ACTUALIZACION EN ACTUALIZACION EN ANTICONCEPCION ANTICONCEPCION DR FERNANDO RIVERA FORTIN DR FERNANDO RIVERA FORTIN - - MAGA MAGA Ñ Ñ A A
ACTUALIZACION EN ACTUALIZACION EN
ANTICONCEPCIONANTICONCEPCION
DR FERNANDO RIVERA FORTINDR FERNANDO RIVERA FORTIN--MAGAMAGAÑÑAA
HISTORIA
Un vistazo hasta la actualidad
Dosis
de Estrógeno(�g)
Año de la primera aprobación
100*
50
80*
20
3035
30
*Anticonceptivos orales que contienen mestranol
20 20
35
50*50*
20
60*
150*
0
20
40
60
80
100
120
140
160
196019611962196619671968197019751982198419961997199820012006
Joaquin Calaf Alsina. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Spain
ESTROGENOS (17 Beta Estradiol)
• MESTRANOL
• ETINILESTRADIOL
• VALERATO DE ESTRADIOL
Indices y Mecanismo de Acción
IndiceIndice de Pearlde PearlEl índice de fallo del método anticonceptivo se
expresa con el índice de Pearl (IP)
CálculoEl cálculo del IP está basado en el número de embarazos no planificados por cada 100 mujeres/año (100 mujeres-año). Es decir, el número de embarazos que sucederían en un grupo de 100 mujeres utilizando el método durante un año.
FórmulaIP = Nº de embarazos no planificados x 1.200, siendo Nº de meses de exposición.
– El número total de meses o ciclos de exposición de las mujeres en el estudio, – El número de gestaciones observadas, y – La razón por la que se abandona el estudio (gestación u otra razón).
17 B ESTRADIOL PROGESTERONA
17 B ESTRADIOL
BAJO
PROGESTERONA
BAJA
• Anticonceptivo
• Figura mujer
ESTROGENOS
ALTOS
PROGESTAGENOS
ALTOS
X
ESTROGENOS
PROGESTAGENOS
ESTROGENOS (17 Beta Estradiol)
• MESTRANOL
• ETINILESTRADIOL
• VALERATO DE ESTRADIOL
ETINILESTRADIOL
Etinilestradiol
� Es un estrógeno derivado del estradiol, activo por vía oral indicado en fórmulas deanticonceptivos. El etinilestradiol fue el primer análogo del estrógeno sintetizado en Berlín en 1938, y es uno de los medicamentos más usados en el mundo.
Etinilestradiol
� El estradiol se absorbe bien por vía oral, pero es rápidamente inactivado por el hígado mediante oxidación del hidroxilo. La sustitución del carbono 17 con un grupo etinil le otorga al estrógeno gran resistencia a la degradación del hígado
� Por si sola, el etinilestradiol ha sido usado para el manejo de los síntomas de la menopausia y en casos de hipogonadismo femenino
VALERATO DE ESTRADIOL
• Estradiol
• Estrógeno natural más potente
• Es el que principalmente se secreta en ovarios
• NO SE ABSORBE VIA ORAL
• El Valerato de estradiol se convirtió en una alternativa por que es
inmediatamente convertido a 17 B estradiol después de su absorción
intestinal.
• Pero hasta hoy no utiliza VE2 en anticoncepción por mal control de ciclo
menstrual.
Uso de Estradiol en los Métodos Anticonceptivos
Valerato de estradiol
OCH3
OH
HH
H
O
Etinilestradiol (EE)
El radical Etinilo en C17 proporciona mayor
estabilidad frente a la metabolización
Timmer Eur J Drug Metab Pharmacokinet.
1999;24:47–53.
Valerato de estradiol Valerato de estradiol vsvs EtinilestradiolEtinilestradiol
OCH3
OH
HH
H
O
C CH
La metabolización del VE2 es más rápida que la del EE
¿Qué dosis de VE2 es bioequivalente?
