AGNONA René ACTIVITE DE LA MATERNITE AU CHD I D’AMBOHIDROA AMBOHIMANARINA DURANT L’ANNEE 2000 Thèse de Doctorat en Médecine
AGNONA René
ACTIVITE DE LA MATERNITE AU CHD I D’AMBOHIDROA
AMBOHIMANARINA DURANT L’ANNEE 2000
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année 2002 N° 6523
LES ACTIVITES DE LA MATERNITE AU CHDI
D’AMBOHIDROA AMBOHIMANARINA DURANT L’ANNÉE 2000
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 03 septembre 2002
A Antananarivo
Par
Monsieur AGNONA René
Né le 13 novembre 1958 à Antsiranana
Pour obtenir le grade
De
DOCTEUR EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
MEMBRES DE JURY
Président : Professeur RATOVO Fortunat
Juges : Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe
Professeur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
Rapporteur : Docteur RANDRIANARISON Louis Pascal
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année universitaire 2005-2006
I- DIRECTION
A. DOYEN
M. RAJAONARIVELO Paul
B. VICE-DOYENS
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( Stage interné et Examens de Clinique)
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Communication et de la Télémédecine
M. RASAMINDRAKOTROKA Andry
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Justin
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C. SECRETAIRE PRINCIPAL
Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.
II. PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT
M. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
III. CHEFS DE DEPARTEMENT
- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry
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M. ANDRIAMAMONJY Clément
- Médecine Mme RAFARAMINO Florine
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RAZAFIARIVAO Noëline
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Justin
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Nantenaina Soa
- Tête et Cou Mme ANDRIANTSOA
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IV. PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE
M. RAJAONARIVELO Paul
V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS
A- PRESIDENT
Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
B- ENSEIGNANTS PERMANENTS
1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
DEPARTEMENT BIOLOGIE
- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES
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DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES
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DEPARTEMENT TETE ET COU
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2) PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
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Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
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VI. ENSEIGNANTS NON PERMANENTS
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Pr. FIDISON Augustin
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Pr. RABARIOELINA Lala
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VII. IN MEMORIAM
Pr. RAJAONERA Richard
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Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson
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Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel
Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme
Pr. RAKOTONIAINA Patrice
Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert
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Dr. RABEDASY Henri
Pr. MAHAZOASY Ernest
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VIII. ADMINISTRATION
CHEFS DE SERVICES
ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri
APPUI A LA RECHERCHE ET
FORMATION CONTINUE M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin
RELATIONS AVEC
LES INSTITUTIONS M.RAMARISON Elysée
RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.
SCOLARITE ET APPUI
A LA PEDAGOGIE Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina
TROISIEME CYCLE LONG
ET FORMATION CONTINUE M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno
Je dédie cette thèse
A la mémoire de mon père
Toute mon affection et toute ma reconnaissance pour tout ce que vous avez fait pour moi.
Reposez en paix.
A ma mère
« Pendant toutes mes années d’études, vous m’avez encouragé et m’avez soutenu sur tous
les plans »
Acceptez ma réussite comme récompense.
A mes frères et sœurs
Votre aide m’est précieux. Ma réussite est aussi la votre.
A Lydmar
Ta prière et ton amour permettent de soulever tous les obstacles
A toute la famille
Pour votre compréhension et votre soutien.
Toute ma sympathie.
« Fa ny fahasoavan’Andriamanitra no maha toy izao ahy »
Korintiana voalohany 15 :10
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RATOVO Fortunat Cadet
Professeur Emérite à la Faculté de Médecine d ‘Antananarivo ;
Vous nous avez inspiré le sujet de ce travail.
Vous avez su nous orienter et nous guidez pendant l’élaboration de notre travail.
Veuillez bien trouver ici l’expression de toute notre gratitude et notre très profond respect.
A NOS MAITRES ET JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur RAMAKAVELO Maurice Philippe
Professeur Emérite à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Vice-doyen responsable de la pédagogie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherches
Stomatologiste
Qui ont voulu accepter de juger notre travail
Nos vifs remerciements pour pour le sacrifice dont vous avez fait preuve au cours de
l’élaboration de cette thèse
A NOTRE RAPPORTEUR
Monsieur le Docteur RANDRIANARISON Louis Pascal
Diplômé de Médecine tropicale de la Faculté de Médecine de Tours-Orléans ;
Gynécologue-Obstétricien.
Vous n’avez épargné ni votre temps ni vos efforts dans l’encadrement de cette thèse.
Veuillez accepter notre profonde gratitude.
REMERCIEMENTS
• A notre Maître et Doyen de la Faculté de Médecine Monsieur le Professeur
RAKOTOBE Pascal.
« Tous mes respects »
• A tous nos Maîtres et Enseignants de la Faculté de Médecine et des Hôpitaux
« En reconnaissance de leur précieux enseignement et formation »
• A tout le Personnel Administratif de la Faculté de Médecine
« Nos vifs remerciements »
• A tout le Personnel du Service de Maternité de CHD1 d’Ambohidroa
Ambohimanarina, en particulier le Dr RAFARAVAVY RARIVOSON Marie
Avec toute notre reconnaissance et nos vifs remerciements.
• A Monsieur NJAY Louis Christian et son épouse.
• A Monsieur BEZOKINY Jacky Iris, Président du FITEFA.
• A tous les membres de l’Association Sambirano Tsimagnavaka.
• A tous mes amis.
Toute notre reconnaissance et nos sincères remerciements
LISTE DES SCHEMAS
Pages
Schéma n°1 : Les dimensions du détroit supérieur
Schéma n°2 : Les diamètres du détroit inférieur
Schéma n°3 : Les diamètres antero-postérieurs du bassin
Schéma n°4 : Le crâne fœtal (vue de côté)
Schéma n°5 : Le crâne fœtal (vue d’en haut)
Schéma n°6 : Le crâne fœtal (vue d’en haut) sutures et fontanelles
Schéma n°7 : Rupture artificielle des membres
Schéma n°8 : Réalisation d’une épisiotomie
06
07
07
08
08
09
22
25
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure n°1 : Expression abdominale
Figure n°2 : Version par manœuvres internes
Figure n°3 : Version par manœuvre externe dans la présentation du siège
Figure n°4 : Version par manœuvres externes dans une présentation de l’épaule
Figure n°5 : La répartition mensuelle des accouchements
Figure n°6 : Age des parturientes
Figure n°7 : Parité des gestantes
Figure n°8 : Accouchement eutocique par mois
Figure n°9 : Accouchement dystocique par mois
Figure n°10 : Poids de l’enfant
Figure n°11 : Sexe du bébé
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39
40
41
44
45
48
48
LISTE DES TABLEAUX
Tableau n°1 : Les différents diamètres des plans du petit bassin
Tableau n°2 : Les dimensions de la tête fœtale à terme avec les présentations
Correspondantes
Tableau n°3 : Les facteurs de risques matériels
Tableau n°4 : Les paramètres du Partogramme
Tableau n°5 : Données synoptiques des fokontany desservis par le CHD1
Ambohidroa Ambohimanarina
Tableau n°6 : Répartition mensuelle des accouchements
Tableau n°7 : Répartition selon l’âge des parturientes
Tableau n°8 : Répartition des femmes selon le nombre de parité
Tableau n°9 : Fréquence mensuelle d’accouchement eutocique
Tableau n°10 : Nombre d’accouchement dystocique par mois
Tableau n°11 : Répartition selon le poids de l’enfant
Tableau n°12 : Répartition selon le sexe de l’enfant
Tableau n°13 : Taux de réussite de ce centre
Tableau n°14 : Calendrier vaccinal pour le vaccin antitétanique
Tableau n°15 : Comparaison des accouchements eutocique et dystocique
04
10
14
15
32
39
40
LISTE DES ACRONYMES ET SYMBOLES
ACRONYMES
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
CHU : Centre Hospitalo-Universitaire
CHR : Centre Hospitalier Régionale
CHD : Centre Hospitalier District
CSB : Centre de Santé de Base
CCC : Communication pour le Changement de Comportement
PMI : Protection Maternelle et Infantile
SMI : Santé Maternelle et Infantile
CPN : Consultation Prénatale
PEV : Programme Elargi de Vaccination
VAT :Vaccin AntiTétanique
PF : Planning Familial
PHAGECOM : PHArmacie à Gestion COMmunautaire
SA : Semaine d’Aménorrhée
VME : Version par Manœuvre Externe
VMI : Version par Manœuvre Interne
RAM : Rupture Artificielle des Membranes
Bdcf : Bruit du cœur fœtal
EVASAN : Evacuation Sanitaire
FFP : Fandrindrahana Fiainam-Pianakaviana
SYMBOLES
% : Pour cent
%° : pour mille
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature
I. Rappels sur le mécanisme général de l’accouchement
II. Quelques définitions
III. Rappels sur les formations sanitaires à Madagascar
IV. Surveillance prénatale
V. Les interventions obstétricales courantes
DEUXIEME PARTIE : Etude proprement-dite
I. Les objectifs de l’étude
II. Cadre d’étude
1- Historique
2- Situation géographique
3- Données synoptiques
4- Organisation de service
5- Les différentes activités de la Maternité
a. Activités préventives
i. Vaccinations des Enfants et des Femmes en âge de
procréer
ii. Consultations prénatales
iii. Education pour la santé
iv. La planification familiale
b. Activités obstétricales
i. Les entrées
ii. Le séjour hospitalier
iii. Les consultations post-natales
iv. L’unité de parturition
v. Thérapeutiques obstétricales
vi. Les décès à la Maternité
6- Emplois du temps hebdomadaire
7- Les ressources
a. Les ressources humaines
b. Les ressources financières
c. Les ressources matérielles
d. Les ressources médicamenteuses
III. Méthodologie
1- Méthode d’études
2- Matériels d’études
IV. Les résultats
1- Fréquence globale des accouchements
a. Fréquence mensuelle
b. Fréquence annuelle
2- Facteurs épidémiologiques
a. Age des parturientes
b. La parité
3- La grossesse
a. L’âge gestationnel
b. Les grossesses écourtées
c. Les grossesses à terme
d. Les grossesses gémellaires
4- Les présentations rencontrées
a. Les présentations céphaliques
b. Les présentations du siège
c. Les autres
5- Les différents types d’accouchement
a. Les accouchements eutociques
b. Les accouchements dystociques
18
6- Gestes thérapeutiques pratiqués au cours du travail et de
l’accouchement
a. Rupture artificielle des membres (RAM)
b. Déclenchement médicamenteux du travail
c. Manœuvres obstétricales non instrumentales
d. Manœuvres obstétricales instrumentales
7- Caractéristiques fœtales
a. Le poids de l’enfant
b. Le sexe de l’enfant
8- Les consultations prénatales
a. Sérologie de la syphilis
9- Taux de réussite
10- Les avortements
a. Définition
b. Différents types d’avortement
c. Taux global d’avortement
d. Traitement entrepris
11- Le vaccin antitétanique (VAT)
12- Vaccination des Enfants de 0 à 1 an (PEV
TROISIEME PARTIE : Commentaires – Discussions
I. Commentaires – Discussions
1- Au point de vue équipement sanitaire
2- Au point de vue ressources humaines
3- Au point de vue ressources financières
4- Fréquence globale des accouchements
II. Suggestion
CONCLUSION
19
INTRODUCTION
Vivre, ce n’est pas seulement exister, mais jouir de la santé [ 1 ].
D’après la déclaration de l’OMS « La Santé se définit comme étant un état de complet bien-
être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de la maladie ou
d’infirmité » [ 2 ]
La grossesse est un état physiologique normal pour un organisme bien constitué et qui
a bénéficié dès sa venue au monde et au cours des ans d’un état de santé et de nutrition. Mais
si ces conditions ne sont pas remplies, la grossesse peut favoriser et même déclencher des
risques considérables pour la mère et le fœtus. Un programme complet de protection
maternelle et infantile (PMI) comprend une série de mesures préventives éducatives et
sociales. « Maternité sans risque », tel est le slogan programme de notre Ministère de la Santé
pour faire réduire et prévenir la morbidité et mortalité maternelle lors de l’accouchement.
