Acute stroke care Acute stroke care Lesson from Lesson from Ewha Ewha Stroke Care (ESC) Program Stroke Care (ESC) Program 2011년 한국의료QA학회 QA연수교육-심화 한국의료QA학회 한국의료QA학회 이대목동병원 뇌졸중센터 김용재
Acute stroke careAcute stroke careLesson from Lesson from EwhaEwha Stroke Care (ESC) ProgramStroke Care (ESC) Program
2011년 한국의료QA학회 QA연수교육-심화
한국의료QA학회한국의료QA학회
이대목동병원 뇌졸중센터김 용 재
Background
• Burden of Stroke in Korea
한국의료QA학회2
Emergent Stroke Care and the Chain of Survival
Patient Calling EMS ED Stroke Stroke
Knowledge 911 System Staff Team Unit
한국의료QA학회
• Detection – early recognition• Dispatch – early EMS activation,
prompt response• Delivery – rapidly and to
appropriate facility• Door – ED triage
한국의료QA학회4
• Door – ED triage• Data – ED evaluation• Decision – about potential
therapies• Drug therapy if appropriate
Time is Brain
• According to Dr. Jeffrey Saver, director of the UCLA Stroke Center:
• ONE MINUTE = – 1.9 billion neurons
한국의료QA학회5
– 1.9 billion neurons– 14 billion synapses– 7.5 miles of myelinated fibers
• A pea sized piece of brain dies for every 12 minutes that treatment is delayed
한국의료QA학회6
Benchmarks for Primary Benchmarks for Primary
Stroke Center CareStroke Center Care�� Acute Stroke Team member at bedside Acute Stroke Team member at bedside << 15 15 min of call*min of call*
�� CT or MRI performed CT or MRI performed << 25 min of order25 min of order�� Interpretation of image Interpretation of image << 20 min of 20 min of
7
�� Interpretation of image Interpretation of image << 20 min of 20 min of completion*completion*
�� Lab results completed Lab results completed << 45 min of order45 min of order�� Door to needle time for IV tPA Door to needle time for IV tPA << 60 min60 min�� All services available 24/7/365All services available 24/7/365
* May use telemedicine/teleradiologyAlberts MJ et al. JAMA 2000;283:3102-3109
NINDS Symposium Proceedings, 1997
뇌졸중 치료실 (Stroke Unit)
• 뇌졸중 치료에 관련된 병실 혹은 영역• Disease specified care, DSC• 기본목적: 뇌졸중의 진단과 치료• 뇌졸중 환자의 진단과 치료과정을 포함하는 체계화된 뇌졸중
환자 관리
한국의료QA학회
환자 관리– 표준화된 진료지침이용
• Disease specified care program, DSCP
– 집중 모니터링– 의료진(간호사,각과전공의,물리치료사 등), 환자, 일반인을
위한 교육
흔히 언급되는 ‘sub-ICU’ 개념과는 다릅니다.
뇌졸중 치료실은 왜 필요한가?
• 혈전용해치료– 출혈성 변화
• 뇌졸중 증상의 악화– 뇌부종– 병의 진행
• 항응고제의 사용• 영양상태 및 탈수증• 감염
– 삼킴장애– 비뇨기계감염
급성기 뇌졸중 환자들의 문제점들
한국의료QA학회
– 병의 진행
• 생체징후의 변화 및 내과적 문제– 고혈압, 저혈압– 심근허혈 /심근경색– 고혈당
– 비뇨기계감염
• 심부정맥혈전증
1. 혈전 용해 치료
• 증상 발생 3시간 이내에 내원한허혈성 뇌졸중 환자의 경우, 재조합 조직 플라스미노겐 활성제(rt-PA) 치료를 고려하여야 한다. (근거수준 Ia, 권고수준 A) The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study
한국의료QA학회
Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581-1587.
1. 혈전 용해 치료
• 치료를 받은 환자의 6.5%에서 치명적인 뇌출혈이 발생한다.
