2013nmero 2volmen 12EditorialAlfredo CaSndrome de
Stevens-Johnson por litio y olanzapinaJ. Torales-Bentez, Marcos
Hernn Capurro,Nstor Girala, Fabrizio de Giacomi, Andrs Bogado,Oscar
Garca-Franco, Sandra Samudio, Mnica VeraLa homologacin de la
Curricula de Postgrado en Psiquiatra Crdoba Rojas RN, Surez
Richards M.Y bien, vale la pena ser psiquiatra en Amrica
Latina?Prof. Renato AlarcnPsiquiatra, actividad psicofsica y
deporteDr. Hugo Dramisino Actualizacin en el Tratamiento
Farmacolgico delInsomnio Crnico en AdultosAndrs Barrera Medina,
Alejandro Jimnez Genchi2Revista Latinoamericana de Psiquiatra
Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.org2volmen 122013COMIT
EJECUTIVO APALPresidenteAlfredo H. CaVice - Presidente Rodrigo Nel
Crdoba RojasSecretario GeneralJuan Carlos StagnaroSecretario de
FinanzasDaro LagosSecretaria EjecutivaFtima
VasconcellosCoordinadora de SeccionesGraciela B. OnofrioSecretarios
RegionalesMxico, Centroamrica y CaribeJos Miguel GmezPases
BolivarianosAitor CastilloPases del Cono SurFreedy PagnussatCOMIT
CIENTFICOAregntinaManuel Surez RichardsJuan Carlos
StagnaroUruguaylvaro Lista Varelalvaro DottoneBrasilMarco Antonio
BrasilCarlos Alberto Crespo de SouzaColombiaRodrigo Nel
CrdobaRoberto ChaskelPerRenato AlarcnAlberto PeralesCONSEJO DE
REDACCINCoordinadorJuan Carlos StagnaroMiembrosJuan TenconiDaniel
MatusevichSantiago LevnGuatemalaLuis Pedro TorrebiarteSee Emilio
QuintoPuerto RicoMargarita AlegraBrbara DiazDominicanaCsar MellaJos
Angel Savin TiradoMxicoMara Elena Medina MoraCarlos Berlanga
CisnerosHumberto Nicolini SnchezEnrique Chvez LenChileHernn Silva
IbarraCubaAngel OteroEcuadorFabrizio DelgadoPacfco Gallegos
AcostaLa Revista Latinoamerica de Psiquitra, rganoofcial
delaAsociacinPsiquiatrca deAmricaLatina (APAL), se publica
semestralmente en espaol, con resmenes en espaol e ingls.Los
artculos publicados son trabajos originales de investigacin, de
revisin, casos clnicos, cartas de editor, editoriales, comentarios
de libros publicados, as como temas y actividades sobresalientes
relacionados con la Psiquiatra.Diseo y Diagramacin Q+D diseo / 011
2255-9793 - CABA - Argentina / [email protected] -
[email protected]
http://quilesdiezsolucionesgrafcas.blogspot.com Reglamento de
Publicaciones (ver detalle en pg. 36)3Revista Latinoamericana de
Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.org32volmen
122013AregntinaAsociacin de Psiquiatras ArgentinosPresidente:
Horacio VommaroBoliviaSociedad Boliviana de PsiquiatraDirectiva
2012-2014Presidente: Hernn Olivera AraucoBrasilAsociacin Brasilea
de PsiquiatraPresidente: Antonio Geraldo da SilvaDistrito federal
(Braslia)ChileSociedad de Neurologa, Psiquiatra
yNeurocirugaPresidente: Fernando Ivanovic-Zuvic R.ColombiaAsociacin
Colombiana de PsiquiatraPresidente: Juan Carlos Rojas F.Costa
RicaAsociacin Costarricense de PsiquiatraPresidente: Virginia
Rosabal CamarilloCubaSociedad Cubana de PsiquiatraPresidente:
Miguel A. Valds MierEcuadorAsociacin Ecuatoriana de
PsiquiatraPresidente: Carlos JaramilloEl SalvadorAsociacin
Salvadorea de PsiquiatraPresidente: Tirza Merino
GomezGuatemalaAsociacin Psiquitrica de GuatemalaPresidente: Nery
Adolfo Ortiz AlvarezPRESIDENTES DE SOCIEDADES INTEGRANTES DE
APALHaitiJean PhillipeHondurasAsociacin Hondurea de
PsiquiatraPresidente: Kennet VittetoeMxicoAsociacin Psiquitrica
MexicanaPresidente: Juan Luis Vzquez HernndezNicaraguaAsociacin
Nicaragense de PsiquiatraPresidente: Elda Jirn GonzlezPanamSociedad
Panamea de PsiquiatraPresidente: Lexma RuizParaguaySociedad
Paraguaya de PsiquiatraPresidente: Manuel FrescoPerAsociacin
Psiquitrica PeruanaPresidente: Juan Manuel Yori UmlauffPuerto
RicoSociedad Puertorriquea de PsiquiatraPresidente: Jess M.
Saavedra Caballero DazRepblica DominicanaSociedad Dominicana de
PsiquiatraPresidente: Vicente VargasUruguaySociedad de Psiquiatra
del UruguayPresidente: Cecilia Idiarte BordaVenezuelaSociedad
Venezolana de PsiquiatraPresidente: Yolanda Alvarado P.Revista
Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2,
2013www.apalweb.orgNDICEEditorialAlfredo CaSndrome de
Stevens-Johnsonpor litio y olanzapinaJ. Torales-Bentez, Marcos
Hernn Capurro,Nstor Girala, Fabrizio de Giacomi, Andrs Bogado,Oscar
Garca-Franco, Sandra Samudio, Mnica VeraLa homologacin de la
Curricula de Postgrado en Psiquiatra Crdoba Rojas RN, Surez
Richards M.Y bien, vale la pena ser psiquiatra en Amrica
Latina?Prof. Renato AlarcnPsiquiatra, actividad psicofsica y
deporteDr. Hugo Dramisino Actualizacin en el Tratamiento
Farmacolgicodel Insomnio Crnico en AdultosAndrs Barrera Medina,
Alejandro Jimnez GenchiReglamento de
Publicaciones5712182128345Revista Latinoamericana de Psiquiatra
Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgEDITORIALEntre los grandes
desafos que se presentan a la Psiquiatra Latinoamrica
resultacrucialidentifcarculessonlasprioridadesdeinvestigacin,asis-tenciayprevencin,quepermitanmejorarlasvidasdetodaslaspersonas
afectadas por enfermedades mentales. Actualmente los psiquiatras
latinoamericanos debemos enfrentarnos a una cruda realidad, nueve
de cada diez personas que padecen problemas de salud
mentalnosondiagnosticadosnitratadosadecuadamente.Muchosdeellos no
llegan nunca a consultar por su problema, al ignorar o minimizar su
pade-cimiento, y otros concurren a servicios de asistencia
primaria, de clnica m-dica o especialidades clnicas, en las cuales
referen sntomas somticos vin-culados a su psicopatologa. Muchas
veces su problema es reconocido, pero otras tantas permanece
ignorado, minimizado, y por consiguiente no
tratado.Anteestarealidad,debemosconsiderarlaposibilidaddequelosmdicosno
psiquiatras pudieran capacitarse para ofrecer un mejor diagnstico
en el rea de la psicopatologa y ofrecer una mejor respuesta a esta
creciente demanda asis-tencial. Apuntamos a que puedan estar en
condiciones de brindar un tratamien-to inicial, resolver una crisis
aguda, saber cundo seguir tratando al paciente o
encualescircunstanciasderivarloalmbitodelasaludmental.Anms,en casos
leves o moderados y no complicados, estar en condiciones de aplicar
un esquema teraputico para los mismos, sobre todo en aquellos
mbitos alejados de servicios especializados, dado lo extenso de
nuestros territorios.Coincido con muchos estudiosos del tema en que
un sistema sanitario pbli-co que provea servicios efcientes debe
confgurarse por niveles asistenciales de complejidad creciente, de
acuerdo a la severidad o lo complejo de los ca-sos a tratar. Para
dar lugar a un enfoque psicosocial del tratamiento, que se integre
con el bio-lgico, existen actualmente diversas tcnicas
psicoteraputicas efcaces de objeti-vos limitados aplicables a
numerosos trastornos (como la TCC o terapia cognitiva conductual,
la terapia interpersonal y la psicoterapia psicodinmica breve), las
que,lamentablemente,ansoninsufcientementeutilizadasanivelasistencial
pblico en la mayora de los pases del continente, emplendose como
recursos principales la psicofarmacoterapia y el consejo u
orientacin mdicos.La capacitacin de profesionales no especializados
en Salud Mental (SM) y psicopatologa puede, sin lugar a dudas y con
la debida supervisin, contri-buir a la provisin de servicios ms
efcientes, que den respuesta a la deman-da asistencial creciente en
el rea. Por otra parte, la coordinacin y cooperacin intersectorial
entre los servicios
deAP(AtencinPrimaria)ydeSMesnecesariaparadotardeunamayory mejor
cobertura a las prestaciones, tanto desde un modelo escalonado o
pro-gresivocomodesdeunmodelocolaborativoasistencial.Estasinergiayuna
mayor comunicacin intersectorial contribuirn adems a combatir el
estigma que an pesa sobre la psiquiatra y el enfermo mental.
Desafos actuales para la Psiquiatra Latinoamericana6Revista
Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2,
2013www.apalweb.orgUna mejor y ms amplia capacitacin y EMC de los
equipos de atencin
pri-mariadelasalud,medicinafamiliarydiversasespecialidadesdelaclnica
mdica en SM permitirn que trabajen en fuido contacto y colaboracin
con los servicios de psiquiatra y salud mental.
Estascuestionesdebenserplanteadasyresueltasconpremura,enlabs-quedaderespuestasquenospermitaentenderyabordarconefcaciagran
parte de los problemas mentales que aquejan a nuestros pueblos. De
este modo, estaremos en condiciones de prevenir, asistir y
rehabilitar a quienes sufren gran parte de las psicopatologas ya
existentes y emergentes, mediante una articulacin racional de los
distintos servicios y efectores,
res-petandolosroleseincumbenciasdecadaunodesusintegrantes,desdela
multidisciplina inherente al
rea.Resultaademsimprescindibleconsiderarparaeldiagnsticolosfactores
procedentes de las condiciones de vida y entorno socio-econmico
cultural y guiarnos por datos epidemiolgicos clnicos y
poblacionales provenientes del mbito de procedencia del
consultante. Lamentablemente, informes
con-sistentesdeepidemiologiapoblacionalansoninexistentesennumerosos
pases de Latinoamrica.En casi todos los pases, a causa de la crisis
global, entre otros factores per-sistentes o estructurales, se
vienen dando recortes presupuestarios guberna-mentales a la
asistencia pblica, con detrimento en la provisin de servicios que
respondan a las necesidades poblacionales concretas en el rea. El
poder
brindarunacoberturaasistencialintegraluniversalygratuitaparatodala
poblacin,medianteunsistemanacionalintegradodesalud,esunadelas
propuestas de APAL como entidad federativa. Consideramos que un
estado de bienestar se fundamenta en una asistencia pblica
universal, equitativa y accesible para todos, en especial para los
ms necesitados, que responda a los intereses mayoritarios de la
poblacin, en el
cuallasaludmentalseaparteintrnsecaalasaludensuconjunto.Lapsi-coeducacindelacomunidad,lapromocinylaprevencinenSMvienen
siendo promovidas por APAL desde la pgina www.apalcomunidad.org,
que creamos hace ya cinco
aos.UnmodeloregionalodescentralizadoycolaborativodeasistenciaenSM,
permitir dar respuesta a muchas demandas aun no cubiertas.
Proponemos la asistencia de los casos leves a moderados y no
complicados en el primer
nivelasistencial,manteniendoalpacienteensuentornohabitualsocio-fa-miliar,
y la oportuna derivacin de aquellos casos ms complejos o severos.