Ces considérations nous ont donné l’idée de choisir le sujet de notre thèse intitulée :
« Les activités de la Maternité du CHD1 d’Ambohidroa Ambohimanarina durant l’année
2000 » qui envisage :
- d’étudier les activités qui ont été pratiquées dans la Maternité durant l’année
2000
- d’apporter des suggestions en vue d’essayer d’atteindre l’objectif défini par
l’OMS.
Le plan de notre travail se divise schématiquement en trois parties :
Première partie : Revue de la littérature
Deuxième partie : Etude proprement-dite
Troisième partie : Commentaires et suggestions
Une conclusion générale termine notre travail.
1
PREMIERE PARTIE
2
PREMIERE PARTIE :
REVUE DE LA LUTTERATURE
3
I. RAPPELS SUR LE MECANISME GENERAL DE L’ACCOUCHEMENT
Le mécanisme général de l’accouchement met en présence trois éléments :
- La filière osseuse puis les parties molles
- Le moteur utérin et
- Le mobile fœtal [ 3 ]
1. La filière osseuse du bassin féminin ou le petit bassin
a. Rappel anatomique
Le bassin féminin est formé par la réunion des 4 os : 2 os coxaux, le sacrum et le coccyx
jusqu’à 16 à 18 ans, l’os coxal est formé par 3 os rattachés par des cartilages : leur soudure
après ossification forme l’os innominé.
On distingue deux parties du bassin osseux :
- La partie supérieure, le grand bassin
- La partie supérieure, le petit bassin.
Il peut être comparé à un cylindre coudé ouvert en avant [4]. Les auteurs classiques
francophones le divisent en détroit supérieur, moyen, et inférieur [5].
Le plan entre le grand et le petit bassin est le plan du détroit supérieur du petit bassin.
La connaissance des principaux diamètres du petit bassin a une importance capitale dans
l’obstétrique car c’est à travers de ce cylindre osseux peu extensible que passe le fœtus au
cours de la période d’expulsion du travail [4] [6].
4
Tableau n°1 : Les différents diamètres des plans du petit bassin [ 4 ]
PLAN DU PETIT BASSIN
Dimension en centimètres des diamètres
Antero –post transversal oblique
DETROIT SUPERIEUR 11 13 12
EXCAVATION
PELVIENNE
PARTIE LARGE 12,5 12,5 13
PARTIE
ETROITE 11 10,5
DETROIT INFERIEUR 9,5 à 12,5 11 11
i. Le cylindre du détroit supérieur
Il est ovalaire, et limité :
- En avant, par la symphyse pubienne ;
- Latéralement, par les lignes innominées et
- En arrière, par le promontoire.
Mais les diamètres utiles pour l’engagement de la tête fœtale sont : le diamètre transverse
médian et le diamètre promonto-retro-pubien [3] [4] [5] [7] .
ii. L’excavation pelvienne
5
Le cylindre de l’excavation pubienne est l’espace compris entre le cylindre
d’engagement et l’orifice inférieur du bassin. Elle est limitée en avant, par la face postérieure
de la symphyse pubienne et de corps du pubis (3,5cm de haut) latéralement, par la surface
quadrilatère de l’os coxal, postérieurement, par la face antérieure concave du sacrum et du
coccyx [7]. Elle présente à la coupe une forme arrondie (fig.3). Sa paroi postérieure est de
15cm alors que sa paroi antérieure est de 4cm seulement.
Ses différents diamètres sont environ 12cm, elle ne présente qu’un rétrécissement
dénommé détroit moyen de BRINDEAU de 11cm de diamètre. Son diamètre transversal est
de 11cm environ [4] [7].
iii. Le détroit inférieur
Il se définit comme l’espace compris entre le plan du détroit moyen et les plans du
détroit inférieur. C’est le plan de dégagement de la présentation, il est limité en avant par l’arc
de la symphyse pubienne, en arrière, par la pointe du sacrum et du coccyx latéralement, par
les tubérosités ischiatiques.
Il est en forme de prisme triangulaire. Le volume de cet espace est grandement
modifiable par l’effacement du coccyx dans le mouvement de nutation.
On mesure le diamètre sous –coccy –sous –pubien de 9,5cm qui peut atteindre 12,5cm ; et le
transverse de 11cm (fig2).
En fait, le plus important est que l’arc externe ou ogive pubienne soit (85° à 90° ), et
la distance entre les tubérosités ischiatiques doit être supérieure à 8cm [3] [4] [8] .
b. L’axe du bassin
Le plan du détroit supérieur est incliné à 60°sur l’horizontal sur la femme debout et à
45° sur l’horizontale sur la femme couchée. [4], [7].
2. Le moteur utérin
6
En fin de la grossesse, une inversion des potentiels contractiles amène le corps utérin
antérieurement relâché, peu tonique, à devenir contractile et le col à s’assouplir, devenant
plus réceptif aux pressions et aux efforts de traction qui s’exercent sur lui [9].
Les contractions utérines du travail sont involontaires, progressives dans leur durée et leur
intensité dure 20 secondes au début et 60 secondes à la fin, 3 contractions toutes les 10
minutes et puis diminution progressive de l’intervalle entre les contractions mais permet la
circulation placentaire.
La contraction du muscle utérin prédomine à la partie haute surtout au fond utérin,
tandis que la partie basse, peu musclée subit les tractions qu’elle transmet au col, celui-ci se
raccourcit, s’efface et s’ouvre (phase de dilatation du col ).
Le fœtus est ensuite poussé dans le vagin par des contractions musculaires (poussées)
de la mère pour faire franchir à l’enfant le plancher périnéal et la vulve (phase de l’expulsion )
[9]. Le liquide amniotique joue également un rôle important car il transmet les contractions
musculaires du fond utérin sur le segment inférieur.
De même, une bonne ampliation fœtale prenant appui sur le col et l’orifice cervical
permet au mieux l’efficacité des contractions et de la dilatation cervicale [3].
Les nerfs ne commandent pas l’activité primordiale de l’utérus (automatique), mais ils
modifient son comportement, puisque l’activité primordiale de l’utérus est réflexe et
automatique (comparable aux muscles cardiaques). La régulation nerveuse peut être altérée
par les émotions, l’angoisse, l’environnement, fatigue.
La prostaglandine et l’ocytocine déclenchent et entretiennent les contractions utérines. Par
contre, des médicaments comme les bêtamimetiques les inhibent [10].
3. Le mobile fœtal
Le mobile fœtal est constitué avant tout par la tête fœtale.
a. L’étude de la forme et des dimensions de la tête fœtale
Elle est d’une importance particulière en obstétrique. Car dans la plupart des
accouchements (95%), la tête traverse la première la filière pelvi -génitale en accomplissant
une série de mouvements consécutifs (flexion, rotation, deflexion) [3] [4] .
i. Anatomie de la tête fœtale
7
La tête fœtale a la forme d’un ovoïde. Le crâne fœtal est formé par 9 os dont 2
frontaux, 2 pariétaux, 2 temporaux, 1 occipital, 1 sphénoïde et 1 ethmoïde (fig.7).
Ces os sont unis par des sutures dont la plus importante en obstétrique est la suture sagittale
réunissant les deux pariétaux, en avant la suture s’élargit pour former la grande fontanelle
(fig.6).
La grande et la petite fontanelle ont une importante pratique car elles servent de repères
pendant le toucher vaginal [3] [4].
ii. La traversée de la filière pelvi- génitale
Pour pouvoir s’engager au détroit supérieur, la tête doit se fléchir, d’abord son grand
axe tend à devenir vertical et ses dimensions diminuent [3].
Les fontanelles et les sutures permettent aux os crâniens de se déplacer les uns par
rapport aux autres, de se chevaucher : les os du crâne fœtal sont malléables puis la tête se
defléchit pour mieux se dégager [4] [7].
iii. Dimensions de la tête et du tronc du fœtus à terme [4] (fig.4,5,6,)
1. Diamètre antéro-supérieur (conjugué vrai) 11cm
2. Diamètre transverse 13cm
3. Diamètre oblique gauche 12cm
4. Diamètre oblique droit 12cm
Schéma n°1 : Les dimensions du détroit supérieur [4]
8
1. Diamètre antéro-postérieur 9,5 à 11,5cm
2. Diamètre transverse 11cm
3. Coccyx
Schéma n°2 : Les diamètres du détroit inférieur [4]
1- Détroit supérieur (confugué vrai)
8- Partie large de l’excavation pelvienne
9- Partie étroite de l’excavation
10- Détroit inférieur a et b – axe de l’excavation
Schéma n°3 : Les diamètres antéro-postérieurs du bassin
9
1. Os frontal
2. Os panètal
3. Os temporal
4. Os occipital
5. Diamètres occipito-mentonnier
6. Diamètres sous occipito-brégmatique
7. Diamètre sous-occipito-frontal
8. Diamètre occipito-frontal
9. Diamètre sous mento-brégmatique
Schéma n°4 : Le crâne fœtal (vue de côté) [4]
10
1. Bipariétal
2. Bitemporal
Schéma n°5 : Crâne fœtal (vue d’en haut) [4]
11
1. Suture lambdoïde
2. Suture sagittale
3. Suture coronale
4. Suture frontale
5. Petite fontanelle
6. Grande fontanelle
Figure n°6 : Crâne fœtal (vue d’en haut) Sutures et fontanelles
12
Tableau n° 2 : Les dimensions de la tête fœtale à terme avec les présentations correspondantes
[3] [4].
S
A
G
I
T
A
U
X
DIAMETRE / PRESENTATION Mesure en
cm
Circonférence crânienne
correspondante (en cm)
Occipito-frontal ( ) [BREGMA] 12 34
Occipito-mentonnier (grand
diamètre) [FRONT]
13 35 – 36
Occipito-bregmatique (petit
diamètre oblique) [SOMMET]
9,5 32
Sous-occipito-frontal (Oblique
moyen)
10 32
Sous-mento-bregmatique (diamètre
vertical) [FACE]
9,5 33
TRANSVERSAUX
Bi pariétal (grand diamètre
transversal)
9,5
Bi temporal (petit diamètre
transversal)
8
13
b. Rapport mobile fœtal et filière pelvienne
i. La présentation
C’est la région anatomique du fœtus qui tend à s’engager la première dans le détroit
supérieur [3].
ii. Variété de position
C’est la situation du repère de la présentation par rapport aux contours du détroit
osseux (os iliaques, pubis, sacrum) [11].
4. Evolution eutocique du travail et accouchement normal
L’accouchement physiologique s’effectue en 3 périodes : l’effacement et dilatation du col
suivie de la sortie du fœtus (ou l’expulsion), et enfin la sortie des annexes (ou la délivrance).
Les deux premières périodes constituent le travail proprement dit [4].
a. L’effacement et la dilatation du col utérin
i. L’effacement
Il se définit anatomiquement comme l’annexion du canal cervical au segment
inférieur ; cliniquement la période où disparaît le relief du col [4] [9].
ii. La dilatation
Après avoir effacé le relief du col, les contractions utérines transforment le canal
cervical en un anneau simple dilatant jusqu’à un diamètre de 10cm. La dilatation dure
normalement à partir de 3cm 4 à 6 heures.
14
Il est souhaitable de se maintenir au-dessous de 8 heures avec la période préparatoire.
Le travail dure aux environ de 12 heures. De 3 à 6/7cm la progression est de 1cm par heure.
De 6/7cm à dilatation complète (10cm), elle est de 2 à 3cm par heure [4] [9] [12].
b. La période d’expulsion
Elle commence après dilatation complète du col utérin. Une fois les eaux écoulées, les
contractions s’apaisent, puis 15 à 20 minutes plus tard, les contractions recommencent et
deviennent plus intenses.