Estradiol 17ββββ-
deshidrogenasaE2
POTENTE proliferaciónendometrial
E1/E3
DÉBIL proliferaciónendometrial
Control del sangrado en anticonceptivos Control del sangrado en anticonceptivos con E2con E2
Endometrio inestable
Sangrado Irregular
Estrategia: encontrar un progestágeno capaz de lograr estabilización del
endometrio
ESTROGENOS
PROGESTAGENOS
ACOBasados en la combinación con progestágenos antiandrogénicos:
CiproteronaDienogestDrospirenonaClormadinona
Schindler et al. Maturitas 2008;61(1–2):171–80; Sitruk-Ware R. Maturitas 2004;47(4):277–83
¿Qué gestágeno puede complementar al E2 para superar las limitaciones en el control del ciclo?
Acetato de megestrol
Acetato de ciproterona
Drospirenona
C-19 nortestosterona
[Estranos] [Gonanos]
Noretindrona
Acetato de noretisterona
Diacetato de etinodiol
Linestrenol
Noretinodrel
Norgestrel
Levonorgestrel
Norgestimato
Desogestrel
Gestodeno
EspironolactonaDerivados de la progesterona
[Pregnanos]
Acetato de medroxiprogesterona
Gestágenos
Dienogest
QlairaVALERATO DE ESTRADIOL
DIENOGEST
EficaciaEficacia anticonceptivaanticonceptiva
Índice de Pearl – mujeres 18–50 años
Qlaira® Summary of Product Characteristics, 2008; Br J Obstet Gynaecol 1993; 100(9): 832–8; Am J Obstet Gynecol 1999; 181(5 Pt 2): 39–44; Clin Ther 1999; 21(1): 118–27; Contraception 1999; 60(5): 269–74; Eur J Contracept Reprod Health Care 1999; 4(1): 7–13
Uso típico
Eficacia anticonceptiva de Qlaira®; 2.600 mujeres, estudios internacionales
Uso perfecto
DosificaciDosificacióón n dindináámicamica
El esquema de dosis dindosis dináámicamica de Qlaira® involucra una secuencia
paulatina de disminución de estrógeno e incremento de progestina, que
proporciona un método anticonceptivo confiable y un buen control del ciclo26 tabletas activas
22 días de VE2/DNG por ciclo (días 3–24)
4 días de sólo VE2 (días 1–2 y 25–26)
2 tabletas sin hormonas por ciclo (placebo, días 27–28)
días
Valerato de estradiol 2 mg3 mg
1 mg placebo
2 mgDienogest 3 mg
2 8 14 25 27 28
Recreación del Ciclo normal de la mujer
DosificaciDosificacióónn dindináámicamica
Días del ciclo
2 8 14 25 27
VE23 mg placebo1 mg
DNG 2mg 3 mg
2 mg2 mg
1
Predominio EstrogénicoPredominio Gestagénico
Endrikat Contraception 2008;78:218–25
YasminYasmin / Yaz/ Yaz
ETINILESTRADIOLETINILESTRADIOL
DROSPIRENONADROSPIRENONA
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
SSííndrome premenstrual ndrome premenstrual -- ACOGACOG
“Es la presencia cíclica de síntomas que son
suficientemente severos para interferir con
algunos aspectos de la vida, y que aparecen en
una relación consistente y predecible con la
menstruación”
The American College of Obstetricians and Gynecologists, Clinical Management GuidelinesNo.15, April 2000.
