Postgraduaat 1/2/2019 Dr. S. Van den Broeck UZ Antwerpen ACUUT ABDOMEN
Postgraduaat 1/2/2019
Dr. S. Van den Broeck
UZ Antwerpen
ACUUT ABDOMEN
WAT verstaan we onder acute buik?
WAT verstaan we onder acute buik?
• Navraag bij collega’s:
• Acute heelkunde nodig, plankharde buik, geen verdere investigaties, dadelijk OK
• Plots ontstane pijn abdomen met lokale peritoneale prikkeling
• Plots ontstane abdominale pijn met bij koz diffuse prikkeling, nog tijd voor investigaties
Chirurgisch <--> Internistisch
• Andere definitie?
Definitie
• ‘’Een acuut abdomen ‘’ staat voor
• Elke plotse, spontane, niet-traumatische aandoening waarvan het hoofdsymptoom zich ter hoogte van het abdomen situeert en waarvoor misschien heelkunde nodig is.
• Omdat de aandoening meestal progressief is, kan uitstel in diagnose en behandeling leiden tot morbiditeit en mortaliteit
• Kan een nieuwe pijn zijn of een verergering van reeds bestaande ‘chronische’ pijn
Current Surgical Diagnosis and Treatment.Way - Doherty 11e edition
Definitie
• = dus zeer vage definitie!!!
Zelfs bij vage symptomen moet er dus gedacht worden aan een ‘acuut abdomen’
• Onderstreept wel het belang van anamnese – KOZ
• De arts beslist dan of er • Verdere observatie - additionele testen – heelkunde/niet-operatieve
behandeling nodig is/zijn
Ziektegeschiedenis acuut abdomen
• Pijn = meest voorkomend en predominant symptoom
• A/ Locatie pijn• B/ Ontstaan pijn en progressie
• C/ Karakter
Preliminair lijst van mogelijke diagnoses
Ziektegeschiedenis
• A/ Locatie pijn
• Door een complex visceraal en pariëtaal netwerk van sensorische zenuwen abdominaal is de pijn niet zo precies te lokaliseren als thv een extremiteit.
• Maar er zijn er gegeneraliseerde patronen van pijnsensatie die meehelpen in de DD
Abdominale pijn
• 3 types
1. Visceraal2. Pariëtaal
3. Gerefereerd
1. Visceraal
• Activatie nociceptoren (afferente C-fibers)• Distentie of contractie holle organen• Tractie op het mesenterium• Inflammatie / ischemie
• Autonoom
• Treedt vroeg op
• Slecht te lokaliseren , vaak gevoeld thv middenlijn
• Doffe pijn, diepe pijn, niet scherp, soms krampende pijn
• Verschillende viscerale structuren zijn geassocieerd met verschillende niveaus thv het ruggemerg
Structures Nervous system pathways Sensory level
Liver, spleen, central part diaphragme Phrenic nerve C3-5
Peripheral diaphragme, stomach, pancreas, gallbladder, small bowel
Coeliac plexus and greater splanchnicnerve
T6-9
Appendix, colon, pelvic viscera Mesenteric plexus and lessersplanchnic nerve
T10-11
Sigmoid colon, rectum, kidney, ureters, testes
Lowest splanchnic nerve T11-L1
Bladder and rectosigmoid Hypogastric nerve S2-4
2. Parietaal
• Door stretching/inflammatie/ischemie parietaal peritoneum
• Somatische pijn
• Treedt later op
• Beter gelokaliseerd, scherpere pijn• Want somatische vezels gaan naar slechts een zijde van het zenuwstelsels
• De cutane distrubutie correspondeert met T6-L1 ‘dermatomen’
• Meestal beschreven als in 1 van de 4 kwadranten of epigastrisch of centraal