Cette période s’accomplit en 3 temps qui sont l’engagement suivi de la descente associée
à une rotation et dernièrement le dégagement [3] [4].
i. L’engagement
On dit que la présentation en l’occurrence la tête est engagée lorsque son plus grand
diamètre a franchi le plan du détroit supérieur.
C’est un temps très important car sauf exception, il garantit que la présentation ne
rencontrera plus d’obstacle osseux [LACOMME].
Sur un bassin normal, la réduction du diamètre d’engagement au minimum 9,5cm
permettre un engagement facile et précoce au cours du travail [3].
ii. La descente et rotation concomitante
Sous le seul effet des contractions utérines internes et rapprochées, la présentation sera
amenée vers la région périnéale, en même temps, la rotation va amener l’occiput sous la
symphyse pubienne (présentation du sommet) [4] [9].
iii. Le temps de dégagement
Lorsque la présentation s’est avancée de façon à ne plus disparaître une fois que les
poussées cessent.
15
Aux contractions expulsives de la paroi abdominale et du diaphragme de la mère par
excitation des éléments nerveux logés dans le col utérin, le paramètre et les muscles du
plancher pelvien. En même temps, il y a rétro pulsion du coccyx, entraînant l’augmentation du
diamètre antero-postérieur jusqu’à 12,5cm. La présentation a comme point d’appui fixe sous
la symphyse. A ce moment la distension du périnée est à son maximum.
Le fœtus prend appui sous la symphyse pubienne pour mieux se dégager [4] [9] [10].
c. La délivrance
Elle comprend 3 phases :
- Première phase : phase de décollement
- Deuxième phase : phase d’expulsion et
- Troisième phase : l’hémostase [13].
5. La durée normale de l’accouchement
- Le travail dure en moyen 12 à 15 heures chez la primipare et 6 à 8 heures chez la
multipare.
- Le dégagement est de 20 à 30 minutes chez la primipare, de 15 à 20 minutes chez la
multipare.
En cas d’accouchement dystocique, la durée de ces périodes augmente considérablement.
- La délivrance survient 15 à 30 minutes, maximum 2 heures après l’expulsion du fœtus [4]
[9].
II. QUELQUES DEFINITIONS
1. Les accouchements
L’accouchement se définit comme l’ensemble des phénomènes mécanique et
physiologique ayant pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes, hors de la filière
pelvi-génitale maternelle, à partir du moment où la grossesse a atteint le terme théorique de
six mois ou vingt-deux semaines d’aménorrhée [12] [14].
Une des deux circonstances suivantes peut survenir au cours de l’accouchement soit :
16
a. L’accouchement eutocique
C’est un accouchement s’accomplissant suivant le déroulement physiologique. Ainsi,
en 1974, l’OMS a défini l’accouchement normal comme un accouchement de présentation du
sommet avec expulsion d’un enfant vivant par les forces naturelles, dans un temps
raisonnable, sans mention de manœuvres ni d’instruments, sans rétention placentaire, avec ou
sans intervention médicamenteuse [14] [15].
b. L’accouchement dit dystocique
Etymologiquement, le terme de dystocie vient du mot grec « DUS »signifiant « mal »
et « TOKOS » c’est-à-dire « accouchement ».
C’est donc un accouchement qui se fait mal, douloureux et laborieux nécessitant une
intervention spécifique.
Bref, il y a dystocie lorsqu’une ou plusieurs anomalies viennent perturber l’évolution
normale de l’accouchement [14] [16] [17].
2. Grossesse et accouchement à risques voire à hauts risques
C’est une grossesse ou un accouchement qui met la santé de l’enfant et / ou de la mère
en danger. Les causes peuvent être résumées en facteurs matériels et fœtaux [9] [18] .
a. Les facteurs maternels
Ils sont réunis dans le tableau suivant.
Tableau n°3 : Les facteurs de risques maternels [9]
17
GENERAUX SPECIFIQUES
Taille inférieure à
150cm
Poids inférieur à 50kg
ou supérieur à 100kg
Primipare moins de
16ans ou plus de
35ans
Grande multipare ≥5
Complication de la
grossesse
HTA
Diabète
Prise des
médicaments.
Hyperthyroïdie
Pathologie rénale
Pathologie cardio-
pulmonaire
ATCD obstétricaux
Utérus cicatriciel
Mort périnatale
Infertilité
Placenta praevia
Anomalies
obstétricales
Rétrécissement
pergravidique
Infection maternelle
récente
ATCD : Antécédents
b. Les facteurs fœtaux
Ce sont : la prématurité, le retard de croissance intra-utérine, la grossesse prolongée, la
macrosomie, l’iso immunisation, l’anomalie de présentation, l’hydramnios, la rupture des
membres supérieurs à 12 heures, la souffrance fœtale, l’anomalie du liquide amniotique [9] [
18] .
3. Initiative pour une Maternité sans risque
Elle a été lancée par la communauté internationale pour combattre le niveau élevé de
la mortalité maternelle.
18
En 1987, les agences internationales, les gouvernements nationaux et les organisations
Non gouvernementales se sont réunis à NAIROBI, au KENYA, et se sont engagés à réduire
au moins de 50 pour cent les Maladies et les décès attribuables à la Maternité d’ici l’an 2000 [
55] [19] [20].
4. Ratio de la mortalité maternelle
Il représente le nombre de femmes décédées des complications d’une grossesse ou
d’un accouchement pour 100 000 naissances vivantes au cours d’une année donnée.
En 1997, il est à 490 à Madagascar [20].
5. La mortalité périnatale
Par définition internationale, c’est celle qui frappe le fœtus depuis le début de la 28e
semaine d’aménorrhée et le nouveau-né jusqu’au 7e jour inclus. Elle comprend 3 sortes de
mortalité, dont la mortinatalité qui survient après 28 semaines d’aménorrhée.
La mortalité néonatale survient au 1e au 7e jour inclus la mortalité néonatale tardive qui
suivent du 8e au 25e jour inclus de la naissance [14].
6. Evacuation sanitaire
Elle peut indiquer le transfert d’une formation sanitaire à une autre, des malades
atteints d’affections médicales ou chirurgicales nécessitant des investigations et / ou des soins
dépassant les limites de la capacité et de la compétence technique de la première formation.
Ou encore, c’est l’acte d’adresser un malade d’un praticien à un autre sur une certaine
distance géographique en raison de la possibilité technique et matérielle dépassée sur place [
21] [22].
7. Le partogramme
19
D’après Friedman, la surveillance de la femme en travail nécessite l’appréciation de la
situation obstétricale d’heure en heure au minimum et parfois plus fréquemment. Le relevé
des examens et différents paramètres, analyses est régulièrement porté sur le pantogramme. Y
figurent les différents phénomènes dynamique et mécanique du travail, le moment de la
rupture des membranes, l’abondance et la couleur du liquide amniotique, la qualité du rythme
cardiaque fœtal enregistré (nombre des battements par minute) les prescriptions ocytociques,
antispasmodiques ou anesthésiques, les horaires précis des examens [9] [17] [23].
Nom : Age Gestation
Prénom : Groupe sanguin et Facteurs Rhésus DR
Adresse : Sérologie DPA
Entrée-le : CPN
Tableau n°4 : Les paramètres du Partogramme
Date et
heure
Pouls TA H.U V et VP BdCf
Col
dilaté
LA
CU Prescription
III RAPPELS SUR LES FORMATIONS SANITAIRES A MADAGASCAR
A Madagascar, les formations sanitaires sont classées comme suit :
1) Formations sanitaires périphériques de base :
Ténues par des paramédicaux (Aides sanitaires, Infirmiers ou infirmières,
sages-femmes)
Ce sont des centres de Santé de Base niveau 1 (CSB1)
Ténues par un ou plusieurs médecins.
Ce sont des Centres de Santé de Base niveau 2 (CSB2)
20
2) Les formations sanitaires intermédiaires où exercent plusieurs Médecins.
Centres Hospitaliers de District de niveau 1 (CHD1)
Ils ne possèdent pas de Bloc opératoire
Centres Hospitaliers de District de niveau 2 (CHD2)
Ils possèdent un bloc opératoire.
3) Les formations sanitaires centrales où existent théoriquement des moyens d’explorations
complémentaires plus ou moins complets et différents Médecins spécialistes.
Ce sont les centres Hospitaliers Régionaux (CHR) et les centres hospitalo-universitaires
(CHU).
IV. SURVEILLANCE PRENATALE [ 24 ]
Le but des consultations prénatales :
D’après les recommandations de l’OMS, une femme devrait effectuer au moins 4 visites
prénatales, espacées régulièrement tout au long de sa grossesse.
- La 1ère consultation vise à confirmer la grossesse et à évaluer les facteurs de risque.
- Les consultations intermédiaires entre 5e et 9e mois ont pour but de vérifier la bonne
évolution de la grossesse, de surveiller l’absence de pathologie ou de menace
d’accouchement prématuré.
- La consultation du 9e mois permet de prévoir les modalités de l’accouchement.
Les consultations prénatales proprement dites
La consultation prénatale est une tâche élémentaire.
Il faut un carnet de santé prénatal qui est un moyen de liaison plus direct.
Des matériels sont indispensables au médecin pour une consultation.
- Toise ou pèse-personne
- Mètre-ruban
- Tensiomètre
- Stéthoscope obstétrical de PINARD ou appareil à effet Doppler
- Spéculum vaginal
- Doigtiers
- Matériel pour la réalisation du frottis vaginal : spéculum d’Ayere, lame, fixateurs.
- Tubes stériles et écouvillons pour prélèvement bactériologiques
- Tube en verre à urines plus bandelettes pour recherche de sucre, d’albumine, de nitrite.
Le rythme de la surveillance est fixé à 4 consultations durant la grossesse : aux 3e, 4e, 6e et 9e
mois.
21
Pour être efficaces, les soins prénataux doivent commencer le plutôt possible. La mère devrait
donc bénéficier de soins de santé avant le 3e mois de la grossesse et continuer à se rendre à la
clinique aux dates fixées par le service de santé en fonction des risques liés à son état.
a. La consultation du 3 e mois
Elle est essentielle pour apprécier l’état de la mère et pour confirmer et juger le
caracteur normal ou pathologique de la grossesse.
Cliniquement, elle comporte :
- Un interrogatoire des Antécédents personnels et familiaux de la mère et du procréateur si
possible
- Un examen des appareils à la recherche des facteurs de risque liés à une pathologie
associée : il est important de mesurer la tension artérielle, le poids et la taille de la femme.
Biologiquement,
- Voir protéinurie, glycosurie, groupe sanguin et rhésus
- Faire le sérodiagnostic de la syphilis, toxoplasmose
- Apprécier les conditions de vie socio-économique et psychologique et donner un conseil en
ce qui concerne l’hygiène de la grossesse.
b. Consultation du 6 e mois
- H.U
- Palpation abdominale
- Auscultation des BdCf
Autres examens :
- Vérifier l’apparition puis la perception quotidienne des mouvements fœtaux à partir de la 20e
semaine environ de la gestation (4,5 mois chez les multipares et 5 mois chez la primipare)
- Recherche d’œdèmes des membres inférieurs prenant le godet, des signes d’anémie cutanéo-
muqueuse, de varices des membres inférieurs ou de la vulve, de vergetures de l’abdomen, des
cuisses et des seins.
c. Consultation du 9 e mois
22
Elle a lieu entre la 37e et 39e semaine d’aménorrhée.
Elle a pour buts de :
• Vérifier :
- Les possibilités d’accouchement
- Les présentations, bassin, recherche d’une disproportion foeto-
pelvienne, d’un obstacle praevia.
• Discuter l’indication éventuelle d’un accouchement programmé avant terme,
d’une césarienne ou d’accepter la voie basse.
V. LES INTERVENTIONS OBSTETRICALES COURANTES
1. Extractions instrumentales
a. Le Forceps
i. Définition
C’est un instrument de traction, de flexion, voire de rotation de la présentation.
