Actualités sur les toxicités digestives chimio-induites 5 ème Journée Scientifique du Pôle de Cancérologie de Troyes 24 avril 2010 Dr Nicolas Jovenin - Institut Jean Godinot, Reims
Actualités sur les toxicités digestives
chimio-induites
5ème Journée Scientifique du Pôle de Cancérologie de Troyes
24 avril 2010
Dr Nicolas Jovenin - Institut Jean Godinot, Reims
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des
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CI
1 2 3 4 5
PH. AIGUE PH. RETARDEE
d'après Tavorath, Hesketh Wilder-Smith OHG
Présentations cliniques
Anticipé
4
Recommandations
1. Définir le niveau émétisant de chaque
chimiothérapie utilisée dans le service
2. Classer les protocoles selon leur niveau
émétisant
3. Définir précisément la prophylaxie anti-
émétique associé à chaque niveau
émétisant en suivant les
recommandations internationales
5
Niveau émétisant des CTTrès faiblement(<10%)
Faiblement(10 à 30%)
Moyennement(31 à 90%)
Hautement(100%)
Bevacizumab
Bleomycine
Busulfan
Cladribine
Fludarabine
Sunitinib
Sorafénib
Vinblastine
Vincristine
Vinorelbine IV
Bortezomib
Cetuximab
Cyta (≤100 mg/m²)
Capécitabine
Docetaxel
Etoposide
Fluorouracil
Gemcitabine
Ixabepilone
Lapatinib
MTX (< 250mg/m²)
Mitomycine
Mitoxantrone
Paclitaxel
Pemetrexed
Temsirolimus
Topotecan
Trastuzumab
Carboplatine
CPM (≤1,5 g/m²)
CPM po
Cytarabine (> 1 g/m²)
Daunorubicine
Doxorubicine
Epirubicine
Etoposide po
Idarubicine
Ifosfamide
Irinotecan
MTX (> 250mg/m²)
Oxaliplatine
Vinorelbine orale
Carmustine
Cisplatine
CPM (> 1,5 g/m²)
Dacarbazine
Mechlorethamine
Streptozocine
Hesketh PJ. N Engl J Med 2008;358:2482-946
Recommandations
1. Définir le niveau émétisant de chaque
chimiothérapie utilisée dans le service
2. Classer les protocoles selon leur niveau
émétisant
3. Définir précisément la prophylaxie anti-
émétique associé à chaque niveau
émétisant en suivant les
recommandations internationales
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Classer les protocoles
• Fonction des molécules utilisées.
• La molécule la plus émétisante
= niveau global de risque du protocole.
• Le fractionnement de la dose ou l’allongement du
temps de perfusion ne change pas le pouvoir
émétisant d’une molécule.
• Dans les protocoles sur plusieurs jours, chaque jour
est considéré comme un J1.8
Niveau émétisant des protocolesTrès faiblement(<10%)
Faiblement(10 à 30%)
Moyennement(31 à 90%)
Hautement(100%)
BevacizumabBleomycine
BusulfanCladribineFludarabine
VinblastineVincristineVinorelbine IV
Tous les 21 ou 28 joursAlimta
HycamtinMuphoranNovantrone
TaxolTaxotère
Tous les 7 ou 14 jours5FUAvastin – ErbituxErbitux
HerceptinGemzarGemzar – Navelbine
Gemzar – TaxotèreLV5FU2LV5FU2 – NavelbineMéthotrexate
Navelbine – XelodaTaxol hebdoTaxotère hebdo
XelodaXeloda – Avastin
AI standard & intensifiéCampto
Campto – EloxatineCAPOX – Erbitux
Carboplatine AUC 6 & 7
Carboplatine – EtoposideCarboplatine – Gemcitabine
Carboplatine – LV5FU2
Carboplatine – NavelbineCarboplatine – Taxol
Carboplatine – TaxotèreCMF
Endoxan – EloxatineEC
Etoposide – Holoxan
Etoposide – EloxatineFOLFIRIFOLFOXGEMOX
Holoxan – MethotrexateHoloxan PC
NAVOX
Eloxatine – AlimtaEloxatine – Taxol
TOPOXXELOX
5FU – Streptozotocine API – AI
BEPBEP – Taxol
Cisplatine
Cisplatine – EtoposideCisplatine – Gemcitabine
Cisplatine – LV5FU2
Cisplatine – NavelbineDéticène
Doxorubicine hautes doses Doxorubicine –Streptozotocine
ECF
ECX EP
Etoposide – HoloxanHoloxan hautes doses
IVAP – IVAMéthotrexate hautes doses
VIP
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Classer les protocoles
1. Définir le niveau émétisant de chaque
chimiothérapie utilisée dans le service
2. Classer les protocoles selon leur niveau
émétisant
3. Définir précisément la prophylaxie
antiémétique associé à chaque niveau
émétisant en suivant les
recommandations internationales
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Prophylaxie primaireRecommandations 2009
Très faiblement Faiblement Moyennement Hautement
Phase aiguë
RIEN
Phase aiguë
Corticoïde seul
Phase aiguë
SétronCorticoïdeAprepitant
Phase aiguë
SétronCorticoïdeAprepitant
Phase retardée
RIEN
Phase retardée
RIEN
Phase retardée
Aprepitant : j2 j3
Phase retardée
Aprepitant : j2 j3Corticoïde : j2 j4
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Prophylaxie secondaireRecommandations 2009Très faiblement Faiblement Moyennement Hautement
Phase aiguë
Rien
+ ANTI-D2 p.o.