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• Síntomas normales por cambios hormonales
• SPM ���� Sindrome premenstrual
• TDPM ���� Trastorno disfórico premenstrual
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Drospirenona y SPM
• Drospirenona es una progestina única derivada de
17α-espirolactona
– Análogo de espironolactona1, que es el único diurético que
ha demostrado beneficio en el alivio del SPM2
– Actividad antimineralocorticoide, que evita la retención de
líquidos relacionada con estrógenos exógenos1
– 3 mg DRSP son comparables a 25 mg de espironolactona
1. Krattenmacher R. Contraception 2000; 62: 29–38.2. ACOG Practice Bulletin, No. 15. Obstet Gynecol
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• Drospirenona. dos mecanismos para proporcionar
alivio del SPM/TDPM:
– Inhibición de la ovulación
– Efecto antimineralocorticoide, que evita
• Retención de líquidos
• Hinchazón
• Alteración del estado de ánimo
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• DOSIS: Menores dosis de estrógeno y progestina en los
AOC habituales proporcionan menos supresión ovárica
durante el intervalo estándar de 7 días sin hormonas1
• REGIMEN: 21/7 aumenta los síntomas adversos durante el
intervalo sin hormonas2
• SOLUCIÓN: El acortamiento del intervalo sin hormonas a
3 ó 4 días debe mantener niveles circulantes de estrógeno y
progestina exógenos suficientes para inhibir el desarrollo
folicular y suprimir la síntesis de esteroides ováricos3
1. Sullivan H et al. Fertil Steril 1999; 72: 115–120.2. Sulak PJ et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–266.
3. Mishell DR, Jr. Contraception 2005; 71: 304–305.
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Tratamiento del SPM: ACO con Drospirenona
Agente Tipo de Estudio Resultado
3mg drsp/30µg EE
vs DSG/EE(1)
Abierto, al azar
Nivel evidencia 2b-B
drsp: Menos síntomas en
mujeres con SPM
3mg drsp/30µg EE
vs LNG/EE(2)
Abierto, al azar
Nivel evidencia 2b-B
drsp: Síntomas 58 a 32%
LNG: Síntomas 59 a 61%
3mg drsp/30µg EE(3)Cohorte
Nivel evidencia 2b-B
Síntomas premenstruales
Calidad de vida rel. a salud
3mg drsp/30µgEE(4)Cohorte
Nivel evidencia 2b-B
Edema, sensibilidad mamaria
y distensión
Nivel evidencia 1b
Recomendación ADisminuye síntomas emocionales y físicos
1 Foidart JM. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124–134.2 Sangthawan M, Taneepanichskul S. Contraception 2005; 71: 1–7.
3 Borenstein J et al. J Reprod Med 2003; 48: 79–85.4 Sillem M et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162–169.
drsp: Drospirenona DSG: Desogestrel LNG: Levonorgestrel
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21/7
24/4
�� Mecanismo de acciMecanismo de accióón de DIU cobren de DIU cobre
–– ReacciReaccióón a cuerpo extran a cuerpo extraññoo�� Aumento de Aumento de prostaglandiinasprostaglandiinas a nivel a nivel endometrialendometrial
�� Aumento de leucocitosAumento de leucocitos
–– Hostilidad para:Hostilidad para:�� EspermatozoidesEspermatozoides
�� CigotoCigoto
ContraindicaciContraindicacióón de DIUn de DIU
�� PuerperioPuerperio entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado riesgo de expulsiriesgo de expulsióón; n;
�� Enfermedad Enfermedad trofobltrofobláásticastica gestacionalgestacional�� CCááncer de ovarioncer de ovario; ; �� Probabilidad de Probabilidad de gonorreagonorrea o o ClamidiaClamidia�� VIH SIDAVIH SIDA�� Riesgo de Riesgo de tromboemboliatromboembolia�� Embarazo; Embarazo; �� Parto o Parto o AbortoAborto sséépticoptico; ; �� Sangrado vaginal (Sangrado vaginal (HUAHUA))�� CCááncer de endometrioncer de endometrio�� Distorsiones en la cavidad uterina por razDistorsiones en la cavidad uterina por razóón de fibromas uterinos o n de fibromas uterinos o
anormalidades anatanormalidades anatóómicas; micas; �� Enfermedad inflamatoria pEnfermedad inflamatoria péélvica lvica �� TuberculosisTuberculosis ppéélvica. lvica.
