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Acute on chronic liver failure:
Critères diagnostiques et facteurs
pronostiques
20ème Journée d’hépatologie et de transplantation hépatique
9 Juin 2014
F. Lebossé, Z. Schmitt
Services d’hépatologie et de réanimation chirurgicale
Hôpital de la Croix-Rousse, CHU Lyon
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ACLF : définition
« Détérioration aigue d’une pathologie hépatique chronique
connue ou inconnue secondaire à un facteur précipitant
hépatique ou extra-hépatique »
Jalan et al. J.Hepatol 2012
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Hotchkiss et al. Lancet Infect Dis 2013
SEPSIS
Physiopathologie
SRIS
↓
Réponse anti-inflammatoire
↓
Dysfonction immunitaire
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ACLF
Jalan et al. J. Hepatol 2012
Physiopathologie
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Physiopathologie
D’après Antoniades EASL 2015
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Facteurs déclenchants
HEPATIQUES
- Hépatite alcoolique aigue
- Hépatites virales (A, E, réactivation VHB)
- Thrombose veineuse (porte ++)
- Ischémie hépatique (choc)
- Médicamenteuses ou toxiques
- Autres (poussée d’hépatite auto-
immune,Wilson…)
EXTRA-HEPATIQUES
- Traumatiques
- Post-opératoires
- Hémorragies digestives
- Infections +++
INDETERMINES
Sarin et al. Hepatol Int . 2009
Jalan et al. J. Hepatol 2012
Bajaj et al. Hepatology 2014
FR =
- Infection initiale nosocomiale
- MELD score à l’admission
- Infection autre qu’ILA
Jusqu’à 43% selon les auteurs
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Verbeke et al. Critical Care 2011
Facteurs déclenchants
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PIRO concept
Jalan et al. J. Hepatol 2012
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Moreau et al. Gastroenterology 2013
Défaillances d’organe
Critères diagnostiques
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Critères diagnostiques
Moreau et al. Gastroenterology 2013
ACLF STADE 1
-Défaillance rénale seule
Ou
-Monodéfaillance extra-rénale (foie, coagulation, circulation, respiration) +
créatinine entre 132 et 167 µmol/L +/- EH stade 1 2
Ou
-Défaillance cérébrale + créatinine entre 132 et 167 µmol/L
ACLF STADE 2
-2 défaillances d’organe
ACLF STADE 3
-3 défaillances d’organe ou plus
†28j 22%
† 90j 41%
†28j 32%
† 90j 52%
†28j 77%
† 90j 79%
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Facteurs pronostiques?
Intérêt d’un score pronostique?
Qui est susceptible d’ACLF?
ACLF et mortalité: CANONIC study
Moreau et col. Gastroenterology 2013
Mortalité
majeure: 33%
Principales causes de décès:
Défaillance multi viscérale sans
choc septique/hypovolémique: 44%
Infection: 28%
Hémorragie: 8%
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ACLF et facteurs pronostiques: PIRO concept
Jalan et col. Hepatology 2014
Facteurs pronostiques?
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ACLF et facteurs pronostiques: L’inflammation
Moreau et col. Gastroenterology 2013
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ACLF et facteurs pronostiques:
facteurs extra hépatiques
Principale cause d’admission
Principale cause de mortalité
CANONIC Study: Incidence de l’infection et ACLF
ACLF > pas d’ACLF
ACLF 3 > ACLF 2 > ACLF 1
Moreau et col. Gastroenterology 2013
L’infection
Infection, ACLF et pronostic?
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Objectif: identifier les patients infectés à
risque de décès selon I – ACLF
I – ACLF: Infection + ≥ 2 défaillances
d’organes
Encéphalopathie III / IV
Etat de choc
Ventilation mécanique
Dialyse
Décès à J30: 23%
Type de défaillance d’organe
%
Survie des patients cirrhotiques avec infection
%
Nb de défaillances d’organe
I – ACLF
< 50% survie 25%
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Facteurs indépendants mortalité
Encéphalopathie
Etat de choc
Ventilation mécanique
Importance de la défaillance
d’organe hors hépatique
dans le pronostic
0
20
40
60
80
100
Encéphalopathie Choc Dialyse Ventilationmécanique
Mortalité des patients cirrhotiques infectés selon le type de défaillance d’organe
Mortalité
%
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ACLF et facteurs pronostiques
Nombreux facteurs intervenants dans le pronostic de l’ACLF
selon le PIRO concept
Intérêt d’un score
pronostique?