EstofacilitarlatareadelosequiposespecializadosenSM,posibilitando
una mejor cobertura en prevencin primaria y secundaria, tratamiento
y re-habilitacin, para todos los pases integrantes de nuestra
querida APAL. EDITORIALDr. Alfredo CaPresidente de APAL7Revista
Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2,
2013www.apalweb.orgLos autores no declaranconficto de
interesesResumen Introduccin: el sndrome de Stevens Johnson (SSJ)
puede presentarse como un trastorno primario de la piel o como una
manifes-tacin dermatolgica de infecciones sistmicas, enfermedades
malignas o crnicas de rganos internos, o como una reaccin a
diversos frmacos. Hasta la fecha, no se ha informado de un SSJ como
efecto secundario de la combinacin de litio y olanzapina en un
paciente.Presentacin del caso: presentamos los signos y sntomas
clnicos y
nuestraintervencinteraputicaenelcasodeunamujerderazablan-ca de
cincuenta y cuatro aos de edad, con diagnstico de SSJ inducido
porelusocombinadodelitioyolanzapina.Lapacientefuetratadaen
internacin en el servicio de Medicina Interna. Tras la suspensin de
la medicacin, los sntomas se resolvieron.Conclusin: hasta donde
alcanza nuestro conocimiento, este el primer reporte de caso que
vincula el SSJ con la prescripcin combinada de litio y olanzapina.
Por lo tanto, considerando el amplio uso de estos dos
psi-cofrmacos, es importante que los mdicos estn atentos a la
potencial ocurrencia de este sndrome en el transcurso de su
uso.Palabrasclave:SndromedeStevensJohnson,efectoadverso,litio,
olanzapina.AbstractIntroduction:Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)mayoccur
as a primary skin disorder or as a skin manifestation of systemic
infec-tions, malignant or chronic disease of internal organs or as
a reaction
tovariousdrugs.SJShasnotbeenpreviouslyreportedsideeffectof
lithium-olanzapine
combination.Case:Herewepresentclinicalsignsandsymptomsandourthera-peutic
intervention in the case of a ffty-four year old Caucasian
fema-le,withSJSinducedbylithium-olanzapinecombination.Thepatient
was treated I as an inpatient in the Internal Medicine Department.
Fo-llowing withdrawal of the medication symptoms
resolved.Conclusion: To the best of our knowledge, this is the frst
report to link lithium-olanzapine combination with SJS. Considering
the wide use of
bothlithiumandolanzapine,itisimportantthatcliniciansshouldbe aware
of the possibility of SJS occurring during its use.Keywords:
Stevens-Johnson syndrome, side effects, Lithium, Olanzapine. Prof.
Dr. J. Torales-BentezCtedra y Servicio de Psiquiatra,Facultad de
Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de
Asuncin,[email protected]. Marcos Hernn CapurroCtedra y
Servicio de Psiquiatra,Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad
Nacional de Asuncin,ParaguayProf. Dr. Nstor GiralaCtedra y Servicio
de Psiquiatra,Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de
Asuncin,ParaguayDr. Fabrizio de Giacomi Ctedra y Servicio de
Psiquiatra,Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de
Asuncin,ParaguayDr. Andrs BogadoCtedra y Servicio de
Psiquiatra,Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de
Asuncin,ParaguayUniv. Oscar Garca-FrancoCtedra y Servicio de
Psiquiatra,Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de
Asuncin,ParaguayDra. Sandra SamudioII Ctedra y Servicio deClnica
Mdica, Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de
Asuncin,ParaguayDra. Mnica VeraII Ctedra y Servicio deClnica Mdica,
Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de
Asuncin,ParaguaySndrome de Stevens-Johnsonpor litio y
olanzapinaStevens-Johnson syndrome inlithium-olanzapine
combination8Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero
2, 2013www.apalweb.orgIntroduccinEl Sndrome de Stevens Johnson
(SSJ) es un entidad clnica caracterizada por una reaccin de
hipersensi-bilidad, que inicia con un prdromo sintomatolgico
defebre,malestargeneralydolordegarganta(que
puededurarhasta14das),seguidodeunsndrome
dermatolgicopolimrfcoagudoconstituidoporle-sionesmaculopapulosaseritematosas,vesculasy
ampollas,queinvolucranalmenosdosmembranas
mucosas(porejemplo,conjuntivitis)yraramentese asocia a un estado
txico sistmico (1). El SSJ puede
presentarsecomountrastornoprimariodelapielo
comounamanifestacindermatolgicadeinfeccio-nessistmicas,enfermedadesmalignasocrnicas,o
como una reaccin a diversos frmacos (2). Los cua-dros clnicos que
pueden ser generados como conse-cuencia de reacciones cutneas
severas al uso de fr-macos incluyen el SSJ, la necrlisis epidrmica
txica, sndrome de hipersensibilidad, anaflaxia y angioede-ma,
enfermedad del suero y vasculitis cutnea (3). En
elcasoparticulardelSSJ,steesuntipoextensoy severo de eritema
multiforme, caracterizado por
reac-cincutneanecrotizantegrave,coninvolucramien-to de varias
mucosas (oral, conjuntival y anogenital).
Lascomplicacionestardasincluyenhiperpigmenta-cin, cicatrices y
retracciones de la piel. La mortalidad del SSJ se encuentra entre
el 5% y el 15% (2).Presentamos un caso de SSJ inducido por el uso
com-binadodelitioyolanzapinaenelcontextodeuna
pacientemujertratadaporuncuadrodetrastorno
bipolar.Hastadondealcanzanuestroconocimiento, la generacin de un
SSJ por esta asociacin farmaco-lgica no ha sido informada antes.
Presentacin del casoE., mujer blanca de cincuenta y cuatro aos de
edad, divorciada, desempleada, con historia aproximada de 20 aos de
evolucin de trastorno bipolar (tipo I), tra-tada con litio (900
mg/da) por alrededor de 10 aos, se presenta a la urgencia de
Psiquiatra en diciembre de 2012. Al examen psquico, se constataron
ideas de-lirantesparanoidesydegrandiosidadenelcontexto
deunepisodiomanacoleve.Seagregolanzapina (10 mg/da en dos dosis) a
su tratamiento con litio y
lapacientefueenviadaasucasa,yseguimientopor
sistemaambulatorio.Dossemanasmstarde,lapa-ciente se presenta al
servicio de urgenciar con historia
deextensaslesionesenpiel.Habadesarrolladoun rash eritamatoso
generalizado, lesiones en escarapela en regin del tronco, abdomen,
extremidades y en el
rostro,conformacindeampollasylcerasinfecta-das. Se constat
afectacin de mucosas con reas he-morrgicas en la cavidad bucal y en
genitales externos (Fig. 1 y 2).Fig. 1 Extensas lceras infectadas
en el abdomen, extremidades ygenitales externos.Fig. 2 Ampollas
rotas en el brazo de la paciente.9Revista Latinoamericana de
Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgTodas las
caractersticas presentadas, favorecieron el diagnstico de un SSJ
secundario a la administracin de olanzapina (en el contexto del
tratamiento con li-tio). El diagnstico diferencial principal fue la
necrli-sis epidrmica txica, pero las manifestaciones hubie-sen sido
mucho ms severas y hubiese estado afectado ms del 30% de la
superfcie de la piel (4). La paciente fue admitida para su
internacin en el Departamento de Medicina Interna y tanto el litio
como la olanzapi-na fueron suspendidos.Debido a las extensas
ulceraciones infectadas, se
ini-citratamientoconclindamicina(600mg)intrave-nosa cada 8 horas y
se aplic solucin coloidal sobre
lasreasafectadas.Sedecidinoiniciarterapiacon corticoides, por el
prolongado tiempo de evolucin de la condicin de la paciente (casi
dos semanas).Luego de una semana de internacin, la reaccin
der-matolgica comenz a remitir, pero el estado mana-co de la
paciente fue empeorando. En vista a esto, se
decidireiniciarsoloellitio(900mg/da).Trassie-tedasdelareinstauracindellitio,lapacientepre-sent
nuevamente un rash eritematoso generalizado,
conformacindeampollasycompromisomucoso.
Denuevo,todasestascaractersticasfavorecieronel diagnstico de un SSJ
secundario a la administracin de litio. Luego de observar la nueva
reaccin cutnea, recomendamos discontinuar el
litio.Laclindamicinaylasolucincoloidalfueronconti-nuadasporunasemanams.Lacondicindelapa-cientefuereevaluadadiariamenteytraslatercera
semanaseconstatunamejorasignifcativadelas
lesionescutneas,oralesygenitales(Fig.3).Lapa-ciente san de sus
lesiones y fue dada de alta al fnal de la cuarta semana de
internacin.Dado que la efcacia de la quetiapina en el tratamiento
de la mana y del trastorno bipolar ha sido descripta
porvariosautores(5,6),decidimossuiniciocon25
mg/da(conincrementoprogresivohasta400mg/da), tras consultas con
dermatlogos y alergistas. La
pacienterespondifavorablementealanuevamedi-cacin y lleg a la
eutimia en 6 semanas. DiscusinTras millones de prescripciones de
litio como antima-naco, han habido relativamente pocos casos
reporta-dos de SSJ relacionados a su administracin. (7, 8).
Tomandoencuentaalosantipsicticosatpicos, erupciones cutneas
adversas a su uso son raramente vistas o informadas (9). La
olanzapina se ha asociado
conseveraserupcionespruriginosasygeneralizadas en la piel como
parte de un sndrome de hipersensibi-lidad y tambin se la encontr
como causa de vascu-litis leucocitoclstica, con afectacin cutnea
(10, 11). Sin embargo, hasta el momento no se la ha asociado
conSSJ.Dehecho,entrelosantipsicticosatpicos,
solohayunospocosreportesdecasosdeSSJ,espe-cialmente con ziprasidona
y risperidona (9).UnaexhaustivabsquedaenPubmedhastael29de julio de
2013, utilizando palabras claves como olan-zapina, litio y Stevens
Johnson, no ha revelado ni un solo caso de SSJ inducido por
olanzapina o por la administracin combinada de litio y olanzapina.
Has-ta donde alcanza nuestro conocimiento, este es el pri-mer
reporte de caso de SSJ inducido por la utilizacin combinada de
ambos psicofrmacos.En nuestro caso, el diagnstico fue compatible
con la descripcin clnica clsica (12, 13) de SSJ. El algorit-mo para
la implicacin de un frmaco como causa de una reaccin adversa cutnea
es el siguiente: a) Fig. 3 Aspecto de las lesiones cutneas tras el
tratamiento.10Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12,
nmero 2, 2013www.apalweb.orgcausas alternativas, especialmente
infecciosas, deben ser excluidas; b) el intervalo entre la
introduccin del frmaco y el inicio de la reaccin debe ser examinado
(1-3semanas);c)traslasuspensindelfrmacode-berserconstatadaalgunamejora;
d)elclnicodebe determinarsireaccionessimilaressehanasociado
conelmismocompuesto;e)cualquierreaccincon
lareadministracindelfrmacodebeserconstatada
(14).Siguiendoestealgoritmo,sepuedeafrmarque
todosesoscriteriosfueronhalladosennuestrocaso.
EliniciodelprimerSSJdentrodelasegundasema-nadetratamientoylamejoratraslasuspensinde
la olanzapina, sugieren que tal condicin fue causada
porlaolanzapina.EliniciodelsegundoSSJdentro
delaprimerasemanadelareinstauracindeltrata-mientoconlitioylamejoradelcuadrotrassudis-continuacinsugierenqueelsndromefuecausado
por el litio.La ocurrencia de efectos adversos que ponen en
ries-golavida,comoelquehaexperimentadonuestra
paciente,indicaquetantolaolanzapinacomoelli-tio conllevan un
potencial riesgo de generar SSJ. Los
psiquiatrasdebendesempearunpapelmsactivo:
interrogandoalospacientesacercadelossignosy
sntomasasociadosconelperiodoprodrmicodel SSJ. Adems, el paciente
debe ser instruido para
bus-carsntomasysignoseinmediatamenteinformara
sumdicotratante,detalmaneraafacilitarunain-tervencin temprana y
prevencin secundaria de este sndrome (1).ConclusinEste es el primer
reporte que vincula el uso combina-do de litio y olanzapina con
SSJ. Considerando el ex-tendido ambos psicofrmacos, es importante
que los clnicosestnatentosalaposibilidaddequeocurra un SSJ durante
su prescripcin. Bibliografa1.Coleman A, Trappler B. Stevens-Johnson
syndrome fol-lowing treatment with carbamazepine for a mood
disor-der. Jefferson Journal of Psychiatry 1996; 13:
49-53.2.KumarS,Kumar,K.Stevens-Johnsonsyndromein-duced by sodium
valproate. Indian Journal of Psychia-try 2004; 46(3):
270-71.3.WolfR,OrionE,MarcosB,MatzH.Lifethreatening acute adverse
cutaneous drug reactions. Clinics in Der-matology 2005; 23:
171-81.4.Shetty SR, Chatra L, Shenai P, Rao PK.