Phase aiguë
Corticoïde
+ Sétron
Phase aigue
SétronCorticoïdeAprepitant
+ BZD 1 heure avantOu
+ ANTI-D2 pdt CT
Phase aiguë
SétronCorticoïdeAprepitant
+ BZD 1 heure avantOu
+ ANTI-D2 pdt CT
Phase retardée
Aprepitant : j2 j3
+ Corticoïde : j2-j3
Phase retardée
Aprepitant : j2 j3Corticoïde : j2 j4
+ BZD matin et soir :j1- j4
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Traitements de secoursRecommandations 2009
• Pendant la CT
– Sétron : NON / Corticoïde : NON
– Métoclopramide : 30 mg en 15 mn (X2 SB) i.v.
– BZD i.v. : si échec
• 24 premières heures
– Sétron ou ANTI-D2 +/- BZD
• Phase retardée
– ANTI-D2 +/- BZD
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Prophylaxie CT continuesRecommandations 2009
• Souvent faiblement émétisant
– Pas de corticoïde au long cours
– Métoclopramide 30 mg, une heure avant la prise
– Si échec : sétron
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Autres facteurs de risque
– A prendre en compte ?
– Sexe féminin
– < 55 ans
– Anxiété
– ATCD : mal des transports, nausées gravidiques
– Facteur protecteur : intoxication alcoolique
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En bref Take home messages
• Phase aigüe
– Triple association (sétron-aprepitant-corticoïdes)
• Pas de place pour les Sétrons
– Phase retardée
– Pour les CT faiblement et très faiblement émétisantes
• Prescrire la meilleure prophylaxie dès la 1ière cure
• Médicament de secours : métoclopramide
• Prise en compte des facteurs indivividuels ?
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Données épidémiologiques
• Sous-estimation surtout si bas grade–Incidence & Retentissement
• Chimiothérapie –Nature - dose - durée administration– 5 FU, xéloda, Bléo, MTX, Taxotère, anthacyclines…
• Facteurs individuels–Susceptibilité individuelle–Âge - Poids–État bucco-dentaire–Sècheresse buccale (anti-dépresseurs, opioïdes)
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Conséquences
• Altération qualité de vie
• Difficultés d’alimentation
• Difficultés d’en parler
• Infections
• Interruption du traitement spécifique
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Bonnes pratiques cliniques
• Information / éducation– Des patients et de son entourage
– De l’équipe soignante
• Diagnostic – Regarder : Couleur (rouge, blanc, noire) / Perlèche
– Évaluer la perte de poids
– Écouter : plainte fonctionnelle / douleur / dysgueusie / élocution / dysphagie / halitose
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Cotation• Évaluation (OMS)
–Gr 1 : douleur modérée, érythème
–Gr 2 : ulcérations sans conséquence sur alimentation
–Gr 3 : alimentation liquide
–Gr 4 : alimentation impossible
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Prophylaxie primaire
• Bilan dentaire avant CT
• Hygiène buccale–Bains de bouche (bicarbonates de Na+)
–Utilisation brosse à dents souple
• Peu d’éléments validés– Glace et 5-FU
– Chlorhexidine non recommandée
– Pas de traitement anti-infectieux préventif
– Intérêt des G-CSF ?
