekerjaan/dukungan(Cantumkan nomor pertanyaan di
dalam catatan Anda)
Untuk pertanyaan E12-17 : Berapa banyak uang yang Anda terima
dari sumber-sumber berikut didalam 30 hari terakhir? *(dalam ribuan
rupiah)E12. Pekerjaan? Penghasilan bersih, termasuk uang apapun
yang diperoleh, diluar pemasukan ilegal
E13 Kompensasi bila tidak bekerja
E14. Dana Kesejahteraan SosialDana yang diberikan pemerintah
untuk kelanjutan biaya hidupE15. Pensiun, Jaminan sosial? Termasuk
tunjangan kecacatan, pensiun, purnawirawan
E16. Pasangan, Keluarga atau teman-teman? Uang untuk pengeluaran
pribadi. (misalnya pakaian), termasuk sumber-sumber pendapatan yang
tidak pasti, termasuk rezeki yang tak disangka-sangka, uang dari
pinjaman, judi legal, warisan, pengembalian pajak, dll)Catat hanya
bayaran tunai.
E17. Ilegal? Uang kontan yang diperoleh dari penjualan zat,
mencuri, tukang tadah, judi tidak legal, prostitusi, dll. Jangan
menghitung nilai rupiah dari obat yang dimiliki atau barang lain
yang didapat secara ilegal.
E18. Berapa jumlah orang yang menggantungkan hidupnya ada anda
untuk makan, tempat tinggal, dll? Harus scara teratur bergantung
pada pasien, masukkan tunjangan orang untuk mantan istri/dukungan
anak, tidak termasuk partisipan atau pasangan yang mampu membiayai
diri sendiri,dll.
E19. Berapa jumlah hari anda mengalami masalah pekerjaan dalam
30 hari terakhir?Termasuk ketidakmampuan mendapatkan pekerjaan,
jika mereka secara akti mencari pekerjaan, atau masalah dengan
pekerjaan saat ini dimana pekerjaan tersebut dalam bahaya (dalam
resiko berhenti). Jika pasien dipenjara selama 30 hari terakhir,
beri kode NN
Untuk pertanyaan E20 & E21. Mintalah pada pasien untuk
menggunakan Skala Penilaian PasienE20. Seberapa terganggukah anda
dengan maslah pekerjaan ini dalam 30 hari terkahir?Jika E19= N,
maka beri kode NE21. Seberapa pentingkah konseling untuk masalah
pekerjaan ini bagi anda saat ini?Tekankan bahwa konseling menolong
dalam menemukan atau mempersiapkan pekerjaan, tidak memberikan
mereka pekerjaan.
PENILAIAN KEYAKINANApakah informasi diatas secara bermakna
terdistorsi oleh :E23. Pasien memberikan keterangan yang
salah?0=Tidak 1=Ya
E24. Ketidakmampuan pasien untuk 0=Tidak 1=Ya
memahami pertanyaan?
Catatan tentang pekerjaan/dukungan(Cantumkan nomor pertanyaan di
dalam catatan Anda)
Jelaskan mata uang yang digunakan
STATUS ZAT/ ALKOHOLCara Penggunaan/Jalan Masuk Zat :1. Oral
(melalui mulut/ditelan)2. Nasal (melalui hidung atau membran mukuso
lainnya)3. Merokok4. Injeksi non Intravena5. Intravena (Injeksi
langsung ke Vena)6. Cata cara penggunaan yang baisa atau paling
akhir dilakukan. Kolom lebih dari satu cara, pilihlah yang aling
parah. Cara penggunaan yang tertulis di atas (nomor 1 hingga nomor
5) diurutkan yang kurang parah ke yang paling parah.Cara
PenggunaanSepanjang Hidup(tahun)30 Hari Terakhir(hari)
D1 Alkohol (seberapa pun banyaknya)D2 Alkohol (sampai
intoksikasi)D3 HeroinD4 Metadon/Subutex/SuboxonD5 Opiat
lain/AnalgesikD6 BarbituratD7
Sadatif/Hipnotik/Tranquilizer?BenzodiazepinD8 KokainD9
Amfetamin/StimulanD10 KanabisD11 HalusinogenD12 InhalanD13 Lebih
dari 1 zat per hari(termasuk alkohol)
D14a. Kenali Zat utama yang disalah gunakan:
D14b. Kenali zat sekunder (zat kedua tersering) yang
disalahgunakan: pewawancara harus menentukan zat utama dan zat
sekunder yang disalahgunakan. Beri kode nomor disebelah zat pada
pertanyaan 01-12. D14b dapat dikode sebagai N.D15. Berapa lamakah
periode abstinen (bebas zat) atas kemauan sendiri yang terakhir
dari zat utama?Bulan
minimal abstinen selama 1(satu) bulanPeriode perawatan/ditahan
tidak dihitungPeriode penggunanaan antabuse, metadon, atau
naltrkeson tetap dihitung. kode 00 = tidak pernah abstinenD16.