Stevens-John-sonsyndrome:acasereport.JournalofOralScience 2010;
52(2): 343-46.5.Yildiz A, VietaE,Leucht S,BaldessariniRJ.Effcacy
ofAntimanicTreatments:Meta-analysisofRandom-ized,ControlledTrials.Neuropsychopharmacology
2011; 36(2): 375-89.6.Suppes T, Datto C, Minkwitz M, Nordenhem A,
Walker C, Darko D. Effectiveness of the extended release
for-mulationofquetiapineasmonotherapyforthetreat-mentofacutebipolardepression.Journalof
Affective Disorders 2010; 121(1):
106-15.7.MisraBN,MohapatraPK,RoyD.StevensJohnson syndrome during
treatment with lithium and valproate in mood disorders: a report of
two cases. Indian Journal of Psychiatry 2002; 44(3):
301-02.8.JeungYJ,LeeJY,OhMJ,ChoiDC,LeeBJ.Com-parison of the causes
and clinical Features of drug rash with eosinophilia and systemic
symptoms and Stevens-Johnsonsyndrome.Allergy,Asthma&Immunology
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123-26.9.DesarkarP,NizamieSH.Risperidone-inducederythe-ma
multiforme minor. British Journal of Clinical Phar-macology 2006;
62(4): 504-05.10. Raz A,BergmanR,EilamO, Yungerman T,Hayek T.
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353: 2190-94.14. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous
reac-tions to drugs. New England Journal of Medicine 1994; 331:
1272-85.11Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero
2, 2013www.apalweb.orgAcerca de los autores:Julio Torales-Bentez es
profesor asistente y jefe de Investigaciones de la Ctedra y
Servicio de Psiquiatra de la Universidad Nacional de Asuncin.Marcos
Capurro es mdico residente de la Ctedra y Servicio de Psiquiatra de
la Universidad Nacional de
Asuncin.NstorGiralaesprofesortitularyjefedeUrgencias,AdmisineInternacindelaCtedrayServiciode
Psiquiatra de la Universidad Nacional de Asuncin.Fabrizio de Gicomi
es mdico residente de la Ctedra y Servicio de Psiquiatra de la
Universidad Nacional de Asuncin.Andrs Bogado es auxiliar de la
enseanza de la Ctedra y Servicio de Psiquiatra de la Universidad
Nacional de Asuncin.Oscar Garca-Franco es estudiante de cuarto ao
de Medicina de la Universidad Nacional de
Asuncin.SandraSamudioesjefadelaUnidaddeInternacindelaIICtedrayServiciodeClnicaMdicadela
Universidad Nacional de Asuncin. Mnica Vera es mdica residente de
la II Ctedra y Servicio de Clnica Mdica de la Universidad Nacional
de Asuncin. Consentimiento: Para la publicacin de este reporte de
caso fue obtenido el consentimiento informado por escrito de la
paciente. Una copia del consentimiento est disponible para su
revisin por el Editor en Jefe de esta revista.Los autores agradecen
al Dr. Dinesh Bhugra, profesor de Psiquiatra en el King`s College
de Londres, por su contribucin para la interpretacin terica y la
correccin fnal.12Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12,
nmero 2,
2013www.apalweb.orgResumenConlafnalidaddelograrunconsensoenlahomogeneidad
curricular delas Carreras dePostgradodePsiquiatra en losdiferentes
pasesintegrantesdeAPAL,serealizuntallerenelmarcodelXXVII Congreso
APAL realizado en Argentina, en Noviembre de 2012. Para ello se
pautaron cuatro temas disparadores de opinin entre los
participan-tes del mismo, los que divididos en grupos de discusin,
realizaron una
sntesislaquefueledaensusntesisalfnalizarladiscusindecada propuesta
y referida por los coordinadores de cada una. Dndose as un primer
paso para lograr una Curricula que tienda a la homogeneidad en el
Postgrado y con ello sirva para ser validada en los diferentes
pases de nuestra regin.Palabras clave: carreras Postgrado,
curricula, homogenizacin, Amrica Latina.Abstract In order to
achieve consensus about curricular possibilities ho-mogeneous
Postgraduate Careers of Psychiatry, of different countries
ofAPAL,oneworkshopwasperformedundertheXXVIICongressin Argentina, at
November 2012. To do this four subjects were scheduled triggers of
opinion among the participants, which divided into discus-sion
groups each, carried out a synthesis which was developed
synthe-ticallytheendofthediscussionofeachproposalandreferredbythe
coordinators of each one. Giving rise to a frst step to achieve a
Curricu-lum tending towards homogeneity in the Postgraduate and
hence will serve to be validated in the different countries of our
region.Keywords:Postgraduatecareers,curricula,homogenization,Latin
AmericaLa homologacin de la Curriculade Postgrado en
PsiquiatraCurricula homologation in graduatepsychiatric
trainingCrdoba Rojas RN, Vicepresidente de APAL,Profesor
Universidad del Rosario,Bogot, Colombia, Cr. 69 No. 170 - 40,
Bogot, [email protected] Richards M.Coordinador de Seccin
Educacin en Psiquiatra, APAL.La Plata, Argentina, calle 21 B N. 755
City Bell-LaPlata,[email protected] autores no
declaranconficto de intereses13Revista Latinoamericana de
Psiquiatra Volumen 12, nmero 2,
2013www.apalweb.orgIntroduccinLadiversidaddeculturas,tradiciones,escuelaspsi-quitricas
y matices diferenciales, provocan que
nues-traregintengadiversoscomponentescurriculares
paralaformacindeunespecialistaenPsiquiatra, an dentro de sus
propios pases. Esta situacin hace que se torne difcultosa la
posibilidad de la movilidad regional profesional, ya que la
titulacin propia debe ser autorizada y avalada por el nuevo pas, y
para ello se requiere, indefectiblemente, la presentacin de los
planes de estudio realizados para obtener la especiali-dad. Esto
ltimo causa difcultades por las variedades de programas de enseanza
de postgrado, existentes en los diversos
pases.Lastransformacionesquesevivencotidianamente en el mbito de la
salud, tienen como parte principal
lapropagadaglobalizacin(establecimientodesis-temasdevalores,debilitamientodelosmecanismos
de defensa de la comunidad, aumento de la concien-cia de las
defciencias y oportunidades inalcanzables,
migracindepersonas,detalentos,ydisminucin
delcapitalsocialdelassociedades),laqueamenu-doesimpulsadaporfactoreseconmicosypolticos
provocandolamercantilizacindelamedicina;
ladescivilizacindelasociedadylaurbanizacin
desenfrenada,provocandostaqueunaproporcin
urbanasignifcativavivasola.Seproducencambios demogrfcos, hay la
cada de la natalidad, sobre todo en las clases privilegiadas; una
creciente esperanza de vida con un equilibrio en el nmero de aos
libres de enfermedad y discapacidad, asimismo el crecimiento
delnmerodepersonasdeedad,enmuchospases, ha aumentado de manera que
el nmero de personas deedadavanzada(defnidoporsuvulnerabilidady
unamayorprobabilidaddeayudadeotrosynopor su edad cronolgica) se
mantiene ascendente, las di-ferencias en las estructuras demogrfcas
de las socie-dadesinmigrantesmodifcanlaformadevivir,ydel
enfermar.Otrosproblemasincluyen,elcrecimiento de la tasa de
divorcios, la disminucin de la duracin
delasparejasomatrimonios,unamermadeltama-odelafamiliaydeallsureducidacapacidadpara
atender a las personas con discapacidad, as como la renuencia cada
vez mayor para formar familias (y de invertir en su duracin y
solidez); los cambios de las
estructurasfamiliaresysufuncionamiento,juntoa la tendencia general
del empleo de las mujeres fuera
delacasa,creaconfictosenlossectorestradiciona-les acerca de la
contribucin de la mujer en el grupo familiar. El rol creciente de
aparatos y mquinas, am-plan las brechas entre las personas en los
servicios de salud y en la
sociedad.Probablemente,loscambioscientfcos,lasinfuen-ciastecnolgicas,socialesyfnancierasmodifcarn
la enseanza, la educacin del siglo XXI y
consecuen-tementelaprcticapsiquitrica;estastendenciase
innovacioneshayqueconsiderarlasconlafnalidad de plasmar la formacin
del psiquiatra y favorecer los planes de homologacin en nuestra
regiones.
