ACREDITACIÓN

SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUDDIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA CALIDADSUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD

SISTEMA DE ACREDITACIÓN Y GARANTÍA DE LA CALIDADESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL. HOSPITALES

FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.F/C/A/CAUSES/2NIV_10

DATOS ESTABLECIMIENTOEntidad Federativa. DISTRITO FEDERALJurisdicción Sanitaria. VENUSTIANO CARRANZA

Nombre del establecimiento. UNIDAD DE ATENCIÓN TOXICOLÓGICA VENUSTIANO CARRANZA

Clave CLUES. 916017

Domicilio del Establecimiento.

Nombre del Director del hospital. RAÚL JESÚS GERARDO FERNÁNDEZ JOFFRE

Fecha de la Visita.

Sello del establecimiento

ERNESTO P. URRUCHURTU ESQ. CON PROLONGACIÓN RIO CHURUBUSCO S/N COL. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, DEL. VENUSTIANO CARRANZA

Número y fecha de expedición de Licencia Sanitaria.

1 primera auditoria. 2. Auditoria subsecuente

Nombre del responsable de la auditoría.

Sólo modifique el valor cuando el criterio se cumple en 99% o menos, o escriba "NA" en caso de No Aplica . 2 de 82



SISTEMA DE ACREDITACIÓN Y GARANTÍA DE CALIDADESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL. HOSPITALES

FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA

Sólo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica)

NOTA cada NA requiere un ¿POR QUE? Con amplia justificación. F/C/A/G/C/2NIV_09

ÁREA DE VERIFICACIÓN CONCEPTO CRITERIO Calif. / Establ.

1 2 Señalización en el área. 1

2 2 Condiciones generales del área. 1

3 1 10

4 1 1

5 Verificar existencia y suficiencia. 1

6 2 Lavabo, jabón (líquido o gel), toallas desechables. 10

7 2 5

8 1 5

8 1 5

9 1 Termos 9 L. 1

MEDICINA PREVENTIVA. Requisitos generales. *(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 13, 15, 53) *( ) Corresponde a referencias bibliográficas.

Verificar: 1. Ubicación del área. 2. Rótulo de identificación del área de vacunación.

Verificar: 1. Infraestructura en buen estado. 2. Iluminación apropiada y completa. 3. Instalaciones hidrosanitarias y eléctricas en buen estado. 4. Limpieza

Control de los Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos. (R.P.B.I.). NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002.

Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas roja, negra y de punzocortantes hermético). 2. Uso y separación de contenedores. 3. Señalización y circulación de contenedores. 4. Existencia de almacén temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin mezclar con residuos municipales. 6. Documentación del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitácora actualizada, convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado, calendario de recolección).

Química seca. Glucómetro en buenas condiciones.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento de glucómetro. 2. Existencia, suficiencia y vigencia (fecha de caducidad) de las tiras reactivas. 3. Sistema de abasto de tiras, lancetas, torundas de algodón y alcohol. 4. El 0% de diferimiento en la realización a pacientes diabéticos en control y en detecciones por factores de riesgo, verificación documental. 5. Sistema de abasto de las baterías o glucómetro de repuesto.

Tira diagnóstica rápida y lancetas para tamiz neonatal.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 3. Suficiencia de insumos.

Red de frío. Manual de procedimientos técnicos de vacunación universal (MV).

Verificar que existe soporte eléctrico o programa de emergencia y registro de contingencias.

Refrigerador de 10 a 18 pies cúbicos (una sola puerta, no frigobar).

Verificar: 1. Que exista al menos uno funcional por unidad. 2. Que no se guarden sustancias ajenas a su función. 3. Que el biológico se encuentre dentro del refrigerador en el lugar correspondiente de acuerdo con la norma, primer estante: Sabin, triple viral (SRP), doble viral (SR), además la vacuna bacteriana BCG y la vacuna contra varicela; segundo estante: DPT, Pentavalente acelular (DPaT+VIP+Hib), toxoide tetánico diftérico (Td para el adulto y DT infantil), antineumocóccica conjugada heptavalente, antineumocóccica 23 serotipos, anti-influenza, antihepatitis A, antihepatitis B, Antirotavirus y contra el VPH, así como la antirrábica humana, inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica, con membretes que contengan el tipo de vacuna, lote y caducidad. 4. Que el registro de control de temperatura se encuentre actualizado (al día). 5. Que exista bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo. 6. Que no se encuentren objetos sobre el mismo.

Termómetro que mide la temperatura interior con lectura externa y graficado de ésta.

Verificar registros de la curva térmica en las gráficas, el reporte de incidencias y de acciones realizadas en caso de riesgo. 2. Registros en fin de semana.

Verificar: 1. Que están en buen estado. 2. Mínimo dos: uno para el área de vacunación y otro para visita a hospitalización.





10 1

11 Termómetro lineal de mercurio. Verificar existencia y funcionamiento. 1

12 Vaso contenedor (MV). Verificar existencia de dos vasos por cada termo. 1

13 1 Manual de Vacunación 2008-2009. 1

14 3 Verificar en personal. 10

15 1

16 1 Equipo de cirugía menor. 1

17 4 10

18 5 Material de curación y Antisépticos locales. 10

19 1 Lidocaína al 2 %. 1

20 6 Jeringas de 3, 5 y 10 ml. con aguja. 10

21 1 5

22 2 Señalización en el área. 1

23 Condiciones adecuadas del área de consultorio. 1

24 1 1

MEDICINA PREVENTIVA. Requisitos generales. *(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 13, 15, 53) *( ) Corresponde a referencias bibliográficas.

Termómetro de vástago con sensor de 14 cm de largo con su llave calibradora integrada (MV).

Verificar: 1. Existencia, suficiencia y funcionamiento, uno por termo. 2. Que la temperatura en el termo no sea mayor de 8° C. 3. Registros de la calibración semanal.

Verificar: 1. Existencia del documento en el área de la última edición. 2. Confirmar conocimiento de su existencia por el personal del área.

Personal médico, paramédico y técnico con uniforme y gafete de identificación de la institución.

Diagnóstico y consejería de tabaquismo, alcoholismo. Atención médico psicológica de la violencia familiar y sexual. *(14, 16, 20, 23, 67)

Programa de capacitación y detección en la población usuaria.

Verificar: 1. Registros documentales de la capacitación a la población. 2. Existencia en el directorio de establecimiento de referencia.

ÁREA DE Inyecciones, curaciones y suturas. *(9, 10, 11, 53, 65)

Verificar: 1. Existencia mínimo dos equipos esterilizados en el área 2. Rótulo de fecha de esterilización del paquete (no mayor de 7 días).

Suturas (catgut, seda y nylon de tres ceros a un cero).

Verificar: 1. Existencia de mínimo cinco paquetes de cada sutura. 2. Fecha de caducidad. 3. Sistema de abasto. 4. Empaques íntegros.

Verificar: 1. Existencia de jabón, agua estéril, sol. fisiológica, yodopovidona y alcohol. 2. Confirmar sistema de abasto con último pedido mensual surtido. 3. Gasas y apósitos con fecha de esterilización. 4. Verificar en el membrete de los frascos y pescaderas fecha de llenado (no mayor de 24 horas) y caducidad de antisépticos.

Verificar: 1. Existencia de mínimo dos frascos en el área. 2. Confirmar sistema de abasto con último pedido mensual surtido. 3. Verificar fecha de caducidad. 4. Rótulo de fecha de la apertura del medicamento (no mayor de siete días).

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Confirmar sistema de abasto con último pedido mensual surtido. 4. Fecha de caducidad. 5. Empaques íntegros.

ÁREA DE HIDRATACIÓN ORAL: *(6, 11, 13, 16, 53, 65)

Sobres de Vida Suero Oral (VSO), agua potable, mesa, jarra, taza y cucharas (excepto aluminio).

Verificar: 1. Existencia, buenas condiciones, limpieza e higiene. 2. Existencia de promocionales al respecto en sitio visible o en el área y formatos de reporte de madres capacitadas. 3. Registro de pacientes que requieran plan A o B y de aquellos que requieran plan C enviados a urgencias.

CONSULTA EXTERNA. *(9, 53)

Verificar: 1. Directorio. 2. Identificación de las áreas de acceso restringido, rutas de evacuación, áreas de no fumar, de recolección de R.P.B.I.

Verificar: 1. Limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 2. Iluminación y ventilación adecuadas. 3. Mobiliario en buenas condiciones y funcionalidad.

Mobiliario confortable y en buen estado en salas de espera.

Verificar existencia y buen estado: estructura, pintura, tapiz y aire acondicionado en su caso, extintores (fecha de vigencia de la carga y que exista al menos uno por área) y su funcionalidad.





25 7 10

26 2 1

27 8 10

28 5

29 1 5

30 1 Verificar existencia y buen estado. 1

31 1 Verificar existencia y buen estado. 1

32 1 1

33 9 10

35 5

36 1 Verificar en personal. 1

44 1

Verificar en expedientes clínicos.

1

45 1 Registros de detección de cáncer de próstata. 1

48 1 Hipertrofia congénita de píloro. 1

49 1 Pie equino. 1

50 1 Luxación congénita de cadera. 5

51 1 1

CONSULTA EXTERNA. *(9, 53)

Baños diferenciados por género. Contar con baños con espacios físicos para su acceso y uso por personas con discapacidad.

Verificar: 1. Existencia de bote de campana o de pedal para basura, insumos: jabón (líquido o gel), toallas desechables y papel sanitario. 2. Sin fugas de agua o drenaje. 3. Limpieza e higiene. 4. Bitácora de mantenimiento y limpieza firmada por turno y por supervisor o jefe del servicio. 5. En obra nueva baños para discapacitados con barras fijas. 6. Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de manos.

Equipo y mobiliario (silla sin descansa brazos para pacientes) en cada consultorio.

Verificar: 1. Buenas condiciones, pintura, sin zonas de oxidación o deterioro. 2. Funcionalidad.

Lavabo en cada consultorio con jabón (líquido o gel), toallas desechables.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento en el consultorio. 2. Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 3. Suficiencia de insumos.

Báscula con estadímetro, báscula pesa-bebés, termómetros digitales, estetoscopio biauricular y esfigmomanómetro por control de consultorios o área de somatometría.

Verificar: 1. Existencia de termómetros en cada uno de los consultorios o área de somatometría, con baterías de repuesto. 2. Buenas condiciones del equipo y funcionalidad. 3. Bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo con registro de calibración de las básculas por jornada laboral.

Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio y otoscopio en cada consultorio de las especialidades básicas.

Verificar: 1. Existencia, suficiencia y condiciones. 2. Funcionalidad. 3. Sistema de abasto de pilas y focos. 4. Registro de su uso en los expedientes clínicos.

Cinta métrica y abatelenguas en cada consultorio.

Mesa de exploración con pierneras en cada consultorio de medicina general, cirugía y gineco-obstetricia.

Fonodetector portátil de latidos fetales en consultorios de gineco-obstetricia.

Verificar: 1. Existencia y buen estado. 2. Baterías de repuesto.

Espejos vaginales en consultorios de medicina general y gineco-obstetricia.

Verificar existencia y buen estado. 2. Rótulo de fecha de esterilización del paquete (no mayor de 7 días).

CONSULTA EXTERNA. *(15, 17, 19, 20, 35, 69)

Glosa y consulta en el expediente clínico del resultado del Tamiz neonatal con apego a normatividad.

Verificar en una muestra de expedientes clínicos que el resultado del tamiz neonatal estén integrados, interpretados y comentados en el expediente clínico de los recién nacidos.

Personal médico, paramédico y técnico con uniforme y gafete de identificación de la institución.

CONSULTA EXTERNA. CAUSES. Examen físico para mujeres y hombres mayores de 40 años de edad (cada 3 años). *(19, 20, 27, 32, 65)

Registros de detección de cáncer de mama y cáncer cérvico uterino.

Examen físico de niñas y niños para establecer el diagnóstico e indicar tratamiento quirúrgico para: *(19, 20, 35, 50, 64, 65, 69)

Verificar registros de atención en expedientes clínicos y buscar las notas médicas con el diagnóstico, comentario de resultados de estudios paraclínicos y tratamiento.

Verificar registros de atención en expedientes clínicos y existencia de guía clínica en el área. Contar con ortopedista o demostrar establecimiento de SRC.