Selon MERGER, le Forceps est un instrument de préhension, de direction, de traction,
destinée à saisir la tête fœtale pendant le travail et l’extraire de la cavité vaginale [25].
ii. Description
Il existe deux grands types de Forceps :
- Le forceps à branches croisées, type forceps de TARIER qui s’accompagne d’un tracteur
métallique par l’intermédiaire duquel les tractions seront exercées (fig.9a). C’est le plus
fréquemment utilisé.
- Le forceps à branches parallèles ou convergentes, type DEMELIN ou SUZUR, où les
tractions seront exercées directement sur les manches, ou mieux, par l’intermédiaire de lacs
fixés près des cuillères (il existe des œilletons prévus à cet effet) [19].
iii. Les indications
23
Les deux principales indications de forceps sont la souffrance fœtale et l’arrêt de la
progression de la présentation. D’autres indications viennent ensuite, de moindre fréquence.
Maternelles
Liées à l’état général :
- Pour éviter à la mère la fatigue de l’expulsion : c’est l’application systématique d’un
forceps de dégagement chez les grandes cardiaques, les insuffisantes respiratoires.
- Chez la mère incapable de mener à bien l’expulsion spontanée : fatigue extrême de la
mère (grande multipare, déficience nutritionnelle, travail long et pénible), insuffisance
des efforts de poussée, indocilité maternelle [19] [26].
Liées à une cause locale :
- Légère anomalie du bassin (saillie des épines sciatiques, angle sous-pubien très fermé) ; en
cas de périnée court ou retondant le dégagement, utérus cicatriciel (systématique) [19] [27
].
Fœtales
- Légère disposition foeto- pelvienne, crainte ou signes patents de souffrance fœtale, enfant
prématuré pour éviter l’agression de l’expulsion.
iv. Conditions d’applications
Elles sont classiquement au nombre de 3 : présentation engagée, dilatation complète,
membranes rompues. Mais à l’heure actuelle, elles sont résumées dans la formule
mnémotechnique suivante :
- Fontanelles repérées
- Occipitale (variété de position)
- Rompues (membranes)
- Complété (dilatation)
- Engagée (présentation)
- Périnée protégé ( épisiotomie)
24
- Sondée (vessie)
v. Technique d’application
- Anesthésie locale ou souvent générale
- Une asepsie rigoureuse des périnée, vulve, vagin, face interne des cuisses d’une mise en
place des champs stériles autour de la vulve, puis ou range sur une table recouverte d’un
champ stérile les instruments dont on a besoin
- Un(e) aide se tient prêt à recevoir l’enfant sur un champ stérile et à la réanimer
- On vérifie la variété de position exacte de la tête car d’elle dépendra la mise en place des
cuillères qui doivent être placées symétriquement par rapport à la tête fœtale, le bec sur
l’os malaire, la concavité de la cuillère épouse la base pariétale, le grand axe des cuillères
doit coïncider avec l’axe occipito- mentonnier de la tête fœtale. Quant à la mise en place
du Forceps, on prend toujours la branche gauche de la main gauche et la branche droite de
la main droite, l’autre main intra- vaginale guidera la cuillère et protégera les parois
vaginales [4] [12] [19] [25]
vi. Les accidents dus au Forceps
Ils se voient essentiellement lorsque les conditions impératives d’application n’ont pas été
respectées ou quand le forceps a été mal utilisé ; mauvaise application des cuillères, traction
trop brutale ou par à-coup, rotation délabrante ( variété postérieure ou transverse) [9] [19]
- Lésions Maternelles
Lésions vulvaires, périnéales, vaginales, avec risque d’atteinte du sphincter et de l’anus,
lésions cervicales, voire des lésions urétrales ou vésicales (dans les applications hautes)
- Lésions fœtales
Lésions cutanées de la face, nerveuses ( atteinte du facial) dont une paralysie de type
périphérique, lésions cérébro- méningées favorisées par l’anoxie et où domine l’hémorragie
méningée [16]
b. Le vacuum extractor [4] [9] [19] [28]
25
i. Définition
La ventouse obstétricale est utilisée quand il est nécessaire d’accélérer
l’accouchement, alors que la césarienne est contre- indiquée et que manquent les conditions
nécessaires à l’application du forceps
ii. Indications
- La souffrance fœtale subite, la tête étant sur plancher périnéal
- L’accélération du dégagement de la tête lorsque la tête est visible (femme cardiaque,
tuberculeuse)
- L’arrêt de la progression ; la tête étant très basse, déflexion de la tête
iii. Les contre- indications
- Prématurité
- L’existence de trouble de la coagulation chez le fœtus
- La présence de scarification du cuir chevelu du fœtus pendant le travail
- Une présentation du front, de la face, du siège
- Une volumineuse bosse séro- sanguine
iv. Technique d’application
- Appliquer le vacuum extractor dans le cas d’occipito- antérieur
- Anesthésie inutile
- Placer la ventouse sur la région occipitale lorsque la tête fœtale est visible après
écartement des petites lèvres
- Réaliser le vide jusqu’au degré 6 ou 7 atmosphérique en mettant plusieurs minutes pour
atteindre cette dépression
- Tirer en synchronisme avec une contraction utérine en accentuant d’abord l’hyper flexion
( traction dans l’axe ombilico- coccygien) jusqu’à la fixation de la tête soutenant le
périnée et freinant la déflexion : épisiotomie si nécessaire.
26
v. Précautions à prendre
- Ne pas saisir la marqueuse vaginale dans l’appareil
- Ne pas dépasser 30 cm d’application du vacuum, car il y a risque de traumatisme fœtal
- Ne pas faire si les sutures sont très larges et lorsque la grande fontanelle est dans le champ
d’aspiration (bregma)
vi. Incidents et accidents
Citons :
- Le dérapage : le vacuum se décolle : les tractions n’ont pas été effectuées dans l’axe ou
bien il s’agit d’une occipito- postérieure
- L’extraction est impossible : recourir au forceps
- Lésions du cuir chevelu : hématomes sous cutanés, céphalhématomes
- Les hémorragies cérébro- méningées (0,3 à 4%)
2. Courantes [4] [9] [12] [19][28]
a. La rupture artificielle des membranes
i. Définition
C’est la dilacération des membranes de la poche des eaux tendue en cours d’une contraction
utérine lorsqu’on est dans la nécessité.
ii. Indications
Indications absolues
- Dilatation complète
- Rupture des membranes après la naissance du premier jumeau
- Le placenta praevia latéral ou marginal
- Le décollement prématuré du placenta
- Au cours de l’épreuve du travail
27
Indications relatives
- L’inertie ou hypotonies utérine
- L’hypertonie utérine
- L’accélération de la marche de l’accouchement
- L’excès de liquide amniotique
iii. Contre- indications relatives
Contre- indications absolues
- Présentation de l’épaule
- Procidence du cordon
Contre- indications relatives
- Présentation du siège
- La tête encore mobile (risque de procidence)
- L’accouchement prématuré
iv. Technique
A faire au moment d’une contraction utérine.
Rompre avec la pointe d’une demi- pince de KOCHER ou d’une demi- pince de HEGAR.
Apprécier la couleur du liquide amniotique. Eviter un écoulement brutal des eaux car il
risquerait une procidence du cordon.
28
Schéma n°7 : Rupture artificielle des membranes
b. L’expression abdominale [4] [9] [28]
i. Définition
Ce sont les pressions de haut en bas de l’abdomen et un peut en arrière sur les faces antero-
latérales de l’utérus.
ii. Indications
Indications urgentes
- Souffrance fœtale subite
- Fatigue maternelle
Associées aux autres techniques
- Au cours des applications des forceps
- Au cours de l’accouchement par le siège
- Au cours de la dystocie des épaules
iii. Contre- indication
- Utérus cicatriciel.
29
Figure n°1 : Expression abdominale
- Expression abdominale : Les mains sont largement étalées et empaument le fond utérin en
exerçant des pressions de haut en bas et un peu en arrière sur les faces antéro-latérales de
l’utérus.
iv. Technique (fig n° 8)
Elle consiste à appuyer sur le fond utérin par les deux paumes de la d’une aide.
- Expression abdominale. Les mains sont largement étalées et empaument le fond utérin en
exerçant des pressions de haut en bas et un peu en arrière sur les faces autéro- latérale de
l’utérus.
b. L’épisiotomie [1] [9] [12] [19] [28]
i. Définition
C’est une incision latérale dans le but d’élargir la fente génitale
ii. Indications
- Primipare surtout si âgée
30
- Tissus infectés, oedematiés, cicatriciels, excision
- Périnée hypoplasique, asymétrique, distance ano- pubienne < 6 cm
- Gros bébé (penser aux épaules) > 3700g
- Présentation postérieure
- Siège
- Prématuré
- Souffrance fœtale
- Forceps, manœuvre d’extraction
- Crainte de déchirure périnéale
iii. Technique
Episiotomie latérale ou medio- latérale
Pratiquer sur le périnée tendu, une incision franche aux ciseaux ou au bistouri sur 2 à 3 cm
partant de la commissure postérieure de la commissure postérieure de la valve et se rendant
obliquement à 45° en direction de l’ischion.
a) Vue de face : les ciseaux partent du milieu de la fourchette à 45° sur l’horizontale
b) Vue sagittale : les ciseaux doivent coupe sur la même longueur la muqueuse et la peau
Schéma n° 8 : Réalisation d’une épisiotomie [12]
d. Version par Manœuvres internes ( VMI )
i. Définition
31
On appelle version par manœuvres internes une opération manuelle exécutée in utero qui
consiste à transformer la présentation du fœtus en une autre présentation.
En pratique, on transforme toujours la présentation primitive en présentation du siège, en
saisissant l’un de pieds ou les deux pieds du fœtus.
ii. Indications
- Surtout chez multipares
- Présentation de l’épaule à dilatation complète, tête mobile enfant vivant
- Parfois les présentations de la face ou du front
- Placenta praevia à dilatation incomplète avec extraction différée lorsque l’enfant est très
compromis ou mort (le siège vient comprimer la zone placentaire qui saigne)
iii. Contre- indications
Ce sont les bassins rétrécis
iv. Technique
On la pratique sous anesthésie générale ou mieux sous anesthésie péridurale.
Introduction de la main et saisie du pied
Préciser la position du fœtus. Introduire alors la main d’accoucheur et franchir l’orifice
vulvaire. Parfois ou rencontre une résistance qui n’est jamais insurmontable au passage de son
grand diamètre. Glisser jusqu’au fond de l’utérus.
L’avant- bras pénètre tout entier dans les voies génitales.
Saisir à pleine main ou entre l’index et le doigt recourbé le pied au-dessous des malléoles.
Eventuellement le deuxième pied est saisi entre les 3 et 4 doigts recourbés.
Ce deuxième temps doit être conduit sans précipitation, mais aussi sans trop de lenteur, à
cause de la tendance de l’utérus à se contracter sur le fœtus au cours de manœuvre prolongée.
Evolution du fœtus
32
Tirer sur le pied ou les pieds pendant que la main externe empaume solidement le fond de
l’utérus. Amener le pied à la valve. Dans ce cas le fœtus se verticalise en présentation du
siège. Celle- ci est facile si l’utérus n’est pas contracté. Si la traction d’un pied reste dans
résultat, il faut aller chercher l’autre pied. Si l’évolution offrait quelques difficultés, la tête
fœtale devrait être directement repoussée vers le haut par la main utérine, ou accrochée et
attirée vers le haut à travers la paroi abdominale par une aide. Mais cette difficulté de
l’évolution de la tête va souvent avec un certain degré de rétraction utérine.
L’évolution doit donc avoir amené la tête dans le fond de l’utérus, le siège en bas, les genoux
à la valve, les pieds hors des voies génitales.
Figure N° 2 : Version par manœuvres internes.