Objetivos Como objetivo general es importante ampliar la
discu-sin sobre las posibilidades existentes, y aquellas que haya
que implementar, con la fnalidad de promover una currcula de
Carreras de Postgrado en Psiquiatra dentro de nuestra regin que
permita obtener compe-tencias similares y/o equivalentes, que
generen posi-bilidadesdeejercerlaespecialidadenlosdiferentes pases
que integran APAL. Podemospensarquenuestrospsiquiatrasdominen temas
habituales y bsicos, como: Amplio conocimiento mdico
bio-psicosocialHabilidades clnicasProfesionalidadComunicacin
Conocimiento de las competencias
bsicasComopropsitoparticular,podranutilizarselas
competencias(educacionales)paralaenseanzade la especialidad en el
postgrado, lo que ayudara a fa-vorecer la homologacin que se
propone. Las mismas plasman,capacidad,competitividadeincumbencia,
para tal cometido. Se han considerado seis reas bsi-cas para el
cumplimiento adecuado, efcaz y contene-dor del profesional
:a.conocimiento mdicob.la atencin al pacientec.el aprendizaje y la
mejora de la prcticad.habilidades interpersonales y de
comunicacine.el profesionalismof.sistema basado en prctica.La
psiquiatra y las ciencias del comportamiento tie-nen el
conocimiento que podra contrarrestar el
pro-cesodedeshumanizacinyeldesafoserqueeste conocimiento est
disponible para las personas y se 14Revista Latinoamericana de
Psiquiatra Volumen 12, nmero 2,
2013www.apalweb.orgutiliceennuestrospases.Elarteylacienciadela
prcticadelapsiquiatrasebasanenlasrelaciones humanas y es el
conocimiento y las habilidades de ha-cer estas relaciones que la
psiquiatra debe
promover.Paralograrloanterioresnecesarioquesedeberan tomar en
cuenta las caractersticas de: el saber hacer (habilidades)saber
(conocimientos) valorar las consecuencias de ese saber ser (valores
y actitudes) Haycadavezmsevidenciaquelabuenaprctica
delapsiquiatraimplicaprincipalmentecompromi-so con las dimensiones
no tcnicas de nuestra labor, como las relaciones, los signifcados y
los valores. Lapsiquiatrahaestado,enlasltimasdcadas,
guiadamayormenteporunparadigmatecnolgico,
elquenodebeserignorado.Elpredominiodeeste
paradigmasepuedeverenlaimportanciaquesele
hadadoenlosmodeloscausalesdecomprensinde los trastornos mentales,
en la formulacin de la
aten-cinpsiquitrica,comounaseriedeintervenciones
diferenciadasquepuedenseranalizadasymedidas
independientementedelcontexto.Elcrecienteinte-rs, justifcado, en la
neurociencia ha signifcado que
otrosargumentosimportantesenlaprestacindela atencin y apoyo para
los problemas de salud mental,
alolargodelsiglopasado,hayansidodescuidados. Relaciones,
signifcados, valores, creencias y prcticas
culturalesnosonignoradas,peropareceraquehan
quedadorelegadasaunplanosecundariodeimpor-tancia. En nuestras
regiones es necesario mantener el mejor equilibrio entre estos
aportes, ya que el mismo favorecer a nuestras poblaciones.La reunin
sobre homologacionesLa constitucin de un taller durante el ltimo
Congre-so de APAL, surgi por la iniciativa del Prof. Rodrigo
Crdoba, con la mirada puesta en lograr el objetivo de que nuestras
carreras de especialista en la regin pue-dan tener homologaciones
por parte de los pases in-tervinientes. Para ello es necesario
comenzar a lograr consensos primordiales bsicos de las diferentes
pro-puestaseducativasyasllegaraelaborarunprogra-maeducacionalquefacilitelatareaderevalidarlos
ttulos obtenidos en un pas y poder ser utilizados en otros. Esta
propuesta apunta a tener un proyecto co-mn educativo, teniendo
siempre en cuenta que nues-tra regin tiene grandes diferencias
desde geogrfcas a tnicas pero similares problemticas en cuanto sus
orgenes y evoluciones. Se aconseja el tener en cuenta las
caractersticas propias de cada lugar, debiendo ser
respetadasyconservadas.Asesque,duranteelTa-ller los profesionales
de los diferentes pases que
con-currieronalmismo,discutieronlasparticularidades educacionales
existentes en los mismos y aquellas que podran implementarse con la
fnalidad de promover una curricula tipo de contenidos bsicos
comunes en lasCarrerasdePostgradoenPsiquiatra,
loqueper-mitirobtenercompetenciaseducacionalesequiva-lentesquegenerenposibilidadesdeejercerlaespe-cialidad
en los diferentes pases que integran APAL.Comenz la actividad con
las presentaciones realizadas por los Profesores Renato Alarcn y
Juan Carlos Stag-naro, quienes sintetizaron las atributos
necesarios que debenserconsideradosenlasCarrerasdePostgrado
dePsiquiatra,teniendoencuentalascaractersticas
actualesdelaespecialidadyloscambiosdeparadig-mas que se estn
desarrollando en la
misma.Finalizadastaintroduccinseformarongruposde
discusinyconclusinsobrelostemasinherentesal taller y la posibilidad
de apertura de alguno que sur-giera eventualmente. Para ello se
dividieron los parti-cipantes en los temas previamente
asignados:PropsitosdelaCarreradeEspecialistaenPsi-quiatra en
nuestras regionesUnidades didcticas bsicas Carga horaria, prcticas
y tericas (presenciales y
web)EvaluacionesLosparticipantesdecadagrupo,cuyosnombresse detallan
ms abajo, tienen inters y/o actividades
do-centesendiversospasesdondeactaAPAL,loque
confereaestareuninuncarctermltiplepartici-pativo y cuyas
conclusiones van abriendo las puertas para posibilitar un programa
fnal conjunto de
apren-dizajedepostgradoquepermitaycolaborealaho-mologacin del ttulo
de Especialista en Psiquiatra en los pases de la regin. Luego del
anlisis y discusin de cada uno de los cuatro grupos sobre los temas
pro-puestos, un representante de cada grupo ley la snte-sis
elaborada, las que se pasan a detallar:15Revista Latinoamericana de
Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgGrupo 1.
Propsitos de la Carrera de Especialista en nuestras
regionesContenidosmnimosnecesarios,adiscutir,para
lograrelperfldelpsiquiatranecesario.Conoci-mientodeloscontenidoscurriculares,trabajar
para el primer nivel de atencin y la
interconsulta.Promoverunaformacinpolivalente.Conoci-mientodeclnicayteraputicadelostrastornos
mentales.Formacin esencial con profundo contenido social de su pas
y de la regin.Producirinvestigacin,promovindoladentrode
Latinoamrica.Capacidad para intervenir en la comunidad y en la
salud pblica.Actualizacin
permanenteFormarprofesionalesticamenteconsolidados, sensibles y
comprometidos con su quehacer.Trabajar en equipo.Grupo 2: Unidades
didcticas bsicas, necesaria en cualquier Carrera para Especialista
en Psiquiatra. Psiquiatra socialPsicoterapias, relacin mdico
pacientePsicofarmacologa NeurobiologaAlcohol y otras drogasBiotica
EpistemologaGerontopsiquiatraPsiquiatra
infanto-juvenilPsicofarmacologaNeuroimgenesEpidemiologaNeurologaGrupo
3: Carga horaria, tericas y prcticas (la web) que conforman la
carga educativa de la CarreraCuatro aos, con tres aos bsicos,
otorgndose el ttulo de psiquiatra general y un ao si quiere
rea-lizarunasubespecialidad,lasquesernavaladas por la respectiva
entidadSe considera que son reas de importancia para la regin y en
ellas puede haber mayor carga horaria:
psiquiatrainfanto-juvenil;alcoholismoyotras adiccins y psiquiatra
de enlace.Divisindelacargahorariarecomendada:33% terico y 66%
prctico.Prcticasupervisadadirectamente,bsicamente en los dos
primeros aos de la
Carrera.LasSupervisionesincluyen:supervisinenelte-rreno,
supervisiones diferidas y las que se realicen por la
web.Serecomiendaquelaplataformaelectrnicasea amigable, interactiva
y motivadora.Grupo 4: EvaluacinDebe generarse un programa comn y
estructurado con contenidos bsicos, lo que facilita la
evaluacin.EnColombiayBolivialosprogramaseducativos de las diversas
Carreras estn muy unifcados, no as en
ArgentinaRealizarlaevaluacinacordealascompetencias programadas para
la instruccin.Evaluar la asistencia, la investigacin y la
docenciaRecomendaciones; incluir en los programas:- Polticas de
salud mental y salud pblica- Filosofa - Antropologa- Psiquiatra
forense- Investigacin- HumansticaLedas las conclusiones de cada
Grupo de Trabajo, los Coordinadores del Taller, Prof. Drs. Rodrigo
Crdoba Rojas y Manuel Surez Richards, realizaron una sn-tesis de
las mismas poniendo nfasis en la importan-cia de esta reunin, ya
que la misma es la iniciacin de una tarea fecunda, que servir para
lograr una mayor unidad educacional en nuestros pases de nuestra
es-pecialidad y con ello propender a lograr un marco de acuerdos
para alcanzar la homologacin del ttulo de Especialista en
Psiquiatra en la geografa de la
APAL.Esteiniciohacequetengamoselimpulsoparala
construccindeunprogramacomndeactividades
quesirvanparaafanzarnuestraeducacindepost-grado, y tomamos la
invitacin del Profesor Crdoba Rojas de volver a reunirnos en
Cartagena.Grupo de Trabajo1.Alba Patricia 2.Allegue Ester Ofelia
(Buenos Aires, Argentina, Do-cente de Clnica Psiquitrica, Carrera
Metropolita-na de Postgrado, APSA); 16Revista Latinoamericana de
Psiquiatra Volumen 12, nmero 2,
2013www.apalweb.org3.AlzateBogohi(Colombia,DocentedelaCarrera
Postgrado de Psiquiatra, Universidad de Rosario,
Argentina)4.BezPabloPascual(SantoDomingo,Repblica
Dominicana.DocentedelaEstatalUniversidad Autnoma de Santo Domingo -
UASD y coordina-dorporlaSociedadDominicanadePsiquiatray por la UASD
en la comisin de Rediseo del plan de estudio de la
Especialidad)5.Bocchino Stella (Montevideo, Uruguay, Profesora
Directora de Cnica Psiquitrica, Universidad de la Repblica)
6.Carreira Isabel (Caracas; Venezuela)
7.CarrolHugo(BuenosAires,Argentina,Profesor
deClnicaPsiquitrica,CarreraMetropolitanade
Postgrado,APSA,docentedeSaludMental,Fa-cultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires; Sudirector de la Carrera
Metropolitana, APSA)8.Casique Miriam (Caracas; Venezuela)
9.Ceballos Ayeska (Panam) 10. Crdoba Rojas Rodrigo N (Bogot,
Colombia, Pro-fesor de Psiquiatra, Escuela de Medicina,
Univer-sidad del Rosario; Presidente electo de APAL)11. De Pool
Melisa (Caracas, Venezuela. Coordinadora del postgrado de
psiquiatra, Centro de salud men-tal del este El Pen, docente de
residentes psiquia-traforenese;docenteenlaescuelademedicina Luis
Razetti, Universidad Central de Venezuela.)12.
FernandezBusseAdriana(LaPlata,Argentina,
SecretariaAcadmicaCarreraAPSA;docentede Psiquiatra Facultad de Cs.
Mdicas, UN La Plata)13.
FerreiraAlejandro(BuenosAires,Argentina,Di-rectorCarreraPostgradodePsiquiatradeAPSA,
docentedeSaludMental,FacultaddeMedicina, Universidad de Buenos
Aires).14. Garitano-Zavala B Fernando (La Paz, Bolivia, Do-cente
Titular, Univ. Mayor de San Andrs)15. Gonzlez Daz Jairo Mario
(Colombia)16.
GuerreroGimnezMaraSol(Mendoza,Argen-tina;DocenteenlaCtedradePsiquiatradela
FacultaddeCienciasMdicasdelaUniversidad Nacional de Cuyo y en la
ctedra de la Universidad Aconcagua.)17.
IriarteBoscoCarlos(ProfesordePsiquiatraCl-nicadelaUniversidaddelNorteSantoTomasde
Aquino. Jefe de Trabajos Prcticos de la Cat de Sa-lud Mental II de
la Universidad Nacional deTucu-mn, Argentina)18. Lora Guerrero
Diana Patricia (Colombia) 19. Luguercho Cora (Trelew, Argentina,
Vicepresiden-te Sociedad de Psiquiatra de Chubut) 20.Machado A
(Venezuela) 21. ManriqueSuarezCarlotaCecilia(Guayaquil, Ecuador)22.
Mendoza Mara Luisa (Colombia)23. Meza Briones Mara Lorena (Ecuador)
24. Montejo Celis Jos Eduardo (Venezuela)25. Montiel Sandra
(Argentina)26. OConnorRodriguezHoracio(BuenosAires,Ar-gentina) 27.
Oliva Hebe Teresita (Buenos Aires, Argentina; do-cente carrera de
especialista de la Universidad Ca-tlica Argentina) 28.Osorio
Guillermo (Colombia) 29. Panelo Adolfo
(Argentina)30.PujolSilvana(LaPlata,Argentina;Profesorade
Psiquiatra, F. Ciencias Mdicas, UN La Plata)31. Zabala Ral Rodolfo
(Argentina)32. Ravenna Anala (Rosario; Argentina, Profesora
Ti-tular, Facultad de Medicina, Universidad de Rosa-rio, Santa Fe)
33. Redondo Pea Julio (Colombia)34. Ricco Norma (Buenos Aires,
Argentina, Pedagoga de APSA)35. Rocco Patricia (Buenos Aires,
Argentina; Docente CarreraPostgrado,DharmasedeUniversidadde Buenos
Aires) 36. Rojas F Juan Carlos (Cali, Colombia, Docente de la
Universidad Libre de Cali) 37. Rojas Julian (Colombia)
38.RojtenbergSergio(BuenosAires,Argentina,Do-cente de la Carrera
Posgrado APSA)39. Rubio Sotomayor Edison Jos 40.Sotomayor Puello
Silvana (Colombia)41. Surez Richards Manuel (La Plata, Argentina.
