ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO DE LA … · ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS. OBESIDAD VISCERAL AGL - Adipoquinas Hipercortisolismo ... con mayor riesgo de

Dr. Javier SalvadorDpto de Endocrinología y Nutrición

Clínica Universitaria de Navarra

ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO DELA DIABETES MELLITUS

OBESIDADVISCERAL

AGL - Adipoquinas

HipercortisolismoHipogonadismo

Hiperandrogenismo

SNS

SAOS

e RAA

EsteatosisEstrés oxidativo

PáncreasMúsculo

Miocardio

Hígado

InflamaciónI R

Diabetes Dislipemia HipertensiónEstadoProtrombótico

Estrés oxidativoDisfunción endotelial

RIESGO CARDIOVASCULAR AUMENTADO

InflamaciónI R

Salvador et al. Endocrinología y Nutrición, 2008

De Fronzo Diabetes 2009

TRATAMIENTOPlan de alimentación

Programa de actividad física

OBESIDAD HIPERGLUCEMIA COMPLICACIONES

Fármacos

C Bariátrica

Anti HTACPAP

HipolipemiantesAntiagregantes

Específicas

Nefropatía

Neuropatía

Retinopatía

EDUCACION

MOTIVACION

AUTOCONTROLFármacos

OrlistatSibutramina

Plan alimentaciónActividad física

Resistenciainsulínica

Deficienciaincretínica

Deficienciainsulínica

Obesidad

Cirugía bariátrica

Metformina Glitazonas

Inhibidores DPP IV Incretinmiméticos

Cirugía bariátricaCombinacionesorales

Inhibidoresglucosidasas

Com

binacióncon orales

Insulina basal

Secretagogos Mezclas

Combinacionesorales

Bolo-basal

METFORMINA

Cheng & Fantus. CMAJ 2005

METFORMINA

InsulinosensibilizadorReducción de producción

hepática de glucosaNeutral en peso corporal

No hipoglucemiasAsociable a todos tratamientos

Barato

No controla glucosa postprandialIntolerancia en 20-30% de casos

Contraindicaciones

Diagnóstico

Largo recorrido

Mechanism of Action of Thiazolidinediones in Vivo in Humans

GLITAZONASInsulinosensibilizador

Reducción de producción hepática de glucosa

Otros beneficios vasculometabólicosNo hipoglucemias

Asociable a otros tratamientos

No controla glucosa postprandialAumento de peso

EdemaFracturas

Riesgo CV (RSG?)Contraindicaciones

Caro

Fallo metformina

Insulinoterapia

Análogos GLP-1 Inhibidores DPP-IV

GLP-1

GIP

DPP-IV DegradaciónReceptor GLP-1

Efecto farmacológico

Efectoincretínico

Inhibiciónapetito Otros GLP-1 GIP

Aumento “fisiológico”de efecto incretínico

Reducciónponderal

Controlglucémico

Controlglucémico

S. NERVIOSO CARDIOVASCULARES HIGADO GASTROINTESTINALES

Apetito Neuroprotección Motor Perfusión

GIP

EFECTOS DIFERENCIALES AdversosAdversos

Inhibidores DPP-4Análogos GLP-1

Peso

Efectos pancreáticos

Secreciónde insulina

Secreciónde glucagon

EFECTOS COMUNESSitagliptinaVildagliptinaSaxagliptinaAlogliptina

ExenatidaLiraglutida

TaspoglutidaAlbiglutida

Supervivenciacélula beta

SITAGLIPTINA

Goldstein et al. D Care 2007

DeFronzo et al. Diabetes Care 2008Rosenstock et al. Diab Obes Metab 2008

Variación en la HbA1c y en el peso a lo largo de 3 años de tratamiento con Exenatida

Valor inicial 99.3 ± 1.2 kg

0 26 52 78 104 130 156-6

-4

-2

0 Semana 156-5.3 kg (IC del 95% : -6,0 a -4,5 kg)

Tratamiento (semanas)

Varia

ción

del p

eso

con

resp

ecto

al v

alor

inic

ial(

kg)

HbA

0 26 52 78 104 130 1564

5

6

7

8

9

10 Valor inicial 8,2 ± 0,1 %Semana 156

-1.0% (IC del 95%: -1,1 a -0,8%)

Tratamiento (semanas)

1c(%

)

N=217; Media ± EE.Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin 2008;24:275-286.