• 출혈을 발생하게 하는 원인– 치료 후 혈압 조절의 실패– 환자의 상태 (고혈압, 고혈당, 혈소판 수치의 감소)– 고용량의 약물 사용 등
한국의료QA학회
– 고용량의 약물 사용 등
• 뇌출혈 이외에도……– 위장관 출혈, 잇몸 출혈, 피부 및 근육 내 출혈, 소변출혈
, 대변출혈 등……
1. 혈전용해치료
• 출혈을 예방하기 위한 Guideline (AHA/ASA)– 환자는 반드시 중환자실 혹은 뇌졸중 치료실로 입원한다.– 혈전용해제 투여 후 1시간 동안 15분마다 진찰하고, 6시간 동안 30분,
24시간까지는 한시간 마다 진찰 (33번 진찰)– 두통, 고혈압, 구토, 구역 증상이 있는지 확인 할 것– 혈압을 처음 2시간 동안은 15분 마다, 6시간 동안은 30분 마다, 24시간
까지는 1시간 마다 혈압을 체크해야 한다.(36번 BP)
한국의료QA학회
까지는 1시간 마다 혈압을 체크해야 한다.(36번 BP)– 혈압이 높으면 (180/105이상) 혈압을 바로 낮춘다.– 소변줄, NG tube 등은 나중에 삽입한다.– 24시간 후에 반드시 CT혹은 MRI 검사를 한다.
Case . 43/M, left hemiplegia
2. 뇌졸중 증상의 악화
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IA thrombolysis
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24hr Diffusion & MRA
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Onset부터 26시간, 의식 저하
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Craniectomy
수술전 1차 수술후 2차 수술후
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• 수술할 시점을 놓치면 환자는 뇌부종으로 사망함.• 환자의 의식이 변하는 시점을 모니터링 해야 함.
3. 생체징후의 변화와 내과적 문제
• 고혈압– 급성 뇌졸중 환자의 60%에서 혈압이 160mmHg이상 상
승– 뇌졸중 발생에 대한 스트레스, 방광이 꽉 찼을 때, 오심,
통증, 고혈압 과거력, 저산소증에 대한 생리적 반응 등– 갑자기 혈압 낮추면…… 뇌에 허혈된 조직 손상을 악화
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– 갑자기 혈압 낮추면…… 뇌에 허혈된 조직 손상을 악화– 대부분, 특별한 치료 없이 몇시간 지나면 정상으로 됨.
조절해야 하는 경우혈전 용해제를 사용 전 후, 고혈압성 뇌증, 대동맥박리, 급성신부전, 급성 폐부종, 급성 심근 경색
3. 생체징후의 변화와 내과적 문제
• 심근허혈 /심근경색/부정맥– 한달 이내 심근경색은 뇌경색의 원인인 혈전을 만든다.– 드물지만, 급사의 위험– 뇌경색 발생 후 최소 24시간은 심장 모니터링을 해야 한다.
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– 뇌경색 발생 후 최소 24시간은 심장 모니터링을 해야 한다.– The detection rate of AF in acute ischemic stroke
patients has been increased significantly by continuous ECG monitoring in the SU.
최 등, 뇌졸중학회지 2007
3. 생체징후의 변화와 내과적 문제
• 저혈당– 저혈당은 뇌졸중과 같은 신경학적 증상을 일으킴.– 바로 교정해야 한다.
• 고혈당
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• 고혈당– 뇌졸중으로 입원한 환자의 1/3에서 관찰된다.– 환자의 증상악화의 원인이며, 특히 혈전용해치료시 예
후를 나쁘게 한다. (출혈,부종)– 200mg이 넘으면 치료시작하고, 80-140mg/dl에서 유지
3. 생체징후의 변화와 내과적 문제
• 체온– 이차적인 대사적 요구를 증가, 신경전달물질 증가,
free radical 형성 등으로 증상악화 및 사망률을 높임.
– 열이 나면, 반드시 원인을 찾아야 한다.• 흡인성 폐렴, 심내막염
Reith et al. Lancet 1996
한국의료QA학회
• 흡인성 폐렴, 심내막염• 비뇨기계 감염(60%) : Foley 끼우지 마세요!
