Actualización del protocolo SEGO: Amenaza de parto pretérmino (APP).

• 1. Simposio Moderador: Dr. Txantn Martnez-Astorquiza. Presidente de la Seccin Medicina Perinatal de la SEGO 1 ponencia: Amenaza de parto pretrmino: Actualizacin del protocolo SEGO Dra. Montse Palacio. Actualizacin del tratamiento de la Amenaza de Parto Pretrmino Dra. Montse Palacio. Unidad de Prematuridad del Servicio de Medicina Maternofetal del Hospital Clnic de Barcelona 2 ponencia: Nifedipino Solucin Oral: Galnica adaptada para el tratamiento de APP D. Carlos Nieto. Responsable I+D Laboratorio Reig Jofr

2. Actualizacin del Protocolo SEGO: Amenaza de Parto Pretrmino 22 Dra. Montse Palacio. Unidad de Prematuridad Servicio de Medicina Maternofetal Hospital Clnic de Barcelona 3. Definicin(APP) 1.Antes de la semana 37 de gestacin. Amenaza de Part Pretrmino 2. Contracciones uterinas (al menos 4 en 20- 30 minutos u 8 en una hora) 3. Modificaciones cervicales (borramiento 80% o una dilatacin cervical 2 cm) o < 25mm por ecografa o test bioqumico positivo. 4. Corticoides Actualizacin del Protocolo 2 Infeccin/Inflamacin Diagnstico Prlogo Neuroprofilaxis Tocolisis 5. Longitud cervical Marcadores bioqumicos Diagnstico Actualizacin del Protocolo 2 En gestantes con APP, se recomienda realizar la medicin transvaginal del crvix para determinar las que son de alto riesgo de parto pretrmino y evitar intervenciones Prlogo En caso de duda diagnostica se recomienda valorar la longitud cervical por ecografa y/o realizar el test de la fibronectina para determinar qu pacientes no precisan tocolisis. (B) de parto pretrmino y evitar intervenciones innecesarias. (B) Fibronectina fetal Partus Test PartoSure 6. Infeccin/Inflamacin Actualizacin del Protocolo 2 Longitud cervical Marcadores bioqumicos Diagnstico Prlogo Edad gestacional al ingreso Longitud cervical No hay evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de la amniocentesis en el diagnostico de la infeccin intrauterina en gestantes con APP. (B) 24 sem: 26% 28 sem: 17% 32 sem: 11% < 15 mm 7. Corticoides Actualizacin del Protocolo 2 Infeccin/Inflamacin Longitud cervical Marcadores bioqumicos Diagnstico Ciclo nicial: 24.0-34.6 Considerar entre las 23.0 y 23.6 Mltiples dosis Prlogo Edad gestacional al ingreso Longitud cervical 24 sem: 26% 28 sem: 17% 32 sem: 11% < 15 mm 8. Actualizacin del Protocolo 2 S !!! VENTAJAS Efectos Antropomtricos NO !!! INCONVENIENTES CORTICOIDES MLTIPLES Prlogo Disminuye: SDR (NNT 17) morbilidad fetal severa (NNT 30) No efectos en el neurodesarrollo No disminuye la mortalidad ni neurodesdarrollo (pretrmino) Incremento discapacidad neurosensorial ceguera, sordera o necesidad para ver u or (a trmino) Potenciales efectos endocrinos y cardiovasculares 9. Actualizacin del Protocolo 2 Los criterios para el empleo de ciclos mltiples de corticoides antenatales son: Usarse tan solo en aquellos casos en que estn indicados. Es decir, solo si existe riesgo objetivo de parto pretrmino en los prximos 7 das. No se deben usar de forma profilctica sin que exista un riesgo objetivo de Prlogo CORTICOIDES MLTIPLES No se deben usar de forma profilctica sin que exista un riesgo objetivo de parto pretermino. Hay que ser rigurosos en la valoracin del riesgo y no pautarlos por si acaso. Empleo del menor numero de dosis posible. Parece prudente no sobrepasar las 6 dosis en total. Ser conscientes que el mayor beneficio se obtiene cuando la dosis se ha puesto en los siete das previos al parto. 