El 68% de los pacientes que completaron 3 años de tratamiento con Exenatida

presentaban pérdida de peso y reducción de HbA1c

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

1510%

68%

6%

16%

Cambio de HbA1c desde el valor inicial (%)

Cam

bio

de p

eso

desd

eel

val

or

inic

ial(

kg)

N=217.Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin 2008;24:275-286.

EXENATIDA REDUCE F. DE RIESGO CARDIOVASCULARKlonoff DC, y col. Curr Med Res Opin 2008;24:275-286.

-30

-20

-10

0

Variación del colesterol total porcuartiles de variación en peso a 3,5 años

Cuartil I II III IV

Varia

ción

con

resp

ecto

al

valo

r ini

cial

(m

g/dl

)

0

2

4

6

8

10

12

Variación de cHDL en cuartilesde variación de peso a 3,5 años

Cuartil I II III IV

Varia

ción

con

resp

ecto

al

valo

r ini

cial

(m

g/dl

)

-30

-20

-10

0

Variación de cLDL en cuartilesde variación de peso a 3,5 años

Cuartil I II III IV

Varia

ción

con

resp

ecto

al v

alor

inic

ial

(mg/

dl)

-150

-100

-50

0

Variación de los triglicéridos porcuartiles de variación de peso a 3,5 años

Cuartil I II III IV

Varia

ción

con

resp

ecto

al

valo

r ini

cial

(m

g/dl

)

-15

-10

-5

0

Variación de peso en cuartiles de variación de peso a 3,5 años

Cuartil I II III IV

Varia

ción

de

peso

con

resp

ecto

al v

alor

inic

ial (

kg)

-12-10-8-6-4-2024

Variación de la PA sistólica en cuartilesde variación de peso a 3,5 años

Cuartil I II III IV

Varia

ción

con

resp

ecto

al

valo

r ini

cial

(m

mH

g)

-8

-6

-4

-2

0

Variación de la PA diastólica en cuartilesde variación de peso a 3,5 años

Cuartil I II III IV

Varia

ción

con

resp

ecto

al

valo

r ini

cial

(m

mH

g)

<0,0001-4,9 a -1,7-4%-3,3 ± 0,879,2 ± 0,6Presión arterial diastólica (mmHg)

0,0063-5,9 a -1,0-2%-3,5 ± 1,2129,3 ± 1,0 Presión arterial sistólica (mmHg)

<0,0001-17,5 a -6,1-6%-11,8 ± 2,9113,7 ± 2,7cLDL (mg/dl)

<0,00017,2 a 9,7+24%8,5 ± 0,638,6 ± 0,8cHDL (mg/dl)

0,0007-17,0 a -4,6-5%-10,8 ± 3,1184,4 ± 3,0Colesterol total

(mg/dl)

0,0003-68,3 a -20,5-12%-44,4 ± 12,1225,1 ± 11,6Triglicéridos (mg/dl)

valor de p

Intervalo de confianza del

95%Media

variación

Variación con respecto al valor

inicial(Media ± EEM)

Valor inicial (Media ± EEM)

Factor de riesgo cardiovascular

<0,0001-4,9 a -1,7-4%-3,3 ± 0,879,2 ± 0,6Presión arterial diastólica (mmHg)

0,0063-5,9 a -1,0-2%-3,5 ± 1,2129,3 ± 1,0 Presión arterial sistólica (mmHg)

<0,0001-17,5 a -6,1-6%-11,8 ± 2,9113,7 ± 2,7cLDL (mg/dl)

<0,00017,2 a 9,7+24%8,5 ± 0,638,6 ± 0,8cHDL (mg/dl)

0,0007-17,0 a -4,6-5%-10,8 ± 3,1184,4 ± 3,0Colesterol total

(mg/dl)

0,0003-68,3 a -20,5- 12%-44,4 ± 12,1225,1 ± 11,6Triglicéridos (mg/dl)

valor de p

Intervalo de confianza del

95%Media

variación

Variación con respecto al valor

inicial(Media ± EEM)

Valor inicial (Media ± EEM)

Factor de riesgo cardiovascular

EXENATIDA INDUCE MEJORA FUNCION DE CELULA BETA RESPECTO A GLARGINA

Exenatide(n=36)

Glargine(n=33)