– 오히려 저체온을 유지하면 환자의 예후가 좋아진다.• Hypoxic brain injury model, Cardiac arrest
Bernad et al. NEJM 2002
3. 생체징후의 변화와 내과적 문제
• 기도확보, 호흡보조, 산소공급– 기도 막힘(가래 등), 저환기증, 흡인성 폐렴, 무기폐– 의식이 떨어지고, 구-인두부위의 운동성이 떨어짐– 폐렴은 급성기 뇌졸중 환자의 흔한 사망원인– Swallowing screening test를 하자.
한국의료QA학회
뇌졸중치료실의 긍정적 효과
• More standardized assessment
• Early management protocols
• Better diagnostic procedures
• Better utilization of the “best evidence”
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• Better utilization of the “best evidence”
• Better nursing care
• Early mobilization
• More effective rehabilitation
• Significant reduction in mortality & dependency
Education, Referral, Emergency m
anagement
Stroke Services and Stroke Units
Recommendations
� All stroke patients should be treated in a stroke unit
(Class I, Level A)
� Healthcare systems must ensure that acute stroke
patients can access high technology medical and surgical
Education, Referral, Emergency m
anagement
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
patients can access high technology medical and surgical
stroke care when required (Class III, Level B)
� The development of clinical networks, including
telemedicine, is recommended to expand the access to
high technology specialist stroke care (Class II, Level B)
Ewha Stroke Unit
• 8-beds, Acute care base• Opened in 2006
500
600
507482 496
420
483
한국의료QA학회25
0
100
200
300
400
500
2004 2005 2006 2007 2008
420
21 37 51 40
117
급성환…
치료건수
EWHA 뇌졸중 치료실
한국의료QA학회
2008.7.1
한국의료QA학회27
Following FOCUS-PDCA model
Find - FOCUS-PDCA
• Acute Stroke Care Improvement by CPOE• Generalized implementation of computerized
physician order entry based-stroke code activation program for effective thrombolytic
한국의료QA학회
activation program for effective thrombolytic treatment (BEST-G study)
28
40
50
60
A
B
C
D
E 60
70
80
90
A
B
C
D
E
Door to needle Door to CBC
Time interval in each centerTime interval in each centerBESTBEST--G results reviewG results review
0
10
20
30
40 E
F
G
H
I
J
0
10
20
30
40
50
60 E
F
G
H
I
J
Before After Before After
Descriptive analysisDescriptive analysis
�� Baseline dataBaseline data
BESTBEST--G results reviewG results review
30
35
40
45
0
5
10
15
20
25
30
A B C D E F G H I J
Before BEST
After BEST
한국의료QA학회31
119
Out-Patient
PreventionER
Organization - FOCUS-PDCA
Management of Stroke
한국의료QA학회
Prevention
Imaging study
ER
Acute Care
Rehab.
In-Patient
Diagnosis
Stroke Unit
Courtesy Yonsei Stroke Team
Organization - FOCUS-PDCA
Emergency Room ER Doctors, Nurses
(Chief: Young J. Chon, MD)
Neurology & Neurosurgery Stroke Staff and Residents
(Chief: Yong J. Kim, MD & Eu K. Seo, MD)
Radiology Section Neuroradiologist, CT-MRI-Angio Units
� Follow the track
한국의료QA학회33
Radiology Section Neuroradiologist, CT-MRI-Angio Units
(Chief: Soo M. Lim, MD)
Nursing Stroke Unit & Stroke Cordinator
(Chief: Jae W. Choi, RN)
General Admission Admission, Discharge TrackInsurance
Pharmacy t-PA, ACS
QI Team
Clarity - FOCUS-PDCA
Acute Stroke Track Time Factor
ER arrival•Receipt•ER Nurse•ER Doctor
STROKE
Door to MD
한국의료QA학회34
STROKE
Stroke team•Order CT•Order Lab•Decision Making