Berapa bulan yang lalu periode abstinen (bebas zat) ini
berkahir?Bulan
Jika D15=00, maka D16=NN Kode 00 = tidak pernah abstinen
D17. Berapa lama waktu saat terjadi DT Alkohol? Delirium Tremens
(DTs): terjadi 24-48 jam setelah minum terakhir, atau penurunan
yang signifikan dalam konsumsi alcohol, gemetaran, disorientasi
berat, demam, halusinasi, dan memerlukan pertolongan medis
Catatan tentang Zat/Alkohol(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam
catatan Anda)
Jika Item D3-D11 terdapat penggunaan = 4/5 (injeksi)30 Hari
Terakhir(hari)Sepanjang Hidup(tahun)
D38. Apakah anda pernah menggunakan jarum atau benda lain yang
telah digunakan seseorang sebelumnya?
D38a. Berapa kali melakukannya dalam 30 hari terakhir ini?Jika
D38 30 hari terakhir = 0, maka D38a = N
D19a. Berapa kali selama hidup Anda mendapatkan pengobatan
Alkohol atau penyalahgunaan zat?Termasuk detoksifikasi, Half
hauses, konseling, dan AA ( jika 3+ pertemuan dalam satu periode
bulan)
D21a. Berapa kali dalam pengobatan Anda hanya untuk Detox? Jika
D19a = 00, maka pertanyaan D21a = NN Kode perawatan pada D19a hanya
untuk Detoksifikasi dan bukan perawatan yang lain
D23. Berapa banyak uang yang Anda gunakan dalam 30 hari terakhir
ini untuk alcohol? Hitung uang yang hanya digunakan untuk membeli
alcohol, bukan yang lain
D24. Berapa banyak uang yang Anda gunakan dalam 30 hari terakhir
ini untuk obat-obatan? Hitung uang yang hanya digunakan untuk
membeli obat-obatan, bukan yang lain
D25. Berapa hari dalam 30 hari terakhir Anda melakukan
pengobatan terhahap alcohol atau obat-obatan? Termasuk menghadiri
AA/NA, Detox OP, Metadone, atau pengobatan lain, dll
D26. Berapa kali dalam 30 hari terakhir Anda mengalami masalah
Alkohol? Termasuk gejala withdrawal, gengguan pada penguna, usaha
berhenti tapi tak mampu
Untuk pertanyaan D28+D30, minta pasien untuk menggunakan Skala
Penilaian Pasien :D28. Berapa masalah dan terganggunya Anda dalam
30 hari terakhir tentang masalah Alkohol?
D30. Berapa pentingkah bagi Anda pengobatan terhadap masalah
Alkohol?
D27. Berapa kali dalam 30 hari terakhir Anda mengalami masalah
obat-obatan? Termasuk gejala withdrawal, gengguan pada penguna,
usaha berhenti tapi tak mampu
Untuk pertanyaan D28+D30, minta pasien untuk menggunakan Skala
Penilaian Pasien :D28. Berapa masalah dan terganggunya Anda dalam
30 hari terakhir tentang masalah Obat-obatan?