Exenatide Glargine

W 0

W 52W+4

Bunck et al. Diabetes Care 2009

Incretín-miméticos

Inh DPP-IV

Mecanismo acción

↑ sostenido GLP-1Inyectable

Pauta 12-24 h (semanal)

↑ GLP-1 postprandial↑ GIP

Oral (12-24 h)

Control glucémico

↓ A1c prolongado (1.0%)↓ Glu basal

↓ Glu postprandial

↓ A1c (0.6-0.8%)

Celula beta ↑ supervivencia (animal) ↑ supervivencia (animal)

Peso ↓ PesoHipotálamo, estómago

Neutro

Cardiovasc ↓ tamaño infartoMejora función VI

Mejora lípidos (TA)

¿?

Lípidos: neutro

Hígado Mejora esteatosis ¿?

Efectos 2º Náuseas/vómitosAnticuerpos (?)

Infecc resp/urinarias

Control Metabólicosin ganancia ponderal

Control de glucemia postprandialSin hipoglucemias

AsociableVía oral

Facilidad deajuste de dosis

Efectos sobre supervivenciade la célula beta?

Efectos adicionales?

INHIBIDOR DPP IV

¿LUGAR EN ALGORITMOTERAPÉUTICO?

NO DATOS DE SEGURIDADA LARGO PLAZO

CARO

Control Metabólico+

Reducción de peso

Control de glucemia postprandialSin hipoglucemias

Asociable

Facilidad deajuste de dosis

Efectos sobre supervivenciade la célula beta ?

Efectos adicionales metabólicoscardiovasculares y neurológicos

INCRETIN MIMÉTICO

Vía subcutáneaEfectos gastrointestinales

¿LUGAR EN ALGORITMOTERAPÉUTICO?

NO DATOS DE SEGURIDADA LARGO PLAZO

CARO

ACARBOSA

Control inicial de hiperglucemia postprandial

Reducción RCVNo hipoglucemias

No aumento de peso

Escaso efecto sobre HbA1cEfectos gastrointestinales

Precio

Efectos secundarios Efectos extrapancreáticos

Hipoglucemia Insulinosensibilidad

SULFONILUREA

GLINIDA

Canal de potasiodependiente de ATP

Secreciónde insulina

Peso y masa grasa

Presión arterialnocturna

Precondicionamientocardiaco

NeoglucogenesisGlucogenolisis

+

-

+

++

+

-

+

+

+

+

-PPAR gamma

Inflamación

Arritmias

Agregaciónplaquetaria

Adiponectina

Apoptosiscélula beta Síntesis de

óxido nítricoSalvador & Escalada. La Diabetes Mellitus en la Práctica Clínica. 2009

SULFONILUREAS Y GLINIDAS

Aumento de pesoHipoglucemias

Precondicionamiento cardiacoApoptosis celula beta

Caro (Glinidas)

Control glucemia postprandialAsociable a otros tratamientos

Barato (SU)

Fallo metformina

Introducción de insulina prandial

COMBINACIONES DE FÁRMACOS ORALES

Bolen et al. Ann Intern Med 2007

Isidoro DujovneEAP Los Castillos – Area 8

Atención Primaria

INSULINIZACIÓN TRAS FRACASO DE

ADOs

Tipo de insulina o análogo Inicio de acción

Efecto máximo

Duración del efecto

Glulisina0-15 min 30-60 min 2-5 h

LisproAspart

PrandialRegular 30-60 min 1-3 h < 8 h

NPH0,5-3 h 2-16 h < 24 h

NPL

Glargina 1-2 h 2-16 16-24 hBasal

Detemir 4-81-2 h 6-23 h

Cortesía Dr I. Dujovne

INSULINAS MAS UTILIZADAS

INSULINOTERAPIANPL

Glargina

Detemir

Menor duración?

Analogo Lento+

Orales

Analogo lento + bolus

Efecto sobre peso

Mezclas prefijadas

Niveles basales de insulina

Reducción de hipo’s nocturnas

Glargina vs Detemir

Rosenstock et al. Diabetologia 2008

Perfil más plano

Isidoro DujovneEAP Los Castillos – Area 8

Atención Primaria

INSULINIZACIÓN TRAS FRACASO DE

ADOs

IMPORTANCIA DE AJUSTAR LAGLUCEMIA EN AYUNAS

400

300

Comparison of 24-hour glucose levels in control subjects vs patients with diabetes (p<0.001).Adapted from Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.