Order to CT completedOrder to Lab completedCT Completed to Read
Patient Family•Get Consent
TreatmentDoor to tPA
Understand - FOCUS-PDCA
Track Goal Fact
Door to MD 10 min 7 min
Order to CT completed
25 min 20 min
한국의료QA학회35
completed
CT Completed to Read
20 min 14 min
Order to Labcompleted
45 min 9 min
Door to tPA 60 min 72 min
Understand - FOCUS-PDCA
Medical TeamDelayed notificationLack of inter-department communicationLack of awareness _TIME is BRAIN
Delay in
한국의료QA학회36
Patient and FamilyDelayed Decision
Lack of awareness
SystemLack of stroke code
Lack of stroke team
Delay in
Door to tPA time
Plan - FOCUS-PDCA
Acute stroke patient
Activate Stroke Code
한국의료QA학회
Activate Stroke Code
Ewha Stroke Code
37
Plan - FOCUS-PDCA
ESC Program
EM / NR 영상의학과ER 진단검사의학과
See the Criteria
ESC I Activationby EM
ER arrival
Identification of ESC I candidates
ESC I candidates criteria
1. Symptomatology- Sudden numbness or weakness of face, arm, or leg
(Especially on one side of the body)
- Sudden confusion, trouble speaking or understanding speech
- Sudden trouble seeing in one or both eyes
- Sudden severe headache with no known cause
- Sudden trouble walking, dizziness, loss of balance or coordination
(Especially if associated with any of the above symptoms)
한국의료QA학회38
EM / NR Residents
영상의학과CT 검사실
ER NURSE
진단검사의학과검사실 원무과
ESC Breakby EM / NR Start Thrombolytic Tx 영상의학과
혈관 촬영실영상의학과
MRI실
ESC II Activationby NR
Identification of ESC II candidatesESC I break
by NR
(Especially if associated with any of the above symptoms)
2. Time
- 증상 발현 후 12 시간 이내 응급실에 도착.
: 마지막으로 확실히 정상이었던 것이 확인된 시간을 기준.
: 잠에서 깨어난 후 발견된 경우 잠든 시간을 기준.
ESC II criteria
- acute ischemic stroke 에 합당한
neurologic symptom & sign이 confirm 된 환자
Door to t-PA within 60 min
중증응급환자의신속한
진료프로세스확립
뇌졸증환자프로그램구축
전원절차의간소화
System
improvement
Health care
Plan - FOCUS-PDCA
Expected Effects
한국의료QA학회
대외이미지향상
전원절차의간소화
사전환자상태파악
으로예측가능
Improvements
in efficiency
Improvement
to patient
satisfaction
Quality
improvement
Courtesy Yoo SW, KUMC
Do - FOCUS-PDCA
한국의료QA학회
Goal– Smart and Early Decision by Standard Protocol– Door to IV within 60 min
40
Do - FOCUS-PDCA
Protocol following treatment track– Remind Safety (mainly Cb. Hemorrhage) issue
한국의료QA학회41
Do - FOCUS-PDCA
CPOE
한국의료QA학회42
SMS 및 OCS Alarm 확인
신속하게 응급실 도착, 환자 확인
정확한 의사결정에 따른 처치 시행
해당 지표 모니터링 및 분석
해당과(NR) 진단검사의학과
ESC 환자 등록 알람 확인
검사 내용 확인 후 진행
해당 환자 최우선 검사 실시
ESC
Do - FOCUS-PDCA
한국의료QA학회
ESC 환자 등록 알람 확인
선 처치, 후 수납
보호자 부재 시, 신속히 연락
영상의학과/CT검사실
원무팀/약제팀 적정진료관리팀
프로그램 구축 및 보완
해당질환 의심 시 ESC 등록
해당질환 기본 검사 처방 및 진행
이송반 연락 및 최우선 이송
지속적 Monitroing
신속처리
ESC 환자 등록 알람 확인
검사 내용 확인 후 진행
해당 환자 최우선 검사 실시
응급의학과/응급센터
Courtesy Yoo SW, KUMC
EUMC Stroke Center OrganizationEUMC Stroke Center Organization
EUMC Stroke Center
Yong-Jae Kim, MD, Medical DirectorJae-Won Choi, RN, Nursing Director
EUMC Stroke Center
Yong-Jae Kim, MD, Medical DirectorJae-Won Choi, RN, Nursing Director
RehabilitationStroke Team
Neurology Stroke Team
Organization & LeadershipOrganization & Leadership
Ridiology Stroke Team
Neuro Surgery Stroke Team
Emergency Medicine Stroke Team
Vascular Surgery Stroke Team
Stroke Unit/WardNursing Staff
Stroke Quality Assurance and
