Acut coronaria syndromák diagnosisa, differenciáldiagnosisa és kezelése Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, ITO
Acut coronaria syndromákdiagnosisa,
differenciáldiagnosisa és kezelése
Dr. Szentkereszty ZoltánKenézy Kórház, ITO
ACS
EKG(percek)
enzimek(órák)
kiírási dgnapok
NQAMI QAMI
STEMINSTEMIIA
ST↑∅ ST↑
ACS
PMA
Pathophysiologia
• hypoxia, anoxia vs ischaemia– demand ischaemia stabil AP– supply ischaemia ACS– gyakran kevert
• plakkok
Pathophysiologia• STEMI
– thrombus, tartós spasmus, embolia, in situ thrombosis (thrombophylia)
– egy nagy ér (epicardialis) elzáródás– instabil plakkon vörös thrombus (coag activ)– gyakran 50%-nál kisebb szűkület – lefolyás függ a cor collateralisoktól– lysis, primer PCI → ±NQMI
Pathophysiologia• STEMI
– Q nem jelzi, hogy transmuralis vagy subendocardialis
– STE jelzi a reperfusio szükségességét– 20-60%-ot nem ismerik fel– ezek fele néma – másik fele atípusos (idős, DM, stroke)– magasabb korai mortalitás– időfaktor
Pathophysiologia• NSTEMI, IA
– egy vagy több ér subtotalis szűkülete– fehér thrombus (thrombogenic lipid, thrc
activatio)– gyakran NQMI– magasabb reinfarctus arány és késői
mortalitás– teljes elzáródás vagy– „szórás” (micronecr)
Pathophysiologia
• stunning myocardium
Pathophysiologia
• MI functionalis következményei– falmozgászavar hatása
• 8% → diast funkciózavar• 15% → EF csökken• 25% → szívelégtelenség• 40% → cardiogen shock• szomszédos területek hyperkineticusak
– remodeling• célja compensatio• eredménye káros (expansio, dilatatio)
Cél jelentkezéskor
- diagnózis felállítása- ellátás sürgősségének megítélése- ellátás helyének meghatározása- további vizsgálatok tervezése
Diagnosis
- klinikai tünetek- EKG- enzimek- echo- terheléses vizsgálatok- izotópvizsgálatok- coronarographia
Klinikai tünetek
ATÍPUSOS ANGINATÍPUSOS ANGINA
SILENT ISCHAEMIAEXTRACARDIALISTÜNETEK
•RETROSTERNALIS•SZORÍTÓ
•NÉHÁNY PERC
•FIZIKAI V. PSZICHÉS STRESSZRE
•PIHENÉSRE V. NITRÁTRA SZŰNIK
Angina pectoris
INSTABIL ANGINA
STABILANGINA
AZONOS TERHELÉSREAZONOS INTENZITÁSAZONOS TARTAMPIHENÉSRE SZŰNIK
NYUGALMI ± > 20 PERCÚJ (2 HÓNAPON BELÜL)+ ≥ CCS III.
ROSSZABBODÓ
AMI tünetei
• mellkasi fájdalom• típusos vegetatív kísérőtünetek• keringési következmények• ritmuszavarok• fizikális leletek• atípusos tünetek
– idősek, diab mell, hypertonia, artscler cer (stroke)
EKG
ST↑ ST↓
STEMI
Prinzmetal
NSTEMI
Stabil AP
ST↔ Q,T,Ufr BTSZB
neg T
IA
Q
QMI v NQMI
post MI
EKG• magas sensitivitás
– ismételt vizsg növeli• specifitás
– magas: ant és posterolat– alacsony: nonQ
• kétség esetén 2-6 óránként ismételni• első EKG
– 50%: diagn, 40%: kóros, 10%: neg
EKG
• atípusos primer EKG– 40-50%-ban
• normál görbe• finom ST, T eltérések• izolált T eltérés• átmeneti T, ST, QRS normalizálódás• maszkírozott kép
EKG• Q és nonQ
– pr beavatkozás szempontjából nincs jelentősége
• T→ST→Q változás (mono→trifázisos)• STE 91% sens, 46% spec, 15% álpoz• STE ill Q alapján localisatio + cor ág
Coronaria anatómiajobb dom: PDjobb superdom: PL, (OM)
Acut Septal Branch
SAN branch
Inf septal branch
EKG
localisatio érintett elvezetések érintett ér
anterior/septalis V2-4 LAD (med vagy diag ág)
inferior II, III, aVF RCA v Cx posterolat ág
lateral I, aVL, V5-6 Cx vagy annak BK-i ága
posterior V1-2!, VD1-3 Cx posterolat ág vagy RCA PD ág
anterolateralis I, aVL, V2-6 LAD (prox)
inferolateral II, III, aVF, aVL, V5-6 Cx (prox) vagy BK-i ág (bal dom)
jobb kamrai V3-4R RCA
EKG
• eltérés 2-3 elv → kis MI• eltérés > 7elv → extensiv• gyakran elnézett MI
– magas lat, jobb kamrai, post, BTSZB
EKG
EKG
• AMI + BTSZB ???– Q > 0,04s I, aVL, V5-6– gyors, egymásutánban ST, T változások– akut STE nem várható helyen (Q régió)– Q V6– + ?