La grande extraction du siège
Le corps du fœtus saisi à travers un champ stérile est tiré vers le bas puis tourné d’un quart de
tour.
33
Quand les omoplates apparaissent, le bras antérieur est dégagé puis le fœtus est basculé vers
le ventre de la mère pour permettre le dégagement du bras postérieur.
Le fréquent relèvement des bras rend utile la pratique systématique d’une manœuvre de
LOVSET. L’accouchement de la tête est fait de manière habituelle par une manœuvre de
BRACHT, de MAURICEAU ou une application de forceps sur tête dernière.
e. Version par manœuvres externes
i. Définition
La version par manœuvres externes est une opération exécutée par les mains de l’opérateur
placées sur l’abdomen de la femme, à l’exclusion de toute manœuvre par voie vaginale. Elle
consiste à transformer une présentation en une autre plus favorable.
ii. Indications
- Présentation de l’épaule pendant la grossesse
- Présentation du siège, fœtus unique
- Présentation du siège, deuxième jumeau après accouchement du premier jumeau.
- Présentation transverse
iii. Contre- indications
Absolues
- Rétrécissement pelvien avec voie basse impossible
- Placenta praevia : risque d’hémorragie
- Souffrance fœtale
- Grossesse gémellaire
- Oligo amnios : l’utérus est moulé sur le fœtus
Relatives
- Menace d’accouchement prématuré
- Hypertension artérielle : risque de décollement placentaire
- Utérus mal formé (cloisonné ou double)
- Primipare âgée
- Utérus cicatriciel si bassin normal : risque de rupture utérine
- Déflexion de la tête fœtale : la version sera difficile
34
iv. Technique
Elle doit être réalisée au bloc obstétrical à proximité d’une salle d’opération dans l’éventualité
d’une souffrance fœtale aiguë apparaissant au cours ou à l’issue de la version.
Dans les présentations du siège
• Version et rectum vides ( soudage, lavement). Administrer un antispasmodique
• S’assurer que l’enfant est bien vivant (Bdcf positif)
• La femme est placée sur un lit. Les cuisses légèrement fléchies pour relâcher la
paroi abdominale. Il ne faut pas utiliser d’anesthésie.
• Repérer exactement la position du dos car on pratique la version dans le sens
de la flexion de la tête sur la poitrine et non de sa déflexion.
• 1e temps : soulever le siège avec les deux mains placées au niveau du pôle
inférieur de l’utérus. Refouler latéralement du côté du dos fœtal.
• 2e temps : une fois le siège refoulé et maintenir dans la fléchir vers la face
ventrale du fœtus puis l’abaisser tandis que le siège est toujours poussé vers le
haut. Le franchissement du diamètre transverse par les deux extrémités fœtales
est habituellement marqué par un ressaut qui signe le succès de la version. Il ne
reste plus alors qu’à orienter la tête vers le détroit supérieur.
Figure N° 3 : version par manœuvre externe dans la présentation du siège. [9]
35
Dans les présentations transverses
• Vessie et rectum vides ( sondage, lavement). Administrer un antispasmodique une
heure avant.
• S’assurer que l’enfant est vivant
• Femme placée sur un lit, cuisses légèrement fléchies pour relâcher la paroi
abdominale. Ne pas utiliser d’anesthésie car la douleur étant un guide important.
• Le but de la version par manœuvre externe est d’amener en bas la tête fœtale. Mais si
cette version céphalique s’avère difficile, essayer d’y amener le siège
• Appuyer avec les deux mains sur la tête fœtale et le siège de façon à faire glisser la
tête de la fosse iliaque ou elle se trouve sur la ligne médiane au-dessus du détroit
supérieur
• Cette version est le plus souvent facile, mais elle se maintient mal, l’enfant reprenant
sa place primitive. Il faut donc assurer la contention de la présentation.
• Technique de contention
- Repos au lit
- Mettre la ceinture eutocique de Pinard eu deux rouleaux de coton de chaque
côté de l’utérus tenu par un bandage de corps
• Renouveler la vision en cas de mutation de position
• Conseiller à la femme d’entrer immédiatement dans le service obstétrical en cas de
rupture des membranes ( figure n°12)
36
Figure n° 4 : Version par manœuvres externes dans une présentation de l’épaule [19]
37
DEUXIEME PARTIE
I. LES OBJECTIFS DE L’ETUDEDEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT-DITE
38
Le présent travail a pour objectifs de :
- préciser l’épidémiologie
- déterminer l’état d’engagement d’initiative pour une maternité sans risque
- identifier les divers problèmes rencontrés à la Maternité
- évaluer la qualité de service, afin d’établir une stratégie qui débouche sur une
prise de charge efficace et totale de la maternité à Madagascar
II. CADRE D’ETUDE
1. Historique
Notre étude a été menée au CHD1 d’Ambohidroa Ambohimanarina. Un CHD1 qui a
commencé à fonctionner le 28 juillet 1986. mais qui a eu dès le début des problèmes
domaniaux.
Donation n° 80 du 22 novembre 1980.
Le comité de santé a effectué la donation de 12 parcelles cadastrales prévues dans les 8 actes
de ventre ( année 76- 77) au Firaisana 6.
En cours de régulation du sommier domanial conformément à la demande de Mme le
Ministre de la santé du 5 janvier 2001.
2. Situation géographique
Il est situé à 14 Km du centre ville, dans la circonscription du 6e arrondissement, plus
précisément, dans le Fokontany Ambohidroa commune d’Ambohimanarina, sous préfecture
d’Antananazrivo Renivohitra.
3. Données synoptiques
a) Superficie approximative : 784 ha
39
b) Population totale : 34 533 habitants
c) Population cible :
i. Grossesses attendues : 1 554
ii. Naissance : 1 381
iii. Femmes en âge de procréer : 7 942
iv. Enfants de 0 – 11 mois 1 381
de 0 – 3 ans 3 799
de 0 – 4 ans 5 525
c) Formations sanitaires privées : 1
d) Nombre de Fokontany desservis par le CHD1 : 13
Tableau n° 5 : Données synoptiques des Fokontany desservis par le CHD1 Ambohindroa
Ambohimanarina
FOKONTANY
Distance
au
CHD1
Population
totale
Enfant
0 –
11mois
Enfant
0 –3
ans
Enfant
0 – 4
ans
GA NA F
EAD
PC
1 AMBODIHADY 5 7 428 297 817 1 188 334 297 1708
2 AMBODIMITA 3 6 970 279 767 1 152 314 289 1603
3 ZAIVOLA 6 549 22 68 88 25 22 126
4 AMORONA 6 420 17 46 67 19 17 97
5 AMBARAVARANKAZO 5 660 26 73 106 30 26 152
6 ANKENIHENY 4 710 28 78 114 32 28 163
7
AMPANDRIAMBEHIVAVAY
3 597 24 66 96 27 24 137
8 AVARATETEZANA 1 3 120 125 343 499 140 125 718
40
9 AMBOHINDROA 0 2 030 93 223 325 91 93 467
10 AMBOAVAHY 1 2 340 94 257 374 105 94 538
11 ANDRANOMENA 2 4 199 168 462 672 189 168 966
12 AMBATOLAMPY 3 2 686 107 295 430 121 107 618
13 AVARATANANA 3 2 824 113 311 452 282 113 649
TOTAL 34 533 1 381 3 799 5 525 1554 1381 7942
DA : Grossesses attendues
NA : Naissances attendues
FEADPC : Femmes en âge de procréer.
Source : Secrétariat CHD1 Ambohindroa
4. ORGANISATION DU SERVICE
Le bâtiment qui abrite la maternité est divisée en 12 salles qui sont :
- Salle n° 1 : Consultation médicale ( Bureau du médecin)
- Salle n° 2 : Vaccination + SMI
- Salle n°3 : CPN + consultation post- natales
- Salle n° 4 : Consultation médicale (Bureau du médecin- chef)
- Salle n°5 : Salle des soins + Paiement (Salle et Analyse d’urine)
- Salle n° 6 : Salle d’accouchement
- Salle n° 7 : Pharmacie détail
- Salle n° 8 : COIN TRO
Pesage et prise de température des nouveau-nés jusqu’à 5 ans + Coin 1e dose + Coin de
vérification :
- Salle n° 9 : Salle de parturientes (avec 5 lits)
- Salle n° 10 : salle des gardes
41
- Salle n° 11 : Salle des accouchements (avec 7 lits)
- Salle n° 12 : FFP
5. Les différentes activités de la Maternité
a. Activités préventives
i. Vaccinations des enfants et des femmes en âge de procréer
ii. Consultations prénatales des gestantes
iii. Education pour la santé
iv. La planification familiale
b. Activités obstétricales
i. Les entrées
Sur 682 entrées à la Maternité, il y a eut 8 cas d’avortements.
674 accouchements sont enregistres dans la Maternité durant l’année 2000.
ii. Le séjour hospitalier
Selon notre étude, le séjour hospitalier à la Maternité d’Ambohidroa est en moyenne de 3
jours.
Sauf pour les délivrances manuelles, où l’accouchée doit rester à l’hôpital jusqu’à 5 jours
pour traitements éventuels et surveillance ( lochies, TA, Température, conjonctives,
involution utérine)
iii. Consultations post-natales
La consultation post-natale consiste au suivi de l’état de santé de la mère. 2 médecins sont
responsables de ces consultations.
iv. L’unité de parturition
- Elle surveille le déroulement du travail
42
- Elle s’occupe de l’accouchement normal
- Elle assure la surveillance pré et post natale
- Elle assure les soins des accouchées et la surveillance des nouveau-nés.
v. Thérapeutiques obstétricales
Les thérapeutiques utilisées à la Maternité varient selon la symptomatologie présentée par la
mère et/ou l’enfant
Pour l’hémorragie de moyenne ou grande abondance :
- Vitamine K1 1 ampoule
- Méthyl ergométrine injectable 1 ampoule
- Méthyl ergométrine comprimé n° 4
- Pénicilline 1M * 3/j
- Hyoscine 1 ampoule et oxytocine 5UI
1 ampoule dans 500 ml de sérum glucosé isotonique
Après révision utérine :
Ou utilisé :
- Pénicilline 1M * 2/j pendant 5j
- Methergin injectable 1 ampoule ou comprimé n° 4
- Cotrim comprimé n° 9
- Nivaquine 3 comprimés/j
Pour les déchirures du périnée :
Après réparation, on utilise :
- Pénicilline 1M * 3j
Pour les nouveau-nés asphyxiés :
Après réanimation, on utilise :
- Hydrocortisone 1A ou 10 g /j pendant 4j
- Vitamine K1 ½ CC * 3/j
- Ampicilline 250 000 U * 4j
- Pénicilline 100 000 UI
- Valium 1cc intra rectal
Credé (Argyrol)
43
Après délivrance manuelle
On utilise : Pénicilline G IM * 3j
vi. Les décès à la Maternité
Sur 674 accouchements réalisés à la Maternité, aucun cas de mortalité Maternelle n’a été
signalé. Par contre, il y a eut 5 cas de mort-né et 2 cas de mort in utero.
6. Emplois du temps hebdomadaire
A part, l’unité d’accouchement qui est disponible 24h/24, toutes les activités sont
opérationnelles tous les jours ouvrables.
- Les consultations post-natales, seulement dans la matinée des jours ouvrables.
- Les consultations des nouveau-nés, tous les Mercredis dans la matinée.
7. Les ressources
La Maternité du CHD1 d’Ambohidroa dispose aussi bien de ressources financières humaines
matérielles et médicamenteuses.
a. Les ressources humaines
i. Effectif du personnel
Au total, 16 membres du personnel font fonctionner la Maternité et les autres activités.