D30. Berapa pentingkah bagi Anda pengobatan terhadap masalah
Obat-obatan?
PENILAIAN KEYAKINANApakah informasi diatas secara bermakna
terdistorsi oleh:D34. Pasien memberikan keterangan yang
salah?0=Tidak 1= Ya
D35. Ketidakmampuan pasien untuk 0=Tidak 1= Ya
memahami pertanyaan?
D36. Berapa kali Anda mencoba berhenti menggunakan zat-zat
tersebut tanpa pengobatan?30 Hari Terakhir(hari)Sepanjang
Hidup(tahun)Cara Penggunaan
D37. Nicotine
1. 0ral 2. Nasal 3. Dihisap 4. Non-injeksi IV 5. IV
D39. Menggunakan Skala Penilaian Pasien, bagaimana derajat
kesetujuan Anda dengan pernyataan berikut ini?a. Saya siap
mengurangi kebiasaan minum alkohol saya.
b. Saya siap mengurangi penggunaan zat saya
c. Saya percaya bahwa saya dapat mengendalikan kebiasaan minum
alkhol saya
d. Saya percaya bahwa saya dapat mengendalikan penggunaan zat
saya
e. Saya tahu bahwa saya memiliki masalah alkohol atau zat, dan
saya memiliki motivasi untuk mengatasinya!
Catatan tentang Zat/Alkohol(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam
catatan Anda)
STATUS LEGAL/HUKUM1. Apakah anda masuk ke rumah sakit ini
disarankan atau dianjurkan oleh sistem peradilan kriminal (a.1.
proses pembantaran)?0=Tidak 1=Ya
2. Apakah anda berada didalam masa pembebasan bersyarat atau
dalam masa hukuman percobaan? 0=Tidak 1=Ya
*Catat lama dan tingkatan/derajatnya di dalam catatan
Berapa kali sepanjang hidup anda pernah ditangkap dan dituntut
dengan hal-hal berikut :L3. Mengutil/vandalismL10. PenyeranganL4.
Pelanggaran pembebasanL11. Pembakaran rumahBersyarat/ masa
percobaanL5. Tuntutan hukum terkait zatL12. Perkosaan
L6. PemalsuanL13. Pembunuhan/PembantaianL7. Penyerangan
bersenjataL14. Pelacuran/kerjaDi bidang seksL8. Pembobolan dan
PencurianL15. Pelecehan terhadapPengadilanL9. PerampokanL16.
Lainnya Masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis
hukuman. Jangan masukkan kejahatan remaja (sebelum usia 18 tahun),
kecuali jika mereka dituntut sebagai orang dewasa. Masukkan hanya
tuntutan formal.
L17. Berapa banyak dari tuntutan ini berakibat pada vonis
hukuman? Jika L3-16 = 00, maka pertanyaan L17 = NN. Jangan masukkan
pelanggaran hukum yang ringan dari pertanyaan L18-20 di bawah ini.
Hukuman termasuk denda, masa percobaan, penahanan, penundaan
hukuman, dan pengakuan bersalah.
Berapa kalikah sepanjang hidup Anda dituntut dengan hal-hal
berikut ini:L18. Perilaku membuat keonaran, menjadi gelandangan,
mabuk (intoksikasi) di tempat umum?L19. Mengemudi ugal-ugalan
akibat intoksikasi?L20. Pelanggaran berat dalam mengemudi?
Pelangaran bergerak melampaui batas kecepatan (ngebut), mengemudi
ugal-ugalan, tidak memiliki SIM, dll.
L21. Berapa bulan sepanjang hidup Anda Bulan
pernah ditahan atau dipenjara? Hanya jika ditahan 2 minggu atau
lebih. Penahanan selama dua minggu atau lebih dibulatkan menjdi 1
bulan. Tuliskan jumlah total bulan berada di dalam penjara
L24. Apakah Anda saat ini sedang 0=Tidak 1=Ya
menunggu tuntutan hukum, pengadilan, atau vonis hukuman?