• mély S V5-6• qR(s) V5-6• r hiánya V1-5• Q II, III, aVF
EKG
• AMI + BTSZB– concordans (pr) STE ≥ 1mm– V1,2vagy3-ban STD ≥ 1mm– discordans STE ≥ 5 mm
• jobb kamrai MI– izolált ritka– inf MI-hoz 20-57%-ban– jo mellkasi elvezetések, V1-2 ST discord– változások rövid ideig láthatók
EKG
EKG
• „távoli” ST eltérések (depr)– más terület ischaemiája– „tükörkép”– elkülönítés echoval– inf MI-ban nagy tükörképi STD
kiterjedtséget jelzi, roszabb progn-sal
EKG
• nem infarctusos Q– HCM (inf, ant)– KALB (ant)– PE (inf, de csak III-ban)– BTSZB (ant, inf)– BAHB (inf)– BK hypertrophia és strain (ant)– WPW
• neg U– kóros– MI-t megelőzheti
Enzimek - AMI
1
2
3
4
5
6
7
0 20 40 60 80 100 120
MyoglobinCK-MBCPKLDHTroponin T
h
x
Enzimek
• myoglobin – magas szenzitivitás, alacsony specifitás– korai csúcs: 1-4 óra– 800 Ft/ vizsgálat– igen korai kezelési döntéshez– reocclusio, terjedés felismeréséhez
Enzimek
• CK-MB– magas szenzitivitás és specifitás– 200 Ft/ vizsgálat – emelkedett CPK esetén
• CPK– magas szenzitivitás, alacsony specifitás– 100 Ft/ vizsgálat– dg-ig 6-8 óránként
Enzimek
• troponin– magas szenzitivitás és specifitás– 800 Ft/ vizsgálat – mindig kellene, de magas ára miatt
csak kétes esetben???– retrospektív dg-hoz– instabil angina rizikómeghat-hoz
Enzimek
• LDH, alfa HBDH– magas szenzitívitás, alacsony specifitás– 50 Ft/ vizsgálat– csak, ha troponin nem elérhető
• GOT– alcsony szenzitivitás és specifitás– 50Ft/ vizsgálat– ma már nem használandó
Enzimek
indikáció• minden esetben
– CPK (CK-MB), troponin?• esetenként
– LDH (ha troponin nem lehetséges)– myoglobin (ha extra várható tőle)
• nem– GOT (elavult, nem specifikus)
Echo
• falmozgászavar• legkoraibb jel lehet• kétes, atípusos esetben
• ejectios fractio • anticoagulans kezelés tervezése• mech. szövődmények felismerése
Echo
indikáció• differenciál diagnózishoz• 1. napon• hazabocsátás előtt• mechanikus szövődmény gyanúja
Diagnosticus nehézségek
AP IA NST EMI
ST EMI PMA
KLIN. TÜN. + + +/- +/- +/-
EKG +/- +/- + + +
ENZIM - +/- + + -
Diagnosticus nehézségek
nem vagy későn felismert AMI• atípusos tünetek• atípusos EKG• felismerést nehezítő EKG eltérések• néma infarctus • késői prezentáció• beteg és/vagy orvos szerepe
Mit tehetünk?