Verificar registros de atención en expedientes clínicos y existencia de Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de la cadera. Contar con ortopedista o demostrar establecimiento de SRC.

Fisura de paladar (palatoplastía), labio y paladar hendido.

Verificar registros de atención en expedientes clínicos y contar con servicio de cirugía máxilofacial o reconstructiva o demostrar establecimiento de SRC.





52 1 1

Diagnóstico y tratamiento de tuberculosis (TAES) y farmacorresistentes (TAES-PLUS). *(4, 7, 18, 19, 20, 65)

1. Servicio de Laboratorio propio o de referencia para BAAR. 2. Servicio de imagenología para radiología simple de tórax. 3. Registros de la utilización de los programas de tuberculosis a población adscrita al seguro popular (PASP).

Verificar: 1. Expedientes clínicos. 2. Buscar en su caso, la referencia integrada al expediente. 3. Registros de baciloscopia por fecha y resultado durante los seis meses de administración del Tratamiento Ambulatorio Estrictamente Supervisado (TAES) apegado a normatividad.





53 1 Equipo de punción lumbar. 1

54 1 Registros de detección y tratamiento. 1



57 Registros de detección y tratamiento. Verificar registros de atención en expedientes clínicos. 1


59 1 Registros de detección y tratamiento. Verificar registros de atención en expedientes clínicos. 1


61 1 Registros de detección y tratamiento. Verificar registros de atención en expedientes clínicos. 1



64 Registros de detección y tratamiento. 1


Diagnóstico y tratamiento de meningitis. *(19, 65)

Verificar. 1. Expedientes clínicos. 2. Reporte epidemiológico. 3. Existencia, buen estado y funcionalidad del equipo.

Diagnóstico y tratamiento de complicaciones de enfermedades exantemáticas de la madre y su producto. *(7, 19, 20, 50, 64, 65)

Verificar: 1. Expedientes clínicos. 2. Reporte epidemiológico. 3. Las acciones de detección, vigilancia, seguimiento epidemiológico y sus complicaciones. 4. Existencia de Guía de Práctica Clínica de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del paciente pediátrico con sarampión.

Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis. *(19, 20, 50, 64, 65)

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Existencia de Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en el adulto.

Diagnóstico y tratamiento de esofagitis por reflujo, gastritis, úlcera péptica, colitis no infecciosa, síndrome de colon irritable. *(19, 20, 65)

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Existencia de Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en el adulto.

Diagnóstico y tratamiento de psoriasis. *(19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda, fiebre tifoidea, fiebre paratifoidea y gastroenteritis infecciosa. *(6, 7, 19, 20, 22, 50, 64, 65)

Verificar registros de diagnóstico, tratamiento y resultados de estudios paraclínicos, reporte epidemiológico (en caso necesario).

Diagnóstico y tratamiento de la desnutrición y obesidad en niños y adolescentes, de secuelas de desnutrición. *(6, 7, 13, 19, 20, 36, 65)

Diagnóstico y tratamiento de complicaciones de conjuntivitis. *(7, 19, 20, 65)

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos tratamiento. 2. Reporte epidemiológico.

Diagnóstico y tratamiento de otitis media supurativa y no supurativa. *(6, 19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento de sinusitis aguda. *(19, 20, 50, 64, 65)

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Existencia de Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de sinusitis aguda.

Diagnóstico y tratamiento de faringoamigdalitis aguda, rinofaringitis aguda y rinitis alérgica*(6, 7, 19, 20, 50, 64, 65)

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Existencia de Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y manejo de la infección aguda de vías aéreas superiores en pacientes mayores de 3 meses hasta los 18 años de edad.

Diagnóstico y tratamiento de tos ferina *( 7, 19, 20, 65)

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Reporte epidemiológico.

Diagnóstico y tratamiento de infección de vías urinarias. *(7, 19, 20, 65)








69 Registros de detección, tratamiento y control. 1

70 Registros de detección, tratamiento y control. Ídem. 1

71 Registros de detección, tratamiento y control. Verificar registros de atención en expediente clínico. 1



74 Registros de detección, tratamiento y control. Verificar registros de atención en expedientes clínicos. 1

75 Registros de detección y tratamiento. Verificar registros de atención en expediente clínico. 1



Diagnóstico y tratamiento de vulvitis, vaginitis aguda, subaguda y crónica. *(7, 19, 20, 21, 65)

Diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual: sífilis, gonorrea, candidiasis, chlamydiasis (incluye tracoma), trichomona. *(7, 19, 20, 21, 65)


Diagnóstico y tratamiento de VIH. *( 7, 19, 20, 65, 68)


Diagnóstico y tratamiento farmacológico (ambulatorio) de diabetes mellitus tipo 2. *(1, 7, 19, 20, 65)

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Determinación de glucosa central. 3. Exploración de extremidades inferiores y fondo de ojo cada tres meses.

Diagnóstico y tratamiento farmacológico (ambulatorio) de diabetes mellitus tipo 1. *(1, 19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento de hipertiroidismo. *(19, 20, 24, 65)

Diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo congénito y del hipotiroidismo en adultos. *(7, 17, 19, 20, 24, 35, 65, 69)

Diagnóstico y tratamiento farmacológico (ambulatorio) de hipertensión arterial. *(7, 19, 20, 25, 65)

Diagnóstico y tratamiento de gota. *(19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento de anemia ferropriva y por deficiencia de vitamina B12. *(6, 19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento de enfermedad articular degenerativa. (Osteoatritis, Lumbalgia y Artritis Reumatoide) *(19, 20, 28, 65)

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Laboratorio de análisis clínicos propio o de referencias para determinación de proteína C reactiva, antiestreptolisinas, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares.

Diagnóstico y tratamiento de asma en niños y adultos. *(19, 20, 65)













86 Registros de detección y tratamiento. Idem. 1

87 Registros de detección y tratamiento. idem. 1





Diagnóstico y tratamiento farmacológico de epilepsia. *(19, 20, 50, 64, 65)

Verificar: 1. Registros de atención en expediente clínico. 2. Servicio de electroencefalografía propio o de referencia. 3. Existencia de Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento oportuno del estado epiléptico en el primero y segundo niveles de atención.

Diagnóstico y tratamiento de dislipidemia. *(19, 20, 26, 36, 65)

Diagnóstico y tratamiento de Parkinson. *(19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento farmacológico de parasitosis y sus complicaciones. *(7, 19, 20, 22, 65)

Diagnóstico y tratamiento de Insuficiencia cardiaca crónica. *(19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento de depresión y de psicosis (incluye esquizofrenia). *(19, 20, 37, 65)

Verificar: 1. Registros de atención en expediente clínico. 2. Servicio de psiquiatría propio o de referencia.

Diagnóstico y tratamiento de mastopatía fibroquística. *(19, 20, 27, 65)

Diagnóstico y tratamiento de complicaciones de amigdalitis. *(6, 19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento de laringotraqueítis. *(6, 19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento de pielonefritis. *(19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento de celulitis infecciosa y micosis. *(19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento de trastornos por déficit de atención e hiperactividad.*(6, 13, 19, 20, 65)

Verificar: 1. Registros de atención en expediente clínico. 2. Servicio de psicología propio o de referencia.

Diagnóstico y tratamiento de dermatitis alérgica, atópica, seborreica, de contacto, del pañal y exfoliativa. *(19, 20, 65)

Detección, hallazgo y referencia de niños y adolescentes con cáncer y leucemia. *(13, 19, 20, 65)

Verificar: 1. Registros de atención en expediente clínico. 2. Servicios propios o de referencias para auxiliares de diagnóstico y tratamiento para niños y adolescentes con cáncer o leucemia linfoblástica aguda.













100 Registros del diagnóstico y tratamiento. Verificar registros de atención en expedientes clínicos. 1

101 1 5

102 1 5

103 1 5

104 1 Tococardiógrafo doppler. 5

105 1 1

106 1 Métodos hormonales (orales e inyectables). 1

Diagnóstico y tratamiento de bronquiolitis, bronquitis y neumonía. *(6, 7, 19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento de absceso hepático amibiano. *(7, 19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento de aborto incompleto (no complicado). *(17, 19, 20, 50, 64, 65, 66)

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Existencia de la Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial del aborto recurrente.

Diagnóstico y tratamiento de litiasis renal, ureteral y de vías urinarias inferiores. *(19, 20, 65)

Diagnóstico y tratamiento de enfermedad pélvica inflamatoria. *(19, 20, 50, 64, 65, 66)

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Existencia de la Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres mayores de 14 años con vida sexual activa.

Diagnóstico y tratamiento de hiperplasia endometrial y endometriosis. *(19, 20, 65, 66)

Diagnóstico y tratamiento de dismenorrea. *(19, 20, 65, 66)

Atención de climaterio y menopausia. *(19, 20, 28, 65, 66)

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Existencia de la Guía de Práctica Clínica: Atención del climaterio y menopausia.

Diagnóstico y tratamiento de deficiencias de vitamina A *(6, 19, 20, 65)

Atención del embarazo normal (control prenatal) y puerperio. *(17, 19, 20, 65, 66)

Servicio de laboratorio para: biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina y VDRL.

Verificar registros de atención en expedientes clínicos.

Servicio de Imagenología para ultrasonografía obstétrica, laboratorio de análisis clínicos. Tococirugía.

Atención del embarazo normal y de riesgo (control prenatal) y puerperio. *(17, 19, 20, 65, 66)

Identificación de factores de riesgo durante el embarazo.

Verificar en el expediente clínico su identificación, registro e interpretación en la nota médica.

Verificar: 1. Que los resultados estén glosados a los expedientes clínicos de egresos y de las pacientes hospitalizadas. 2. Funcionamiento en el área de atención.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR. Métodos temporales. *(9, 10, 11, 19, 20, 31, 53, 65, 66)

Área específica que tiene: dispositivos intrauterinos (DIU), mesa ginecológica, espejos vaginales, lámpara de chicote o equivalente, para la aplicación de dispositivos intrauterinos.

Verificar: 1. Mesa ginecológica en buen estado con pierneras funcionales. 2. Lámpara de chicote o equivalente funcional. 3. Espejos vaginales tres de cada tamaño y cinco del tamaño más usado. 4. Biombo o cortina para privacidad. 5. Antisépticos, jalea lubricante y guantes desechables. 6. Dispositivos intrauterinos: verificar existencia, sistema de abasto y fechas de caducidad 7. Pinza de anillos. 8. Histerómetro para la aplicación de dispositivos intrauterinos.

Demostrar con los documentos correspondientes, la indicación oportuna y la entrega del medicamento.

Sólo modifique el valor cuando el criterio se cumple en 99% o menos, o escriba "NA" en caso de No Aplica .10 de 82




107 1 1

108 1 1

109 1 1

110 1 Servicio de Ginecología propio o de referencia. Ídem. 1

111 1 Formatos de reporte epidemiológico y referencia. Verificar existencia, suficiencia y requisición adecuada. 1

112 1 3

113 3 Revisión documental para analizar su cumplimiento. 7

114 Señalización y Condiciones Generales. 1

115 10 10

116 1 1

117 Verificar existencia, conocimiento y aplicación de ésta. 1

118 11 10

119 1 Limpieza del área, mobiliario y equipo. 1

120 Unidad dental y compresora. 1

121 1 1

122 1 1

123 1

124 Actividades preventivas a embarazadas. Verificar registros de atención en expedientes clínicos. 1

125 1 Verificar registros de atención en expedientes clínicos. 1

126 Verificar registros de atención en expedientes clínicos. 1

PLANIFICACIÓN FAMILIAR. Métodos permanentes. *(9, 10, 19, 20, 31, 53, 65, 66)

Área, material y equipo para vasectomía y salpingoclasia.

Demostrar con los documentos correspondientes, la indicación.

Diagnóstico y tratamiento de displasias y conización. *(19, 20, 32, 65, 66)

Clínica de displasias, con colposcopio y unidad de electrocirugía (propia o de referencia).

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Demostrar documentalmente establecimiento de referencia y Sistema RC. 3. Bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo.

Servicio de Laboratorio de Patología propio o de referencia.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Demostrar documentalmente establecimiento de referencia y Sistema RC.

Atención integral al paciente entre niveles de atención, relacionados con la capacidad instalada y las necesidades de cada paciente. REFERENCIA CONTRARREFERENCIA. *(19, 33)

Se cuenta con lineamientos centrales o estatales para la referencia y contrarreferencia de pacientes.