L25. Untuk perkara apa? Gunakan nomor jenis kejahatan pada
pertanyaanL03-L16 dan L18-L20 Merujuk ke pertanyaan L24. Jika
L24=Tidak, beri kode NN. Jika menunggu lebih dari satu tuntutan
hukuman, pilihlah tuntutan yang terberat.
L26. Berapa jumlah hari Anda di tahan atau dipenjara dalam 30
hari terakhir? Termasuk ditangkap dan dibebaskan pada hari yang
samaL27. Berapa jumlah hari Anda terlibat di aktifitas illegal
untuk memperoleh keuntungan dalam 30 hari terakhir Tidak termasuk
kepemilikan zat untuk digunakan sendiri (jumlah zat sedikit).
Termasuk menjadi Bandar, pelacur, penjual barang curian, dll. Dapat
konfirmasi dengan Pertanyaan E17 mengenai pekerjaan.
Untuk pertanyaan L.28-29. Mintalah pasien menggunakan Skala
Penilaian Pasien.L.28. Seberapa serius anda menganggap masalah
legal (hokum) yang anda miliki saat ini? Tidak termasuk masalah
perdata seperti perceraian, dll.L.29. Seberapa penting bagi anda
peran konseling atau rujukan untuk masalah hukum anda saat ini?
CATATAN : pasien menilai kebutuhan untuk rujukan (atau layanan)
dari institusi anda akan perlunya konseling hukum untuk membela
diri terhadap tuntutan criminal.PENILAIAN KEYAKINANApakah informasi
diatas secara bermakna terdistorsi oleh :L.31. Pasien memberikan
keterangan yang salah? 0=Tidak 1=Ya
L.32. Ketidakmampuan pasien untuk memahami pertanyaan?0=Tidak
1=Ya
Catatan tentang Status Legal/Hukum(Cantumkan nomor pertanyaan di
dalam catatan Anda)
STATUS KELUARGA/KEHIDUPAN SOSIALF1. Status
Pernikahan1-Menikah3-Janda/Duda5-Bercerai2-Menikah
kembali4-Berpisah6-Belum pernah menikah Peraturan pernikahan yang
lazim = L. Uraikan dalam catatan.F.3 Apakah anda puas dengan
situasi ini? Puas = secara umum merasa nyaman dengan situasi
ini.0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya
Merujuk pada pertanyaan F.1F.4. Bersma siapa anda tinggal/hidup
serumah (dalam tiga tahun terakhir):1-bersama pasangan dan
anak6-bersama teman2-hanya bersama pasangan7-Tinggal sendiri3-hanya
bersama anak8-Lingkungan terkontrol4-bersama orangtua9-Tidak
tahu5-bersama keluarga Pilihlah yang paling tepat menggambarkan
situasi tiga tahun terakhir.F.6 Apakah anda puas dengan situasi
ini?0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya
F4a. Bersama siapa Anda tinggal/hidup serumah 30 hari terakhir?
(Gunakan kode diatas)Apakah Anda hidup bersama seseorang yang :F7.
Memiliki masalah alkohol saat ini?0=Tidak 1= Ya
F8. Menggunakan obat non-resep? 0=Tidak 1= Ya
(atau menyalahgunakan obat resep)
F9. Dengan siapa anda menghabiskan sebagian besar waktu
senggang?1-Keluarga 2-Teman 3-Sendiri
F10. Apakah anda puas menghabiskan waktu senggang dengan cara
seperti itu?0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya
Sebuah respon yang memuaskan harus menunjukkan bahwa orang
tersebut pada umumnya merasa situasi itu nyaman. Merujuk pada
pertanyaan F9.F11a. Berapa jumlah teman dekat anda yang menggunakn
zat atau alkohol?Catatan: jika pasien tidak memiliki teman dekat,
beri kode N
Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial(Cantumkan nomor
pertanyaan di dalam catatan Anda)
Apakah ada masa-masa yang cukup bermakna dimana Anda mengalami
masalah serius dengan:30 hari terakhirSepanjang hidup0=Tidak 1=
Ya
F18. IbuF.19. AyahF20. Saudara KandungF21. PasanganF22.