• Verergerd door irritatie van het peritoneum bij beweging, hoesten, wandelen
• Hoofdsymptomen: pijn - drukpijn – loslaatpijn
3. Gerefeerde pijn
• Pijn wordt gevoeld op andere plaats dan het pathologische orgaan• = door confluentie van afferente zenuw vezels uitgaande van verschillende
regio’s thv de dorsale hoorn van het ruggemerg
• Patroon gebaseerd op embryologische ontwikkeling• ‘zelfde neurosegment’
• Meeste viscerale pijn is van dit type• Irritatie diafragma door lucht/etter…
via n. phrenicus schouderpijn
• Shifting pain
• Plaats van de pijn bij ontstaan kan anders zijn dan later• Klassiek voor acute appendicitis
• Start epigastrisch of periumbilicaal door distentie appendix -> shift naar rechter fossadoor inflammatie parietaal peritoneum, pijn is meer gelokaliseerd en scherper
• Typisch in 2/3 van de gevallen• = dus een ruwe gids bij DD
DD
Ziektegeschiedenis acuut abdomen
• Pijn = meest voorkomend en predominant symptoom
• A/ Locatie pijn• B/ Ontstaan pijn en progressie
• C/ Karakter
Preliminair lijst van mogelijke diagnoses
Ziektegeschiedenis
• B/ Ontstaan van de pijn en progressie
• Ontstaan pijn• Explosief
• Snel progressief (in 1-2u)
• Gradueel (over een aantal uren)
Explosief
• AAA • Aortadissectie
• Ectopische zwangerschap • Mesenterische ischemie • Viscerale perforatie
DD
Syncope, VG
Syncope, zwangerschap
Pijn buiten proportie, VG
Explosief
+ systemische symptomen• Bleek• Tachycardie
• Hypotensie• Zweten
• ‘’shock’’
Snelle resuscitatie en laparotomie
Snel progressief
• Start mild naar meer intens en gecentreerd thv wel gedefinieerde zone in 1-2u.
= Meer typisch voor
• Cholecystitis• Acute pancreatitis• Darmstrangulatie• …
Eerder vage diffuse pijn traag evoluerend
• Medisch of chirurgisch?
• Geen systemische symptomen
• Weinig geassocieerde gastro-intestinale symptomen
• Uiteindelijk pijn abdominaal gelokaliseerd meer op voorgrond
• Vb:• Retrocaecale appendicitis
• Lage dundarmobstructie of colonobstructie• Bedekte perforatie• …
Ziektegeschiedenis acuut abdomen
• Pijn = meest voorkomend en predominant symptoom
• A/ Locatie pijn• B/ Ontstaan pijn en progressie• C/ Karakter
Preliminair lijst van mogelijke diagnoses
Ziektegeschiedenis
• C/ Karakter van de pijn
• Beschrijving van de pijn: zeurend, dof, scherp• Ernst – VAS score?• Periodiciteit: continue - koliek
Aanwijzing onderliggende oorzaak je pathofysiologie kennen!
• Verschillende factoren beïnvloeden de pijn
• Leeftijd• Pijn tolerantie
• Gecompromitteerde vascularisatie/ischemie • Zwangerschap• …
Ziektegeschiedenis
• Geassocieerde symptomen• Gastro-intestinaal
• Nausea
• Braken = predominant bij Boerhaave’ syndroom / Mallory -Weiss syndroom/ acute gastritis of pancreatitis/ +/- galvocht- fecaal vocht?hoogte obstructie
• Anorexie
• Obstipatie: afwezigheid van flatus/stgmechanische darmobstructie indien + distentie pijnlijk abdomen en herhaald braken
• Diarree
• Bloeding
• Genito-urinair• Dysurie
• Frequency
• Urgency
• hematurie
Ziektegeschiedenis
• Geassocieerde symptomen• Gynaecologisch
• Zwangerschap?