10. Corticoides Actualizacin del Protocolo 2 Infeccin/Inflamacin Longitud cervical Marcadores bioqumicos Diagnstico Ciclo nicial: 24.0-34.6 Considerar entre las 23.0 y 23.6 Mltiples dosis Prlogo Edad gestacional al ingreso Longitud cervical 24 sem: 26% 28 sem: 17% 32 sem: 11% < 15 mm Para reducir el riesgo de parlisis cerebral, ante la sospecha de parto pretrmino inminente, se recomienda administrar sulfato de magnesio hasta el parto o durante 12-24 horas (lo que antes ocurra). (A) Neuroprofilaxis Sulfato de Magnesio NNT 63 < 32 sem Carga 4g + mantenimiento 1g/h 11. Actualizacin del Protocolo 2 Prlogo Tocolisis 12. Actualizacin del Protocolo Antecedentes del Protocolo Revisin bibliogrfica 2 TOCOLISIS Revisin bibliogrfica Frmacos disponibles Nuevas aportaciones 2 13. Los tocolticos que cuentan con evidencias cientficas que justifican su Actualizacin del Protocolo 2 Antecedentes Los tocolticos que cuentan con evidencias cientficas que justifican su actividad uteroinhibidora y su empleo son: los antagonistas de la oxitocina. los bloqueadores de los canales del calcio. los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas. los beta-mimticos. los donadores de oxido ntrico (en experimentacin). 14. Antecedentes Tocolticos: los que menos efectos secundarios tienen son los antagonistas Actualizacin del Protocolo 2 Tocolticos: los que menos efectos secundarios tienen son los antagonistas de la oxitocina (atosiban) y los antagonistas del calcio (nifedipino), la eficacia de ambos es comparable de 48 h. a 7 das. Los nicos tocolticos autorizados en Espaa para el tratamiento de la APP son atosiban y ritodrine. Ni nifedipino ni indometacina tienen aprobado su uso como tocolticos. El nico estudio randomizado publicado que compara ambos tocolticos, tasa de efectos secundarios fue mayor con el nifedipino1. 1: Kashanian M, Akbarian AR, Soltanzadeh M. Atosiban and nifedipin for the treatment of preterm labor. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Oct;91(1):10-4. 15. Antecedentes Actualizacin del Protocolo 2 APLICACIN AEMPS 16. Antecedentes Actualizacin del Protocolo 2 APLICACIN en indicaciones obsttricas es ritodrina (Pre-par), la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios: No utilizar ni prescribir ritodrina de administracin oral (Pre-par AEMPS No utilizar ni prescribir ritodrina de administracin oral (Pre-par comprimidos). No utilizar ritodrina de administracin parenteral (Pre-par ampollas) durante ms de 48 horas, en pacientes con menos de 22 semanas de gestacin o en las condiciones clnicas indicadas anteriormente en esta nota. Cuando se utilice ritodrina de administracin parenteral, monitorizar los parmetros cardiovasculares y bioqumicos mencionados anteriormente con objeto de identificar las posibles reacciones cardiovasculares que se pudieran presentar. 17. Antecedentes Actualizacin del Protocolo 2 APLICACIN NO autorizacin nifedipino para indicacin tocoltica AEMPS 18. Revisin bibliogrfica sobre APP Actualizacin del Protocolo 2 19. 2 Revisin bibliogrfica sobre APP Actualizacin del Protocolo 20. 2 Revisin bibliogrfica sobre APP Actualizacin del Protocolo Conde-Agudelo A. Am J Obstet Gynecol 2011 21. Actualizacin del Protocolo 2 Revisin bibliogrfica sobre APP de Heus R. BMJ 2009;338:b744 22. Actualizacin del Protocolo 2 Revisin bibliogrfica sobre APP de Heus R. BMJ 2009;338:b744 23. Frmacos disponibles Actualizacin del Protocolo 2 NOVEDADES S autorizacin Nifedipino solucin oral para indicacin tocoltica AEMPS 24. Actualizacin del Protocolo Nuevas aportaciones2 INDICACIN DE MANEJO DE APP MEJORAS FARMACOCINTICAS: Mayor rapidez en la absorcin, e inicio de ACCIN Menor variabilidad interindividual NifeNife--ParPar Menor variabilidad interindividual MEJOR USABILIDAD: Mejor ajuste de dosis de segn la EVOLUCIN Facilidad en el manejo del preparado Facilidad en el manejo de la paciente Eficacia con mejor perfil de seguridad que comprimidos Posibilidad de prolongar su uso a 72 HORAS 25. Frmaco Pauta sugerida Efectos secundarios y riesgos potenciales