Anak-anakF23. Anggota Keluarga Lainnya (Jelaskan)F24. Teman
dekatF25. TetanggaF26. Teman Sekerja Masalah serius berarti masalah
yang mengancam hubungan. Masalah membutuhkan kontak, baik melalui
telpon atau bertemu langsung. Jika tidak ada kontak beri kode N.
Jika tidak ada saudara (misalnya: tidak memiliki anak), beri kode
N.Adakah seseorang yang pernah menganiaya Anda?0=Tidak 1= Ya30 hari
terakhirSepanjang hidup
F28. Secara fisik? Menyebabkan fisik Anda teraniayaF29. Secara
seksual? Memaksakan tindakan seksual
Berapa jumlah hari anda dalam 30 hari terakhir memiliki konflik
serius:F30. Dengan keluarga anda?
Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial(Cantumkan nomor
pertanyaan di dalam catatan Anda)
Mintalah pasien menggunakan Skala Penilaian Pasien:Seberapa
terganggukah anda dalam 30 hari terakhir oleh:F32. Masalah
keluarga?Seberapa pentingkah terapi dan konseling bagi anda saat
ini untuk:F34. Masalah keluarga Pasien menilai kebutuhannya akan
konseling untuk masalah keluarga, bukan apakah mereka ingin
menghadirinya.
Catatan:Pasien menilai kebutuhannya terhadap anda/program anda
untuk menyediakan atau merujuk mereka kepada pelayanan keluarga,
melebihi pelayanan apapun yang mungkin pernah mereka terima.
Berapa hari dalam 30 hari terakhir anda mempunya konflik serius
:F31. Dengan orang lain (bukan anggota keluarga)?
Mintalah pasien menggunakan Skala Penilaian Pasien :Seberapa
ternganggukan anda dalam 30 hari terakhir oleh :F33. Masalah
sosial?Seberapa pentingkah terapi atau konseling bagi Anda saat ini
untuk hal berikut:F35. Masalah sosial Termasuk kebutuhan pasien
untuk mencari terapi bagi masalah sosial seperti kesepian,
ketidakmampuan bersosialisasi, dan ketidakpuasan terhadap
teman-temannya. Penilaian pasien harus merujuk pada ketidakpuasan,
konflik, atau masalah serius lainnya.Catatan: pasien menilai
kebutuhan terhadap anda, program anda untuk menyediakan atau
merujuk mereka kepada layanan ini, melebihi terapi yang mungkin
permah mereka terima di tempat lain.PENILAIAN KEYAKINANApakah
informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh:F37. Pasien
memberikan keterangan yang salah?0=Tidak 1= Ya
F38. Ketidakmampuan pasien untuk 0=Tidak 1= Ya
memahami pertanyaan?F39. Berapa jumlah anak Anda?Tinggal bersama
andaTidak tinggal bersama anda
F39a. Berapa jumlah anak Anda yang berusia di bawah 18
tahun?Tinggal bersama anda Tidak tinggal bersama anda
Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial(Cantumkan nomor
pertanyaan di dalam catatan Anda)
STATUS PSIKIATRIBerapa kali anda memperoleh terapi untuk
berbagai masalah psikologis atau emosional:P1. Rawat inap di rumah
sakit?P2. Rawat jalan atau pasien pribadi/klinik swasta? Tidak
termasuk masalah penyalahgunaan zat, pekerjaan, atau konseling
keluarga.Episode terapi serangkaian hari kunjungan atau terapi yang
berkesinambungan, bukan jumlah kunjungan.