Verificar: 1. Existencia del documento. 2. Sistema de registro y control. 3. Uso de documento de reporte oficial. 4. Directorio actualizado y su control.

Se cumple el 85% de la contrarreferencia de pacientes al primer nivel de atención .

SERVICIO DE ODONTOLOGÍA. Requisitos generales, diagnóstico y tratamiento de caries dental. *(8, 9, 10, 11, 15, 19, 20, 34, 53, 65)

Verificar: 1. Ubicación. 2. Rótulo de identificación. 3. Infraestructura en buen estado. 4. Iluminación apropiada y completa. 4. Instalaciones hidrosanitarias y eléctricas en buen estado.

Lavabo con jabón (líquido o gel), toallas desechables.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento en el consultorio. 2. Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de manos.

Personal profesional odontólogo y paramédico capacitado.

Verificar: 1. Plantilla de personal. 2. Que el personal porte uniforme, gafete de identificación y que corresponda a la institución.

NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales.

Control de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos.

Verificar: 1. Existencia de contenedores de acuerdo con la normatividad. 2. Uso y separación de RPBI de acuerdo con la normatividad. 3. Señalización y circulación de contenedores.

Verificar: 1. Limpieza entre pacientes de: piezas de alta y baja, eyector, escupidera, sillón. 2. Condiciones de aseo. 3. Bitácora de mantenimiento preventivo . 4. Bitácora de limpieza firmada por el jefe de servicio o supervisor.

Verificar: 1. Buen estado y funcionamiento. 2. Bitácora de mantenimiento del equipo. 3. Ubicación externa con cubierta y purga de la compresora.

Equipo de Rayos X dental en buenas condiciones.

Verificar: 1. Estado, funcionamiento y bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo. 2. Sistema de referencia.

Placas radiográficas periapicales para adulto e infantiles, ganchos, caja y líquidos para revelar y fijador.

Verificar: existencia, suficiencia, sistema de abasto y caducidad.

Lidocaína más epinefrina sol. inyectable al 2%. Lidocaína 36 mg y epinefrina 0.018 mg, cartuchos dentales 1.8 ml. (clave 267)

Verificar: existencia, vigencia, suficiencia, sistema de abasto y estado de conservación.

Sellador de fosetas y fisuras. Aplicación tópica de flúor en entidades y áreas geográficas sin fluorosis.

Eliminación de focos de infección, abscesos y restos radiculares, extracción de piezas dentarias.





127 1

128 1

129 1 Realización de curetaje, odontoxesis. Verificar registros de atención en expedientes clínicos. 1

130 Instrumental, careta o gogles y material dental. 1

131 Autoclave. 1

132 1 1

133 1 1

134 1 1

135 1 1

136 1 Señalización. 1


138 12

Rampas para el acceso de pacientes. 10

139 Acceso para ambulancias. Verificar existencia. 1

140 13 Baños para usuarios. 10

141 1 Extintores y/o equipo contra incendios. Verificar existencia, vigencia y ubicación física 1

142 5

143 5

144 Mobiliario y equipo en buenas condiciones. Verificar existencia y funcionamiento. 1

145 14 Camas y camillas con barandales. 10

146 Toma de oxígeno. Verificar existencia y funcionamiento. 5

147 Aspirador portátil o tomas de succión. Ídem. 5

SERVICIO DE ODONTOLOGÍA. Requisitos generales, diagnóstico y tratamiento de caries dental. *(8, 9, 10, 11, 15, 19, 20, 34, 53, 65)

Obturación de cavidades con amalgama o resina.

Verificar: 1. Existencia, suficiencia, sistema de abasto y caducidad de material. 2. Registros de atención en expedientes clínicos para comparar el diagnóstico y el plan de tratamiento.

Diagnóstico y tratamiento de pulpitis y necrosis pulpar, absceso maxilar (drenaje); extracción de tercer molar erupcionado

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos para comparar el diagnóstico y el plan de tratamiento. 3. Existencia del establecimiento de referencia.

Verificar: 1. Existencia, suficiencia y caducidad. 2. Buen estado del material dental. 3. Funcionamiento. 4. Fecha de esterilización.

Verificar: 1. Condiciones y funcionamiento. 2. Bitácora de mantenimiento preventivo (mínimo una vez al año) y correctivo.

ESTIMULACIÓN TEMPRANA del recién nacido normal y el prematuro. *(19, 20, 38, 65, 69)

Registros de la capacitación del personal. Programa de capacitación a la madre.

Verificar: 1. Existencia del manual y material para otorgar capacitación. 2. Constancia de capacitación del personal. 3. Registros de madres capacitadas. 4. Sistema de referencia.

FISIOTERAPIA. Rehabilitación de fracturas y de parálisis facial. *(15, 39, 65)

Servicio de rehabilitación equipado, propio o de referencia.

Verificar existencia y funcionamiento o demostrar documentalmente establecimiento de referencia y el sistema de referencia y contrarreferencia.

Personal técnico capacitado para rehabilitación en el servicio (propio).

Verificar: 1. Plantilla de personal. 2. Que el personal porte uniforme, gafete de identificación y que correspondan a la institución.

Electroestimulador propio o de referencia y personal técnico capacitado para su uso.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento o demostrar documentalmente establecimiento de referencia y el sistema de referencia y contrarreferencia. 2. Plantilla de personal, que el personal porte uniforme, gafete de identificación y que correspondan a la institución.

URGENCIAS. Requisitos generales. *(1, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 53, 55, 56, 65)

Verificar: 1. Existencia y ubicación en el área. 2. Rótulo de identificación. 3. Ruta de evacuación y punto de reunión.

Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua, aire o gas.

Verificar: 1. Que tengan protección lateral con bordes y pasamanos en ambos lados. 2. Con longitud máxima entre descansos de 6 m y pendiente no mayor del 6.0%.

Verificar: 1 Existencia de insumos: bote campana o pedal para basura, jabón (líquido o gel), toallas desechables y papel sanitario. 2. Sin fugas de agua o drenaje. 3. Separación de sanitarios por género. 4. Limpieza e higiene. 5 Cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 6. Bitácora de limpieza firmada por turno el jefe de servicio o el supervisor. 7. En obra nueva baños para discapacitados con barras fijas.

Circuito eléctrico conectado a planta de emergencia.

Revisar en el área su funcionamiento con contactos diferenciados en color naranja.

Espacios para observación de pacientes con privacidad y Tomas para succión.

Revisar: 1. Que tengan biombos o cortinas para privacidad. 2. Tomas de succión tengan buen funcionamiento.

Verificar que todas las camas y camillas cuenten con barandales de seguridad en buen estado y funcional.





148 15 10

149 16 10

150 17 Resucitador para adultos y pediátricos. 10

151 Electrocardiógrafo pediátrico y adulto. 5

152 Ídem. 5

153 Nebulizador. Ídem. 1

154 Humidificador. Ídem. 1

155 Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio. 5

156 Glucómetro y tiras reactivas. 1

157 Esfigmomanómetro. Verificar existencia y funcionamiento. 1

158 Estetoscopio biauricular. Ídem. 1

159 1

160 Solución glucosada al 5%. 1

161 1 1

162 1

163 5

164 5

165 Verificar en las áreas y en registros. 5

URGENCIAS. Requisitos generales. *(1, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 53, 55, 56, 65)

Ropa para pacientes, camas y camillas íntegra y limpia. Identificación de pacientes.

Verificar: 1. Existencia, condiciones y suficiencia. 2. Exista identificación en brazaletes y cabecera por lo menos nombre del paciente, fecha y hora de ingreso. 3. Membrete en soluciones con nombre, fecha y hora de inicio y término. 4. Sondas y catéteres con membrete que contenga nombre, fecha y hora.

Lavabo, jabón (líquido o gel) y toallas desechables.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento en el consultorio. 2. Suficiencia de insumos. 3. Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de manos.

Verificar: 1. Equipo completo (bolsa de reanimación, válvula, reservorio y juego de mascarillas). 2. Condiciones y funcionalidad. 3. Proceso documentado de su aseo y limpieza previo a su uso. 4. Bitácora de simulacro.

Verificar: 1. Existencia para uso exclusivo del servicio. 2. Accesorios adecuado a la edad (perillas o electrodos). 3. Funcionamiento. 4. Inclusión en el programa de mantenimiento preventivo.

Monitores de tres canales: frecuencia cardiaca con trazo ECG, frecuencia respiratoria y tensión arterial (TA) no invasiva, con brazalete adulto y pediátrico para TA y oximetría de pulso.

Verificar: 1. Existencia, suficiencia, buenas condiciones y funcionalidad. 2. Existencia de pilas y foco de repuesto.

Verificar existencia, funcionamiento y sistema de abasto de insumos y baterías.

Analgésicos: 1. Ac. Acetilsalicílico efervescentes 300 mg., y tab. de 500 mg. 2. Metamizol Sódico comp. y sol. Iny. 3. Paracetamol tab., supositorios y sol. Oral. 4. Ketorolaco iny. 30 mg.

Verificar existencia, suficiencia, sistema de abasto, fecha de caducidad y estado de conservación.

Verificar existencia, suficiencia, sistema de abasto y fecha de caducidad.

Control de los Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos.

Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas roja, negra y contenedor hermético para punzocortantes). 2. Uso y separación de contenedores. 3. Señalización y circulación de contenedores. 4. Existencia de almacén temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin mezclar con residuos municipales. 6. Documentación del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitácora actualizada, convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado y calendario de recolección).

Personal médico, paramédico y técnico con uniforme y gafete de identificación.

Verificar que los integrantes del personal portan uniforme y gafete de identificación de la institución.

URGENCIAS. Calidad de la atención médica. *(50, 55, 64)

Se cuenta con un sistema de clasificación de urgencias médicas (TRIAGE ).

Verificar en las áreas su aplicación, organización, medición y evaluación.

Se cuenta con diagnóstico situacional del servicio que incluya un programa de mejoras planteadas y las guías de práctica clínica correspondientes.

Existencia de las Guías de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento oportuno del estado epiléptico en el primero y segundo niveles de atención. Diagnóstico y tratamiento de sepsis grave y choque séptico en el adulto. Diagnóstico y manejo integral de las lesiones traumáticas de mano en el adulto.

Permanencia del paciente no más de doce horas en el servicio.





166 5

167 1 Área de inyecciones, curaciones y sutura 1

168 1 Equipo de cirugía menor. 1

169 1 1

170

1 Material de Curación y Antisépticos locales. 1

171 1 Lidocaína con epinefrina al 2% 1

172 1 Jeringa de 1, 3, 5 y 10 ml. con agujas. 1

173 1 5

174 1 Ídem. 1

175 1 Inmunoglobulina humana antirrábica. Ídem. 1

176 Suero antiviperino. 5

177 1 Suero antialacrán. Ídem. 5

178 Suero antiaraña. Ídem. 1

179 1 Vendas: de guata, de yeso y elásticas. 1

180 1 Tarja con trampa de yeso. Verificar existencia y funcionamiento. 1

181 1 Equipo de punción lumbar. 1

182 1 1

183 1 Ídem. 1

184 1 1

185 1 1

186 1 1

187 1

188 1 Sala de operaciones disponible. Verificar existencia y funcionamiento. 1

URGENCIAS. Calidad de la atención médica. *(50, 55, 64)

Apoyo de laboratorio y radiología las 24 horas.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento en las áreas o demostrar establecimientos y sistema de referencia y contrarreferencia. 2. Glosa de resultados en expedientes clínicos.

URGENCIAS. *(9, 10, 11, 53, 55, 65)

Verificar ubicación, condiciones generales y funcionalidad.

Verificar: 1. Existencia mínimo dos equipos esterilizados en el área 2. Rótulo de fecha de esterilización del paquete (no mayor de 7 días). 3. Integridad y funcionamiento.

Suturas: catgut, nylon y seda de tres ceros a un cero.

Verificar: 1. Existencia de mínimo cinco paquetes de cada sutura. 2. Fecha de caducidad. 3. Sistema de abasto. 4. Empaques íntegros.

Verificar: 1. Existencia de jabón, agua estéril, sol. fisiológica, yodopovidona y alcohol. 2. Confirmar sistema de abasto con último pedido mensual surtido. 3. Gasas y apósitos con fecha de esterilización. 4. Membrete de los frascos y pescaderas fecha de llenado (no mayor de 24 horas) y caducidad de antisépticos.