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ACLF et score pronostique
Identification des patients à risque de décès
Identification des patients à risque de développer ACLF
Intérêt d’un score pronostique
Elaborer une prise en charge:
PIRO concept
Niveau de soins
Transfert vers un centre spécialisé, TH?
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ACLF et score pronostique: CLIF - C ACLF
CLIF – C ACLF: + simple et tient compte de l’inflammation
Jalan et col. J Hepatol 2014
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ACLF et score pronostique: CLIF - C ACLF
Orientation de la prise
en charge?
Jalan et col. J Hepato 2014
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Score pronostique et dépistage des patients à
risque d’ACLF
Moreau et col. Gastroenterology 2013
Dépistage des patients présentant un
décompensation de cirrhose à risque
d’ACLF et de mortalité?
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Score pronostique et dépistage des patients à
risque d’ACLF
Score pronostique chez les patient présentant une décompensation de
cirrhose sans ACLF: CLIF – C ADs
Jalan et col. J. Hepatol 2015
Patients à haut risque:
CLIF – C ADs ≥ 60
Mortalité > 30% à 3 mois
Patients à faible risque:
CLIF – C ADs ≤ 45
Mortalité < 2% à 3 mois
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ACLF et Prise en charge
Evaluation rétrospective pronostic post TH patients ACLF
Inclusion de patients pris en charge pour cirrhose de 2002 à 2010: 144 patients
présentant les critères d’ACLF selon Asian Pacific Association for the Study of the
Liver consensus
Résultats:
Médiane de survie sans TH: 48 jours
49% des patients inscrits sur liste de TH
Mortalité sur liste 54%
ACLF et TH (23%): survie à 85% à 29 mois
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CONCLUSIONS
ACLF = mode de décompensation à part
INFLAMMATION
Dysfonction immunitaire Défaillance multiviscérale
PRONOSTIC
- Nécessité de savoir reconnaitre ACLF ou les patients à risque
- Importance des scores pronostiques à la prise en charge et lors du suivi
- décider le niveau de soins
- délai / urgence pour référer à un centre de greffe
- déterminer l’efficacité des soins
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ACLF et facteurs pronostiques: facteurs hépatiques
Mortalité globale 58%
Tenofovir vs Placebo:
Mortalité: 15% vs 57% gpe placebo
Cause de décès: défaillance multi-viscérale
Facteur de survie: ↓> 2 log DNA HBV à J15
Sun QF et col. Journal of Viral Hepatitis 2009
VHB et ACLF
Garg et col. Hepatology 2011
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ACLF et facteurs pronostiques: facteurs hépatiques
VHA et VHE: mortalité 45% à 3 mois
Complications:
Infection 30%
IRA 45%
Hémorragie digestive 11%
Facteurs de mortalité:
Encéphalopathie III/IV
IRA
Hyponatrémie
Hépatites virales et ACLF
Krishna et col. Liver Int 2008
Défaillance d’organe
Facteurs intriqués
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ACLF et facteurs pronostiques: facteurs hépatiques
Alcool et ACLF: CANONIC Study
Moreau et col. Gastroenterology 2013
↑ Prévalence de l’ACLF et de la gravité
de l’ACLF chez les patients présentant
une cirrhose alcoolique non sevrée
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ACLF et facteurs pronostiques:
type de défaillance d’organe
L’encéphalopathie
Cordoba et col. J Hepatol 2014
Complication majeure de la cirrhose:
1/3 des patients
Patients avec ACLF: ↑ mortalité chez les
patients présentant une encéphalopathie
Encéphalopathie et ACLF: pronostic
Age jeune
Alcool
Défaillance hépatique sévère
Réaction inflammatoire (infection)
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ACLF et facteurs pronostiques:
type de défaillance d’organe
Ventilation mécanique: facteur indépendant de mortalité
Levesque et col. J of Hepatology 2012
Mortalité à 1 an: 89%
Facteurs indépendants de survie:
Durée de VM (< 9 jours)
Bilirubinémie < 64,5 μmol/l
Levesque et col. J of Hepatology 2014
Défaillance respiratoire
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ACLF et facteurs pronostiques:
type de défaillance d’organe
IRA: facteur de mortalité chez le cirrhotique
Dialyse chez le patient cirrhotique et pronostic:
Pas d’études…
Au cours d’une infection: la nécessité de dialyse n’apparaissait
pas comme facteur indépendant de mortalité
Bajaj et col. Hepatology 2014
En attente de la TH?
Défaillance rénale
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ACLF et score pronostique: CLIF - C ACLF
CLIF – C ACLF: ↑ Performance pronostique avec le temps
Evaluation de la prise en charge?