Pro-fesorConsultorFacultaddeCs.Mdicas,Univer-sidad de La Plata,
Director Instituto de Postgrado, APSA) 42. Szkolnik Victor
(Argenina) 43. Tenconi Juan Cristobal (Buenos Aires; Argentina,
ProfesordeCarreradePostgradodelaUniversi-dadFavaloro;CoordinadordeCarrerasdePost-grado
de APSA)44. Velzquez Centellas Jaime (Cochabamba, Bolivia,
Instituto Psiquitrico San Juan de Dios.) 45. Venier Liliana
(Comodoro Rivadavia, Argentina) 17Revista Latinoamericana de
Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.org46. Villalba Lus
(Uruguay)47. ZabalaRalRodolfo(BuenosAires,Argentina; Jefe de
Trabajos Prcticos del Curso de
Farmaco-logiadelaFacultaddeMedicina,Universidadde Buenos
Aires).48.Zaratiegui Rodolfo (La Plata, Argentina;
Subdirec-torInstitutoSuperiordeFormacindePosgrado de
APSA)Bibliografa1.VicenteBycol.(2007).Cargadelenfermarpsquico,
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formacin Integral del psiquia-tra. Ed. Mdica Panamericana, en
prensa. 6.RaddenJ.(2008).Thinkingabouttherepairmanual: technique
and technology in psychiatry. In
Philosophi-calPerspectivesonTechnologyandPsychiatry,ed.J Philips,
New York, Oxford University Press. 18Revista Latinoamericana de
Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.org18El autor no
declaranconficto de interesesY bien, valela pena ser psiquiatra en
Amrica Latina? Aqullosque
respondanqueno,aducirn,nosinrazn,quemientrasnoseen-tiendaenelcontinentequelasaludmentalconstituyerazylaesencia
delasaludintegral,elseguirviendominsculassumasdelerariona-cional
dedicadas a aqulla es un factor desmoralizante y desmotivador.
Esospsiquiatrasseguirnviendotambincomoeldesalientoylafuria se
instalan en el nimo colectivo con la misma o mayor brutalidad que
el bacilo en los pulmones de sus vctimas. Observarn tambin la
crecien-te erosin de principios de solidaridad y respeto a la
dignidad humana, debilitando, cuando no corroyendo, un aparato
poltico vulnerable a las
tentacionesylassoberbiasdelpoder(Alarcn,1985).Abrumadospor
crecientes cifras de patologa mental desencadenadas o mantenidas
por multiplicidad de factores, mucho ms dramticos y mucho ms
distantes que la carga gentica o la disfuncin de neurotransmisores,
estos colegas, los del no vale la pena, ven la cronicidad como seal
de imposibilidades e impotencias; la disparidad en la cobertura de
la enfermedad mental, o
entreloshallazgosdelainvestigacindebasetecnolgicaysuimposi-ble
aplicabilidad en tierras de pobreza y privaciones elementales, como
anuncio de derrota; la escasez o limitada calidad de algunos
postulantes a programas de entrenamiento, como evidencia de un
futuro recortado. El psiquiatra promedio en Amrica Latina sirve a
un relativamente
pe-queosectordelapoblacin-graciasalcual,sinembargo,sobreviven
lysufamilia-altiempoqueesplenaydolorosamenteconscientede
queenormesmasasdesereshumanosquedansinoportunidadalguna de
benefciarse de su ministerio. Es inobjetable que para l o para lla,
estatrgicaparadojaadquieredimensionesparticularmenteduras.De
all,probablemente,elnovalelapena,unaresignadadeclaracinde
pesadumbre y frustraciones.Abrumados por crecientes cifras de
patologa mental desencadenadas o mantenidas por multiplicidad de
factores, mucho ms dramticos y mu-cho ms distantes que la carga
gentica o la disfuncin de neurotransmi-sores, estos colegas, los
del no vale la pena, ven la cronicidad como seal de imposibilidades
e impotenciasPor otro lado, el contingente de aqullos que piensan
lo contrario, fjan su atencin en datos de la investigacin
epidemiolgica y de los recursos con que se cuenta -datos a su
alcance gracias a la revolucin informtica y al trabajo ejemplar de
unos pocos investigadores (Alarcn, 1996; AlmeiProf. Renato
AlarcnProfesor Titular de la CtedraHonorio Delgado,Universidad
Peruana CayetanoHeredia, Lima, Per.Profesor Emerito de Psiquiatra,
Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, EE.UU.Y bien, vale
la penaser psiquiatra en Amrica Latina? Is it worth be psychiatrist
in Latin America?19Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen
12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgda-Filho, 1991)- y elaboran
programas posibles de ali-vio a necesidades especfcas. Dueos de una
vocacin autntica, no diferente pero tal vez menos ilusionada
queladeaqullosdelprimergrupo,lospsiquiatras del s vale la pena
asumen un realismo redentor, un
estoicismosaludableyunasinceraconviccinensus
alcancesyensuslimitaciones.Cultivanredesdetra-bajo conjunto y
multidisciplinario con agencias
comu-nitariasydelsectorpblico,gruposdepacientes,ex-pacientes y
familiares, educan, diseminan informacin
ytambinpuedeninfltrarloscorredoresdelpoder
polticoparaavanzarsucausagrupaloinstitucional, deseablemente no sus
intereses personales. Aprenden a no estar solos, adaptan su prctica
a los dictados del mercado y a las posibilidades de su clientela y
sienten la satisfaccion de un deber cumplido no a pesar de, sino
debido al medio en el que
actan.Quisierapensartambinqueaqullosquesostienen
quesvalelapenaserpsiquiatraenAmricaLatina saben, o por lo menos
intuyen, los logros de los pr-ceres en la historia de nuestra
disciplina. Conocen de
ladignasabiduradeunHonorioDelgadoysucon-tribucinalafenomenologayalconocimientoflo-sfcocomosustentodeunagenuinaconsagracin
alhumanismoclnico(Alarcn,1999).Hanledoa
CarlosAlbertoSegunysabendesuvibrantedina-mismo, su incansable
entrega a la psiquiatra social y folklrica (Segun, 1979). Recogen
de un Mata de Gre-gorio su curiosidad sin lmites, su dedicacin al
estu-dio directo de las culturas y su sentido penetrante de las
realidades econmicas y sociales en cuyo marco el hombre trabaja,
produce y se enferma (Matute y col., 1987). Abrazan de Bermann, la
pasin rayana en pero nuncaclaudicanteanteeldogmatismo.DeEndara,
lacaballerosidadsinlmites,elcultivodeunapsi-coterapiaautnticaporqueeshumana.Intuyenque
LemeLopesadmirabaalapsiquiatraeuropeapero era ms carioca y
latinoamericano que muchos de sus
contemporneosenlaapreciacindelasrealidades psiquitricas de su pas y
del continente. Conocen de GonzlezEnrquezysuconvicciondequelaAPAL
estaba llamada a funciones trascendentales, ms all
deparroquialismosolimitacionessubrepticias.Yde Bustamante admirarn
sin duda el coraje de escoger rutas consonantes con convicciones de
destino perso-nal y
colectivo.Serpsiquiatraenlatinoamricaponeapruebapre-senciadenimo,toleranciaalafrustracin,fexibi-lidad
y adaptabilidad a un mundo en explicable pero inentendible
efervescenciaLapsiquiatraenLatinoamricatienepueshroes
legtimos,logrosconsistentesenvariadoscampos,
promesascumplidasenelescenariocontempor-neoyporcumplirseenelsigloqueavistamos.Hay
deseablementeunaidentidaddemestizajefecundo,
detradicinsocio-cultural,detamizajecrtico,pero tambin una apertura
mental a lo que es bueno y til,
refejodelomejorquetieneunacienciarealmente
solidaria(Alarcn,1990).Esimportantereconocer
queserpsiquiatrayhacerpsiquiatraenAmrica
Latinaesunretoalaentraamismadeloquella-mamos identidad profesional
y a la integridad moral desuscultivadores.Esundesafoplanteadoporlos
confictos que enfrentan a la afuencia, el confort y el
prestigioporunlado,conlasexigenciasmoralesde una realidad
lacerante, por el otro. Ser psiquiatra en Latinoamrica pone a
prueba presencia de nimo,
to-leranciaalafrustracin,fexibilidadyadaptabilidad a un mundo en
explicable pero inentendible eferves-cencia. Y, como en todo
desafo, algunos sucumbirn ante el accesible plato de lentejas,
otros emprendern el doloroso camino del exilio, y todava otros
recurri-rn insensiblemente a la negacin cruda, a la raciona-lizacin
enjundiosa o al splitting ideolgico (Alarcn, 1988). Los ms renovarn
su fe, en el reconocimiento honesto de su pasado y en la visin
esperanzada de su futuro. Porque, a pesar de todo -y quien sabe
debido a lo decisivo del reto- la psiquiatra latinoamericana ha
demostrado, con creces, vitalidad y genuina vocacin de permanencia
(Alarcn, 1985). Citando un verso de
micompatriotaelpoetaCsarVallejo,elpsiquiatra latinoamericano podra
decir: Tengo fe en que soy/y en que he sido
menos.Sinembargo,larespuestaasivalelapenaserpsi-quiatraenAmricaLatinaes,enltimainstancia,
unadecisinenterayprofundamentepersonal.El
mrito,sialgunotiene,deplantearlapreguntaesel de que pueda servir
como mapa factible al estudiante de medicina que considera ingresar
a un programa de residenciaenpsiquiatra,comofaroalqueinicila
travesaysehallaoparecierahallarseenmediode arrecifes y tormentas,
como brjula a aqul que aden-trado en la carrera, descansa en un
recodo del cami-no y refexiona sobre lo andado antes de continuar
la jornada, y como puerto de arribo al que ya lo hizo.y sobrevivi
en el empeo.20Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12,
nmero 2,
2013www.apalweb.orgBibliografa1.AlarcnRD.RecensindellibroHermilioValdizn:
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de Amrica Latina. 21Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen
12, nmero 2, 2013www.apalweb.org21Resumen En la actualidad estamos
ante una dualidad: por un lado, una amplia difusin de vida sana
ntimamente vinculada a las ventajas de la promocin de la actividad
fsica que incluye la prctica deportiva pero, por otro lado,
paradjicamente, una gran parte de la poblacin que pre-senta hbitos
sedentarios. Y es esto ltimo un problema de salud pblica.