• alapfeltételezés pozitív legyen • ezt bizonyítanunk kell• időablakot vegyük figyelembe• EKG és enzimvizsgálatot a dg
eldöntéséig ismételjük• konzultáljunk
STEMI primer ellátási terveSTE
aspirinβ bl, nitrat
persistalótünetek
reperfusionem tervezett
thrlysiscontraind
reperfusioraalkalmas
thrombo-lysis
pr PCI vagyCABG cons kezelés
ACEI? nitrát
reperfusiomérlegelése
tünet-mentes
< 12h > 12 h
Reperfusio STEMI esetén
ext ant AMI + shock
thrombolysis contraind
megelőző SK
megelőző CABG
< 75 év + ant AMI < 4h
ICH rizikó
nagy AMI, bármilyen kor + < 4h
kis AMI < 6h vagy nagy AMI 6-12h
? PCI
? PCI (ant, < 4h)
r-TPA
r-TPA
r-TPA
r-TPA
SK (heparin nem)
SK
Thrombolysis• indicatio 12 órán belül
– STE > 2 (V) ill 1mm (végt) min 2 összetartozó elv-ben
– új BTSZB– post inf (STD > 2mm V1-2)
• indicatio 12-24 óra– pers fájdalom és inf kép
• abszolút contraindicatiók– korábbi ICH– IC érmalformáció– intracranialis malignoma– isch stroke < 3hó– aktiv belső vérzés– sign cer v arckop tr < 3hó– aorta dissectio
• relatív contraindicatiók– súlyos kezteletlen chr HT– BP > 180/110 Hgmm– isch stroke és IC path > 3hó – traumaticus v elhúzódó CPR – műtét < 3hét– belső vérzés < 2-4hét– nem comprimálható érpunctio– vérzékenység– jelen AC th– terhesség– activ ulcus – SK 5 nap-2év
IA és NSTEMI ellátásaIA, NSTEMI
ASA, thienopyridinUFH v LMWH
nitrát, Ca antag, βbl
magas rizikó•recurr isch•↓ BK functio•jelntős EKG jelek•korábbi MI•↑ troponin
stabil
catheter48 órán belül
revasc alkalmatlan
cons th
revascPCI, CABG
enyhe ischsúlyos isch
obsstress teszt
cath nemtervezett
GPIIb/IIIa rec bl?
ACS ellátás
• monitorizálás• DC készenlét• oxygen• venabiztosítás• ágynyugalom, sedálás• EKG-12• aspirin és/vagy clopidogr• UFH bólus inf• nitrát• beta blokkoló• fájdalomcsillapítás
• reperfusio eldöntése• rec bl? • heparinizálás • ACEI• folyadék • keringéstámogatás• Ca antag• Mg• antiarrh• PM
• echo
TAG és anticoagulálás:STEMI • ASA
– minden beteg– kivétel
• allergia, intolerancia– OAC mellett is chr szakban– első dózist iv vagy „natur” készítmény elrágva
• Clopidogrel– ASA allergia, intolerancia– reperfusiós kezelés esetén
• thrombolysis előtt 300mg 75mg/die• PCI előtt 60mg 75mg/die
• UFH– fibrinspec thrombolyticum mellé 24-48 óráig
TAG és anticoagulálás:STEMI
UFH/LMWH (terápiás) → min 3 hó OAC– reperfusióban nem részesültek: 48 óra– ext ant MI– EF < 35%– kp-nál súlyosabb decomp– ic thrombus– PF– ASA + clopidogrel együttes contraind– chr OAT-t igénylő anamnesztikus adat
• LMWH profilaxis– mobiliz szinttől függően, ha terápiás nem szükséges
• GPIIa/III rec blokkoló– primer PCI előtt az első ellátó intézetben
TAG és anticoagulálás:NSTEMI/IA • ASA
– minden beteg– kivétel
• allergia, intolerancia
• Clopidogrel– minden beteg
• UFH/LMWH (terápiás)– minden betegnek min 5 napig, sz.sz tovább (hazabocsátás,
revasc)
• GPIIb/IIIa receptor blokkoló– tervezett PCI előtt– PCI nélkül magas rizikójú beteg
MI szövődményei
• az infarctus progressiója• korai postinfarctusos angina• haemodinamikai zavarok• mechanikus szövődmények• aneurysma• bal kamrai thrombus• pericarditis• ritmuszavarok
Az infarctus progressiója
• reinfarctus és extensio– reocclusio– lysist követően ritkább– th: corgraph, relysis (SK 4 napig)