P3. Apakah anda mendapat dukungan finansial untuk disabilitas
psikiatri? Biasa berasal dari pemerintah atau kantor/majikan,
dll.0=Tidak 1= Ya
Apakah anda pernah mengalami periode waktu yang bermakna (yang
bukan merupakan akibat langsung penggunaan alkohol/zat), dimana
anda:30 hari terakhirSepanjang hidup0=Tidak 1= Ya
P4. Mengalami depresi serius-sedih, putus asa, hilang minat dan
kesenangan, kesukaran dalam berfungsi sehari-hari?P5. Mengalami
cemas serius, gelisah yang mengikat, khawatir yang berlebihan,
tidak mampu merasa relaks?P6. Mengalami halusinasi melihat atau
mendengar sesuatu yang tidak dilihat atau didengar orang lain?Beri
kode gejala psikosis lainnya disini.P7. Mengalami kesulitan
memahami, berkonsentrasi atau mengingat?
Catatan: Pasien dapat berada dibawah pengaruh alkohol/obat untuk
pertanyaan berikut.Apakah anda pernah mengalami periode waktu yang
bermakna (tanpa perlu dikaitkan dengan penggunaan alkohol/zat)
dimana:30 hari terakhirSepanjang hidup
P8. Mengalami kesukaran mengontrol perilaku dengan kekerasan,
termasuk amuk atau tindak kekerasan.P9. Memiliki ide-ide serius
untuk bunuh diri? Pasien secara serius merencanakan bunuh diri.P10.
Pernah mencoba bunuh diri? Termasuk tanda-tanda atau upaya bunuh
diri.P11. Apakah dokter anda menyarankan anda minum obat untuk
mengatasi masalah psikologis atau emosional? Mengacu pada
pertanyaan P3-P9. Disarankan oleh dokter. Catat Ya jika minum obat
sudah disarankan sekalipun bila pasien tidak memenuhinya.
P12. Berapa kali dalam 30 hari terakhir Anda mengalami masalah
psikologis atau emosional? Merujuk pada masalah yang dicatat pada
Pertanyaan P4-P10Untuk Pertanyaan P13-P14, mintalah pasien
menggunakan Skala Penilaian Pasien.P13. Seberapa tangguhkah Anda
oleh masalah psikologis dan emosional ini dalam 30 hari terakhir?
Pasien harus menilai hari-hari bermasalah pada Pertanyaan P12
P14. Seberapa pentingkah bagi Anda terapi bagi masalah
psikologis atau emosional saat ini?Catatan: Terkadang pasien
membutuhkan Anda atau program Anda untuk memberikan atau merujuk
mereka ke layanan psikologi/psikiatri di luar dari pengobatan yang
telah mereka dapat dari tempat lain.
PENILAIAN KEYAKINANApakah informasi diatas secara bermakna
terdistorsi oleh:P22. Pasien memberikan keterangan yang
salah?0=Tidak 1= Ya
P23. Ketidakmampuan paien untuk memahami pertanyaan?0=Tidak 1=
Ya
Catatan tentang Status Psikiatri(Cantumkan nomor pertanyaan di
dalam catatan Anda)
PENUTUP
G12. Kode Khusus-Jika ASI tidak lengkap1. Wawancara diakhiri
oleh pewawancara2. Partisipan menolak untuk menyelesaikan
wawancara3. Partisipan tidak dapat merespon (kendala bahasa atau
kemampuan intelektual, dibawah pengaruh zat, dll).Beri kode N. bila
wawancara telah lengkap/selesai.
G50. Modalitas teapi yang diperkirakan paling tepat bagi
pasien:
G50. Kode Modalitas Terapi :1. Rawat jalan (< 5 jam per
minggu)2. Rawat jalan intensif ( 5 jam per minggu)3.
Residensial/Rawat inap4. Therapeatic Community5. Half-way house6.
Detoks rawat inap (umumnya 3-7 hari)7. Detoks rawat
jalan/ambulatory8. Opioid Replacement, Rawat Jalan (Metadon,
Busprenorfin.dll)9. Lainnya (low shreshold, dokter umum, spritual
healers.dll.)Jelaskan..
Catatan Akhir(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan
Anda)