• Menses
• Contraceptie
• Fertiliteit, sexuele aktiviteit, infecties
• Vaginale uitscheiding
• Cardio-pulmonaal• Hoesten
• Dyspnoe
• Thoracale pijn - uitstraling
Voorgeschiedenis
• Medisch• Cardiovasculair: AMI - AAA• Pulmonaal• GE• Diabetes• Oncologisch• …
• Chirurgisch
• Familiaal
• Medicatie nsaid’s, bloeverdunners, immunosuppresiva, …
• Alkoholconsumptie GI bloeding, pancreatitis, hepatitis, …
• Roken
• Allergie
• Reizen
Rode vlaggen bij ziektegeschiedenis
• Zeer acuut ontstaan van pijn
• Pijn waardoor wakker
• Pijn na braken
• Migratie van pijn
• Pijn bij beweging – vervoerspijn
• Geen orale intake mogelijk
• Koorts
• Pijn buiten proportie, meer dan onderzoek doet vermoeden
Klinisch ondezoek
• Algemeen voorkomen
• Parameters
• Abdomen: inspectie/ auscultatie/percussie/palpatie
• Andere systemen
KOZ
• Algemeen voorkomen systemische symptomen is teken van ernst
• Bleek?• Zweten?
• Tachypnoe• Ligt de patiënt stil?
KOZ
• Parameters
• Koorts
• Constante lagere temp inflammatoir vb diverticulitis
• Hoge koorts met lage abdominale gevoeligheid zonder syst symtomen bij jonge vrouwen mogelijks acute salpingitis
• Zeer hoge koorts > 39C°, rilkoorts met disorientatie /lethargie septsiche shock
KOZ Abdomen
• Inspectie• Distentie
• Massa’s
• Hematomen
• Cullen’s sign
• Grey Turner’s sign tekens van retroperitoneaal hematoom
• Litteken
• Tekens van portale hypertensie
• Huid: icterus – petechieen – spider hemangioma’s
• Ausculatie• Peristaltiek? – gootsteengeluiden (Obstructie)
• Geruis AAA?
• Bij zwangere foetale harttonen kan in 90% gehoord worden vanaf 12weken zw.
Abdomen
• Percussie• Tympanie
• Percussiepijn-> reboundtenderness parietale peritoneale irritatie• Shifting dullness (vocht peritoneaal)
• Palpatie• Navragen met 1 vinger aan te tonen waar meest pijn• Systematisch uitvoeren - kijk naar gelaat pt expressie van pijn
• Pulsatiele massa denk aan AAA• Spierverzet?
• = onvrijwillig spierspasme wand abdomen bij palpatie vrijwillige spasme door bv angst/koude handen patient geruststellen/diep inademen
• Loslaatpijn/Rebound
• ‘waterbedteken’ vocht
• Alternatieven investigatie loslaatpijn• Hoest test• Heel drop test• Springen (kinderen)
• Specifieke tekens• Mc Burney• Psoasteken• Obturator teken• Teken van Murphy: positief als patient plots stopt met diepe inspiratie
gedurende palpatie van RUQ acute cholecystitits and biliaire kolieken• Rovsing• Carnett’s teken: verhoogde gevoeligheid bij palpatie wanneer de buikwand
is samengetrokken onderscheid tussen buikwandpijn of viscerale pijn
Andere
• Gynaecologisch onderzoek • Bij elke vrouw met leeftijd waarop zwangerschap mogelijk is.• Vagale afscheiding
• RLQ pijn + vaginale afscheiding met pus thv cervix suggestief voor PID
+ RUQ pijn/gevoeligheid mogelijks Fitz-Hugh-Curtis syndroom (perihepatischeinflammatie)
• Liesbreuk – femoraalbreuk ntzmogelijke obstructie
• Urologisch• Genitalia/scrotum Pijn? Zwelling? Massa?