Frenteaello,la propuestadesdelaSeccinDeporte,Actividad
Psicof-sicayPromocindeSaludMentaldelaAPAL,esimpulsareldesarro-llodeestrategiasqueincluyanlapromocindelaactividadpsicofsica
y deportiva en los distintos dispositivos de Salud Mental. En tal
sentido, consideramos de carcter prioritario desarrollar
estrategiasque impul-sen la actividad fsica con regularidad, para
el mejoramiento de la salud, incorporando, a los equipos
multidisciplinarios de Salud Mental,
profe-sionalesdelcampodelaaccinmotriz(terapistascorporales).Estos
especialistas en los saberes de la actividad fsica deben ser
orientados a
concentrarsusformasdeintervencinenelsujeto,enelequipointer-vinienteyenlacomunidadalaquesirven,msqueestarnicamente
centradosenprogramasdeejerciciofsico;sinhacerslocentroenel curar
sino en la prevencin. En este orden se presentan los conceptos de
Actividad Fsica Programada y Esquema LLEMAS.Palabras Clave Salud
Mental, Actividad psicofsica y deporte, Sedentaris-mo, Terapistas
corporales, Actividad Fsica Programada, Esquema LLEMAS
AbstractCurrently,wearefacingaduality:ontheonehand,awide
diffussionorpromotionofhealthylivingcloselylinkedtotheadvan-tagesofthepromotionophysicalactivitythatincludesthepracticeof
different sports, but, on the order hand, paradoxically, a large
part of the population presents sedentary habits. This last concept
is a public health problem. In response, the proposal from the
Sports, Psycho-physical ac-tivity and Promotion of Mental Health
Section of the APAL, is to
promo-tethedevelopmentofstrategiesthatincludethepromotionofpsycho-physical
activity and sport in different Mental Health institutions. In this
sense,weconsiderprioritydevelopstrategiesthatencouragephysical
activity on a regular basis, for the improvement of health,
incorporating, to the multidisciplinary teams of Mental Health
professionals in the feld
ofmotoraction(bodytherapists).Thesespecialists(bodytherapists) with
the knowledges of physical activities must be oriented to focus
their forms of intervention on the subject, the intervening team
and the com-munity they serve, more than to be only focused on
programmes of phy-sical exercise; without making just center on the
curing but specially on
prevention.ScheduledPhysicalActivityandLLEMASSchemeconcepts are
presented in this
order.WorldKeysMentalHealth,Psycho-physicalactivityandsports,Seden-tary
habits, Body terapists, Scheduled Physical Activity , LLEMAS
SchemePsiquiatra, actividadpsicofsica y deportePsychiatry,
psychophysic activity and sportDr. Hugo Dramisino
MdicoEspecialistaUniversitarioen Psiquiatra (UBA)
PresidenteHonorariodelCaptulo Salud Mental, Actividad Fsica
yDeporte de la Asociacin dePsiquiatras Argentinos (APSA)
CoordinadordelaSeccinDeporte, ActividadPsicofsicayPromocin
deSaludMentaldelaAsociacinde Psiquiatra de Amrica Latina (APAL)
[email protected] autor no declaranconficto de
intereses22Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero
2, 2013www.apalweb.orgIntroduccin
Elhombremodernodemaneragradualhaidoper-diendo el vnculo con la
naturaleza y ha ido reempla-zado sus habituales y naturales
actividades fsicas por unestilodevidasedentario.Perotambin,esmuy
notoriocomo,enlosltimosaos,ladifusindela
actividadfsicaydeldeportesehaconvertidoenun
autnticofenmenosociocultural,probablemente,
ligadaalatrascendenciamediticadeldeportees-pectculo como as tambin
a su ubicacin en el ima-ginario social ligado a la bsqueda de salud
integral, esttica corporal y eterna
juventud.Estimoquecasiestdemsexpresarquesecuenta con evidencias
cientfcas de los efectos negativos del sedentarismo y, por el
contrario, de los benefcios que brinda un estilo de vida fsicamente
activo. Pero tam-bin hoy existe amplio consenso en que estos
benef-ciosnoselimitanalcampodelocorporalsinotam-bintienenincidenciasobrelopsquico-tantoenlo
cognitivo como en lo anmico-.Ante esta descripcin, nos encontramos
ante una sor-prendente dualidad; por un lado, una amplia difusin
devidasanantimamentevinculadaalasventajas
delapromocindelaactividadfsicaqueincluyela
prcticadeportivapero,porotrolado,paradjica-mente,unagranpartedelapoblacinquepresenta
hbitossedentarios.Estediagnsticoesconvenien-teencuadrarlocomounproblemadesaludpblica.
Frente a ello, la propuesta desde la Seccin Deporte, Actividad
Psicofsica y Promocin de Salud Mental de la APAL, es impulsar el
desarrollo de estrategias que incluyan la promocin de la actividad
psicofsica y de-portiva en los distintos dispositivos de Salud
Mental. Entalsentido,consideramosdecarcterprioritario desarrollar
estrategias que impulsen la actividad
fsi-caconregularidad,paraelmejoramiento(y/oman-tenimiento)delasalud,incorporando,alosequipos
deAtencinPrimariaenSaludymultidisciplinarios de Salud Mental,
profesionales del campo de la accin
motriz(terapistascorporales)-licenciadosyprofe-soresdeEducacinFsica,kinesilogos,psicomotri-cistaseinstructoresdegimnasiaydeyoga-conido-neidad
sufciente para articular y concretar objetivos de educacin y
promocin de la salud. Estos especia-listas en los saberes de la
actividad fsica se orientarn a concentrar sus formas de intervencin
en el sujeto, en el equipo interviniente y en la comunidad a la que
sirven,msqueestarnicamentecentradosenpro-gramas de ejercicio
fsico.Por ltimo, al pensar este tipo de estrategias no debe-mos
hacer epicentro en el curar sino en la prevencin,
enconcordanciaalaclsicatrada:prevencinens misma, promocin de salud
y educacin para la salud.Algunas consideraciones sobre la actividad
psicofsica y la saludEs muy til guiarnos por la defnicin del
prestigioso investigadorblgaroVassilGirginov:Laactividad fsica
inicialmente se ha entendido slo como el mo-vimiento del cuerpo;
sin embargo, debemos superar
talideaparacomprenderqueeselmovimientohu-manointencionalquebuscaelobjetivodedesarro-llarsunaturalezaypotencialidadesnoslofsicas,
sinopsicolgicasysocialesenuncontextohistrico determinado (7).
Cuando nos referimos a actividad
psicofsicalohacemosjustamenteapartirdeeste concepto, en lo
concerniente al movimiento humano intencional, tal como lo expresa
Girginov.Enestesentidolaactividadpsicofsicapuedeserun
mediosumamenteimportanteparaconducirnosha-cialasalud.Estenuevomodelo,dondesepodran
situarlosespecialistasencienciasdelaactividadf-sica, estara
centrado en las necesidades del sujeto en la bsqueda de su propio
bienestar. Esta fnalidad les permitira -a estos profesionales-
trabajar en diversas organizacionesdedicadasalapromocindelavida
activa y saludable, y la prevencin de la enfermedad. Desde una
perspectiva global, sus funciones compren-den tres tipos de
prestaciones en materia de salud:a.Promocin de la salud.b.Prevencin
de la enfermedad.c.Serviciosdeintervencincomunitariaenmateria de
salud (1). Se describen tradicionalmente dos modelos de
inter-vencindelosprofesionalesdelcampodelaaccin
motriz(terapistascorporales):a)Unoconocido
comoeuropeoqueubicaalaactividadfsicaenel
centro,ylasaludesunaconsecuenciadeella.b)El otro es el identifcado
como canadiense, el cual
in-vierteesteorden,aqulasaludestenelcentrodel
procesoylaactividadfsicaesunodelosdiversos medios para conseguirla
preconizado por el proyecto de salud comunitaria. Nosotros en
nuestra Seccin- nos acercamos a este modelo, pero de una forma
crti-23Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2,
2013www.apalweb.orgca, ya que tomamos distancia de un anclaje
exclusivo en el saber mdico.Existen cada vez mayores evidencias de
las relaciones existentes entre la actividad psicofsica y la salud,
has-taelpuntodeconsiderarselapropiainactividadel
sedentarismo-comounsignifcativofactorderiesgo de enfermedad.
Losmodelosconceptualesconlosqueseexplican
estasrelacionesestnsiendoobjetodecontinuas
revisionesytransformaciones.Enlaactualidadnos
encontramoscondosimportantestendenciasque orientan las estrategias
de promocin: el criterio cen-trado en la condicin fsica, y el otro
opuesto, orienta-do hacia la actividad fsica (8). Estos dos
paradigmas son herederos de las dos posiciones del debate
soste-nidoporprofesionalesdelamedicinaydelaaccin motriz: aquellos
que defenden, por ejemplo, el valor de un programa aerbico de
condicin fsica, y aque-llos otros que sugieren que la salud puede
mantenerse conunprogramadeactividadfsica,sinalcanzarlas
metasdelacondicinfsica(8).DesdenuestraSec-cin adherimos a esta
ltima postura. Se sabe que la falta de ejercicio est involucrada,
junto con otros hbitos nada aconsejables (como tabaquis-mo, exceso
de alcohol, dietas de alto contenido graso, etc.) en la gnesis de
varias de las ms frecuentes cau-sas de muerte. Y desde entonces
comenzaron a estu-diarse sistemticamente las relaciones del
ejercicio no slo con los trastornos que podramos llamar de tipo
mdico-enfermedadescardiovasculares,acciden-tescerebrovasculares,diabetes,obesidadycncer-,
sino tambin con padecimientos de carcter
psicol-gico,comosonansiedad,estrsydepresin.Eneste
contexto,podemoshablardelaactividadpsicofsica
comounaspectomsdeSaludMental,puessepre-supone,yasparecencorroborarlomuchosestudios
actuales,queelejerciciofsicoproduceefectossalu-dables ya sea
previniendo la aparicin de trastornos o facilitando el tratamiento
de los mismos.La actividad psicofsica y el bienestarpsicolgico
Sehanpropuestovariashiptesisparaexplicarcmo infuye el ejercicio
fsico sobre el bienestar psicolgico,
peronopodemoshablardeellosinantesaclararque no hay que perder de
vista que la apreciacin del
con-ceptodebienestarestcargadodesubjetividad.Es probable que cada
hiptesis slo d una respuesta par-cial que se ajusta a determinados
casos y no tenga un carcter general. Entre las ms difundidas
citaremos: HiptesisdeladistraccinSegnestahiptesis,la distraccin que
produce el ejercicio fsico neutralizara y an alejara el impacto de
los factores estresantes, y ste sera el origen de la mejora (6).