Hora del día

200

100

006.00 06.0010.00 14.00 18.00 22.00 02.00

Normal

Ingesta Ingesta Ingesta

20

15

10

5

0

Glucem

ia(m

mol/l)

DM 2

Glu

cem

ia(m

g/dl

)

Cortesía Dr I. Dujovne

ANALOGOS DE INSULINA RÁPIDA

Tapia. Ann Pediatr 2009

INSULINA

Control glucemia pre y postprandialEficacia inmediata

Control de insulinopeniaPosibilidad de distintos perfiles de accion

Ajuste de dosisCardioprotección

Asociable a otros tratamientos

HipoglucemiasAumento de peso

InyectableCaro (Análogos)

Fallo metformina o a bi/triterapia?

Largo recorrido

LA HISTORIA DEL CONSENSO (s)

Actualmente existen > 30 fármacos antihiperglucémicos pertenecientes a 9

grupos terapéuticos diferentes

BiguanidasInh Alfa-glucosidasas

SulfonilureasMeglitinidasGlitazonasInh DPP-4

Análogos GLP-1Análogos basalesAnálogos rápidos

Algoritmo ADA/EASD 2006

Hb A1c ≥ 7%No

Diagnóstico

Intervención sobre estilo de vida + Metformina

Si

Añadir insulina basalLo más efectivo

Añadir glitazona*No hipoglucemia

Añadir sulfonilureaLo más barato

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%Si Si SiNo No No

Intensificar insulina

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%No

Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea

NoSi Si

Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

Añadir insulina basal o intensificar insulina

UPDATE Enero 2008RGZ puede estar asociada con mayor riesgo de IAM

Aspectos a destacar1. Metformina desde el diagnóstico2. Glitazonas en el 2º y 3º escalón3. Mismo nivel insulinización que triple terapia4. Mantiene glitazona asociada a insulina5. No incluye glinidas ni inhibidores glucosidasas6. No incluye agonista GLP-1 ni inh DPP-IV

* 2008- RCV

Algoritmo ADA/EASD dic 2008

Aspectos a destacar1. 2º escalón: M + SU2. Desaconseja Glibenclamida3. Prefiere insulinización a triple terapia4. Excluye Rosiglitazona y mantiene Pioglitazona5. Incluye agonista GLP-16. No incluye inhibidores DPP-IV

Insulina en monoterapia

(dos o más inyecciones)

Criterios mayores de Insulinización

• Hiperglucemia severa• Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo

Metformina

A1c>7%

Dieta + ejercicio

Metformina+ insulina

(dos o más inyecciones)

A1c>7%

A1c>7%

A1c>7%

A1c>7%

Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2008

Añadir Sulfonilureao glitazona, o glinida,

o inhibidor DPP-4,o inhibidor α-glucosidasas

El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) .Se debe individualizar según características del paciente.

Añadir tercer fármaco oral o insulina basal

Aspectos a destacar1. 2º escalón: M + SU, pero contempla otros2. Mismo nivel insulinización que triple terapia3. No incluye agonista GLP-14. Incluye inhibidores DPP-IV

ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008Intervenciones sobre estilos de vida

(dieta y actividad física)

Metformina Insulina ± MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida• Metformina + otros F• Insulina

HbA1c<9% HbA1c>9%Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica

Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes

Glitazona ↓↓ Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efectoAumento de pesoEdema, I.Cardiaca, fracturas en mujeres

Inhib Alfaglucos ↓ Rara Control glucemia postprandialPeso neutral

Efectos gastrointestinal

Inhib DPP4 ↓ o ↓↓ Rara Control glucemia postprandialPeso neutral

Nuevo (seguridad desconocida)

Insulina ↓↓↓ Si No tope de dosisPautas flexibles

Ganancia peso

Meglitinida ↓ o ↓↓ Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosis

Sulfonilurea ↓↓ Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso

Perdida peso ↓ No Pérdida peso Efectos gastrointest inal (Orlistat)Aumento frec cardiaca (sibutramina)

•Añadir otro F de diferente clase•Añadir insulina basal bedtime a los FO•Intensificar la dosis de insulina

Si no se alcanza objetivo (HbA1c < 7%) → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes Aspectos a destacar