Ce sont :
- 4 Médecins diplômés d’Etat
- 7 Sage-femmes d’Etat
- 2 Infirmières d’Etat
- 2 Servantes
- 2 Secrétaires
ii. Attributions du personnel dans chaque unité de travail
- Le Médecin chef supervise toutes les activités de la Maternité
- 3 Médecins et 3 sages-femmes sont responsables de l’accouchement (2 des ces
3 médecins sont à la fois à l’accouchement et aux consultations des nouveau-
nés sains) (2 de ces 3 sages- femmes sont à la fois à l’accouchement et autres
activités)
44
- 1 sage-femme est responsable de PEV
- 3 sages-femmes responsables de CPN
- 2 Médecins et 1 sage-femme s’occupent de consultation post- natale
- 1 sage-femme est responsable de PF
- 2 Médecins, responsables des nouveau-nés sains.
Les injections et les pansements sont assurés par les infirmières.
Les secrétaires enregistrent tous les dossiers de la Maternité.
b. Les ressources financières
La mise en place depuis le mois de février 1998 de système de recouvrement de coûts permet
actuellement à la Maternité de disposer d’autre source de financement.
- Le frais d’hospitalisation s’élève à 5 000Fmg par parturiente
- Le frais de fonctionnement ( petite caisse) est de 1 000Fmg par parturiente
c. Les ressources matérielles
La Maternité possède quelques matériels pour faire fonctionner les différents services
i. Equipements de diagnostic
- Médecine générale : Tensiomètre, stéthoscope thermomètre
- Gynéco- obstétrique : Stéthoscope obstétrical spéculum vaginal, mètre ruban,
sonde vaginale, balance pour bébé, boîte d’accouchement, bassin du lit…
ii. Equipements de soins
- Boîte à pansement complet
- Balance pèse-personne
A l’instar des autres Maternités, le site ne dispose ni d’échographie ni de laboratoire pour
confirmer les diagnostics.
iii. Matériel roulant
Ce Centre ne dispose d’aucun matériel roulant comme l’ambulance
iv. Matériels durables
Ils se composent d’ameublement, de matérielle bureautique, et d’article d’hygiène…
d. Les ressources médicamenteuses
Une pharmacie détail (la PHARGECOM : Pharmacie à Gestion Communautaire) vend des
médicaments essentiels à des prix nettement moindres que ceux des pharmacies en ville.
L’inventaire de PHAGECOM se fait chaque six mois par « AUDIT »
45
III. METHODOLOGIE
1. Méthodes d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective par compilation des dossiers des femmes qui sont entrées,
soit pour un accouchement, soit pour un avortement à la Maternité du CHD1 d’ambohidroa
Ambohimanarina durant l’année 2000, du 1e janvier au 31 décembre.
2. Matériels d’étude
Nous avons limité notre étude à l’exploitation des cahiers de protocole des accouchements et
à la consultation des cahiers des vaccinations des enfants de 0 à 1 an.
Nous avons obtenu les renseignements suivants :
- le nombre d’accouchements par mois
- les différents types d’accouchement
- la durée de séjour hospitalière
- l’âge des parturientes
- la parité
- la sérologie et l’état vaccinal antitétanique
- les présentations rencontrées
- les anomalies de la délivrance
- les thérapeutiques utilisées au cours du travail et de l’accouchement
- le sexe de l’enfant
- le poids à la naissance
- l’avortement
- le taux de couverture vaccinal du PEV sont absent sur le cahier de protocole
- situation professionnelle
- situation matrimoniale
IV. LES RESULTATS
1. Fréquence globale des accouchements
Un relevé global de l’ensemble des activités s’impose en premier lieu :
46
a. Fréquence mensuelle
674 parturientes ont été inscrites soit en moyenne de 56,17 accouchements par mois au cours
d ‘une année (1e janvier au 31 décembre 2000), soit en moyenne 2 accouchements par jours.
Tableau n° 6 : Répartition mensuelle des accouchements
Mois J F M A M J J A S O N D TOTAL
Nombre 58 47 61 59 52 61 62 60 52 48 56 56 674
Figure n° 5 : Représentation graphique de la répartition mensuelle des accouchements
b. Fréquence annuelle
47
Le nombre total de l’accouchement durant une année est de 674
2. Facteurs épidémiologiques
a. Age des parturientes
Tableau n° 7 : Répartition selon l’âge des parturientes
Tranches d’âges nombre Pourcentage
Moins de 15 ans 2 0,30%
15 à 19 ans 145 21,50%
20 à 34 ans 476 70,62%
35 et plus 51 7,58%
TOTAL 674 100%
48
Figure n° 6 : Age des parturientes
b. La parité
Tableau n° 8 : Répartition des femmes selon le nombre de parité
Parité Nombre Taux
Paucipares I, II, III 533 79,10%
Multipares IV, V 102 15,13%
49
Grande Multipares > VI 39 5,77%
TOTAL 674 100%
Figure n° 7 : Parité des gestantes
3. La grossesse
a. L’âge gestationnel
50
La durée de la gestation est calculée dans le service à l’aide d’une gestogramme. Elle est
comptée à partir de la date du début des dernières règles jusqu’au moment de l’accouchement.
b. Les grossesses écourtées
Selon la définition de l’OMS, l’accouchement prématuré est une naissance avant terme, entre
22 et 37 semaines d’aménorrhée révolue [12] [14].
56 accouchements prématurés ont été enregistrés durant cette période, soit 8,16% du total
global des accouchements.
c. Les grossesses à terme
La grossesse est dite à terme lorsqu’elle se produit entre la 38e et 41e semaine d’aménorrhée [
12] [14].
Nous avons relevé 619 cas, soit 91,83% de l’ensemble des cas enregistrés.
d. Les grossesses gémellaires
La grossesse gémellaire est généralement considérée comme une anomalie, d’une part parce
qu’elle est rare, d’autre part parce qu’elle présente souvent plus d’inconvénients pour la mère
et pour les fœtus qu’une grossesse normale.
Nous avons relevé 3 cas, soit 0,44% au cours de notre étude, à savoir :
Le 1e cas : 2 jumelles. L’une de 2400g, l’autre de 2200g
Le 2e cas : 2 jumelles de 1650g et de 1630g
Le 3e cas : 2 jumelles de 1400g et de 2250g
4. Les présentations rencontrées
a. Les présentations céphaliques
Le fœtus aborde le détroit supérieur par son extrémité céphalique complètement fléchi. Nous
avons noté 653 cas, soit 96,88% des accouchements.
Cependant, les modes de dégagement n’ont pas été enregistrés.
51
b. Les présentations du siège
Sur 21 présentations de siège enregistrées, soit 3,12%, 16 sont de siège décomplété (Mode des
fesses) et 5 de siège complet.
Les accouchements se sont tous passés par voie basse.
c. Les autres présentations
Les autres présentations (transversale…) sont directement évacuées vers la Maternité de
Befelatanana.
5. Les différents types d’accouchements
a. Les accouchements normaux ou eutociques
La fréquence mensuelle d’accouchements eutociques est donnée dans le tableau n°9 et la
figure n°16.
52
Tableau n° 9 : Nombre d’accouchement eutocique par mois
MOIS J F M A M J J A S O N D Total
Nombre 48 39 49 46 34 47 48 44 37 39 42 35 508
Soit au total 75,37% des accouchements.
Figure n° 8 : Représentation graphique du nombre des accouchements eutociques par mois
53
b. Accouchements pathologiques ou dystociques
Le mode de terminaison de ces accouchements dystociques est varié : extractions
instrumentales ou ablation de l’utérus.
Tableau n°10 : Nombre d’accouchement dystocique par mois
MOIS J F M A M J J A S O N D TOTAL
Nombres 10 8 12 13 18 14 14 16 15 9 14 23 166
Soit au total 24,63% des accouchements.
54
Figure n° 9 : Représentation graphique du nombre d’accouchements dystociques par mois.
6. Gestes thérapeutiques pratiqués au cours du travail et de l’accouchement
Ils sont variables selon les cas.
a. Rupture artificielle des membranes (RAM)
C’est une des méthodes les plus anciennes de déclenchement du travail si le premier stade est
prolongé.
Dans le service, nous avons eu 105 cas de RAM.
b. Déclenchement médicamenteux du travail
i. Le service utilise une perfusion de sérum glucosé isotonique 500cc dans lequel on
ajoute une ampoule de syntocinon 5U.I.
ii. Indications
55
- Devant toute dilatation stationnaire
- Rupture prématurée des membranes
- Mort in utero
- Grossesse prolongée qui n’est pas encore en travail
- Contraction utérine inefficace, hypocinésie utérine.
c. Manœuvres obstétricales non instrumentales
i. Version par manœuvre externe (VME)
La VME n’a pas été pratiquée dans le service.
Quelques femmes qui ont besoin de cette manœuvre sont référées à Befelatanana.
ii. Les autres manœuvres
- L’expression abdominale
- L’épisiotomie
- La version par manœuvre interne (non pratiqué dans le service)
- Délivrance manuelle
- Révision utérine
iii. Il faut respecter certaines conditions
- bassin normal
- présentation céphalique
- utérus non cicatriciel
d. Manœuvres obstétricales instrumentales.
Avec du forceps ou de ventouse obstétricale.
7. Caractéristiques fœtales
a. Le poids de l’enfant
56
Tableau n°11 : Répartition selon le poids de l’enfant
POIDS NOMBRE POURCETAGE
≤ 2500g 77 11,42%
> 2500g 597 88,58%
TOTAL 674 100%
Source : Maternité d’Ambohidroa
Figure n° 10 : Poids de l’enfant
b. Le sexe de l’enfant
Tableau n°12 : Répartition selon le sexe de l’enfant
57
SEXE NOMBRE POURCETAGE
Masculin 326 48,36%
Féminin 344 51,04%
Non déterminé 4 0 ;60%
TOTAL 674 100%
58
Figure n° 11 : Sexe du bébé
8. Les consultations prénatales
a. Sérologie de la syphilis
Sur 674 accouchements à la Maternité, 87 n’ont pas fait de sérologie (ou bien elles ont fait
mais le résultat n’est pas connu, ou bien elles ne savent pas si c’est faite ou non).
9. Le taux de réussite
C’est le rapport entre les nouveau-nés vivants et la totalité des accouchements.
Tableau n°13 : Fréquence mensuelle des accouchements et des nouveau-nés vivants à la
Maternité ou Taux de réussite de ce centre
Relevés
statistiques J F M A M J J A S O N D TOTAL
annuelAccouchements 58 47 61 59 52 61 62 60 52 48 56 56 674
Nouveau-nés
vivants
58 46 61 59 51 61 61 59 52 45 56 56 667
Taux de
réussite (%)
100 98,07 100 100 98,07 100 98,07 98,07 100 93,75 100 100 98,84
10. Les avortements
59
a. Définition
L’avortement c’est l’expulsion spontanée ou provoquée d’un fœtus non viable avant le 180e
jour de la grossesse, moment à partir duquel l’enfant né vivant est présumé pouvoir se
développer et vivre jusqu’à un âge avancé.
Il est défini par l’OMS comme étant l’expulsion d’un fœtus pesant moins de 500g [12].
b. Les différents types d’avortement
Ce sont :
- les avortements spontanés (fausses couches)
- les avortements provoqués
- les avortements thérapeutiques.
La majorité des avortements à la Maternité d’Ambohidroa Ambohimanarina est constituée par
les avortements spontanés.
Et selon l’âge de la grossesse, l’avortement est dit :
- ovulaire : 1 à 7 SA
- Embryonnaire : 8 à 12 SA
- Fœtal : 13 à 22 SA
c. Taux global d’avortement
Dans l’ensemble, nous avons eu 8 cas dont 1 thérapeutique et 7 spontanés.
Sur les 7 cas d’avortements spontanés ; 4 sont ovulaires et 3 sont fœtaux.
3 cas sont référés à la Maternité de Befelatanana un pour hypertension artérielle et deux pour
hémorragie abondante.