• expansio– remodeling része– főleg ant inf– kamrafal elvékonyodik, kitágul– → bk functio romlik, ruptura, aneurysma
Korai postinf angina
• reocclusio vagy súlyos stenosis• → ritmuszavar, pumpaelégtelenség• kezelés
– komb antianginás kezelés– sürgős coronarographia, revasc– IABP védelem
Haemodinamikai zavarok
hypotonia• okai
– hypovolaemia• abs• relativ: jobb kamrai inf, merev bal kamra
– parasympathicus tónusfokozódás– szívelégtelenség
Haemodnamikai zavarok
hypotonia• kezelés
– fluid challenge (jk infarctus!)– hatástalansága esetén inv monitorizálás
mellett– inotropok: dopamin, dobutamin (jk)
Haemodinamikai zavarok
pangásos szívelégtelenség• enyhe
– dyspnoe, basalis pangás, III. szívhang– SAP > 100, PCWP > 18, CI > 2,5 – th: kis dózisú fs, ACEI
• súlyos– tüdőoedema, periph hypoperfusio– th: diureticum + vasodil + inotrop
Haemodinamikai zavarok
cardiogen shock• okai
– pumpaelégtelenség– mechanicus szövődmények
• jellemzői– hypotonia + periph hypoperfusio + tüdoedema– SAP < 90, PCWP > 18, CI < 1,8, SVRI lehet↓
Haemodynamicai zavarok
cardiogen shock• kezelése
– complex HD monitorozás (Swan-Ganz, PiCCO)– inotrop + vasopressor, IABP, szsz revasc, műtét
Mechanikus szövődmények
szabad fali ruptura• 2. intrahosp halálok• gyakoribb előfordulása
– első inf, Q inf, nő, idős, collat ker hiánya, akut szakban magas vny, késői lysis (>14 ó), steroid kezelés
• megelőzhető korai reperfusióval• subacut esetben esetleg erdménnyel
operálható
Mechanikus szövődmények
VSD• 1-2%, 2-7 napon• HD állapotromlás, zörej, angina• HD
– monitorozás + diff dg (MI): Swan-Ganz– bal-jobb shunt, bk volumenterhelés
• műtétig átvészelni– folyadék vagy diureticum, vasodilatator, IPPV– IABP
• azonnali műtét? IABP védelemben
Mechanikus szövődmények
papillaris izom ruptura• 90% posteromed (csak PD ellátás)• hyperkinetikus bk, pitvar tágul• hirtelen pangás + zörej• th:
– regurg fr csökkentése (vasodil)– műtét
Bal kamrai aneurysma
• 5-15%-ban• 80% anterior-apicalis (LAD)
Bal kamrai thrombus
• anterior-apicalis infarctusban kb 50%• 1. hét • 72 órán belül nagy inf-ban, rossz progn• terápiás heparin, OAC 3 hónappal az
oldódás utánig• emb kockázat minimalis
Korai pericarditis
• steril gyulladás• lysis nélkül kb 25%• ha tünetet okoz 3 x 1g Aspirin• cave heparin (echo követés)
Ritmuszavarok
• sinus tachycardia– ant inf-ban symp tónusfok– 100/min felett O2 igény nő– β blokkoló
• PF– oka: feszülés, pitvari inf, pericarditis– rossz progn– th: mint egyébként
Ritmuszavarok
• kamrai ES– kezelés csak tünetek esetén
• kamrai tachycardia– ha HD zavar nincs
• amiodarone helyi séma szerint• lidocain 1-1,5 mg/kg →• procainamid 10-15 mg/kg → 1-4 mg/min
– ha nem reagál, vagy HD zavar van• DC 100 →→ 360J
Ritmuszavarok
• kamrafibrillatio– pr – nincs jelentősége– lysis körül – súlyos residualis stenosisra utal– sec (48 ó után) – rossz bal kamrafunctionál
• coronarographia indicatioja
– kezelés• DC 200-200-360 J• + szsz amiodarone, bretylium, lidocain
Ritmuszavarok
• AV-blokkok– ant inf-hoz rosszindulatúak– posteroinfhoz átmenetiek lehetnek– ideiglenes PM
• > 30% esély totál blokkra– JTSZB + bal hemibl– intermittáló szárblokk– I fokú AV + új bifasc bl– Mobitz II