Esta concepcin, a mi criterio, peca de no otorgarle a la actividad
fsica en s misma un estatuto propio sino que la ubica dentro de lo
que sera una postergacin del encuentro con los generadores del
malestar psicolgico. Por otra parte no es necesario que existan
elementos estresantes que
ge-nerentalmalestarparapoderexperimentarelplacer de la actividad
fsica en s misma.Hiptesis endorfnica: Es la explicacin de base
f-siolgica ms difundida. No todos los estudios la res-paldan, pero
el peso de la evidencia parece defendible
(6).Elaumentodelaproduccindediversasendor-fnasreduciralasensacindedoloryproduciraun
estado de euforia. Siempre nos queda ubicar causa y
consecuencia.Estoessiresultaquelaliberacinde endorfnas es la que
produce el estado de bienestar o si es el poder desarrollar una
actividad que se desea, porejemplo,laqueterminagenerandolaliberacin
de endorfnas que dan sustrato bioqumico a la situa-cin (Hiptesis
del agrado).Hiptesis del autocontrol Algunos autores relacio-nan la
prctica sistemtica del ejercicio fsico con una sensacin acentuada
de control sobre s mismo y de las funciones corporales, lo que
genera una mejor percep-cin del estado general de bienestar. Pues
bien, esto es ciertoenalgunoscasos,particularmenteenaquellas
personas que hacen de la necesidad de controlar y con-trolarse una
cuestin trascendente. En ciertas activida-des fsicas donde lo que
se busca es la relajacin sera necesario poder llegar a abandonar
ese deseo de auto-controlparapoderentregarseplcidamentealabaja de
tensin que proporciona dicha actividad.Hiptesis neurobiolgica Se ha
demostrado que en sereshumanoslaactividadfsicapracticadaenfor-ma
regular mejora tanto el estado de nimo como la
cognicinyque,adems,podrapromoverelman-tenimientodelasfuncionescognitivasduranteel
envejecimiento.Losfundamentosneurobiolgicos
subyacentesaestosbenefcios,hancomenzadoa
estudiarse,surgiendocomoposiblesresponsables
deestarespuestacerebrallosfactoresneurotrfcos 24Revista
Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2,
2013www.apalweb.org-FactorNeurotrfcoDerivadodelCerebro(BDNF) e
IGF-1- (4). En relacin a este punto cabra hacer el mismo planteo
que con la hiptesis endorfnica.Hiptesis mixta Lo ms probable sera
que la mejora en el bienestar que sigue al ejercicio fsico se deba
a una combinacin de mecanismos psicolgicos, fsiolgicos y sociales
manteniendo la concepcin de Girginov. Esta ltima hiptesis parece la
ms propicia; no creo que la relacin entre el ejercicio fsico y la
salud deba
circunscribirsealasdimensionesbiolgicasopsi-colgicasexclusivamente,sinoquenecesitamosin-cluirladentrodelmarcoenelquesedesarrollanlas
actividadesdelserhumano,estoeselcamposocial, y dentro del tiempo
que contextualiza los hechos. La
posturadenuestraSeccincomprendelainexorable
interconexineintegracinbiopsicosocial.Tambin
adherimosconfrmezaadosaspectosnuclearesque
debenconsiderarseenestasespeculacionescientf-cas: primero, los
resultados positivos slo se alcanzan en aquellos sujetos que no
ofrecen notoria resistencia
aefectuarunprogramadeactividadfsica;segundo, se incrementan
notablemente los resultados positivos cuando estas actividades son
de carcter grupal.Indicacin y pescripcin de actividadpsicofsica en
psicoterapia y en psiquiatraLos llamados profesionales psi hemos
sido forma-dosydeformadosconlasideasquesustentabanel principado del
pensamiento y del ejercicio de la pa-labra hablada, como el centro
del universo alrededor del cual el cuerpo funcionaba como un
simple, a ve-ces privilegiado, satlite del comportamiento huma-no,
segn el diagnstico del prestigioso psiquiatra y
psicoterapeutaargentinoHernnKesselman(3). As nos advierte que la
forma de eludir el dualismo cuer-po / palabra, es a travs del
pensamiento corporal. Tambin ha descripto al cuerpo humano como un
au-tnticogrupo-condiferentesliderazgosconemer-gentes,portavoces,chivosexpiatoriosetc.-.Cada
cuerpo encubre y descubre una leyenda corporal des-tinada a
difundir los mitos familiares corporales. Hay una novela familiar
corporal (3) que es una manera de enfrentar las crisis del
cuerpo.La histrica oposicin mente / cuerpo en los ltimos
tiempossehaenmascaradotraselvelocontempo-rneodeldualismocuerpo/palabra.Estaoposicin
parecieraolvidarqueunapersonaessucuerpo,as
comoessupalabraysuformadevincularseconlos dems (3).Desde otra
perspectiva podremos descubrir la aptitud
naturalhacialaactividadfsicaquehayenlosnios pequeos y que sus
cuerpos suelen estar relajados; su mente libre de todo concepto y,
por consiguiente,
re-ceptiva.Lalibreexpresindesusemocionesnosex-plica ese alto y
natural nivel de motivacin. En otras
palabras,nuncadebemosperderdevistaquetodos hemos sido en nuestros
primeros aos de vida,
atle-tasnaturales(5).Luegoelprocesodesocializacin
noshatransmitidoinformacionesesenciales,pero
noshainculcadotambinmiedos,creencias,actitu-des y conceptos que nos
han obligado a prescindir de ese esquema natural de nuestra niez
(con una mayor estimulacin del cerebro izquierdo en detrimento del
cerebro
derecho).Enestesentidolospsicoterapeutasdeberamoscon-tribuirparalarecuperacindelexpropiadocerebro
derechoyvolveraserunatletanatural.Estaem-presa implica desarrollar
todas las facultades atlticas
imaginables,comolafortaleza,elvigor,laagilidad,
larapidezderefejos,lafexibilidad,elequilibrio,la coordinacin motriz
y, por aadidura, las cualidades
psicolgicasafnescomolatemplanza,lacalma,la concentracin y la
sensacin de libertad. Enconcordanciaconlavueltaalatletanatural
unodelosprimerospasosquedebemosconsiderar es la autoobservacin. Aqu
es oportuno y un acto de
justiciarecordarqueunodelosprimerospsiquia-tras en advertir sobre
la premisa de iniciar el camino
delreencuentroconlaarmonacorporalatravsde
lapropiaobservacindelcuerpohasidoelaustra-coPaulSchilder(pionerodelasterapiasdegrupoy
autordelconceptodeimagencorporal)(3).Esta
actitud,naturalmente,senutredelaobservacinde la conducta corporal
de los otros y nos debe conducir
alaposibilidaddeejercerydesplegarunavidams liberada de hbitos sin
sentido.En el mismo orden, tambin, debemos ser
conscien-tesque,amenudo,podemosencontrarnosconuna muy dbil
autopercepcin del propio estado corporal.
LadestacadadinamistacorporalargentinaSusana
Kesselman,trastantosaosdeexperiencia,sostiene que es curioso
comprobar que muchas personas no se tocan a s mismas (3)Un panorama
muy global sobre los dolores corporales
ysuslocalizacionesesalgoquetambinlospsiquia-25Revista
Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2,
2013www.apalweb.orgtras y los psicoterapeutas debemos tener
presente en nuestra escucha. Por ejemplo, un dolor persistente en
la zona de la cintura a los costados de la columna
nospuedeestarhablandodecansancio,irritabilidad y vulnerabilidad
orgnica; un dolor muscular cervical
puededarnosideadeunacabezargida(ensentido literal y metafrico) y un
tronco tenso con poca movi-lidad respiratoria -el cuello puede
interpretarse como unlugardepasajeperotambindechoqueentre una
cabeza con pensamientos instalados que hace que la pelvis est
empobrecida-. La zona plvica es como
unasientodesensaciones,ynuestropechoellugar donde anidan los
sentimientos. No est de ms acla-rar que nunca debe perderse de
vista la singularidad de cada sujeto y el dinamismo de cada etapa
vital; sin ello podramos incurrir en arbitrariedades
interpreta-tivas que someten al paciente y pueden dejarlo en una
posicin sin salida.Otro concepto que considero de gran importancia
son las corazas corporales. Estas son conductas
defen-sivasantesensacionesysentimientosamenazantes
que,incluso,puedenhacerquedejemosdesentir.
Sonpalabras,movimientos,imgenes,recuerdos,
pensamientosagrupadosenalgnlugardelcuerpo.
Elcuerpoquedaacorazadoysehaidoseparando
desurealidad,haperdidocontactoconsigomismo;
difcultalarespiracin,disminuyelassensaciones plvicas y ha perdido
el agrado por el movimiento y la aventura corporal
(3).Enconcordanciaconlascorazascorporalesestn
lasimposturas.Escuandonosepiensadesdeel
hueso,aldecirdeSusanaKesselman(3).Enotros
trminos,cuandosetiendeautilizarmslosms-culossuperfcialesquelosprofundosparaeldebido
sostenimiento esqueltico. En defnitiva, estas desvia-ciones
posturales devienen en una prdida de fexibi-lidad que, luego, se
transforma en dolor corporal.En el contexto de un tratamiento
psiquitrico se pue-de alcanzar el grado de prescripcin de Actividad
F-sica Programada (AFP) (Penna, C. - 2006) (2) ya que puede
resultar un instrumento catalizador para obte-ner resultados
positivos en este tipo de tratamientos. Se pueden pensar y evaluar
la inclusin en las estra-tegias teraputicas, de la prescripcin
precisa. Es muy importanteaclararqueestetipodeindicacindebe ser
considerada caso por caso, teniendo en cuenta la clnica de cada
sujeto. Actualmente se encuentran en etapa de investigacin y
experimentacin las debidas
correspondenciasentrelapsicopatologadiagnosti-cada y el tipo de
prescripcin de actividad psicofsica
ydeportiva;perossedebenconsiderarciertascon-traindicaciones como,
por ejemplo, no resulta conve-niente prescribir una rutina de
gimnasio a un pacien-teobsesivo.LaActividadFsicaProgramada(AFP)
debeestaracargodeprofesionalesespecializados -integrndose en la
terapia psicofarmacolgica y en el marco psicoteraputico-, con el
objeto de disminuir el tiempo de tratamiento y de optimizar el
resultado del mismo, as como tambin de reducir las posibilidades de
eventuales recadas.LafnalidaddelaimplementacindeAFPesalejar
alsujetodelainhibicin.Porlotanto,noeslgico pretender que est
dispuesto, activo y colaborador en
estaetapaprimeradesuconsulta.Consideroquela misma se puede abordar
desde tres modelos de acuer-do a cada situacin, a cada contexto y,
especialmente, acadasujeto:1)sugerenciacomounaobservacin
argumentadayelocuentebrindadaalpaciente;2)
indicacinaquelsealamientoesmsenfticoy
directivo-y3)prescripcinaqulaindicacinpasa
aserescrita-culsifueseunmedicamento-yselo
derivaalprofesionaldelcampodelaaccinmotriz
(desdeyaconlanecesidaddeunaevaluacinmdi-caclnicaydeotrosespecialistas,comocardilogos,
traumatlogos,reumatlogos,etc.)quinseocupar de la planifcacin de la
tarea sustantiva-.Tengamos en cuenta que AFP no es sinnimo de
for-macindeatletas.Esunaherramientaque,imple-mentada dentro del
tratamiento psiquitrico, optimi-za el resultado y acorta los
tiempos de recuperacin. Lo que seguramente suceda luego de
concluido es que el sujeto tome conciencia de los benefcios de la
acti-vidadpsicofsicaperseyelijaunaactividadapro-piada para su perfl
y forma de vida que lo mantenga
alejadodelsedentarismo.Detalmodo,prevendrao
disminuiralaspotencialesrecadas.Enesesentido,
resaltamosqueesuncoadyuvantedeltratamiento pero tambin es
prevencin. En lo estrictamente referido a la prescripcin de AFP
reiteroquelamismavadelamanodelaincorpora-cindeprofesionalesdelcampodelaaccinmotriz
(terapistas corporales) en los equipos multidiscipli-narios de
Salud Mental (2). El concepto de Actividad Fsica Programada (AFP)
debe involucrar la identif-cacin de objetivos y la estipulacin de
metas. En tal sentido, sugiero la consideracin del Esquema
LLE-26Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2,
2013www.apalweb.orgMAS(Dramisino,H.2009)(2).Estaguaderefe-rencia
apunta a consolidar la elaboracin de objetivos y metas a travs de
seis ejes que facilitan la tarea
con-juntaconlosterapistascorporalesquesonlosque estn a cargo de la
programacin de la actividad fsica.Esquema
LLEMAS:1.Locomotricidad-Concentralaactividadaer-bica.Sonlasaccionesdetrasladodesmismoo
deunobjeto;incluyedesdelacaminatahastala prctica
deportiva.2.Ludomotricidad - Con este eje se persigue el objetivo
de la recreacin, el buen humor y el ejer-cicio, por excelencia, a
producir es la sonrisa.3.Elasticidad - Esta defnicin contiene el
aspecto gimnsticoylabsquedadelaplasticidaddelos msculos, como as
tambin su tonifcacin; elon-gacin, gimnasia, yoga y danza son sus
exponentes bsicos.Uncuerpofexible,pornaturaleza,esel refejo de una
mente relajada.4.Miorrelajacin - Este es un eje de labor
com-partidaporlosprofesionalesdeamboscampos
psiyaccinmotriz-,yaqueesunrecursoim-portante para la disminucin de
ansiedad; incluye ejercicios de relajacin muscular y de
respiracin.5.Agrado-Conestetrminoseidentifcaelgus-toquelapersonapresentaporelcuidadodesu
cuerpo, por el movimiento, por el juego, por el de-porte y tambin
por la msica; es muy importante rastrear la memoria corporal y
ldica, es decir los juegosylaactividaddeportivaenlainfancia.De
noaparecersealesdeagradodepresinseve-ra, por ejemplo-, es tarea del
psiquiatra llegar a la prescripcin de la Actividad Fsica Programada
AFP- y desde la alianza teraputica reemplazar esa
faltadesensacindeagradoporlaconfanzayla continencia de los
profesionales
tratantes.6.Socializacin-Refuerzaelconceptodelama-yorefcienciaenlaactividadcompartida,pero
nosiemprelapersonaseencuentrarpidamente
ensituacindeintegracinsocial;esetiempo,es
decirelmomentooportunoparaeseprocesode socializacin debe estar
indicado por el terapeuta y/o psiquiatra.
Esteesquemaoperativonoexcluyelatonifcacin
muscularsinoquelaincluyecomounanaturalcon-secuenciadeldesarrollodelosejeslocomotrocidad
yelasticidad.Entalsentido,tambintengamosen cuenta que la fuerza
muscular no consiste
solamen-teencontraerlosmsculos;estafortalezadebemos interpretarla
como la capacidad global de controlar el movimiento. En relacin a
los distintos trabajos corporales se
pue-deestablecerelsiguienteesquema:gimnasia-tradi-cional,aerbicaydeestiramiento-,artesmarciales,
deportes,eutona,psicomotricidad,yoga,expresin
corporal,danzaypsicoterapiasbioenergticas.De-trsdeestecmulodetareascorporalesdebeestar
laimagendeuncuerpomuscular,natural,sensible,
hednico,histrinico,aventureroyldico.Tambin deseo dejar bien
especifcado que se debe partir siem-pre de una premisa bsica: estas
prcticas corporales resultan efectivas solamente si son
complementarias a tratamientos psiquitricos y psicoteraputicos.Por
ltimo, es dable destacar la importancia que tiene
elconocimientodepartedepsiquiatrasypsicotera-peutasdeaspectosvinculadosconlarespiracin:La
respiracin es una clave de nuestro estado emocional,
yaquenoslorefejanuestrogradodetensin,sino que puede controlarlo
ataque de pnico es una prue-ba contundente de su efecto-.
