ACS

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SHORT CASE

ACS NSTEMI

PENYUSUN:

MIRA PUSPITA

030.07.165

PEMBIMBING :

Dr. Afdhalun Hakim, SpJP FIHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT OTORITA BATAM

PERIODE 26 DESEMBER 2011 – 4 Maret 2011

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

1

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT OTORITA BATAM

SHORT CASE

Nama Mahasiswa : Mira Puspita Tanda Tangan:

NIM : 030.07.165

Dokter Pembimbing : Dr. Afdhalun Hakim, SpJp FIHA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. Darnianus Sibuea Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 85 tahun Suku bangsa : Batak

Status perkawinan : Menikah Agama : Kristen

Pekerjaan : Tidak berkerja Pendidikan : SD

Alamat : Pasar Pagi Tg.Uma Tanggal masuk RS : 03-01-2012

B. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 04-01-2012, Jam 15.00 WIB

Keluhan Utama

Nyeri dada sejak 9 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD Rumah Sakit Otorita batam dengan keluhan nyeri dada

sejak 9 jam SMRS. Os mengaku nyeri dirasakan di bagian dada kiri. Nyeri terus menerus.

Awalnya nyeri dirasakan ringan, dan semakin lama semakin berat. Os tidak dapat

melokalisir nyeri dengan satu jari. Nyeri dirasakan seperti tertekan, tertindih, dan terasa

berat. Nyeri menjalar ke bagian dada kanan dan ke leher. Tidak dirasakan adanya rasa

panas sekitar dada. Nyeri dirasakan ketika pasien sedang istirahat dan secara tiba-tiba.

Ketika nyeri berlangsung Os merasakan berdebar-debar dan nyeri kepala. Dan terdapat

nyeri ulu hati. Juga terdapat keringat dingin dan sedikit sesak. Juga terdapat rasa mual,

tetapi tidak muntah.

2

1 tahun SMRS pasien sudah merasakan nyeri dada. Nyeri dada dirasakan hilang

timbul. Nyeri awalnya dirasakan hanya seminggu sekali. Tapi semakin lama frekuensi

nyeri menjadi 3x sehari dengan durasi maksimal 15 menit dalam 2 bulan terakhir ini.

Pasien mengaku badannya lemas kurang lebih 1 tahun terakhir. Nafsu makan

berkurang. Mual hanya kadang-kadang dirasakan. Muntah disangkal. Buang air kecil

lancar. Buang air besar lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os pernah merasakan nyeri dada 1 tahun yang lalu. Os menyangkal adanya riwayat

darah tinggi, kencing manis, alergi dan asma.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama seperti Os.

Riwayat darah tinggi, kencing manis, sakit jantung, alergi maupun asma di keluarga pasien

disangkal.

Riwayat Pengobatan

Os pernah ke bidan di kampung untuk mengobati nyeri dadanya. Hanya diberi obat

neurobion.

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku mengkonsumsi rokok sejak remaja 1-2 bungkus/hari, baru 5 tahun

ini berhenti. Os juga mengaku sering makan makanan berlemak. Pasien mengaku jarang

berolahraga.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan sakit : Tampak sakit sedang

Kesan gizi : BB : 40 kg

TB : 155 cm

3

BMI 16,64

Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 37,2 oC

2. Status Generalis

1. Kepala :

a. Bentuk : Normochephali

b. Deformitas : -

c. Rambut : warna hitam, uban (+), kering, tipis

d. Wajah : simetris

e. Mata :

- Alis : warna hitam, tidak mudah dicabut

- Kelopak : oedem (-)

- Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-

- Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

f. Telinga : Normotia, serumen +/+

2. Leher

- Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

- JVP 5+2 cm H2O

3. Thorax :

4

Jantung

a. Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis di ICS V, 1cm medial

midklavikularis kiri

b. Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V, 1cm medial midklavikularis

kiri

c. Perkusi : Batas jantung normal

d. Auskultasi : S1 normal, S2 normal, Reguler, Murmur (-), gallop (-)

Paru-Paru

a. Inspeksi : Gerak dinding dada pernafasan simetris, tidak ada yang

tertinggal.

b. Palpasi : Vocal fremitus sama keras kanan dan kiri

c. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

d. Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

4. Abdomen

o Inspeksi : datar, jejas (-), tidak terdapat dilatasi vena

o Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri tekan lepas (-), Hepar dan lien tidak teraba

o Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen

o Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit

5. Ekstremitas

Akral hangat

5

+ +

+ +

Udema

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A) Laboratorium

03/01/2011 04/01/2011 Satuan Normal

Hb 7,1 8,9 (11,0-16,5) g/dl

Ht 23,7 28,5 (35,0-50,0) %

Leukosit 8600 6.600 (3500-10.000) /mm3

Trombosit 254.000 254.000 (150.000-390.000)/mm3

Eritrosit 3,70 juta 4,16 juta (3,80-5,80 juta)/ mm3

MCV 63 68 (80-97) fl

MCH 18,8 21,3 (26,5-33,1) pg

MCHC 29,8 31,2 (31,5-35) g/dl

RDW 19,3 22,1 (10-15) %

MPV 7,9 7,7 (6,5-11) fl

PDW 11,4 12,2 (10-18) %

Ureum 23,3 (10-50) mg/dl

Kreatinin 0,65 (0,7-1,2) mg/dl

CK 111 (39-308) u/l

CKMB 11,7 (7-29) u/l

Natrium 125 (135-147) meq/l

Kalium 3,6 (3,50-5,0) meq/l

Clor 95 (94-111) meq/l

GDS 95,2 (70-141) mg/dl

B) Pemeriksaan radiologi

6

- -

- -

C) Elektrokardiografi (EKG)

1. Diambil pada tanggal 03/01/2012 pukul 07 : 36 : 12 wib

7

2) Diambil tanggal 04/01/2011 pukul 06 : 36 : 14 wib

8

E. RESUME

Tn. Darnianus, 85 tahun datang ke UGD RSOB dengan keluhan nyeri dada khas

angina tidak stabil sejak 9 jam SMRS disertai dengan gejala sistemik. Terdapat faktor resiko

kardiovaskular, TTV dalam batas normal. Status generalis dalam batas normal, kecuali

konjungtiva pucat pada kedua mata. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat gambaran

anemia mikrositik hipokrom dan tidak didapatkan peningkatan enzim jantung CK-CKMB.

Pada pemeriksaan EKG didaptkan adanya gelombang T inverted.

F. DIAGNOSIS

1. ACS STEMI

2. Anemia Mikrositik Hipokrom

Dasar diagnosis ACS NSTEMI :

1. Nyeri dada khas angina :

- Lokasi retrosternal

- Sifatnya tertindih dan tertekan

- Penjalarannya ke leher

2. EKG didapatkan gambaran T inverted

Dasar diagnosis Anemia :

- Keluhan lemas

- Pemeriksaan Fisik : konjungtiva pucat (+/+)

- Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 7,1 g/dl

MCV 68 fl

MCH : 21,3 pg

G. DIAGNOSIS BANDING :

1. ACS STEMI

Mendukung : Nyeri dada

Tidak mendukung : EKG tidak didapatkan gambaran ST elevasi

H. PENATALAKSANAAN

O2

IVFD RL

Fasorbid 2x5 mg

9

Aspilet 1x1

Concer IxI

Trizoden 2x1

Cedocard 1x1

Hemobion 1x1

CPG 1x75 mg

Transfusi Darah

10