Les causes sont en général :
- maladies infectieuses (grippe, paludisme, syphilis)
- de causes inconnues
d. Traitement entrepris
60
Courage digital avec anti-hémorragique ou methergin avec ou sans antibiotique ou perfusion
de sérum glucosé isotonique (SGI) ou hydrocortisone 100mg (HDC) selon l’état de la
patiente.
11. Le vaccin antitétanique (VAT)
L’état vaccinal antitétanique des parturientes.
Sur 674 accouchées durant l’année 2000, 75 n’ont jamais fait de vaccin antitétanique, soit
11,13% des femmes ayant accouché à la Maternité.
Les autres au moins ont fait de dose de TT1.
Tableau n°14 : Calendrier vaccinal pour le vaccin antitétanique
Dose Calendrier Intervalle minimum Durée de protection
TT1
Dès le premier
contact, dès 15 ans ou
première grossesse
0
TT2 1 mois après la 1e
dose
1 mois 3 ans
61
TT3 6 mois après la 2e
dose
6 mois 5 ans
TT4 1 an après la 3e dose 1 an 10 ans
TT5 1 an après la 4e dose 1 an A vie
12. Vaccination des enfants de 0 à 1 an (PEV)
a. Antigène BCG
Population totale : 34533
Population cible : 1381
Année : 2000
Le taux de couverture vaccinale est de 74,65%
b. Antigène DTCP3
Population totale : 34533
Population cible : 1381
Année : 2000
Le taux de couverture vaccinale est de 61,91%
c. Antigène : ROUVAX
Population totale : 34533
Population cible : 1381
Année : 2000
Le taux de couverture vaccinale est de 55,90%
62
TROISIEME PARTIE
I. COMMENTAIRES
1. Au point de vue équipement sanitaire
a. Salle d’hospitalisation
Dans le service, il existe trois salles :
- une pour les parturientes
- une pour les accouchées
- une pour accouchement
Il faudrait créer une salle à part pour les avortées, les ayant accouché un mort in utero.
En tout, 4 salles d’hospitalisation doivent être aménagées.
Le nombre de lits est suffisant pour la fréquence global des accouchements.
63
b. Matériels
Le service manque beaucoup de matériels : berceau, chauffe-eau, bouteille à oxygène,
appareil pour extraction par aspiration.
Les autres matériels sont insuffisants :
- spéculum vaginal
- tensiomètre
- stéthoscope médical
- boîte d’accouchement inox
- bassin de lit plastique
- table d’accouchement
Il faudrait l’en équiper compte tenu de l’éloignement du milieu par rapport à un centre
spécialisé (Befelatanana par exemple).
2. Au point de vue ressources humaines
Le nombre de médecins est encore insuffisant (4 médecins pour 34533 habitants)
La norme 1 médecin pour 1000 habitants est loin d’être atteint.
Remarquons l’absence d’un médecin spécialiste en Gyneco-obtétrique. On devrait affecter un
gynécologue dans cette Maternité d’Ambohidroa.
3. Au point de vue ressources financières
La mise en place de système de recouvrement de coût pose beaucoup de problèmes pour un
pays émergeant comme le notre et surtout vu la pauvreté de la population dans les Fokotany
desservis par le CHD1 d’Ambohidroa.
Même la présence de PHAGECOM ne résoud pas le problème des achats des médicaments.
Le pouvoir d’achat est faible.
4. Fréquence globale des accouchements
64
On a remarqué que le nombre d’accouchement était, bien réparti durant l’année 2000.
5. Tableau n°7
La plupart des femmes ayant accouché à la Maternité d’Ambohidroa sont âgées de 20 à 34
ans (70,65%).
6. Tableau n°8
La majorité des femmes ayant accouché à cette Maternité sont des paucipares (79,10%).
7. Les types d’accouchement
Tableau n° 15 : Comparaison des accouchements eutocique et dystocique
Type d’accouchements Nombre Pourcentage (%)
Eutocique 508 75,37%
Dystocique 166 24,63%
Total 674 100%
A cause de la consultation prénatale régulièrement suivie dans ce centre, il y a nettement
moins d’accouchements dystociques par rapport à l’ensemble des accouchements.
65
8. A propos du partogramme
Pour la Maternité d’Ambohidroa, les éléments sont presque complets.
Il existe un protocole d’accouchement où ou a bien précisé :
- La mesure de taille du nouveau-né
- La mesure des périmètres crânien et thoracique
- Le mode de dégagement
Cependant, le pouls et TA, HU et Bdcf ne sont pas notés.
9. Tableau n°11
797 nouveau-nés ont un poids supérieur à 2500g.
77 nouveau-nés sont prématurés selon le critère de définition donnée par l’OMS, c’est-à-dire
qu’ils ont un poids inférieur ou égal à 2500g, soit 11,42% de l’ensemble des cas enregistrés.
10. Les avortements
Ils sont au nombre de 8 cas durant toute l’année.
11. Consultations prénatales (CPN)
Il existe encore des femmes enceintes qui ne viennent pas régulièrement consulter le service
de CPN. Beaucoup d’entre elles n’y viennent même pas durant toute la grossesse.
Les gestantes font leur CPN à partir du 5e au 9e mois de grossesse. On sait que la surveillance
de la grossesse doit commencer avant le 4e mois.
Les raisons du manquement aux CPN peuvent être :
- L’absence de motivation des gestations à la faire
- L’éloignement du centre de santé maternelle et infantile ou les mauvaises
conditions de déplacement (route mal entretenue, frais de transport élevé…)
- Incompréhension mutuelle entre agent de santé et gestante.
Les consultations prénatales, pourtant, permettent de détecter à temps toute anomalie de
grossesse. Elles donnaient le pronostic sur l’évolution de celle-ci, les modalités et issue de
l’accouchement.
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Elles permettent de faire assurer des examens divers et des mesures à prendre.
12. Les consultations postnatales
Peu des femmes reviennent pour consulter les soins post-partum qui sont :
- Recherche de complications puerpérales : hémorragie, rétention d’urine,
infections urinaires
- Suivi de l’évolution utérine
- Surveillance des lochies (odeur, quantité, couleur) des seins, des organes
génitaux externes, l’état général de la mère.
13. Problèmes liés aux accouchements traditionnels
Heureusement peu de parturientes recourent aux accoucheuses traditionnelles à Ambohidroa.
Les parturientes qui ne viennent pas à la Maternité, préfèrent à accoucher à domicile assisté
par une sage-femme ou une matrone. Les techniques obstétricales de ces dernières ne
diffèrent pas tellement des pratiques modernes mais les conditions d’asepsie laissent parfois à
désirer.
II. SUGGESTIONS
1- Les accouchements restent toujours l’une des principales activités de la Maternité
d’Ambohidroa.
A l’issue de ce travail, nous pouvons souligner l’importance des activités obstétricales. Notre
travail montre qu’il existe encore un nombre non négligeable d’ accouchement dystocique,
nécessitant de bonne connaissance et beaucoup d’expérience ces obstétricales.
Ceci nous amène donc à faire les suggestions suivantes pour assurer un accouchement sans
risque pour toute parturiente.
- Assurer la continuation de cette prise en charge efficace présentée dans notre étude
dans toutes les formations sanitaires recevant les femmes enceintes
- Assurer une meilleure répartition du personnel qualifié médecin, sage-femme.
- Renforcer la capacité technique du personnel le plus sérieusement possible en
augmentation avec la fréquence des formations et du recyclage pour qu’ils puissent
maîtriser parfaitement la pratique des actes obstétricaux essentiels.
- Encourager la qualité et la couverture des soins prénataux tout en renforçant le
Communication pour le Changement de Comportement (CCC) en matière de
surveillance prénatale précoce.
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- Equiper le centre de matériels adéquats en matière de réanimation des nouveau-nés.
- Instaurer un système efficace de suivi après les accouchements :
Pour une meilleure surveillance du développement des nourrissons
Pour une meilleure protection de la mère contre une grossesse précoce éventuelle
- Améliorer le niveau de vie des Malgaches
2. A propos des évacuations sanitaires ( EVASAN)
Ces EVASAN prennent une proportion non négligeable vis- à- vis de l’activité de la
Maternité. Pourtant, elles méritent quand même quelques réflexions concernant les retards de
prise de décision de référer directement les cas dystociques dans un centre bien équipé.
D’autre part, le fait qu’une femme à la suite d’une EVASAN accouche au cours du transport
signifierait également que certains transferts de parturientes ne sont pas justifiés. Le mieux à
notre avis des personnes à évacuer, obligeant les agents de santé à remédier la situation sur
place, c’est de faire un recyclage de ces agents pour cerner la limite de leur compétence.
3. Devant les problèmes rencontrés à la Maternité d’Ambohidroa, nous émettons les
propositions suivantes pour cette Maternité
- En plus de l’Education pour la Santé, nous proposons la formation des accoucheuses
traditionnelles : celles- ci pourront être des aides efficaces et rentables en matière
d’obstétrique et de la protection maternelle et infantile et ceci étant donné qu’elles
gagnent beaucoup facilement la confiance des mères et côtoient en permanence les
femmes enceintes dans leur milieu et leur vie quotidienne.
Cette formation consistera à leur :
- Donner un rôle effectif dans la surveillance de la grossesse, la conduite d’un
accouchement, l’hygiène autour de celui- ci, et enfin, la protection maternelle et
infantile.
- Faire comprendre la nécessité de collaborer avec les agents de santé, la motivation et la
sensibilisation des femmes enceintes à venir accoucher à la Maternité.
- Donner la notion de la base sur les éléments de surveillance de la grossesse.
Cette formation portera donc sur les 4 chapitres suivants :
a. Soins pendant la grossesse
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- Détecter la grossesse, les signes de complications de celle- ci ( oedèmes, céphalées,
hypertension artérielle, trouble de la version, vomissements persistants, hémorragies
vaginales, sécrétion anormal )
- Envoyer en consultation ou à la formation sanitaire les femmes enceintes pour un
diagnostic et des contrôles périodiques surtout les cas à risque ( femmes de moins de 18
ans et de plus de 35 ans, primaires, grandes multipares et les femmes ayant un antécédent
obstétrical pathologique…)
- Surveiller des gestantes normales
- Accompagner les femmes enceintes à la formation sanitaire si s’est nécessaire.
- Aider à la prévention des infections en cas d’avortement et en cas de rupture prématurée
des membranes
- Fournir de renseignements sur les services offerts par les formations sanitaires et les
autres instructions sur les heures de consultations.
b. Conduite à tenir pendant l’accouchement
- Reconnaître les signes de début du travail
- Préparer les bocaux
- Surveiller les signes normaux du travail et l’expulsion
- Envoyer ou accompagner à la formation sanitaire les femmes présentant des
accouchements dystociques
- Respecter les règles de l’hygiène et éviter toute manœuvre dangereuse dans la conduite
de l’accouchement
c. Soins immédiats du nouveau-né
- Eviter l’asphyxie
- Connaître la réanimation simple
- Savoir habiller l’enfant
- Prévenir les infections : soins des yeux, ligature et pansement
- Examiner un nouveau-né pour déceler de la malformation éventuelle
d. Soins du post- partum
- Rechercher les modifications anormales, les complications puerpérales, hémorragie,
rétention d’urine, infection urinaire
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- Suivre l’involution utérine
- Surveiller les lochies ( odeur, quantité, couleur ) les seins, les organes génitaux
externes, état général de la mère.
CONCLUSION
Notre objectif en réalisant ce travail est de faire connaître le fonctionnement de la
Maternité d’Ambohidroa Ambohimanarina. Dans notre étude, nous ne pouvons pas nous
étendre sur tous problèmes sanitaires.
Nous ne sommes donc intéressés qu’à l’obstétrique plus précisément à l’accouchement.
Nous avons fait une étude rétrospective dans cette Maternité d’Ambohidroa
Ambohimanarina durant l’année 2000 ( du 1e janvier au 31 décembre ).