Contraindicaciones Precauciones Comentarios Nifedipino (solucin oral) Bloqueante de los canales de clacio Dosis inicial de 2 ml (10mg) vo, seguido de 1.5ml (7,5mg)/15min. Si persiste la dinmica, hasta mximo de 40mg la primera hora. Cefalea, mareo, Edema perifrico. Edema alrgico, prurito, exantema, eritema. Alteracin del sueo, nerviosismo, ansiedad. Situaciones que indican finalizar embarazo, tales como: muerte fetal, eclampsia, etc. Enfermedad cardiaca materna, hipotensin severa < 90 mmHg, Monitorizacin frecuencia cardiaca y tensin arterial materna. Registro cardiotocogrfico externo una hora despus de primera dosis, y mantener o repetir segn evolucin de dinmica uterina a las 24 horas. Eficacia y seguridad comparable a atosiban. Aprobado en Espaa para el 2 Frmacos disponibles Actualizacin del Protocolo Dosis: 3ml (15mg)/6-8 h nerviosismo, ansiedad. Taquicardia, palpitaciones, angina de pecho. Hipotensin. severa < 90 mmHg, hipertensin, insuficiencia cardiaca y estenosis aortica. Hipertiroidismo. Precaucin en embarazao mltiples y en la administracin concomitante con: frmacos vasoactivos como ritodrine, sulfato o atosibn; o con rifampicina. Espaa para el tratamiento de la APP. Atosiban (intravenoso) Antagonista de la oxitocina tero especfica Paso 1: 0,9 mL x 1 min (bolo iv) Paso2: Perfusin continua de 24 mL/h x 3 h (iv) Paso 3: 8 mL/h x 45 h (iv) Nuseas, vmitos, cefaleas, mareo. Reaccin en lugar de inyeccin. Hiperglucemia. Taquicardia. Hipotensin. Hipersensibilidad al producto. Situaciones que indican finalizar embarazo, tales como: muerte fetal, eclampsia, etc. Monitorizacin de las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal. Si persisten contracciones durante el tratamiento, considerar un tratamiento alternativo. Precaucin en: pacientes con insuficiencia heptica; en casos de embarazos mltiples; y administracin concomitante con otros tocolticos. Eficacia comparable al nifedipino y al ritodrine Aprobado en Espaa para el tratamiento de la APP. 26. Frmaco Pauta sugerida Efectos secundarios y riesgos potenciales Contraindicaciones Precauciones Comentarios Ritodrine (intravenoso) Slmpatlcomimtico agonista de los receptores -2 Inicial: 50-100 g/min Aumento: 50 g/min/ 10 min Mxima: Edema pulmonar Hipopotasemia Hiperglucemia. Taquicardia, palpitaciones, Situaciones que indican finalizar embarazo, tales como: muerte fetal, eclampsia, etc. Hipertensin pulmonar y trastornos cardiacos Supervisar funcin cardiorespiratora y monitorizacin electrocardiogrfica. Monitorizar a la madre, y si es viable o proceda, al feto: Su uso como tocoltico de eleccin ha disminuido a favor de otros frmacos con menos efectos secundarios. Aprobado en Espaa, su presentacin inyectable, 2 Frmacos disponibles Actualizacin del Protocolo Mxima: 350 g/min (iv) Taquicardia, palpitaciones, arritmias. Hipotensin trastornos cardiacos como cardiopata isqumica, miocardiopata obstructiva, o cualquier tipo de obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo (estenosis) viable o proceda, al feto: tensin arterial, frecuencia cardiaca, balance hdrico y electrolitos ( K), glucosa y lactato en diabticos Precaucin en embarazao mltiples y en la administracin concomitante con otros tocolticos. presentacin inyectable, para el tratamiento de la APP. Indometacina (comprimidos orales) Inhibidor de la COX Inicial: 50-100 mg oral o rectal, seguido de 25-50 mg cada 6 horas oral o 100 mg/12 h rectal Nuseas, pirosis. Fetales: oligoamnios, cierre precoz del ductus arterioso, hipertensin pulmonar, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante. Disfuncin heptica o renal, lcus gstrico, asma inducida por frmacos, alteraciones de la coagulacin o trombopenia. ILA diario si tratamiento de >48 horas de duracin (suspender si ILA