Verificar: 1. Existencia de mínimo dos frascos en el área. 2. Confirmar sistema de abasto con último pedido mensual surtido. 3. Fecha de caducidad. 4. Rótulo de fecha de la apertura del medicamento (no mayor de siete días).

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Confirmar sistema de abasto con último pedido mensual surtido. 4. Fecha de caducidad. 5. Empaques íntegros.

Toxoide tetánico e inmunoglobulina humana antitetánica.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Sistema de abasto. 4. Fecha de caducidad.

Vacuna antirrábica humana de cultivos celulares (VERO o PCEC).

Verificar: 1. Existencia. 2. Condiciones de almacenamiento. 3. Suficiencia. 4. Sistema de abasto. 5. Fecha de caducidad.

Verificar existencia, suficiencia, sistema de abasto y vigencia.

Verificar: 1. Existencia, condiciones y accesibilidad. 2. Fecha de esterilización.

URGENCIAS. Diagnóstico y tratamiento. *(1, 19, 25, 29, 30, 50, 55, 64, 65)

Intoxicaciones por: benzodiacepinas, fenotiazinas, alcaloides, alimentarias, salicilatos, alcohol metílico, organofosforados y monóxido de carbono.

Verificar registros de atención en expedientes clínicos con estas patologías.

Estabilización de crisis hipertensiva, de paciente diabético, de síndrome hiperglucémico no cetósico y de angor pectoris.

Mordedura de serpiente, alacranismo, picaduras de abeja, araña y otros artropodos; manejo de mordedura y prevención de rabia en humanos, extracción de cuerpos extraños.

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos con estas patologías. 2. Reporte epidemiológico en su caso.

Manejo de lesiones traumáticas de tejidos blandos (curaciones y suturas); de traumatismo cráneo encefálico leve (GLASGOW 14 y 15) y manejo de quemaduras de primer grado.

Verificar registros de atención en expedientes clínicos con estas patologías.

Diagnóstico y tratamiento de esguince cervical, rodilla, muñeca y mano, codo, hombro, tobillo y pie.

Verificar: 1. Existencia de manual de procedimientos en el área o traumatólogo. 2. Demostrar establecimiento de referencia y SRC.

Fractura de clavícula, húmero, cúbito y radio, mano, cadera, tibia y peroné, diafisiaria de fémur, tobillo y pie.

Verificar: 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Existencia de las Guías de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de fracturas intracapsulares del extremo proximal de fémur.





189 1 20

190 1 Ídem. 20

191 1 Ídem. 20

192 1 Ídem. #REF!

193 1 Ídem. #REF!

194 1 Ídem. #REF!

195 Ídem. #REF!

196 1 Ídem. #REF!


198 18 Rampas para el acceso de pacientes. 10


200 2 1

201 19 10

202 3 5

203 1 1

204 Caja Roja Obstétrica. Verificar existencia, contenido y suficiencia. 5

205 2 5

206 2 Ídem. 5

207 2 Ídem. 5

208 2 Ídem. 5

209 2 Ídem. 5

210 Ídem. 5

211 Ídem. 5

212 2 Ídem. 5

CARRO ROJO. EXISTENCIA O ACCESIBILIDAD POR SERVICIO. Requerimientos en seguridad para los pacientes. *(9, 10, 11, 50)

URGENCIAS. (Se captura en la primera columna de la hoja CARRO ROJO).

Verificar existencia o accesibilidad y que su contenido esté completo y vigente.

HOSPITALIZACIÓN. (Se captura en la segunda columna de la hoja CARRO ROJO).

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (adultos). (Se captura en la tercera columna de la hoja CARRO ROJO).

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN). (Se captura en la cuarta columna de la hoja CARRO ROJO).

SALA DE OPERACIONES. (Se captura en la quinta columna de la hoja CARRO ROJO)

TOCOCIRUGÍA. (Se captura en la sexta columna de la hoja CARRO ROJO).

RECUPERACIÓN. (Se captura en la séptima columna de la hoja CARRO ROJO).

RAYOS X (Se captura en la octava columna de la hoja CARRO ROJO). Solo en caso de estudios con medio de contraste.

UNIDAD DE TOCOLOGÍA. Requisitos generales. *(8, 50, 53, 64)

Verificar ubicación y rótulos para identificar las diferentes áreas.

Verificar: 1. Que tengan protección lateral con bordes y pasamanos en ambos lados. 2. Con longitud máxima entre descansos de 6 m y pendiente no mayor del 6.0%.

Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes, ni fugas de agua, aire o gas.

Control de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos.

Verificar señalización, uso y circulación de los contenedores.

Baños para usuarias limpios, con agua y drenaje fluyendo. (Sólo en admisión y labor).

Verificar: 1. Funcionamiento. 2. Existencia de jabón (líquido o gel), toallas desechables y bote campana o pedal para basura. 3. Suficiencia de insumos. 4. Cartel de los 5 momentos para la higiene de manos.

Se cuenta con diagnóstico situacional del servicio que incluya un programa de mejoras planteadas y las guías diagnóstico-terapéuticas de los cinco padecimientos más trascendentes.

Verificar existencia de los documentos y fecha de actualización no mayor de dos años.

Apoyo de laboratorio y radiología las 24 horas, propio o de referencia.

Verificar en las áreas o demostrar establecimiento y sistema de referencia y contrarreferencia. Oportunidad en la entrega de resultados.

TOCOLOGÍA. Caja roja para el manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. *(11, 17, 70)

Sulfato de magnesio. sol. iny. de 1g/10 ml (20 frascos ámpula).

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Fecha de caducidad. 4. Sistema de abasto.

Furosemida. sol. iny. de 20 mg/2ml (5 frascos ámpula).

Bicarbonato de sodio. sol. iny. de 10 ml 7.5% (10 frascos ámpula).

Gluconato de calcio. sol. iny. 10% (10 frascos ámpula).

Nifedipina. caps. de gelatina blanda de 10 mg (1 caja ó 20 cápsulas).

Dexametasona. sol. iny. de 8 mg/2 ml (2 frascos ámpula).

Hidralazina. sol. iny. de 20 mg/ml (5 frascos ámpula).

Fenitoina. sol. iny. de 250 mg/5 ml (4 frascos ámpula).





213 1

214 1 Área de valoración con privacidad. Verificar existencia de biombos o cortinas. 5

215 Triage obstétrico. 1

216 1

217 2 Buenas condiciones generales del área. 1

218 1

219 20 10

220 21 Cama-camilla con barandal y ruedas. 10

221 Toma de oxígeno con humidificador. Verificar existencia y funcionamiento. 5

222 1 Verificar que el personal portan uniforme. 1

223 5

224 Verificar existencia, suficiencia y fecha de caducidad. 1


226 1

227 Pasillos de circulación gris y negra. 10

228 10

229 Verificar existencia, suficiencia y condiciones. 5

230 Ropa limpia de cama para las pacientes. Verificar existencia y condiciones. 5

231 1 5

232 Equipo básico de anestesia. 5

233 Lámpara para emergencia fija o portátil. 5

234 1 Jeringas de 5 y 10 ml. 1

235 1 Oxitocina, solución inyectable 5 UI / ml. Verificar existencia, suficiencia y fecha de caducidad. 1

ADMISIÓN. Requisitos generales. *(53)

Aseo de áreas y mobiliario conforme a la normatividad.

Revisión en el área para verificar la existencia de proceso de sanitización y condiciones.

Verificar en las áreas su aplicación, organización, medición y evaluación.

Equipo biomédico de apoyo: tococardiógrafo, fonodetector y ultrasonido.

Verificar existencia, funcionamiento y bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo.

SALA(S) DE LABOR. Requisitos generales. *(15, 53, 66)

Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua o aire. Aristas redondeadas en muros y techos con material liso y lavable, zoclo sanitario.




Verificar existencia y funcionamiento con contactos diferenciados en color naranja.

Verificar existencia de camas camillas con barandales de seguridad, condiciones y funcionamiento.

Personal médico, paramédico y técnico del servicio con uniforme quirúrgico, sólo en área quirúrgica

Partograma e identificación de factores de riesgo en la atención del parto y sus complicaciones.

Verificar en el expediente clínico la existencia y llenado completo del registro.

Solución glucosada 5%, lidocaína sol. Inyectable al 1%.

SALA DE EXPULSIÓN. Requisitos generales. *(10. 11, 53, 65)




Verificar existencia, condiciones de infraestructura y funcionalidad.

Salas de expulsión de 20 m2 Aristas redondeadas en muros y techos con material liso y lavable, zoclo sanitario.

Ropa quirúrgica estéril para el personal, botas, gorro y cubrebocas.

Equipo de parto: tijeras rectas, tijeras curvas, pinza de anillos, pinzas de Rochester (2), portaagujas y onfalotomo o equivalente.

Verificar: 1. Existencia, condiciones y funcionalidad. 2. Fecha de esterilización.

Verificar: 1. Equipo en buen estado, funcional y con soporte documental de su mantenimiento preventivo y soporte documental del mantenimiento correctivo. 2. Calibración periódica documentada de vaporizadores de acuerdo a normatividad. 4. Disponibilidad de tomas fijas de oxígeno y aire comprimido grado médico para el equipo de anestesia. 5. Disponibilidad de tomas para aspiración controlada 100 mm de mercurio con manómetro graduado y accesorios completos.

Verificar condiciones, funcionamiento y soporte documental de su mantenimiento preventivo. Soporte documental del mantenimiento correctivo.

Verificar existencia, sistema de abasto, fecha de caducidad e integridad del empaque.





231 Lidocaína solución inyectable. 1

232 Solución glucosada 5%. Verificar existencia, suficiencia y fecha de caducidad. 1

233 1 Gasas y apósitos. Verificar existencia, suficiencia y fecha de esterilización. 1

234 5

235 1 Incubadora de traslado. 5

236 1 Área de recuperación posparto. 5

237 1 Equipo para identificación del bebé. Verificar existencia y suficiencia. 1

238 1 Perilla neonatal para aspirar. Verificar existencia, suficiencia y buen estado. 5

239 Cinta umbilical, ligadura o equivalente. Verificar existencia y condiciones. 1

240 1 Vitamina K y antibiótico oftálmico. 5

241 1 Sonda orogástrica. 1


243 1

244 2 1

245 1 Transfer o transición de pacientes. Verificar existencia, localización y funcionamiento. 5

246 1 1

247 Verificar existencia, suficiencia y condiciones. 5

248 5

249 1 Circulación gris y blanca bien delimitadas. 1

250 1 5

SALA DE EXPULSIÓN. Requisitos generales. *(10. 11, 53, 65)

Verificar existencia, sistema de abasto y fecha de caducidad.

Extractores de aire funcionando con ductos y filtros. Aire filtrado al 99.9%

Verificar: 1. Existencia, condiciones y mantenimiento. 2. Documentación del programa de mantenimiento preventivo. 3. Soporte documental del mantenimiento correctivo.

Verificar: 1. Existencia, suficiencia y funcionalidad. 2. Equipamiento (tanque de oxígeno, bolsa de reanimación y juego de mascarillas, monitor de oximetría de pulso y frecuencia cardiaca). 3. Inclusión en el programa de mantenimiento preventivo. 4. Ventilador neonatal de traslado integrado o disponible.

Verificar: 1. Existencia y condiciones de camas camillas con ruedas y barandales de seguridad, tomas de oxígeno, de succión y oxímetro de pulso. 2. Monitor de tres canales uno por cada espacio funcional.

SALA DE EXPULSIÓN. Requisitos mínimos para la atención del Recién Nacido.

Verificar existencia, suficiencia y fecha de caducidad.

Verificar: 1. Existencia, suficiencia, fecha de caducidad e integridad del empaque. 2. Disponibilidad de cuando menos 4 diámetros: 5, 6, 8 y 10 Fr.

TOCOCIRUGÍA. Requisitos generales. *(9, 10, 11, 53)






Vestidor de personal con cambio de botas y transferencia hacia la circulación blanca.

1. Vestidores diferenciados por género. 2.Limpieza e iluminación adecuada. 3. Rótulo de mantener cerrado.

Ropa quirúrgica estéril para el personal, botas, gorro y cubrebocas.

Pasillos de circulación blanca con lavabo, jaboneras de pie con jabón y ventana a CEyE y acceso por circulación blanca a las salas de cirugía.

Verificar: 1. Existencia de ventanilla con exclusa de CEyE al pasillo de circulación blanca. 2. Existencia de rótulo de entrega de material estéril. 3. Lavabo funcional. 4. Existencia de insumos para el lavado quirúrgico.

Constatar flujos adecuados del personal, pacientes e instrumental dentro de la unidad quirúrgica de acuerdo a la normatividad vigente.

Salas de operaciones con puerta abatible por circulación blanca para el personal de salud y puerta abatible para entrada y salida del paciente por circulación gris, mesa quirúrgica, lámpara cenital con luz fría, mesas de riñón y mesas de Pasteur y gases medicinales. (25 m2).

Verificar: 1. Existencia y condiciones o funcionalidad en cada sala de quirófano. 2. Que sean abatibles, abran en una dirección y tengan mirilla.





251 Equipo básico de anestesia. 5

252 5

253 1 Incubadora de traslado. 5

254 1 Área de recuperación postquirúrgica. 5

255 1 Equipo para identificación del bebé. Verificar existencia y suficiencia. 1

256 1 Perilla neonatal para aspirar. Verificar existencia, suficiencia y buen estado. 5


258 1 Vitamina K y antibiótico oftálmico. 5

259 1 Sonda orogástrica. 1

260 5

261 Idem. 5

262 Idem. 5

263 5

264 Verificar existencia y disponibilidad. 5

265 1 Cuna de calor radiante. 5

266 1 Aspirador fijo o portátil para succión regulable. Verificar existencia, condiciones y funcionamiento. 1

267 1 Toma de oxígeno con humidificador. 5

268 Reloj con segundero o cronómetro. Verificar existencia y funcionalidad. 5

TOCOCIRUGÍA. Requisitos generales. *(9, 10, 11, 53)

Verificar: 1. Equipo en buen estado, funcional y con soporte documental de su mantenimiento preventivo y soporte documental del mantenimiento correctivo. 2. Calibración periódica documentada de vaporizadores de acuerdo a normatividad. 4. Disponibilidad de tomas fijas de oxígeno y aire comprimido grado médico para el equipo de anestesia. 5. Disponibilidad de tomas para aspiración controlada 100 mm de mercurio con manómetro graduado y accesorios completos.

Extractores de aire funcionando con ductos y filtros. Aire filtrado al 99.9%

Verificar: 1. Existencia, condiciones y mantenimiento. 2. Documentación del programa de mantenimiento preventivo. 3. Soporte documental del mantenimiento correctivo.

Verificar: 1. Existencia, suficiencia y funcionalidad. 2. Equipamiento (tanque de oxígeno, bolsa de reanimación y juego de mascarillas, monitor de oximetría de pulso y frecuencia cardiaca). 3. Inclusión en el programa de mantenimiento preventivo. 4. Ventilador neonatal de traslado integrado o disponible.

Verificar: 1. Existencia y condiciones de camas camillas con ruedas y barandales de seguridad, tomas de oxígeno, de succión y oxímetro de pulso. 2. Monitor de tres canales uno por cada espacio funcional.

TOCOCIRUGÍA. Requisitos mínimos para la atención del Recién Nacido.

Verificar existencia, suficiencia y fecha de caducidad.

Verificar: 1. Existencia, suficiencia, fecha de caducidad e integridad del empaque. 2. Disponibilidad de cuando menos 4 diámetros: 5, 6, 8 y 10 Fr.

ÁREA DE REANIMACIÓN NEONATAL EN EXPULSIÓN Y TOCOCIRUGÍA. Requisitos genrales. *(45, 50, 64, 66)

Pediatra, neonatólogo o médico capacitado en reanimación neonatal.

Verificar asignación por turno en plantilla y rol, constancias de capacitación.

Enfermera capacitada en reanimación neonatal.

Médico o enfermera ayudante capacitados en reanimación neonatal.

Protocolos y Guías de Práctica Clínica de atención en tococirugía.

Verificar en el área: 1. Accesibilidad al documento. 2. Existencia de la Guías de Práctica Clínica: Prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primer y segundo niveles de atención. Detección y diagnóstico de enfermedad hipertensiva en el embarazo. Atención integral de preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención. Diagnóstico y tratamiento de eclampsia.

Lista o cartel visible de factores de riesgo para iniciar reanimación neonatal.

Verificar: 1. Funcionamiento de la fuente de calor, sonda de temperatura y servocontrol. 2. Funcionamiento de la fuente luminosa para exploración física.

Verificar: 1. Existencia de dos tomas de oxígeno ( una para bolsa de reanimación y otra para proporcionar oxígeno a flujo libre) o su equivalente en Y con humidificador. 2. Funcionamiento y limpieza.





269 Compresas o paños para secar al RN. Verificar existencia, suficiencia y condiciones. 5

270 Batas y cubrebocas. Verificar existencia, suficiencia y condiciones. 1

271 Tijeras. Verificar existencia y funcionalidad. 1

272 Cinta adhesiva y guantes. 1


274 Perilla neonatal para aspirar. Verificar existencia y en buen estado. 5

275 Sistema de aspiración fijo o portátil. Verificar existencia, limpieza y funcionamiento. 5

276 Catéteres de aspiración 5F, 6F, 8F, 10F y 12F. 5

277 Ídem. 5

278 Aspirador de meconio o cánula endotraqueal Verificar existencia, limpieza y funcionamiento. 5

279 5

280 Verificar existencia, sistema de abasto y suficiencia. 5

281 5

ÁREA DE REANIMACIÓN NEONATAL EN EXPULSIÓN Y TOCOCIRUGÍA. Requisitos genrales. *(45, 50, 64, 66)

Verificar existencia, suficiencia y fecha de caducidad de guantes.

ÁREA DE REANIMACIÓN NEONATAL EN EXPULSIÓN Y TOCOCIRUGÍA. Equipo para aspiración. *(10. 66)

Verificar existencia, sistema de abasto, suficiencia y fecha de caducidad.

Sonda de alimentación 8F y jeringas de 10 y 20 ml.

ÁREA DE REANIMACIÓN NEONATAL EN EXPULSIÓN Y TOCOCIRUGÍA. Equipo de ventilación. *(66)

Bolsa de anestesia o bolsa autoinflable para reanimación neonatal con válvula de liberación de presión y/o manómetro de presión.

Verificar: 1. Equipo completo, en buen estado y funcional. 2. Proceso documentado de su aseo y limpieza previo a su uso. 3. Balón, válvula, reservorio y juego de mascarillas.

Mascarillas para prematuro y recién nacido de término.

Fuente de oxígeno con toma doble y existencia de flujómetro.

Verificar buen estado, existencia, limpieza, funcionamiento y mantenimiento preventivo.





282 5

283 5

284 Estetoscopio biauricular con cápsula neonatal. Verificar existencia y funcionalidad. 1

285 Guía metálica para intubación. Verificar existencia y condiciones. 1

286 Mango y hojas de bisturí. Verificar existencia y suficiencia. 5

287 Solución de povidona iodada. Verificar existencia, vigencia y suficiencia. 5

288 Estilete Verificar existencia y condiciones. 1

289 Capa hidrocoloidea 5

290 Catéter umbilical de 3.5 F y 5 F. Ídem. 5

291 Llave de tres vías. Ídem. 5

292 5

293 Verificar existencia, caducidad y suficiencia. 5

294 Ídem. 5

295 Ídem. 5

296 Ídem. 5

297 Solución glucosada al 10%. Ídem. 5

298 Cuna de calor radiante. 1

299 Incubadra fija y cuna normal para recién nacido. Ídem. 1

300 1 Ventiladores neonatales. Ídem. 1



303 2 1

304 1 Transfer o transición de pacientes. Verificar existencia y funcionamiento. 5

ÁREA DE REANIMACIÓN NEONATAL EN EXPULSIÓN Y TOCOCIRUGÍA. Equipo de intubación. *(66)

Laringoscopio completo, con hojas rectas del 0 y 1.

Verificar: 1. Que esté completo con foco, pilas y su funcionamiento. 2. Repuesto de foco y baterías. 3. Procedimiento de limpieza de las hojas.

Cánulas endotraqueales de 2.5, 3, 3.5 y 4 mm rectas, sin globo.

Verificar existencia, suficiencia, fecha de caducidad e integridad del empaque.

ÁREA DE REANIMACIÓN NEONATAL EN EXPULSIÓN Y TOCOCIRUGÍA. Material para cateterización de vasos umbilicales. *(66)

Verificar existencia, sistema de abasto, suficiencia, fecha de caducidad e integridad del empaque.

Jeringas de 1, 3, 5, 10 y 20 ml y agujas hipodérmicas de 21 y 25 mm.

Verificar existencia, sistema de abasto, suficiencia, fecha de caducidad e integridad de los empaques.

ÁREA DE REANIMACIÓN NEONATAL EN EXPULSIÓN Y TOCOCIRUGÍA. Medicamentos. *(11, 66)

Adrenalina (epinefrina) ámpula de 3 ó 10 ml. para diluir.

Agua inyectable ámpulas de 10 ml para diluciones.

Solución salina isotónica o solución de Ringer lactato de 250 ml.

Bicarbonato de sodio ámpulas de 10 ml. al 7.5% para diluir.

ÁREA DE TRANSICIÓN NEONATAL.

Verificar: 1. Existencia. 2. Funcionamiento e inclusión en el programa de mantenimiento preventivo.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN). Requisitos generales. *(8, 53)

Verificar: 1. Existencia y ubicación en el área. 2. Rótulo de identificación.

Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua o aire.


Existencia, ubicación y señalización de almacén temporal, rutas de evacuación y circulación de contenedores. Existencia, suficiencia y rotulación de los recipientes en cada área de la unidad de Neonatología. Bitácora de salidas. Cumplimiento de NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002.





305 5

306 22 10

307 1 5

308 1 5

309 1 Antifaces desechables para fototerapia. Verificar existencia, suficiencia y sistema de abasto. 1

310 1 Equipos de venoclisis con sujetadores. 1

311 1 Ventiladores neonatales. 5

312 1 Electrocardiógrafo infantil. 5

313 1 5

314 5

315 23 Verificar existencia, sitio de colocación y condiciones. 10

316 10

317 3 5


319 2 1

320 1 Transfer o transición de pacientes. Verificar existencia, localización y funcionamiento. 5

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN). Requisitos generales. *(8, 53)

Filtro de aislamiento o acceso controlado para personal y visitantes, con doble puerta, módulo de aseo de manos completo y funcional sin fugas de agua o drenaje. Percheros.

Verificar: 1. Existencia, ubicación, señalización, rótulo de acceso restringido, rutas de flujo, espacio adecuado y funcionamiento. 2. Lavabo o tarja para aseo de manos con toma de agua corriente y despachador automatizado de agua de "manos libres", despachador automatizado de jabón líquido desinfectante, dispensador de toallas de papel para secado de manos y bote campana o de pedal para basura. 3. Cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 4. Suficiencia de insumos.

Espacios tributarios suficientes entre una cuna y otra.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Un lavabo por cubículo y uno por aislado.

Cunas de calor radiante (una por cada cubículo de Terapia Intensiva, Intermedia y Aislados) e incubadoras fijas (una por cada cubículo de Terapia Intermedia y/o Crecimiento y Desarrollo).

Verificar: 1. Existencia, suficiencia, funcionamiento e inclusión en el programa de mantenimiento preventivo. 2. Funcionamiento de las alarmas, reloj digital, monitor de temperatura y servocontrol.

Lámparas de fototerapia (una por cada dos espacios funcionales o cubículos de la Unidad).

Verificar: 1. Existencia, suficiencia. 2. Funcionamiento e inclusión en el programa de mantenimiento preventivo.

Verificar existencia, abasto , suficiencia, vigencia e integridad del empaque.

Verificar: 1. Existencia. 2. Funcionamiento: un ventilador por cada espacio funcional de la terapia intensiva. 3. Inclusión en el programa de mantenimiento preventivo y soporte documental. 4. Protocolo de limpieza en tubos y aditamentos de ventilación.

1. Existencia para uso exclusivo del servicio. 2. Accesorios adecuado a la edad neonatal (perillas o electrodos). 3. Funcionamiento. 4. Inclusión en el programa de mantenimiento preventivo.

Monitores de tres canales: frecuencia cardiaca con trazo ECG, frecuencia respiratoria y tensión arterial (TA) no invasiva, con brazalete neonatal para TA y oximetría de pulso.

Verificar: 1. Existencia de un monitor por espacio funcional. 2. Funcionamiento e inclusión en el programa de mantenimiento preventivo.

Campana de flujo laminar para preparación de medicamentos y solución parenteral.

Verificar: 1. Existencia, ubicación (distante de áreas de riesgo). 2. Funcionamiento e inclusión en el programa de mantenimiento preventivo.

Identificación de pacientes en muñeca, tobillo, con nombre de la madre, expediente y cuna, con fecha y hora de nacimiento.


Verificar existencia y funcionamiento con contactos diferenciados de color naranja.

UCIN. Calidad de la atención médica. *(50, 64)

Se cuenta con diagnóstico situacional del servicio que incluya un programa de mejoras planteadas y las guías diagnóstico-terapéuticas de los cinco padecimientos más trascendentes.

Verificar existencia documental y fecha de actualización no mayor de dos años.

UNIDAD QUIRÚRGICA. Requisitos generales. *(8, 53)








321 1 1

322 5

323 1 Circulación gris y blanca bien delimitadas. 1

324 1 5

325 2 5

326 1 5

327 1 5

328 1 Capnógrafo. Verificar existencia y condiciones. 1

329 1 Oxímetro. Verificar existencia y condiciones. 5

330 1 5

331 1 Área de recuperación en área gris. 5

CIRUGÍA GENERAL

332 24 10

CIRUGÍA PEDIÁTRICA

333 25 10

UNIDAD QUIRÚRGICA. Requisitos generales. *(8, 53)

Vestidor de personal con cambio de botas y transferencia hacia la circulación blanca.

1. Vestidores diferenciados por género. 2.Limpieza e iluminación adecuada. 3. Rótulo de mantener cerrado.

Pasillos de circulación blanca con lavabo, jaboneras de pie con jabón y ventana a CEyE y acceso por circulación blanca a las salas de cirugía.

Verificar: 1. Existencia de ventanilla con exclusa de CEyE al pasillo de circulación blanca. 2. Existencia de rótulo de entrega de material estéril. 3. Lavabo funcional. 4. Existencia de insumos para el lavado quirúrgico.

Constatar flujos adecuados del personal, pacientes e instrumental dentro de la unidad quirúrgica de acuerdo a la normatividad vigente.

Inyectores de aire y/ o aire acondicionado funcionando y con filtros. Aire filtrado al 99.9%

Verificar: 1. Limpieza de celdillas de sistema de extracción y ventilación en cada una de las áreas y espacios. 2. Registro y soporte documental del último servicio de mantenimiento, limpieza y cambio de filtro del del sistema de ventilación.

Circuito eléctrico conectado a planta de emergencia con arranque máximo de 30 segundos.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Registro de contingencias y acciones realizadas. 3. Contactos diferenciados de color naranja.

Salas de operaciones con puerta abatible por circulación blanca para el personal de salud y puerta abatible para entrada y salida del paciente por circulación gris, mesa quirúrgica, lámpara cenital con luz fría, mesas de riñón y mesas de Pasteur y gases medicinales. (25 m2).

Verificar: 1. Existencia y condiciones o funcionalidad en cada sala de quirófano. 2. Que sean abatibles, abran en una dirección y tengan mirilla.

Máquinas de anestesia con vaporizadores y sistema de ventilación completo y funcional.

Verificar: 1. Existencia y condiciones. 2. Funcionamiento adecuado de los sistemas de: ventilación y control de gas, circuito de ventilación y respiración, sistema de purificación de gas y sistema de monitoreo. 3. Calibración vigente de los vaporizadores.

Monitores de tres canales: frecuencia cardiaca con trazo ECG, frecuencia respiratoria y tensión arterial (TA) no invasiva, con brazalete de adulto y pediátrico para TA y oximetría de pulso.


Verificar: 1. Existencia y condiciones de camillas. 2. Tomas de oxígeno. Toma de succión. 3. Oxímetro de pulso. 4. Existencia de un monitor de tres canales por espacio funcional. 5. Camas camillas con barandales de seguridad.

UNIDAD QUIRÚRGICA: PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS QUIRÚRGICOS: *(19, 40, 64, 65).

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE: apendicectomía, enfermedad diverticular, esplenectomía, isquemia e infarto intestinal, obstrucción intestinal, perforación gástrica e intestinal, úlcera péptica perforada, vólvulo colónico, colecistectomía abierta, colecistectomía laparoscópica, hernia hiatal, hernioplastías: crural, inguinal, umbilical y ventral, colocación y retiro de diversos catéteres, de tumores benignos de tejidos blandos, hemorroidectomía, de fístula y fisura anal, de absceso rectal, vasectomía, circuncisión, disección radical de cuello, toracotomía, pleurotomía y drenaje de tórax, laparatomía exploradora, safenectomía.

Verificar: LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD EN LA CIRUGÍA EN LOS EXPEDIENTES MÉDICOS 1. Registros quirúrgicos. 2. Expedientes clínicos. 3.Existencia de las Guías de Práctica Clínica: Diagnóstico y reparación de la hernia umbilical. Tratamiento de apendicitis aguda. Diagnóstico y tratamiento de la orquiepididimitis, epididimitis y orquitis en niños y adultos. Diagnóstico y tratamiento de hernias inguinales y femorales.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE: hidrocefalia, hipertrofia congénita de píloro, orquidopexia, escisión de papiloma faríngeo juvenil.

Verificar: LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD EN LA CIRUGÍA EN LOS EXPEDIENTES MÉDICOS 1. Registros quirúrgicos. 2. Expedientes clínicos.





GINECO-OBSTETRICIA

334 26 10

CIRUGÍA MAXILOFACIAL

335 27 10

UROLOGÍA

336 28 10

DERMATOLOGÍA.

337 29 10

OFTALMOLOGÍA.

338 30 10

TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA. ANGIOLOGÍA.

339 31 10

340 3 5

341 1 1

342 1 Verificar existencia y funcionamiento. 1


UNIDAD QUIRÚRGICA: PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS QUIRÚRGICOS: *(19, 40, 64, 65).

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE: cesárea, condilomas, fibroadenoma mamario, hiperplasia endometrial, quistes de ovario, mioma uterino, histerectomía abdominal, histerectomía vaginal, torsión de anexos, salpingoclasia, enfermedad trofoblástica, embarazo ectópico, aborto incompleto, legrado uterino, puerperio quirúrgico, reparación uterina, ablación endometrial, laparoscopia endometriosis, miomectomía, colpoperineoplastía, .

Verificar: LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD EN LA CIRUGÍA EN LOS EXPEDIENTES MÉDICOS 1. Registros quirúrgicos. 2. Expedientes clínicos. 3. Existencia de la Guía de Práctica Clínica: Realización de operación cesárea.

Cirugía reconstructiva para labio y paladar hendido, palatoplastía, reparación de labio hendido.

Verificar: 1. Registros quirúrgicos. 2. Expedientes clínicos. LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD EN LA CIRUGÍA EN LOS EXPEDIENTES MÉDICOS

UNIDAD QUIRÚRGICA: PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS QUIRÚRGICOS: *(19, 65).

Prostatectomia abierta, resección transuretral de próstata.


DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE: cáncer de piel (no incluye melanoma),


Cirugía de acortamiento y alargamiento muscular para estrabismo, tratamiento de glaucoma, resección de pterigión.


DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE: luxación congénita de cadera, pie equino en niños, fractura de cadera (incluye hemiprótesis con acetábulo), de clavícula, de cúbito y radio (incluye material de ostesíntesis) de húmero (incluye material de osteosíntesis), de mano, de tibia y peroné (incluye material de osteosíntesis), de tobillo y pie, y fractura diafisiarias de fémur (incluye material de osteosíntesis), artroplastía de rodilla (incluye cirugía artroscópica), de esguince cervical, de codo, de hombro, de rodilla, de muñeca y mano, de tobillo y pie. Tratamiento de pie diabético (incluye desde lavados quirúrgicos hasta amputación supracondílea) y de quiste sinovial, tratamiento de insuficiencia venosa periférica, reducción quirúrgica de luxaciones.


UNIDAD QUIRÚRGICA. Calidad de la atención médica. *(50, 64)

Se cuenta con diagnóstico situacional del servicio que incluya un programa de mejoras planteadas y guías diagnóstico-terapéuticas de los cinco padecimientos más trascendentes.

Verificar existencial documental y fecha de actualización no mayor de dos años.

UNIDAD QUIRÚRGICA. Requisitos mínimos. *(53)

Apoyo de Laboratorio de análisis clínicos para estudios preoperatorios.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Glosa de resultados en expedientes clínicos.

Apoyo de Imagenología con estudios simples y contrastados y ultrasonografía.

Microscopio quirúrgico en unidades con especialidades de oftalmología y otorrinolaringología.





345 2 Área y condiciones generales. 1

346 2 5

346 2 Mantenimiento de equipo y estructura. 5

347 Control de Calidad Interno. 1

348 1 Instrumental en buenas condiciones. 5

349 1 Cirugía general. Idem. 5

350 1 Cirugía menor y cirugía anorectal. Ídem. 1

351 1 Cistoresectoscopio eléctrico o láser. Ídem. 1

352 1 Cirugía oftalmológica mayor. Ídem. 1

353 1 Cirugía maxilofacial. Ídem. 1

354 1 Cirugía de traumatología y ortopedia. Ídem. 1

355 1 Colecistectomía. Ídem. 5

356 1 Cirugía gastrointestinal. Ídem. 5

357 1 Laparoscopio. Ídem. 1

358 1 Salpingoclasia abdominal. Ídem. 5

359 1 Cesárea. Ídem. 5

360 1 Cirugía ginecológica vaginal. Ídem. 1

361 1 Atención del parto. Ídem. 5

362 1 Cirugía prostática suprapúbica. Ídem. 1

363 1 Cirugía urológica. Ídem. 1

364 1 Cirugía ocular menor. Ídem. 1

365 1 Pinza de disección sin dientes 18 cm. 1

366 1 Ídem. 1

367 1 Pinza hemostática curva de Crille de 16 cm. Ídem. 1

368 1 Tijera de Mayo recta 14.5 cm. Ídem. 1

CENTRAL DE EQUIPOS Y ESTERILIZACIÓN. (CEyE). Área. *(9, 10, 53)

Verificar: 1. Ubicación estratégica del área. 2. Señalización de acceso restringido. 3. Separación de espacios funcionales de acuerdo a normatividad: áreas de vestidor filtro para el personal, prelavado, empaquetamiento, esterilización y almacenamiento. 4. Existencia de ventanillas diferenciadas a circulaciones blanca y negra para entrega de material e instrumental estéril y recepción de instrumental sucio. 5. Estado de infraestructura: limpieza, iluminación, sin humedad ni cuarteaduras en paredes y techos, sin cables sueltos, sin fugas hidrosanitarias. 6. Sistema de ventilación y extración en buen estado y bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo.

Equipo de esterilización en buen estado y de acuerdo con las necesidades del establecimiento (vapor, calor seco, gas, plasma).

Verificar: 1. Condiciones y funcionamiento. 2. Registro de productividad de cada aparato de esterilización.

Verificar las bitácoras de mantenimiento preventivo y correctivo.

Verificar: 1. Proceso documentado de control de calidad. 2. Registro de resultados del control de calidad y acciones realizadas.

CENTRAL DE EQUIPOS Y ESTERILIZACIÓN. (CEyE). Instrumental. *(9, 10, 53)

Verificar: 1. Existencia. 2. Estado y condiciones del instrumental quirúrgico: limpieza, oxidación y funcionamiento. 3. Identificación del contenido del bulto. 4. Fecha de esterilización. 5. Proceso documentado de mantenimiento y sistema de baja.

CENTRAL DE EQUIPOS Y ESTERILIZACIÓN. (CEyE). EQUIPO DE CURACIÓN: *(9, 10, 53)

Verificar: 1. Existencia. 2. Buenas condiciones físicas y de funcionalidad del instrumental. 3 Identificación. 4. Fecha de esterilización.

Pinza de Kocher de 1 X 2 dientes 13 cm. Porta agujas Mayo.