Improvement Committee
Clinical Nutritionist
Pharmacy
Stroke Unit
Clinical ResearchCoordinator
Case Management/Social Work Services
Neuro ICUNeuroSonologyLab
Out-patient Clinic
Check - FOCUS-PDCA
• Time Factors in Acute Stroke Patient receiving t-PA
Track Goal before afterDoor to MD 10 min 7 min 6 min
Order to CT completed
25 min 20 min 15 min
한국의료QA학회45
completed
CT Completed to Read
20 min 14 min 11 min
Order to Labcompleted
45 min 9 min 9 min
Door to tPA 60 min 72 min 51 min
Before: based on BEST-G data, n=87After: 2010.4.1-5.10, n=24
Act - FOCUS-PDCA
• Feedback– Regular QI activity
• Key Time Factor• What’s make difference in each track
한국의료QA학회
• What’s make difference in each track
– Multidisciplinary Stroke team meeting• Critical pathway
46
Act - FOCUS-PDCA
Critical Pathway
한국의료QA학회
• PATIENT NEED– GOALS/OUTCOMES– ASSESSMENT– TESTS– CONSULTS– MEDICATION
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– MEDICATION– NUTRITION/ELIMINATION– MOBILITY/ACTIVITY– SKIN CARE/HYGIENE/DRESSING– INFORMATION/EDUCATION– DISCHAGRE PLANNING
Act - FOCUS-PDCA
• Excellence stroke nursing– NIHSS
한국의료QA학회49
• Multidisciplinary team meeting
한국의료QA학회50
한국의료QA학회51
Next Step 1: Plan - FOCUS-PDCA
Acute stroke patient
Activate Stroke Code
Ewha Stroke Code
한국의료QA학회
Ewha Stroke Code
+Disease Specific Care
52
한국의료QA학회
Do - FOCUS-PDCA
• Practice of quality indicator
한국의료QA학회54
한국의료QA학회55
Act - FOCUS-PDCA
• Feedback– Regular QI activity
• Key Time Factor• What’s make difference in each track
한국의료QA학회
• What’s make difference in each track
– Multidisciplinary Stroke team meeting
56
• Personalized, Comprehensive Patient Education
한국의료QA학회57
• Vascular Conference– Door to Needle Time– Care Plan
Next Step 2: Find - FOCUS-PDCA
한국의료QA학회58
• Something Wrong in Hospital?
Find - FOCUS-PDCA
한국의료QA학회59
• Factors that impede recognition and assessment– Misdiagnosis– Medication effect; brainstem stroke interpreted as effect of
anaesthetics, sedatives– Dysphasia interpreted as confusion– Hemiparesis interpreted as neuropathy or as due to orthopaedic
한국의료QA학회
– Hemiparesis interpreted as neuropathy or as due to orthopaedic injury
– Lack of urgent referral or review– Referring team not familiar with assessment of patients with acute
stroke– Referring team not aware of potential interventions– Triage issues– Lack of facilities for urgent stroke assessment and treatment
60
Plan - FOCUS-PDCA
Acute stroke patient
Activate Stroke Code
한국의료QA학회
Activate Stroke CodeEwha Stroke Code
+In-Hospital Stroke Care Program
61
i-ESC
• Cardiology and Cardiovascular departments and wards
• Education for nurses and doctors• Treatment protocol for strokes during cardiac
한국의료QA학회
• Treatment protocol for strokes during cardiac procedures
• Activation protocol specialized for cardiac wards
62
Brain Attack Message
• Stroke is preventable• Neural damage after stroke is progressive• There is a therapeutic window for optimal
treatment of stroke
한국의료QA학회
• Stroke is an emergency• Effective therapies for stroke currently exist• New therapies for stroke are currently being
developed
• Our Mission: Best Stroke Treatment and Stroke Prevention