1. Tto inicial con estilo de vida2. Insulina o terapia combinada ADOs de inicio si A1c > 9%3. ADO 2º escalón: individualizar

a. No incluye agonista GLP-1b. Incluye inhibidores DPP-IVc. Incluye Orlistat y Sibutramina

4. 3º escalón: tercer ADO o añadir insulina

Kendall et al. Am J Med 2009

Add Incretin therapy

Add Incretin therapy

Add Incretin therapy

Add Incretin therapy

Tratamiento DM2 (Consenso EASD /ADA)

DeFronzo. Diabetes 2009

DECISION DEL TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE

Potenciahipoglucemiante

Perfil deEfectos secundarios

ToleranciaExperiencia

Deficienciainsulínica

Efectos sobre factores de riesgo cardiovascularObesidad

Capacidad delpacienteCoste

Preservacióncélula beta

Educación y Motivación

Enfermedadconcomitante

Grado de descompensación

Hiperglucemiapre y/o postprandial

CONSENSO AACE/ADA PARA DIABETICOS INGRESADOS

RABBIT 2 TRIAL

Umpierrez et al. Diabetes Care 2007 Moghissi et al. Diabetes Care 2009

¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!

EDUCACIÓN MOTIVACION

INDIVIDUALIZACION

Klein et al. Diab Obes Metab 2007

Tibaldi. Am J Med 2008

Tibaldi. Am J Med 2008

Dornhorst et al. Diab Obes Metab 2008

Janka et al. Diabetes Care 2005

Buse et al. Diabetes Care 2009

TRAT FARMACOLÓGICO DE LA HIPERGLUCEMIA

Combinaciones más eficaces que monoterapia

Permiten menor dosis y menor efectos secundarios

Reducen mas HbA1c cuanto mayor es el valor inicial

No evitan el deterioro de la función beta

Efectos distintos sobre peso, hipos, GLP-1, edemas, grasa corporal

No hay recomendaciones completamente consensuadas

Las nuevas moléculas deben encontrar su lugar en el algoritmo

terapéutico

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS

HIPERTENSION SAOSDISLIPEMIA ANTIAGREGACION.

ARA 2IECA

Calcio antagBeta bloqueante

Reducción ponderal

EstatinaEzetimibaResinasFibratos

CPAP AspirinaClopidogrel

SEGUIMIENTOHIPERGLUCEMIA COMPLICACIONESOBESIDAD

PerfilesHbA1cLípidosF renal

Oftalmológico

IMCC.CorporalP Cintura

P. ArterialCardiológico

PSG (si pérdida peso)

HOSPITAL DE DIA

Contacto con EndocrinólogoMedico de AP

Control a distanciaTelefónico. E-mail. Internet.

REVISIONES CADA 4-6 MESES

SOPORTE QUE SE LLEVAIndicaciones de tto a

corto plazo Libreta de autocontrol

Folletos informativos

Glucómetro, bolígrafos de insulina, azucarillos,....

Teléfono de contacto

Dirección de e-mail

e-mailNº Historia

Apellidos Nombre Fecha nacimiento

Médico responsable Teléfono Lugar de residencia

Anotar : GlucosaInsulina

PUEDE UTILIZAR LAS CASILLAS INFERIORES PARA OBSERVACIONESFECHA A Des D Des A Com D Com A Cen D Cen Noche

R: regular o actrapid, L:NPH, H: Humalog

HOSPITAL DE DIA

Evaluación de conocimientos

Evaluación de destrezas

Educacióngeneral

Motivación

Autoanálisis

Autocontrol

Cuidado de pies

Ajuste detratamiento

Educaciónnutricional

Instrucción en

situaciones especiales

Dispositivosinyección

Técnicas diagnósticasPruebas funcionales

Tratamiento ambulatoriode descompensaciones

DESPEDIDA

H DIA

H. Día

PREOCUPACIÓNMIEDO

POR QUE LA CIRUGÍA BARIATRICA AFECTAFAVORABLEMENTE A LA DIABETES?

Rubino & Gagner. Ann Surg 2002

Cheng & Fantus. CMAJ 2005

INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS

Retardador de absorción de glucosaControl de glucemia postprandial

Neutral en peso corporalMejoría de factores de RCV

No hipoglucemiasAsociable a todos tratamientos

Intolerancia gastrointestinalCaro

Diagnóstico

Largo recorrido

INCRETIN MIMETICOS

Control glucemia postprandialNo hipoglucemias

Aumento de saciedadReducción de peso

Efecto sobre factores de RCVCardioprotección

Asociable a otros tratamientos

NauseasInyectable

Sin datos de seguridad a largo plazoCaro

Fallo metformina o a biterapia?

