ACTUALIZA TUS DATOS Actualización anual de datos del Formulario de Inicio de Relaciones Fecha de actualización: ______ / ______ / ______ Agencia: _______________________________ Código de empleado: ________________________ Primer nombre Segundo nombre Permítenos brindarte seguridad sobre tus cuentas y la oportunidad de mantenerte al día con los beneficios de tus productos Ficohsa. Código cliente Datos personales ___________________________________________________ Primer apellido Segundo apellido ___________________________________________________ DPI o Pasaporte: Dirección: NIT: Teléfono de domicilio: ___________________ Celular: _________________________ Correo electrónico: Profesión / ocupación: ________________________________________ ____________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________ _____________________________________ Información Económico-Financiera Origen de los ingresos Relación de dependencia Negocio propio Profesional (especifica: _________________) Otro (especifica: ____________________ ) Nombre de la empresa: Teléfono de la empresa: Dirección de la empresa: Actividad económica de la empresa: Puesto que ocupas: Fecha de ingreso: _____ /_____ /________ ¿Eres contratista o proveedor del Estado? ___________________________ ______________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ____________________________________ No Sí *Completa el formulario PEP Actualización perfil transaccional Ingresos mensuales aproximados del solicitante: ____________________________ Q Moneda de ingresos: $ Otra (especifica: ________________________) Egresos mensuales aproximados del solicitante: ____________________________ Q Moneda de egresos: $ Otra (especifica: ________________________) Para uso exclusivo de Banco Ficohsa Fecha de confirmación: 1. _____ /_____ /_____ Hora: ____:____ 2. _____ /_____ /_____ Hora: ____:____ 3. _____ /_____ /_____ Hora: ____:____ Nombre del responsable de la confirmación: _____________________________________________________________________________________________________________ Puesto: Estatus del formulario: ___________________________________________________________________________________________ Aprobado Rechazado Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Información PEP ¿Eres una Persona Expuesta Políticamente? ¿Tienes parentesco con una Persona Expuesta Políticamente? ¿Eres asociado de una Persona Expuesta Políticamente? Doy fe de la información consignada en el formulario y autorizo a la Persona Obligada para verificar los datos proporcionados. Me comprometo a informar de inmediato y colaborar con la Persona Obligada para actualizar la información, cuando se produzcan cambios en los datos proporcionados en este formulario o a requerimiento de la Persona Obligada derivado de los procedimientos internos de actualización, y cuando se produzca algún cambio significativo en el movimiento de fondos reportados. ARTÍCULO 20 Conocimiento e identificación de clientes “...Las personas obligadas deberán revisar y, en su caso, actualizar los datos del formulario indicado en este artículo, como mínimo una vez al año, dejando constancia por escrito de la fecha en que se efectúe tal revisión y/o actualización.” NOTA: El solicitante debe adjuntar al presente formulario: - Fotocopia de DPI - Si ha cambiado de domicilio desde su última actualización de datos, fotocopia de recibo de servicio (agua, luz o teléfono) que registre la dirección que reporta en este documento FIRMA DEL SOLICITANTE No Sí* No Sí* No Sí* **Completa los formularios FATCA y Waiver Información FATCA ¿Eres ciudadano o residente de los Estados Unidos de América? ¿Has residido al menos 183 días en los Estados Unidos de América, en los últimos 3 años? ¿Posees dirección de residencia, correspondencia o teléfono registrados en los Estados Unidos de América? No Sí** No Sí** No Sí** Responsable de confirmación: Código de empleado: