Acromegalia2012

ACROMEGALIA

Dr. ENRIQUE HERNANDEZ SALAZAREndocrinologia

Unidad Médica Alta especialidadIMSS BAJIO.

AcromegaliaProducida por la hipersecreción crónica einapropiada de GH.El 98% Adenoma Hipofisario75% son Macroadenomas25% Microadenomas

Microadenomas <10mm Macroadenomas>10mm “David y la cabeza de Goliat”

(Michelanegelo Merisi da Caravaggio)

AcromegaliaEn México

SubdiagnosticadaCIE 10 Adenomas Funcionantes de HipófisisE.22Prevalencia es de 10 a 15 casos por millón.1,000 a 1,500 en MéxicoEdad promedio 40-50 años9 años para hacer DxAumenta la tasa de Mortalidad sobre la Poblaciónen General 1.5 a 3 vecesReduce la esperanza de vida en por lo menos 10Años

Epiacro. Revista de Endocrinologia y Nutrición. 2010;18(4) 176-80

CefaleaDisminución de CamposVisualesHipogonadismoHipopituitarismoGinecomastiaFatigaHiperhidrosis

Amenorrea-Galactorrea InfertilidadGalactorrea Trastornos del Ciclo Menstrual Disminución de la LibidoCrecimiento AcralHipotiroidismo con o sin BocioApnea del sueñoArtralgiasAcrocordones

Acromegalia Cuadro Clínico

Shlomo Melmed n engl j med 355;24

ACROMEGALIACuadro Clínico

Acromegalia Co-Morbilidades

Diabetes MellitusIntolerancia al Metabolismo de losCarbohidratosHipertensión ArterialCardiopatíasS. Túnel del Carpo (Bilateral)

J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1509–1517

Hipófisis Hipopituitarismo secundario,Apoplejía HipofisariaMetabólico Complicaciones tempranas deLa DM y de la HTA.Corazón: Cardiomiopatía Acromegálica(Hipertrofia Ventricular Bilateral)Disminución en la capacidad de eyección delventrículo izquierdoArritmiasValvulopatías

Acromegalia Complicaciones

ROBERT P. WADLOW

Vías Aéreas Apnea del sueño. Disfunciónventilatoria, ObstruccionesColumna Vertebral y ExtremidadesArtropatía degenerativa, Compresión MedularAtrofia de la mano (s)Mayor Incidencia de Cáncer Colo-Rectal (poliposis), Próstata, Mama (?)Ocular Hemianopsia Bitemporal, ParálisisOcular, Ceguera

Acromegalia Complicaciones

Colao. Endocr 2004; 25: 102

Mayor Incidencia de Enf. CerebroVascularesInfartos Cerebrales, Isquemias

Psicológico Mayor tendencia a la depresión y al Suicidio , Fátiga Crónica

Laboral Bajo rendimiento Laboral, Faltas frecuentes al trabajo (Consultas óIncapacidad)

Acromegalia Complicaciones

IGF1

Prueba de supresión de HG

GH nadir < 0.3 ng/ml ultrasensible ó < 1 ng/ml RIA

IFG-1 Normal

GH nadir > o = 0.3ng/ml

> o = 1 ng/ml

IGF 1 elevado

Se descarta

acromegaliaAcromegalia

Acromegalia Sospecha Clínica

ACROMEGALIA

Apoyos Diagnósticos

Resonancia Magnética de Cráneo conGadolinio Rx AP y Lateral de Craneo, Toráx, Piesy ManosEcosonograma de Hígado y VíasBiliares

Imagenología

J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1509–1517

Macroadenoma productor de GH

Macroadenoma productor de GH

Macroadenoma productor de GH

Apoyos Diagnósticos

CampimetríaPerfil Hormonal Complementario(Tiroideo-Gonadal-Suprarrenal)Paraclínicos Generales Electrocardiograma

J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1509–1517

Los objetivos del tratamiento de la acromegalia:

• a) Resolver los efectos compresivos del tumor, • sobre la vía óptica.• b) Resolver las manifestaciones clínicas de la

hipersomatotropinemia• y restaurar la normalidad bioquímica del• eje somatotrópico.• c) Preservar la función hormonal hipofisaria.• d) Igualar la tasa de mortalidad a la de la

población Segundo Consenso Nacional de Acromegalia:Recomendaciones para su diagnóstico,

tratamiento y seguimiento

Objetivos del Tratamiento

Sobre los efectos compresivos

Preservar la Función Hipofisaría Preservar la Función Hipofisaría

Normalizacion Bioquímica Normalizacion Bioquímica

Igualar la tasa de MortalidadIgualar la tasa de Mortalidad

Evitar la Persistencia ó Recidiva Evitar la Persistencia ó Recidiva

Mejorar Calidad de VidaMejorar Calidad de Vida

THERAPEUTIC OPTIONS FOR ACROMEGALY

CONSENSO NACIONAL DE ACROMEGALIA Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 15, No. 3 Supl. 1

Julio-Septiembre 2007 pp S7-S16

Adenoma con invasión paraselar ó macroadenoma invasor

CTETx. Médico y/o RQx ó RT

Curado Discordante Activo

Co-morbilidades ?Remanente tumoral ?

No Sí

SíNo

Evaluación anual Remanente tumoral ?

2a. Qx. + Tx Médico y/o RQx ó RT

Tx. Médico

SíNoTx. Médico

Adenoma Intraselar ó conExtensión Supraselar Mínima

Acromegalia Tx Quirúrgico en México

ÉxitoMicroAdenomas50-60%

MicroAdenomas50-60%

RTERTE Trans-CranealTrans-Craneal

MacroAdenomas30-40%

MacroAdenomas30-40%

Éxito 2da Cirugia<40%

Recurrencia a 10 años >12%

Éxito 2da Cirugia<40%

Recurrencia a 10 años >12%

Acromegalia

• Tratamiento médico

– Análogos de somatostatina

• Octreótide y lanreótide

– Análogo de GH (pegvisomant)

– Agonistas dopaminérgicos

AcromegaliaTx. Médico

Aprobados FDATx Primera Línea y/oCoadyuvanteDisponibles en México

Octreotide LAR 55-75% IGF 1 60% GHReducción Tumoral57% con una media del30%Actúa a Nivel deReceptores SS2 y SS5

Colao A. J Clin Endocrinol Metab. October 2009, 94(10):3746–3756

Terapia con Octreotide LAR

Octreótide LAR 20mgs IM C/ 4sem

3 Dosis

Antes de la 4ta. Aplicación medir GH e IGF1

GH < 2.0 IGF1 Normal GH < 2.0

IGF1 Elevado GH > 2.0

IGF 1 NormalGH > 2.0

IGF 1 Elevado

Continuar Octreotide LAR cada 4 sem.

VALORAR > Dosis de Octreótide LAR a 30 - 40mgs c/4 semanas ó agregar otros fármacos

Antes de la 2a. Aplicación medir GH e IGF-I

GH < 2.0-IGF 1 Normal

GH < 2.0 - IGF1 Elevado

Mantener dosis ó espaciar a c/6 semanas

Regresar a 20mgs cada 4 semanas

Reducir a 10mgs ó espaciara c/ 6 sem

Acromegaliatratamiento Médico

Lanreotide LAR (somatuline Autogel)• controla efectivamente los

niveles de IGF-I y de GH.o 43% pacientes normalización

del nivel de IGF-I ajustado por edad.

o 85% pacientes niveles de GH ≤ 2.5 µg/l

o 45% pacientes con GH < 1 µg/lo 38% pacientes normalización

de los niveles de IGF-I, y GH ≤ 2.5 µg/l

• Dosis: 90-120 mg.• Eficacia similar a

Octreotide LAR.• Jeringa prellenada• Administración cada 28

días

European Journal of Endocrinology (2009) 160 529–533

29

Farmacocinética

1 : Boscani PF, Caglioni P, Crivelli F et al. La biodisponibilidad y la proporción de dosis de Lanreotide Autogel 60,90, 120mg, después de inyección subcutánea profunda. Póster presentado en el duodécimo Congreso Internacional de Endo, Lisboa, 31 agosto-4 septiembre 2004

1

Umbral terapéutico

Somatuline® Autogel® 60, 90 y 120mg en voluntarios sanos (administración subcutánea profunda)

Cinética lineal

Umbral terapéutico desde el día 1

Concentración terapéutica sostenida por al menos 28 días

Con

cent

raci

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nreo

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lasm

a

AcromegaliaTx. Médico

PegvisomantAnálogo GHCompite con la GHendógena por la unióncon ReceptorNormaliza IGF1 más 90%No actúa sobre GH

Aprobado FDACoadyuvanteDisponible enMéxico (¿?)

CabergolinaAprobada FDAReceptores D2< 30-40% IGF1-GHCoadyuvanteDisponible en México

Pituitary (2010) 13:168–175

AcromegaliaRadioterapia

Fraccionada35% control IGF1 8.5 a.12-100% Hipopituitarismo > 70% Adenoma 1-3% complicaciones

Radio-Cirugía Ciclotrón

Acelerador Lineal Gamma Knife

Control Hormonal > 30% en 3.7a

72% Hipopituitarismo a 15 años

Bajo Riesgo de complicaciones

Ronchi CL. Eur J Endocrinol 2011;164: 675-84

RADIONEUROCIRUGIA

• Integración de sistemas cibernéticos e imágenes tridimensionales .

• Área terapéutica que permite colocar alta radiación en un blanco preciso.

• Mínimo daño a proximidades.

RADIOCIRUGIA ESTEREOTÁXICA

• Técnica más empleada• Destrucción no invasiva

de un blanco en el cuerpo

• Aplicación de altas dosis de radiación con precisión milimétrica.

Criterios Actuales de CuraciónCONSENSO NACIONAL DE ACROMEGALIA

Revista de Endocrinología y Nutrición 2004; 12 No.3 supl 2

CuradosGH nadir <0.3ng/ml o<1ng/ml con IGF1 normal

ActivosGH nadir > 0.3ng/ml o >1ng/ml con IGF1 Elevada

DiscordantesGH nadir <0.3ng/ml o<1ng/ml con IGF1 ElevadaGH nadir > 0.3ng/ml o >1ng/ml con IGF1 Normal

Acromegalia

Cirugía es el Tx de elecciónTx Médico Primera Linea (Buena Alternativa)Microadenoma (Contraindicaciones absolutaspara Cirugía)Macroadenoma invasor sin posibilidad de éxitocon CirugíaTratamiento secundario (coadyuvante)Macroadenomas con Persistencia Tumoral yactividad bioquímica SIN posibilidades de nuevacirugía y espera del efecto Terapéutico de la RT

Conclusiones

¿ Curación ó Control ?

BioquímicaClínica Biológica

Dr. Enrique Hernández Salazar.

Tel. 477-713 95 39

E-mail [email protected]

GRACIAS