Andere
• PPA ifv klachtenpatroon
• Prostaat• Stoelgangsimpactie• Rectaal vreemd voorwerp
• Bloeding
• Nierslagpijn
• Hals - thorax
Rode vlaggen bij KOZ
• Bleek – zweterig – tachycardie – hypotensie
• Pulsatiele massa
• Pijn buiten proportie tov abdominaal onderzoek
• Plankharde buik
CAVE
• Ouderen
• Vroegere chirurgie
• Recente chirurgie / OZ vb. colonoscopie met biopsie
• VG inflammatoire darmziekten
• Pt gekend met maligniteit abdominaal/retroperitoneaal
• Pt onder chemotherapie
• Immuun-gecompromiteerde patiënt (vb CS)
• Zwangere pte
• Taal - of Cognitieve barrière
Technische onderzoeken
• Bloedname• Wbc + formule – ionogram – nierfunctie - levertesten – lipase – glucose –
lactaat • Stolling• ABG (bij hypotensie, gegeneraliseerd peritonitis)• Evtl troponines• HCG
• UMO – suiker- ketonen in urine – zwangerschaptest
• Stoelgangsstaal
• ECG bij onverklaarbare abdominale pijn of epigastrische pijn• Indien normaal geen exclusie van MI, wel minder waarschijnlijk dan
Onderzoeken
• RX abdomen
• Bij vermoeden
• Darmobstructie
• Darmperforatie
• Vreemde voorwerpen
Onderzoeken
• Echografie• Acute cholecystitis
• Galstenen - galblaaswandverdikking - vocht- teken van Murphy
• Transvaginaal• Ectopische zwangerschap
• Acute appendicitis?• Gezwollen, niet samendrukbare, blinde structuur > 7mm diameter
• Steeds echo te doen?
• Indien klinisch geen duidelijke etiologie Voorkeur voor echo bij kinderen, vrouwen
tijdens reproductieve leeftijd, zwangeren gezien straling.
Onderzoeken
• Echo op spoed = screening• AAA• Vocht intraabdominaal (trauma)
• Intrauteriene zwangerschap veel minder kans op ectopische zwangerschap
Onderzoeken
• CT (+ iv contrast)
• = 1e keus onderzoek bij ongedifferentieerde abdominale pijn• = vaak 1e keus bij vermoeden acute appendicitis• Diagnose + ernst
• Nadelen• Kosten – contrast – nephrotoxiciteit – radiatie
• CT angio (bloeding) evtl angiografie
Onderzoeken
• Endoscopie
• Vb colono bij bloederige stoelgang /rectale massa
• Laparoscopie• Frequent negatief door salpingitis – mesenteriele adenitis – gastroenteritis-
pyelonefritis – acute virale hepatitis
DD
Extra-
Abdominale
oorzaken
Speciale groepen
• Ouderen
• Kinderen
• Zwangeren
• Immuun gecompromitteerde patiënten
Ouderen
• Presenteren zich frequenter zonder de klassieke symptomen of klassiek klinisch onderzoek van een bepaald ziektebeeld.
• Mortaliteit stijgt exponentieel bij elke decade na 50j.
Kinderen
• Ziektegeschiedenis - symptomen vaak moeilijk of niet te achterhalen
• Aantal ziektebeelden (relatief) uniek voor kinderen• Intussusceptie• Volvulus• Pyloorstenose• Hirsprung
Zwangeren• Moeilijker KOZ bij grotere uterus
• Lichte leucytose!
• Verandering locatie organen
• Maskeert peritoneale prikkeling
• Zwangerschap specifieke oorzaken acuut
Abdomen – vb abruptie placenta
• Gynaecologische etio - vb torsie ovaria
• Abdominale oorzaken – vb appendicitis
Indicaties voor heelkundige exploratie
• Diagnose duidelijk indicatie duidelijk
• Soms laparoscopie
/tomie nodig voor diagnose
• Urgent OK
Tot slot
• Ken je pathofysiologie
• Ken je rode vlaggen
• Geen onnodige onderzoeken
• CT abdomen kijk zelf naar de beelden, jij kent de kliniek, indien onduidelijk of nog vragen met radioloog samen naar de beelden kijken
Questions ?