– Intérêt du KGF (palifermin) ?
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Traitement
• Hygiène buccale–Bains de bouche (bicarbonates de Na+)
–Utilisation brosse à dents souple
• Pas d’anti-infectieux si infection non avérée
• Anesthésiques locaux (Lidocaïne gel)
• Traitement antalgique adapté
• Hydratation, apports caloriques
• Intérêt des « agents couvrants », palifermin, Laser basse intensité ?
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Candidose oropharyngée
• Prophylaxie : pas d’antifongique
• Topique en première intention
– Cp gingival muco-adhésif (miconazole)
– Gel ou suspension buvable
• Traitements systémique (per os)
– Si signes de forme étendue
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En bref Take home messages
• Sous-estimation – Incidence & Retentissement
• Evaluation et grade OMS – En fonction des conséquence sur l’alimentation
• Prophylaxie – Bains de bouche au bicarbonate– Pas de BdB à la chlorexidine– hygiène bucco-dentaire
• Traitement– Pas de remède miracle validé– Traiter la douleur, hydrater et apporter des calories
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Digestif haut
• Inflammation– Œsophagite
– Gastrite, duodénite
• Complications:– Compliance au traitement
– Douleur
– Ulcération
– Saignement
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Prévention
N= 228 pts
CT: CMF / 5FU
Placebo: n= 75 (CMF=30; 5FU=45)
Ranitidine300 mg/j: n= 77 (CMF=30; 5FU=47)
Omeprazole 20 mg/j: n= 76 (CMF=30; 5FU=46)Fibro OGD J-8
Evaluation J8
post C2
TraitementTraitementTraitementTraitementAggravation Aggravation Aggravation Aggravation
FOGDFOGDFOGDFOGDUlcUlcUlcUlcèèèèrererere Douleur / BrDouleur / BrDouleur / BrDouleur / Brûûûûlurelurelurelure
PlaceboPlaceboPlaceboPlacebo p= 0,003 11 24
RanitidineRanitidineRanitidineRanitidine p= 0,0038
p= 0,0315
13
p= 0,038
OmeprazoleOmeprazoleOmeprazoleOmeprazole p= 0,3542
p= 0,0001
11
p= 0,00124
Sartori S et al. JCO 2000
Vs Placebo 28
Diarrhées
• Définition – Fréquence des selles > 3/j
– Consistance des selles
– Augmentation du poids des selles (>300g/j)
• Etiologies– Chimiothérapies : 5FU, Taxanes, CPT11…
– Thérapies ciblées : lapatinib …
– Radiothérapie
– Infections
– Autres30
Traitement• Évaluation clinique
• Régime diététique– Hydratation, calories
– Petites quantités ingestats
– Fibres et protéines
– Manger lentement
– Éviter épices / alcool / sucres et graisses
• TraitementsTraitementsTraitementsTraitements� Opioïdes
� Cholestyramine
� Corticoïdes
� Anticholinergiques
� Antibiotiques (metronidazole, neomycine, amoxicilline)
� Loperamide
� Octréotide: 100 à 150 µg SC X3/j, Max 500 µg X3/j si inefficace31
Conclusions
• NVCI– Phase aigüe : Triple association (sétron-aprepitant-corticoïdes)– Pas de place pour les Sétrons
• Phase retardée• Pour les CT faiblement et très faiblement émétisantes
– Prescrire la meilleure prophylaxie dès la 1ière cure
• Mucites– Sous-estimation de l’incidence et du retentissement– Evaluer et grade OMS – Prophylaxie : bicarbonate et hygiène bucco-dentaire– Traitement : Pas de remède miracle / douleur, eau et calories
• Digestif haut et bas– Ulcère GD ? Prévention systématique?
– Pas d’actualité sur les diarrhées32
Références
• NVCI– Durand JP. Bull Cancer. Sept 2009
– Roila F. Ann Oncol. 2006
– NCCN. http://www.nccn.org
– Kris MG. J Clin Oncol. 2006
• Mucites
– Keefe. MASCC guidelines. Cancer 2007
– Prise en charge des mucites. Recommandations de Nice Saint Paul de Vence. Oncologie déc 2009. p684-6
• Digestif haut
– Sartori S et al. JCO 2000
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