Les résultats de notre étude sont les suivants :
- Le nombre total d’accouchements est de 674 soit une moyenne de 56,17
accouchements par mois
- Les accouchements eutociques sont les plus nombreux ( 75,37 %)
- Les accouchements gémellaires sont au nombre de 3 (0,44 %)
- Il n’y a pas eu de décès maternel
- 597 nouveau-nés avaient un poids supérieur à 2500 grammes ( 88,58 %)
- nous avons eu 6 cas de femmes référées pour hémorragies persistantes, crises
convulsives à répétition et réanimation du nouveau-né
- les interventions sont les suivantes :
La RAM a été faite dans 105 cas, soit 15,62 % de la totalité des accouchements
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La version par manœuvre externe ( VME) n’a pas été pratiquée dans cette Maternité
Les cas qui ont besoin de cette manœuvre sont tous référés à Befelatanana
Les problèmes sont :
o L’infrastructure sanitaire y est encore insuffisante tant en équipement maternel
qu’en ressources humaines, donc, il conviendrait de combler les lacunes
o Les CPN sont irrégulièrement suivies
o 75 sur 674 accouches n’ont jamais fait de vaccin antitétanique soit 11,13 % de
la totalité des accouchements.
La préoccupation constatée dans la Maternité d’Ambohidroa est de faire naître les enfants
dans le meilleur état possible. Les résultats encourageants ne doivent pas faire oublier les
suggestions suivantes :
- L’éducation pour la santé de la population
- La dotation en équipements modernes de la Maternité pour diminuer le nombre
d’évacuation sanitaire
- Le renforcement de la capacité technique du personnel sur la pratique des
actes obstétricaux essentiels.
La réussite des efforts dépend des bonnes coordinations entre la bonne volonté du personnel
médical et de l’assiduité de parturientes.
Néanmoins, on peut dire que la Maternité d’Ambohimanarina est un centre de référence avec
un taux de réussite en moyenne nettement supérieur à 98 % soit une notation de 19,60/20.
71
72
BIBLIOGRAPHIE
1. Haldan (M) : Un contrat social pour la Santé. Santé du Monde juillet 95 : 26-30
2. OMS : La vie au XXIème siècle : Une perspective pour tous
Rapport sur la santé dans le monde Genève 98
3. Malinas Y. Favier N. « Mécanisme général de l’accouchement »
Encycl. Med- chir. Obstétrique 1984 : 4,5
4. Bodia Gina V. « Précis d’obstétrique » Moscou, 3e, 1986
5. Grall F. « Le bassin maternel » Encyclopédie Med, chir., Gyn obstétrique 1997 5018 B110- 6
6. Rakotondramanitra M.L « Réflexion sur les indications des césariennes à la Maternité de
Befelatanana de 1990 à 1993 ». A propos de 1394 cas. Thèse Médecine Antananarivo 1995 n° 3928
7. De Touris H. Henrion R. Delecour M. « Obstétrique » Paris, 1994
8. Barry Thonneau P, Toure B., Goyauk N., Cantreue¨P. et Coll« Mortalité maternelle en Guinée »
Journal de gynéco- obstétrique et Biologie de la reproduction humaine 1994 : 23,721- 726
9. Laugier, Relier JP, Jean, Salle B.L.« Médecine périnatale » Paris 1990
10. Merger R. Pierre André Chedeyon. « L ‘accouchement sans douleur. Nouveau concept »
Presse universitaire de France 1983
11. Dovy Damien, Sedam :
« Le pronostic mécanique de l’accouchement en fin de grossesse et son contrôle
chimique » Thèse Faculté de Médecine et Pharmacie de Lyon 1963 n°128
12. Merger R. Levy J., Melchior J. « Précis d’obstétrique » Edition MASSON 1985 : 587- 744
13. Rasoanirina M. « A propos des 2025 cas observés au service de Gynéco- obstétrique et la
reproduction humaine de l’HJRA à partir du mois de juin 91 au mois de juillet 92 ».
Thèse Médecine Antananarivo 1993 n° 3224
14. Rasoasamimanana F. « Etude comparative des accouchements dystociques à domicile et
milieu hospitalier. Impact sur les nouveau-nés pendant la période neo-natale précoce.
Selon une enquête menée dans le Firaisana Ambohimanarina durant le mois de juin et
juillet 1995 ». Thèse Médecine Antananarivo 1995 n° 4316
15. OMS « Maternité sans risques »
Information sur les activités de Santé maternelle dans le Monde Nov 89 – Fev 90
16. Starrs A. Banque mondiale, OMS, INFRA « Prévenir la mort tragique de la mère, rapport
sur la conférence internationale sur la Maternité sans risques »
Amsters, Bana, Kenya 1987
17. Volontsoa T. « Réflexion sur les accouchements dystociques »
Thèse Médecine Antananarivo 1990 n°1993
18. Andriantseheno N. « La mortalité maternelle à la Maternité de Befelatanana de 1989 à 1994 »
Thèse Médecine Antananarivo 1995 n° 3841
19. Seguy B., Chavinie J., Michelon B.« Nouveau manuel d’obstétrique »
Technique obstétricale 1973 : III
20. Merger « Version par manœuvres internes » Précis d’obstétrique 1993 MASSON 5ème,
1993 : 614,811
21. Seguy B. « nouveau manuel d’obstétrique » II, 4ème intermedical 1975 : 79,82
22. Rampanjato N. Randriamampianina H. Ratsifasoamanana L. « Problèmes ethniques et
physiologiques soulevés par les évacuations sanitaires à Madagascar. 3e congrès des
Sciences Médicales de Madagascar ».Antananarivo 6-8 Décembre 1988
23. Ramandraitsiory M. « Motifs et devenir des évacuations sanitaires obstétricales à la
Maternité de befelatanana » Thèse Médecine Antananrivo 1995 n° 3794
24. OMS. Le partographe Instrument de détection et de prévention des anomalies dans la
durée du travail. Section I : Principe et stratégie ; WHO/MCH /88.3 Section II :
indications concernant la recherche opérationnelle sur l’utilisation du partographe
WHO/MCH/89 :12
25. Hironneau P.H. « Présentation de l’épaule » Obstétrique AUPELI UREF ISBN2 : 759- 764
26. Michel Engelsten « Soins : Savoir et pratique infirmière » Gynéco- obstétrique 1992 ; 130
27. Omra A. « Mères et nouveau-nés à haut risque » Suisse 1987 : 428
28. Herlicoviez : Soignes et surveillance de la grossesse.Revu pratique, Paris 1988 :38, 1399, 1402
VELIRANO
ETO ANATREHAN’NY ZANAHARY , ETO ANOLOAN’IREO MPAMPIANATRA AHY, SY IREO MPIARA-
MIANATRA TAMIKO ETO AMIN’ITY TOERAM-PAMPIANARANA ITY ARY ETO ANOLOAN’NY SARIN’I
HYPPOCRATE.
DIA MANOME TOKY SY MIANIANA AHO FA HANAJA LALANDAVA NY FITSIPIKA HITANDROVANA NY
VONINAHITRA SY NY FAHAMARINANA EO AMPANATONTOSANA NY RAHARAHAM-PITSABOANA.
HO TSABOIKO MAIMAIM-POANA IREO ORY ARY TSY HITAKY SARAN’ASA MIHOATRA NOHO NY RARINY
AHO, TSY HIRAY TETIKA MAIZINA NA OVIANA NA OVIANA ARY NA AMIN’IZA NA AMIN’IZA AHO MBA
HAHAZOANA MIZARA AMINY NY KARAMA METY HO AZO.
RAHA TAFIDITRA AN-TRANON’OLONA AHO, DIA TSY HAHITA IZAY ZAVA-MISEHO AO NY MASOKO, KA
TANAKO HO AHY SAMY IRERY IREO TSIAMBARATELO ABORAKA AMIKO ARY NY ASAKO TSY AVELAKO HATAO
FITAOVANA HANANTONTOSANA ZAVATRA MAMOAFADY NA HANAMORANA FAMITAN-KELOKA.
TSY EKEKO HO EFITRA HANELANELANANA NY ADIDIKO AMIN’NY OLONA TSABOIKO NY ANTON-
JAVATRA ARA-PINOANA, SY ARA-PIRENENA, NA ARA-PIRAZANANA ARA-PIREHANA ARY ARA-TSARANGA.
HAJAIKO TANTERAKA NY AIN’OLOMBELONA NA DIA VAO TORONTORONINA AZA, ARY TSY HAHAZO
HAMPIASA NY FAHALALAKO HO ENTI-MANOHITRA NY LALÀNAN’NY MAHA-OLONA AHO NA DIA VOZONANA AZA.
MANAJA SY MANKASITRAKA IREO MPAMPIANATRA AHY AHO, KA HAMPITA AMIN’NY TARANANY NY
FAHAIZANA NORAISIKO TAMIN’IZY IREO.
HO TOAVIN’NY MPIARABELONA AMIKO ANIE AHO RAHA MAHANTANTERAKA NY VELIRANO NATAOKO.
HO RAKOTRY NY HENATRA SY RABIRABIAN’IREO MPITSABO NAMAKO KOSA AHO RAHA MIVADIKA
AMIN’IZANY.
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de Thèse
UE ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la faculté de médecine
d’Antananarivo
SUMMARY
Surname and name ; AGNANA René
Title of the thesis: Materinity hospital activities in Ambohidroa Ambohimanarina’s CHDI
during year 2000
Rubric: Public health
Number of pages: 59 Number of tables: 15 Nomber figures: 11
Nomber of diagrams: 08 Number of bibliography: 28
Consists in retrospective analysis concerning of maternity hospital activities of Ambohidroa
during 2000 year.
As results, we could realize 674 deliveries during one year
75,3% are eutocic deliveries.
597 newborn infants, that is to say 88 ,58% could reach the weight over 2500g
75 lying in women, that is to say 11,13% of totality are never done antitetanic vaccination.
Dispite of these positive results, some problems are still persisting due to the lack of staff and
equipements.
We advice then an efficient education to the population, encouraging donations like new
equipements to the maternity hospital in order to reduce the number of medical evacuation,
reinforcing of the staff capacity after various training.
KEY WORDS:
Activities, maternity hospital, Deliveries, Prenative consultation, Vaccination
DIRECTOR OF THESIS: Professor RATOVO Fortunat Cadet
REPORTER OF THESIS: Doctor RANDRIANARISON Louis Pascal
ADDRESS OF THE AUTHOR: Lot IVV 63 C Bis Ankazomanga Andraharo 101 Antananarivo
Nom et Prénoms : AGNONA René
Titre de la Thèse : « ACTIVITES DE LA MATERNITE AU CHDI D’AMBOHIDROA
AMBOHIMANARINA »
Rubrique : Santé Publique
Nombre de pages : 59 Nombre de tableaux : 15 Nombre de figures :
11 Nombre de schémas : 08 Nombre de bibliographies : 28
RESUME
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les activités de la Maternité d’Ambohidroa
durant l’année 2000.
Comme résultats, nous avons trouvé 674 accouchements pendant toute l’année.
75,37% sont des accouchements eutociques.
597 nouveau-nés, soit 88,58% avaient un poids supérieur à 2500g.
75 accouchés, soit 11,13% de la totalité, n’ont jamais fait de vaccin antitétanique.
En dépit de ces résultats encourageants, quelques problèmes d’insuffisance, soit en matériel,
soit en personne surgissent.
Nous suggérons une éducation pour la santé de la population, une dotation en équipements
modernes de la Maternité pour diminuer le nombre d’évacuation sanitaire, un renforcement de
la capacité technique du personnel sur la pratique des actes obstétricaux essentiels.
MOTS CLES
Activités, Maternité, Accouchements, Consultation prénatale, vaccination.
Directeur de thèse : Professeur RATOVO Fortunat Cadet
Rapporteur de thèse : Docteur RANDRIANARISON Louis Pascal
Adresse de l’auteur : Lot IVV63 C Bis Ankazomanga Andraharo Antananarivo 101