Inicio insulinoterapia?

Cheng & Fantus. CMAJ 2005

Cheng & Fantus. CMAJ 2005

COSTES ANALOGOS DE INSULINA

Cameron & Bennett CMAJ 2009

INDIVIDUALIZAR

Efectos del GLP-1 en humanos: Descripción del papel Glucorregulador de las Incretinas

Estimula la saciedad y reduce el apetito

Células beta:Mejora la secreción de

insulina dependiente de glucosa

Hígado:reducción de la

producción hepática de glucosa

Células alfa:↓ Secreción

posprandial de glucagón

Estómago:Ayuda a regular el vaciado gástrico

GLP-1 segregado tras la ingesta de alimentos

Respuesta célula Beta

Carga deTrabajo

célula Beta

Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

HIPERTENSION

OBESIDAD DISLIPEMIA

TRATAMIENTOINTEGRAL

SEDENTARISMO DIABETESMELLITUS

TABAQUISMO

Aumentar dosis de Insulina e intensificar

el régimen

Dieta + ejercicio

A1 ≥ 6,5%*

A1c ≥ 7,5%*

Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008

Metformina+Sulfonilurea

* O bien objetivo acordado individualmente

Añadir glitazona o insulina

Insulina+metformina+Sulfonilurea

A1c ≥ 7,5%*

•Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva•Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación.

•Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina

Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos

•Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina.• Advertir al paciente de retirarla si edemas

A1c ≥ 7,5%*

A1 ≥ 6,5%*

Metformina

Aspectos a destacar1. Tto inicial con estilo de vida2. A1c < 6,5% hasta biterapia; luego, A1c < 7,5%3. SU si normopeso o glucemias +++4. Mantiene Pioglitazona + Insulina5. Mismo nivel para insulina y triple terapia6. Incluye agonista GLP-17. No incluye inhibidores DPP-IV

ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008

INTERVENCION ESTILOS DE VIDA(Dieta y Ejercicio)

METFORMINA 1

METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3

INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA +

METFORMINA ± SULFONILUREAS 5

(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis

HbA1c ≥ 7%

HbA1c ≥ 7% *

HbA1c ≥ 7% *

HbA1c ≥ 7% *

3-6 meses

Monoterapia

Dobleterapia

Tto combinadoADO + Insulina

Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25)

SU + MET+ GLITAZ

Rechazo a Insulina

Aspectos a destacar1. Tto inicial con estilo de vida2. Considera SU si normopeso3. Si intolerancia a metf, SU (1º escalón) o Pio (2º escalón)4. Mantiene SU asociada a Insulina (I+M+SU)5. Insulina recomendada NPH6. No incluye agonista GLP-17. No incluye inhibidores DPP-IV

1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

INHIBIDORES DPP IV

Control glucemia postprandialNo hipoglucemiasNeutral en peso

Asociable a otros tratamientosOral

Sin datos de seguridad a largo plazoCaro

Fallo metformina o a biterapia?

Inicio insulinoterapia?

Tibaldi. Am J Med 2008

DIABETES Y CIRUGÍA BARIÁTRICA

EVOLUCION METABÓLICA SEGÚN LA TECNICA

Buchwald et al. JAMA 2004

TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA

IncretinmiméticosInhib DPP-IV

Inhib Glicosidasas

Nathan et al. Diabetes Care 2008

GLITAZONAS SOBRE HbA1c

INCRETIN THERAPY

Historia natural de la Diabetes Tipo 2G

luco

sa p

lasm

átic

am

edia

dur

ante

SO

G(m

g/dl

)

Obesidad+ DM + bajasecreciónde insulina

Delgado+ DM

Obesidad+ DM

Obesidad+ TAG

ObesidadNormal

320

240

160

400

80

DeFronzo RA. Diabetes 1988; 37:667-687

Insu

lina

plas

mát

ica

med

ia d

uran

te S

OG

(µU

/ml)

140

100

60

180

20 60

240

180

120

300 Captación tisular de

glucosa mediada por

insulina (mg/kg/m

inuto)