370 2 1

371 2 1

372 2 5

373 32 10

358 33 Camas de hospital con barandal. 10

359 2 Ropa para pacientes y camas, íntegra y limpia. Verificar existencia, condiciones y suficiencia. 1

360 2 Verificar existencia y buenas condiciones. 1

361 2 Contactos y apagadores sin cables sueltos. 1

362 2 Extintores y/o equipo contra incendios. 1

363 1 Elevadores funcionando. Verificar existencia, limpieza y funcionamiento. 1


365 34 10

366 Verificar existencia y condiciones. 5

367 1 5

368 1 1

HOSPITALIZACIÓN. Requisitos generales. *(8, 15, 45, 53)



Verificar 1. Existencia de contenedores (bolsas roja, negra y contenedor hermético de punzocortantes). 2. Uso y separación de contenedores. 3. Señalización y circulación de contenedores. 4. Existencia de almacén temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin mezclar con residuos municipales. 6. Documentación del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitácora actualizada, convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado y calendario de recolección).

Revisiones programadas de seguridad del equipo y estructura de hospitalización.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento del equipo. 2. Bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo.

Personal médico, paramédico y técnico con uniforme y gafete de identificación.

Verificar uniforme y gafete de identificación correspondiente de la institución.

Identificación de pacientes en su persona y expediente.

Verificar: 1. Identificación en brazaletes y cabecera por lo menos con nombre del paciente. 2. Sondas y catéteres con fecha y hora de colocación y soluciones con hora de inicio y término.

Verificar: 1. Existencia y condiciones. 2. Tomas de Oxígeno y succión por cada tres camas. 3. Camas con barandales de seguridad.

Disponibilidad de bacinetes para bebés en áreas de alojamiento conjunto.

Verificar existencia, buenas condiciones y funcionamiento.

Verificar existencia, vigencia de carga (no mayor de un año) y ubicación física.

Sistema de intercomunicación entre las camas y la central de enfermeras (Unidad >30 camas).

Lavabo, jabón (líquido o gel) y toallas desechables.

Verificar: 1. Personal médico y paramédico se lava las manos antes y después de revisar a un paciente. 2. Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 3. Suficiencia de insumos.

Central de enfermeras con mesa de acero inoxidable para la preparación de medicamentos.

Fecha de llenado y caducidad en los frascos y pescaderas con soluciones.

Verificar existencia y vigencia (no mayor de 24 horas).

HOSPITALIZACIÓN. Diagnóstico y Tratamiento. Requisitos de Seguridad. *(19, 65)

Pielonefritis, neumonía en adulto y adulto mayor, absceso hepático amebiano, litiasis renal y ureteral, litiasis de vías urinarias inferiores, dengue hemorrágico, traumatismo cráneo encefálico moderado (GLASGOW 9 a 13), tratamiento conservador de pancreatitis aguda, manejo hospitalario de crisis convulsivas, manejo hospitalario de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca aguda (Edema Pulmonar), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neuropatía periférica secundaria a diabetes, manejo hospitalario de quemaduras de segundo grado, hemorragia digestiva, mastoiditis y osteomielitis.

Verificar: 1 Registros de egresos hospitalarios. 2 Expedientes clínicos de pacientes hospitalizados. 3. Existencia de las Guías de Práctica Clínica: Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica. Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia hepática crónica. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Diagnóstico y tratamiento del cor pulmonale en el 1°, 2° y 3° nivel de atención. Diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en el adulto. Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo nivel de atención. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica. Prevención y tratamiento de úlceras por presión a nivel intrahospitalario.





369 1

370 Ídem. 1

371 Verificar en expedientes clínicos. 5

372 3 5


374 1 5

375 2 1

376 1 Tomas de oxígeno y succión por cama. Ídem. 5

377 2 1

378 1 Verificar espacios, existencia y funcionamiento. 5

379 1 Ventiladores. 5

380 1 Humidificador. Verificar existencia y funcionamiento. 1

381 1 Nebulizador. Ídem. 1

382 1 Electrocardiógrafo. 5

383 2 Verificar existencia. 5

384 3 5

385 35 10

HOSPITALIZACIÓN. Diagnóstico y Tratamiento. Requisitos de Seguridad. *(19, 65)

Bronquiolitis, bronquitis aguda, meningitis, neumonía en niños, ictericia neonatal, prematuro sin complicaciones, prematuro con hipotermia, recién nacido con bajo peso al nacer.

Verificar: 1 Registros de egresos hospitalarios. 2 Expedientes clínicos de pacientes hospitalizados.

Atención del parto y puerperio fisiológico, enfermedad pélvica inflamatoria, amenaza de aborto y de parto pre término, pelviperitonitis, endometritis puerperal, choque séptico puerperal, atención del recién nacido, preeclampsia, preeclampsia severa, eclampsia, hemorragia obstétrica puerperal, hemorragia por placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, infección de episiorrafía o herida quirúrgica obstétrica.

Cartas de consentimiento bajo información integradas en todos los expedientes clínicos.

HOSPITALIZACIÓN. Calidad de la atención médica. *(50, 64)


Verificar la existencia documental y fecha de actualización no mayor de dos años en los servicios de Medicina Interna, Cirugía, Pediatría y Ginecología.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. (UCI). Requisitos generales, calidad de la atención médica. *(8, 9, 15, 45, 50, 53, 64)


Filtro de aislamiento o acceso controlado para personal y visitantes, con doble puerta, módulo de aseo de manos completo y funcional sin fugas de agua o drenaje. Percheros.

Verificar: 1. Existencia, ubicación, señalización, rótulo de acceso restringido, rutas de flujo, espacio adecuado y funcionamiento. 2. Lavabo o tarja para aseo de manos con toma de agua corriente y despachador automatizado de agua de "manos libres", despachador automatizado de jabón líquido desinfectante, dispensador de toallas de papel para secado de manos y bote campana o de pedal para basura. 3. Cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 4. Suficiencia de insumos.

Contactos eléctricos y enchufes, sin cables sueltos.

Verificar existencia y funcionamiento con contactos diferenciados de color naranja.


Verificar señalización, el uso y la circulación de los contenedores.

Espacios tributarios suficientes entre una cama-camilla y otra.

Verificar: 1. Existencia. 2. Funcionamiento: un ventilador por cada espacio funcional de la terapia intensiva. 3. Inclusión en el programa de mantenimiento preventivo.

Verificar: 1. Existencia para uso exclusivo del servicio. 2. Accesorios (perillas o electrodos). 3. Funcionamiento. 4. Inclusión en el programa de mantenimiento preventivo.

Criterios de Inclusión, exclusión y baja del servicio.


Verificar: 1. Existencia documental y fecha de actualización no mayor de dos años. 2. Existencia de la Guía de Práctica Clínica: Prevención y tratamiento de úlceras por presión a nivel intrahospitalario.

Lavamanos para que el personal médico y paramédico se lave las manos cada que revisan a un paciente.

Verificar: 1. Personal médico y paramédico se lava las manos antes y después de revisar a un paciente. 2. Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 3. Suficiencia de insumos.





386 36 10

387 2 1

388 1 Apoyo del laboratorio y rayos X las 24 horas. 5

389 2 10

390 1 5

391 2 Cuidados de catéter venoso central. 5

392 2 1

393 2 Buenas condiciones generales del área y baños. 1

394 2 1

395 1 Abasto de insumos para los equipos. Verificar existencia, suficiencia y sistema de abasto. 1

396 1 Abasto de reactivos oportuno y completo. 1

397 1 1

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. (UCI). Requisitos generales, calidad de la atención médica. *(8, 9, 15, 45, 50, 53, 64)

Identificación de pacientes en su persona, cama y expediente.

Verificar que exista identificación en brazaletes y cabecera por lo menos nombre del paciente y fecha de nacimiento y soluciones con nombre, fecha y hora de inicio y termino y en el punzo con fecha y hora de instalación.

El personal médico, paramédico y técnico del servicio cuenta con uniforme.

Verificar por muestreo que los integrantes del personal portan uniforme y gafete de identificación correspondiente a la institución.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Glosa de resultados en expedientes clínicos.


Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Registro de contingencias y acciones realizadas. 3. Contactos diferenciados de color naranja.

Monitores de tres canales: frecuencia cardiaca con trazo ECG, frecuencia respiratoria y tensión arterial (TA) no invasiva, con brazalete de adulto y pediátrico para TA y oximetría de pulso.


Presencia de gasa o apósito estéril transparente en el punto de inserción del catéter. Para las luces que no estén en uso, presencia de tapón o pinzas de clampado.

Revisiones programadas de seguridad del equipo y estructura del área.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento del equipo. 2. Bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo.

LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS. Requisitos generales.

Verificar: 1. Limpieza e higiene de las instalaciones. 2. Que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua, gas o aire. 3. Contactos y apagadores sin cables sueltos. 4. En donde exista lavabo, deberá encontrarse el cartel de los 5 momentos del lavado de manos y evidenciar que el personal se lave las manos. 5. Existencia de insumos: jabón (líquido o gel), toallas desechables, papel sanitario y bote campana o pedal para basura. 6. Sanitarios por género. 7. Bitácora de limpieza actualizada y firmada por turno por supervisor o jefe del servicio.


Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas rojas, negras y contenedor hermético de punzocortantes). 2. Uso y separación de contenedores. 3. Señalización y circulación de contenedores. 4. Existencia de almacén temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin mezclar con residuos municipales. 6. Documentación del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitácora actualizada, convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado y calendario de recolección).

Verificar: 1. Existencia, suficiencia y control del abasto. 2. Vigencia de reactivos.

Realización de los siguientes estudios: biometría hemática, química sanguínea, colesterol y triglicéridos, ácido úrico, calcio sérico, hemoglobina glucosilada (HbA1c), pruebas de funcionamiento hepático, examen general de orina, amiba en fresco, coproparasitoscópico, estudios tiroideos T-3, T-4, TSH, proteína C reactiva, antiestreptolisinas, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, antígeno prostático; citoquímico de LCR y coaglutinación, cultivos microbiológicos: urocultivo, líquido cefalorraquídeo, vaginales, micóticos, punta de catéter; tren de tinciones; velocidad de sedimentación globular; electrolitos séricos; antígeno de superficie para hepatitis B; cuerpos de inclusión en orina; elisa para VIH; toxoplasma y rubéola.

Verificar: 1. Realización de los estudios o demostrar establecimiento de referencia y sistema de referencia y contrarreferencia. 2. Registro de recepción de muestras. 3. Registro de entrega de resultados programada. 4. Demostrar 0% de diferimiento en la realización de los estudios.





398 1 CONTROL DE CALIDAD. Interno. 1

399 1 CONTROL DE CALIDAD. Externo. 1

400 2 1

401 2 1


403 2 1

404 Líquidos cansados y placas radiográficas Manual de procedimiento para desecho de residuos 1

405 1 Equipo de rayos X propio o de referencia. 1

406 1 Equipo de ultrasonografía propio o de referencia. 1

407 1 Abasto de insumos para los equipos. Verificar existencia y suficiencia. 1

408 1 Verificar existencia, suficiencia y sistema de abasto. 1

409 1 1

410 1 1

411 1 Se cuenta con mandil plomado. 5

412 1 1

413 1 CONTROL DE CALIDAD. Interno. 1

414 1 CONTROL DE CALIDAD. Externo. 1

415 2 1

416 2 1

LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS. Requisitos generales.

Verificar registros de las evaluaciones, análisis, resultados y acciones emprendidas.

Verificar: 1. Registros de las evaluaciones, resultados, análisis y acciones emprendidas. 2. Registro de la congruencia de resultados con los controles de calidad externos.

Revisiones de seguridad del equipo y estructura del laboratorio de manera programada.

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento del equipo. 2. Bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo. 2. Constancias.

El personal del servicio cuenta con uniforme y gafete de identificación.

Verificar que el personal porta uniforme y gafete de identificación correspondiente a la institución.

IMAGENOLOGÍA. Requisitos generales. *(8, 9, 12, 15, 41, 42, 43, 44, 53, 54, 62)

Verificar: 1. Limpieza e higiene de las instalaciones. 2. Que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua, gas o aire. 3. Contactos y apagadores sin cables sueltos. 4. Toma de oxígeno y aire empotrada en pared solo en caso de realizar estudios de contraste.


Verificar: 1. Existencia de contenedores de acuerdo con la norma. 2. Uso y separación de contenedores. 3. Señalización y circulación de contenedores. 4. Almacén temporal y destino final. Manual de

Verificar existencia y funcionamiento o demostrar establecimiento de referencia y soporte del sistema de referencia y contrarreferencia.