Aprendiendo a respirar
correctamente,adquirimoslafacultaddeinspirar-nosnosotrosmismos.Debemosregresaralnio
corporal que est en lo ms profundo del ser adulto, ya que de
pequeos respiramos de forma natural
des-dedentrodelcuerpo,hilvanandoinspiracionesyes-piraciones lentas,
tranquilas y equilibradas. No pode-mos perder de vista que los tres
bloqueos emocionales primarios: enojo, tristeza y miedo, se
caracterizan por un desequilibrio respiratorio (5).ConclusionesEn
sntesis, el papel de la actividad psicofsica y el
de-porteenlamejoradelbienestarindividualysocial resulta cada vez ms
importante en la medida que se incrementa el nmero de personas con
problemas de ansiedad, depresin, desamparo, fatiga y
vulnerabili-dad psicofsica tanto en la dimensin del sufrimiento
psicosocialcomoenelterrenodelasenfermedades mentales. Su relacin
con el bienestar psicolgico tie-27Revista Latinoamericana de
Psiquiatra Volumen 12, nmero 2,
2013www.apalweb.orgneunacorrespondenciamsquecausal.Losefectos de la
actividad fsica tienden a ser inmediatos y sue-len permanecer
durante varias horas-. Laactividadpsicofsicayeldeportetambinhan
demostradotenerunimpactopositivoenunadiver-sidaddeesferas,comosonelfortalecimientodela
autoestima, el aumento de la sensacin de control, el incremento de
la autoconfanza, el mejoramiento
glo-baldelacalidaddevidaylaposibilidadconcretade afanzamiento de
los lazos y redes sociales.
Sehansugeridoexplicacionespsicolgicas,fsiol-gicasysocialesparalasdistintasformasenqueel
ejerciciofsicomejoraelbienestarpsicolgico.Dado que la actividad
psicofsica est relacionada con esos
cambiospositivos,suprcticadeberseralentada, promovida, facilitada,
sugerida, indicada y, an, pres-crita tanto por los profesionales de
manera individual como por las instituciones y organizaciones
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Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgActualizacin en
elTratamiento Farmacolgicodel Insomnio Crnico en
AdultosPharmacological Treatment ofChronic Insomnia in AdultsAndrs
Barrera MedinaMdico Psiquiatra,alta especialidad entrastornos del
sueo.Posgrado en Trastornos del Dormir UNAM,Adscrito a la Clnica de
Sueode la UAM [email protected] Jimnez
GenchiMdico Psiquiatra,CoordinadordelaClnicadeSueo
delInstitutoNacionaldePsiquiatra Ramn de la Fuente MuizResumen
Antecedentes: Se defne al Trastorno de insomnio como una
molestiasubjetiva parainiciar, mantenerelsueo,despertarmstem-prano
de lo deseado o tener un sueo no reparador. Adems de presentar
deterioro de las funciones diurnas. Los actuales tratamientos se
dividen ennofarmacolgicosyfarmacolgicos.Delosprimerosseencuentran
laterapiacognitivoconductual,sinembargo,elcostoeconmicoylos
recursos disponibles son una limitante importante para la poblacin
ge-neral. Por esto, una opcin teraputica es el tratamiento
farmacolgico para el insomnio
crnico.Objetivo:Realizarunaactualizacindelostratamientosfarmacolgi-cos
del insomnio crnico. Metodologa: Se realiz una bsqueda automatizada
en PubMed, MD Consult, EBSCO de palabras clave: insomnio crnico,
tratamiento del in-somnio crnico y tratamiento farmacolgico del
insomnio
crnico.Resultados:Seencontraron42artculosentotalconevidenciaque
sustentaelusodeagonistasnobenzodiacepnicos,agonistasmelatoni-nrgicos
y la doxepina para el tratamiento del insomnio crnicoConclusiones:
Zolpidem, zaleplon, eszopiclona, ramelteon y doxepina son los nicos
frmacos aprobados por la FDA para el insomnio
crnico.PalabrasClaveinsomniocrnico,tratamientodelinsomniocrnicoy
tratamiento farmacolgico del insomnio
crnico.AbstractBackground:Insomniadisorderisdefnedasasubjective
disturbanceofdiffcultywithsleepinitiation,duration,consolidation,
waking up earlier than desired o quality and that result in some
form of daytime impairment. Current treatments are divided into
non-phar-macological and pharmacological. Of the former is
Cognitive Behavio-ral Therapy; however the economic cost and
available resources are a
majorconstraintforthegeneralpopulation.Therefore,atherapeutic
option is drug therapy for chronic insomnia.Objective: The
objective of this paper is to conduct an update of phar-macological
treatments of chronic insomnia.Methodology: An automated search was
carried out in PubMed, MD
Consult,EBSCOwithkeywords:chronicinsomnia,chronicinsomnia treatment
and drug treatment of chronic insomnia.Results: Evidence supporting
the use of nonbenzodiacepinic
benzodia-zepinereceptoragonists,melatoninreceptoragonistsanddoxepinfor
the treatment of chronic insomnia.Conclusions: Zolpidem,zaleplon,
eszopiclone, ramelteon and doxepin were approved by FDA for the
treatment of chronic insomnia.World Keys treatment of insomnia
chronic, treatment pharmacology of insomnia chronic, insomnia
chronic.El autor no declaranconficto de intereses29Revista
Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2,
2013www.apalweb.orgAntecedentesEl dormir es un proceso neuroqumico
que es regula-do por reas cerebrales que promueven el sueo y la
vigilia.Lasestructurasqueintervienenenelmante-nimiento de la
vigilia estn localizadas en la Protube-rancia Anular, Hipotlamo
lateral y posterior, las
cua-lessecretanNoradrenalina,Acetilcolina,Serotonina,
HistaminayOrexinas.Mientrastanto,lasregiones
cerebralesqueoriginanelsueoseubicaneneln-cleoprepticoventrolateraldelhipotlamo(VLPO)
quetienecomofuncinsecretarGalaninayGABA. Las lesiones en el VLPO
originan insomnio. (1, 2,3) Los frmacos que estn indicados para los
trastornos de sueo, actan a travs de estos
neurotransmisores.InsomnioEl trmino insomnio es utilizado ya sea
como sntoma o trastorno. El sntoma de insomnio es defnido como una
molestia subjetiva de difcultad para dormir,
per-manecerdormidoounapobrecalidaddesueo.El
insomniocomotrastornoestcaracterizadoporsn-tomas de insomnio
acompaado por deterioro
signi-fcativodelasfuncionesdiurnas.(4)Deacuerdocon la etiologa se
divide en primario y secundario. En el
insomnioprimarioeldiagnsticoesporexclusiny
estasociadoconestrscrnicoehigieneinadecua-da del sueo; el insomnio
secundario est relaciona-do con trastornos psiquitricos (depresin,
ansiedad, demencia), trastornos mdicos, abuso de sustancias y
trastornos especfcos del sueo. (5)Dependiendo de la duracin del
insomnio, se clasif-caenagudoycrnico.Elinsomnioagudoserefere
aproblemasenelsueoquedurandeunanochea pocas semanas. El insomnio
crnico se refere a pro-blemas de sueo que se presentan al menos 3
noches por semana y duran por lo menos 1 mes. (6)La prevalencia del
insomnio crnico en la poblacin ge-neral vara entre el 10 al 15%. 7
En tanto, en el estudio
PLATINOrealizadoen4ciudadeslatinoamericanas, 34.7% de la muestra
general reportaron insomnio.
(8)Losfactoresderiesgoparainsomnioincluyenedad
avanzada,gnerofemenino,desempleo,cambios
deturnolaboral,bajonivelsocioeconmico,usode
sustancias,trastornosmdicosypsiquitricos.(9)
Asimismo,elinsomniocrnicoestasociadofre-cuentementeconenfermedadescardiovascularesy
psiquitricas pero adems es un factor de riesgo para dichos
trastornos mdicos especfcamente. (10)El tratamiento del insomnio
crnico incluye medidas no farmacolgicas y farmacolgicas. De las
primeras, la terapia cognitiva conductual (TCC) es actualmente
reconocidacomounaterapiaefectivaenestepade-cimiento.Lahigienedesueo,controldeestmulos,
restriccindesueo,terapiaderelajacinybiofee-dbacksoncomponenteshabitualesdelaTCC.(11)
Sin embargo, los costos econmicos, los recursos dis-ponibles y la
adherencia a largo plazo son problemas potenciales. (12)En cuanto
al tratamiento farmacolgico del insomnio,
existeunconsensogeneralacercadequeelhipn-ticoidealdeberatenerciertaspropiedades:mejo-rarlainduccindelsueo,mantenimientoycalidad
delmismo,promoverunsueofsiolgico,tenerun
mecanismoespecfcodeaccinymejorarelfuncio-namientodiurnoylacalidaddevida.Losactuales
tratamientos farmacolgicos tratan uno o ms de los sntomas pero no
parecen mejorar las alteraciones en el funcionamiento diurno.
(13)Eltratamientofarmacolgicosedivideenagonistas
dereceptoresdebenzodiacepinas,agonistasnoben-zodiacepnicos,agonistasdereceptoresdemelatoni-na
y antidepresivo sedantes.ObjetivosEl objetivo del presente trabajo
es revisar los distintos tratamientos farmacolgicos que en la
actualidad es-tn disponibles para el manejo del insomnio crnico en
los adultos.MetodologaSe llev a cabo una revisin de la literatura
utilizando diferentesbasesdedatoscomoPubMed,MDCon-sult y EBSCO. La
bsqueda incluy artculos entre el ao 2007 y octubre del 2012,
mediante los trminos: treatment of chronic insomnia, treatment,
pharma-cology of chronic insomnia, chronic insomnia.Agonistas de
receptores de
benzodiacepinasDesdeelao1960empezaronaserunaalternativa segura a
los barbitricos. Estos frmacos se unen a los receptores de GABA A,
lo que ocasiona la apertura de los canales de cloro. Debido a lo
anterior, estos frma-cos incrementan los efectos ansiolticos y
sedantes.Actualmentecincobenzodiacepinasestnaprobadas
porlaFoodandDrugAdminsitration(FDA)parael 30Revista Latinoamericana
de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2,
2013www.apalweb.orgtratamientodelinsomnio:furazepam,estazolam,
quazepam, temazepam y triazolam. Estas benzodiace-pinas varan entre
ellas mismas en cuanto a su inicio
yduracindelaactividad.Enunamuestrade800 pacientes, estos
mantuvieron mejora signifcativa en comparacin con el placebo con
respecto a la latencia de sueo, despertares en la noche, nmero de
desper-tares y tiempo total de sueo durante un perodo de 6
meses.(14)Estosecorroborademspormediode
polisomnografayaquemejorandichosparmetros del sueo. No obstante,
tienen efectos en la arquitec-tura del sueo al reducir el sueo MOR
y la banda de poder delta del sueo de ondas lentas.
(15)Encuantoaseguridadyefcacia,lasbenzodiacepinas
nomostrarondiferenciassignifcativasconelzolpi-dem.Apesardeesto,latoleranciaaestosfrmacos
puedeocurrirdespusdelos6mesesdeuso.Lasus-pensin abrupta puede
ocasionar insomnio por rebote
queduracomnmentede1a2das.Ladependencia fsica tambin se presenta con
el uso a largo plazo. (16)La evidencia muestra que a medida que se
incrementa laedad,lasbenzodiacepinasseasociancondeterioro
cognitivoenadulto