http://www.analitica.com/noti-tips/4921111.asp
1990
ENDOCEPTIVO
�� Esqueleto Nova TEsqueleto Nova T�� ReservorioReservorio�� (Cilindro de (Cilindro de PolidimetilsiloxanoPolidimetilsiloxano con LNG)con LNG)
�� 52 mg LNG52 mg LNG
�� Longitud: Longitud: �� Reservorio: 19 mmReservorio: 19 mm�� Sistema: 32 Sistema: 32 mmmm
�� RadiopacoRadiopaco (sulfato bario)(sulfato bario)
DIUDIU--LNG (LNG (MirenaMirena®®) ) -- EstructuraEstructura
INDICACIONESINDICACIONES
•• AnticoncepciAnticoncepcióónn
•• MenorragiaMenorragia idiopidiopááticatica y y SangradoSangrado menstrual menstrual abundanteabundante
•• HiperplasiaHiperplasiaEndometrialEndometrial
Comparación DIU de cobre y DIU-LNG
Promedio de días de sangrado por ciclo durante los primeros 24 meses
66
DIU deDIU decobrecobre
SIUSIU--LNGLNG
DDíí a
s d
e sa
ng
rad
oas
de
san
gra
do
22
44
66 1212 2424MesesMeses
�� Pearl 0.2 x 100 mujeres / aPearl 0.2 x 100 mujeres / añño o
�� Tiempo aprobado de uso: 5 aTiempo aprobado de uso: 5 añños, mos, mááximoximo
�� Eficacia similar a la esterilizaciEficacia similar a la esterilizacióón Quirn Quirúúrgicargica��MirenaMirena: Menos riesgos y costos; reversible: Menos riesgos y costos; reversible
MIRENA Eficacia Anticonceptiva
Obesidad
Tabaquismo,
>35 años
Antecedente de Tromboembolismo
Hipertensión arterial con enfermedad vascular
Enfermedad arterial coronaria
Enfermedad cardiaca congestiva
Enfermedad Cerebrovascular
Mirena® en trastornos médicos
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006
LES,
Nefropatías
Ac. Anti-fosfolípidos
Diabetes Mellitus, sin enfermedad vascular
Uso de anticonvulsivantes
Uso de medicamentos anti-coagulantes
Junto a Antiretrovirales (HAART)
Mirena® en trastornos médicos
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006
Tratamiento médico del Sangrado
Menstrual Abundante
SIU-LNG
Progestinas (orales o inyectables)
Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)
Anticonceptivos combinados orales
Danazol
Análogos de la GnRH
Opciones quirúrgicas para el
Sangrado Menstrual Abundante
Histerectomía
Ablación/Resecciónendometrial
““El El usouso del endoceptivo del endoceptivo liberadorliberador de de
levonorgestrel levonorgestrel eses unauna buenabuena alternativaalternativa
a la a la histerectomhisterectomííaa en el en el tratamientotratamiento de la de la
menorragiamenorragia y y debedebe considerarseconsiderarse antes antes
de la de la histerectomhisterectomííaa u u otrosotros tratamientostratamientos
invasivosinvasivos””
Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6
BIProtección endometrial
BIAlternativa a la histerectomía
AIProtección endometrial (TH)
AITratamiento de la Menorragia
AI↑ Hb
Grado Recomendación
Nivel Evidencia
Hubacher, Grimes – Obst & Gyn Survey 2002; 57: 2
RevisiRevisióón Sistemn Sistemáática de los efectos bentica de los efectos benééficos no ficos no anticonceptivos del SIUanticonceptivos del SIU--LNG. US LNG. US PreventivePreventive Services Services TaskTask ForceForceRatingRating
SIU-LNG vs. Histerectomía
Costos Directos de la CirugíaConsultas, tiempo de esperaValoraciones, exámenes de laboratorio y gabineteCosto de hospitalización y cirugía
Costos indirectos de la cirugíaIncapacidad física y laboralMorbilidad y mortalidad de la cirugía/anestesiaIrreversible, mutilante
SIU-LNGConsulta, asesoría, colocación y seguimientoCostos ~20% de los asociados a HTABaja morbilidad, bien tolerado, alta satisfacción
Costos SIU-LNG vs. histerectomía a 5 años
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
1er trim.
MIRENA HISTERECTOMIA
Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63
Muchas gracias