Verificar existencia y funcionamiento o demostrar establecimiento de referencia y soporte del sistema de referencia y contrarreferencia.

Medio de contraste endovenoso, por vías oral y rectal.

Placas radiológicas y chasises de varios tamaños (de acuerdo con el estudio requerido).

Verificar: 1. Existencia, suficiencia y sistema de abasto. 2. Registro de consumo diario y existencia de placas de acuerdo con la demanda. 3. fecha de caducidad.

Sanitario y vestidor para pacientes limpios, con agua y drenaje fluyendo.

Verificar: 1. Existencia y condiciones. 2.Lavabo, deberá encontrarse el cartel de los 5 momentos del lavado de manos. 3. Existencia de insumos: jabón (líquido o gel), toallas desechables, papel sanitario y bote campana o pedal para basura. 4. Bitácora de limpieza firmada por supervisor o jefe de servicio. 2. Dotación suficiente de batas limpias para cada paciente.

Verificar existencia, suficiencia, buen estado y uso por el personal.

Comprobar la realización de estudios simples y contrastados: serie esofagogastro duodenal, urografía excretora, colon por enema y estudios de densitometría.

Verificar registro de: 1. Estudios simples realizados diariamente. 2. Programación de estudios contrastados. 3. Realización de los estudios programados (sin diferimiento y en caso de haberlo que se registre justificación). 4. Demostrar establecimiento de referencia y SRC.

Verificar registros de las evaluaciones, análisis y acciones emprendidas.

Verificar registros de las evaluaciones, resultado, análisis de los resultados y acciones emprendidas.

Revisiones de seguridad del equipo y estructura de manera programada.

Verificar: 1. Existencia de programa de seguridad. 2. Bitácora y constancias de acciones.

El personal del servicio cuenta con uniforme y gafete de identificación.

Verificar que los integrantes del personal portan uniforme y gafete de identificación corresponden a la institución.





417 5

418 1

419 Ídem. 1

420 Ídem. 1

421 Equipo de mastografía propio o de referencia. Ídem. 1

422 2 Ídem. 1

LISTADO DE CLAVES DE MEDICAMENTOS DEL CAUSES. Evaluar en: BOTIQUÍN Y FARMACIA *(11, 67)

423 1 Refrigerador para guarda de medicamentos. Verificar existencia y funcionamiento. 1

424 1 4264 Aciclovir, solución inyectable 250 mg. 1

425 1 4263 Aciclovir, comprimidos o tabletas 200 mg. Ídem. 1

426 1 2126 Aciclovir, comprimidos o tabletas 400 mg. Ídem. 1

427 1 2830 Ídem. 1

428 2707 Acido ascórbico, tabletas, 100mg. Ídem. 1

429 611 Adrenalina, solución inyectable 1mg/ml. Ídem. 5

430 1 4161 Alendronato, tabletas 10 mg. Ídem. 1

431 1 1957 Amikacina, solución inyectable 100 mg / 2 ml. Ídem. 1

432 1 1956 Amikacina, solución inyectable 500 mg / 2ml. Ídem. 1

433 1 3305 Amitriptilina, tabletas 25 mg. Ídem. 5

434 1 1931 Ampicilina, solución inyectable 500 mg / 2 ml. Ídem. 1

435 1 2872 Atropina, solución oftálmica 10 mg / ml. Ídem. 1

436 1 204 Atropina, solución inyectable 1 mg / ml. Ídem. 5

437 1 2508 Ídem. 1

438 1 1921 Ídem. 1

439 1 1933 Ídem. 1

440 1 4061 Besilato de cisatracurio, amp. 10 mg / 5ml. Ídem. 1

441 1 2141 Betametasona, solución inyectable 4 mg / 1ml. Ídem. 1

442 3618 Ídem. 5

443 3619 Ídem. 1

444 1 1096 Bromocriptina, tabletas 2.5 mg. Ídem. 1

445 1 4055 Ídem. 1

446 1 271 Bupivacaína, solución inyectable 5 mg/ ml. Ídem. 1

447 1 1006 Calcio, comprimidos efervescentes 500 mg. Ídem. 1

448 1 1095 Ídem. 1

449 1 2609 Carbamazepina, suspensión oral 100 mg / 5 ml. Ídem. 1

IMAGENOLOGÍA. Requisitos generales. *(8, 9, 12, 15, 41, 42, 43, 44, 53, 54, 62)

El personal del servicio cuenta con dosímetro personal.

Verificar: 1. Que los integrantes del personal portan su dosímetro y que éste corresponde al servidor. 2. Registros de entrega y lectura.

OTROS ESTUDIOS AUXILIARES AL DIAGNÓSTICO. *(41, 42, 43, 44, 53, 54)

Servicio de medicina nuclear para gamagrama tiroideo e yodo radioactivo propio o de referencia.

1. Demostrar existencia, buen estado y funcionalidad, o establecimiento de referencia y el sistema de referencia y contrarreferencia (SRC). 2. Verificar registros en expedientes clínicos y control del SRC.

Servicio de electroencefalografía propio o de referencia.

Equipo para endoscopía gastroenterológica propio o de referencia.

Equipo de densitometría calcánea o de muñeca propio o de referencia.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Fecha de caducidad. 4. Sistema de abasto.

Aciclovir, ungüento oftálmico 3 g / 100 gr., envase con 4.5 gr.

Beclometasona dipropionato de, aerosol de 0.294gr/100gr con 200 dosis de 250 microgramos.

Bencilpenicilina sódica cristalina, solución inyectable 1000000 UI.

Bencilpenicilina sódica cristalina, solución inyectable 5000000 UI.

Bicarbonato de sodio, solución inyectable, 7.5%, 3.75g/50ml.

Bicarbonato de sodio, solución inyectable, 7.5%, 0.75g/50ml.

Bupivacaína hiperbárica, solución inyectable 15 mg / 3 ml.

Calcitriol (dihidroxicolecalciferol), capsulas de gelatina blanda 0.25 g.





450 1 2608 Carbamazepina, tabletas 200 mg. Ídem. 5

451 1939 Cefalexina, capsulas o tabletas, 500mg. Ídem. 1

452 1935 Cefotaxima, solución inyectable 1g/4ml. Ídem. 1

453 1 1937 Ceftriaxona, solución inyectable 1 g / 10 ml. Ídem. 1

454 2132 Claritromicina, tabletas de 250mg. Ídem. 1

455 1 1973 Ídem. 5

456 2612 Clonazepam, solución inyectable, 5 mg/ml. Ídem. 5

457 1 2613 Clonazepam, solución oral 2.5 mg. Ídem. 5

458 2614 Clonazepam, solución inyectable, 1mg/ml. Ídem. 5

459 1 4246 Clopidogrel, grageas 75 mg. Ídem. 1

460 37 524 Ídem. Identificarlo como medicamento de alto riesgo 10

461 1 3259 Clozapina, comprimidos 100 mg. Ídem. 1

462 3409 Colchicina, tabletas ,1mg. Ídem. 1

463 1 1093 Danazol, cápsulas o comprimidos 100 mg. Ídem. 1

464 1 4241 Ídem. 5

465 1 202 Diazepam, solución inyectable 10 mg/ 2 ml. Ídem. 5

466 1 3215 Diazepam, tabletas 10 mg. Ídem. 5

467 1 1928 Ídem. 5

468 1 5501 Diclofenaco, solución inyectable 75 mg / 3 ml. Ídem. 1

469 615 Dobutamina, solución inyectable 250 mg / 5 ml. Ídem. 5

470 1 614 Dopamina, solución inyectable 200 mg / 5 ml. Ídem. 5

471 1 611 Ídem. 5

472 1 1544 Ídem. 5

473 5186 Omeprazol 20 mg 7, 14 o 28 tabletas. Ídem. 5

474 3510 Etonogestrel, implante, 68.0mg. Ídem. 5

475 1 2624 Ídem. 5

476 1 242 Fentanilo, solución inyectable 0.5 mg / 10 ml. Ídem. 1

477 1 4302 Finasterida, grageas o tableta recubierta 5 mg. Ídem. 1

478 1042 Glibenclamida, tabletas, 5mg. Ídem. 5

479 3631 Glucosa, solución inyectable, 5g/100ml. Ídem. 5

480 3620 Gluconato de calcio, sol. iny. 10% 1g/10ml.. Ídem. 5

481 1 3253 Haloperidol, solución inyectable 5 mg / ml. Ídem. 5

482 1 3251 Haloperidol, tabletas 5 mg. Ídem. 1

483 1 621 Heparina, solución inyectable 10,000 UI / 10 ml. Ídem. 5

484 1 813 Hidrocortisona, crema 1 mg / 15 g. Ídem. 1

485 1 474 Hidrocortisona, solución inyectable 100 mg / 2ml. Ídem. 5

Clindamicina solución inyectable 300 mg / 2 ml.

Cloruro de potasio, solución inyectable, 1.49g/10ml.

Dexametasona, solución inyectable 8 mg / 2 ml.

Dicloxacilina solución inyectable 250 mg / 5 ml.

Epinefrina (adrenalina), solución inyectable 1 mg / 1 ml.

Ergometrina (ergonovina), solución inyectable 0.2 mg / ml.

Fenitoína sódica, solución inyectable 250 mg / 5 ml.





486 1 5287 Ídem. 1

487 1 5265 Ídem. 1

488 1 3412 Indometacina, supositorios 100 mg. Ídem. 1

489 1 1591 Ídem. 1

490 4158 Insulina Glargina, solución inyectable 100 UI/ml. Ídem. 5

491 1 1050 Ídem. 5

492 1 1051 Ídem. 5

493 1 2162 Ipratropio, suspensión aerosol 0.286 mg/ g. Ídem. 1

494 1 1951 Kanamicina, solución inyectable 1 g. Ídem. 1

495 226 Ketamina, solución inyectable 500 mg/10ml. Ídem. 1

496 3422 Ketorolaco, solución inyectable 30mg. Ídem. 5

497 1 2654 Levodopa y carbidopa, tabletas 250 mg / 25 mg. Ídem. 1

498 1 4299 Levofloxacino, tabletas 500 mg. Ídem. 1

500 2208 Ídem. 5

501 1 1007 Ídem. 1

502 1 265 Ídem. 1

503 1 522 Lidocaína, solución inyectable 100 mg / 5 ml. Ídem. 5

504 1 3255 Litio, tabletas 300 mg. Ídem. 1

505 1 2145 Loratadina, jarabe 5 mg / 5 ml. Ídem. 1

506 1 2144 Loratadina, tabletas o grageas 10 mg. Ídem. 1

507 1 2306 Manitol, solución inyectable 20% 250 ml Ídem. 5

508 3044 Medroxiprogesterona, tabletas, 10mg. Ídem. 1

509 109 Metamizol sódico, solución inyectable 1 gr / 2ml. Ídem. 5

510 1 5165 Metformina, tabletas 850 mg. Ídem. 1

511 1 566 Metildopa, tabletas 250 mg. Ídem. 5

512 1 5351 Metilfenidato, comprimidos 10 mg. Ídem. 1

513 1241 Metoclorpramida, solución inyectable 10 mg / 2 ml Ídem. 1

514 1309 Metronidazol, solución inyectable 200 mg / 10 ml. Ídem. 1

515 1 1311 Ídem. 1

516 1 1759 Metrotexato, tabletas 2.5 mg. Ídem. 1

517 1776 Metrotexato, solución inyectable 500mg. Ídem. 5

518 2103 Morfina, solución inyectable 10 mg. Ídem. 5

519 4029 Morfina, tabletas 30 mg. Ídem. 5

520 1 2823 Ídem. 1

521 291 Neostigmina, solución inyectable, 0.5mg/ml. Ídem. 1

522 1 597 Nifedipino, cápsulas de gelatina blanda 10 mg. Ídem. 5

523 1 569 Ídem. 5

524 1 3506 Ídem. 1

525 1 3503 Noretisterona, solución inyectable 200 mg / ml. Ídem. 1

526 1 3515 Ídem. 1

527 1 4261 Ofloxacino, tabletas 400 mg. Ídem. 1

528 5186 Omeprazol, tabletas 20mg. Ídem. 1

Imipenem-cilastatina, solución inyectable 250 mg.

Imipenem-cilastatina, solución inyectable 500 mg.

Inmunoglobulina anti D, solución inyectable 0.300 mg.

Insulina humana acción intermedia NPH, solución inyectable 100 UI / ml de 5 ó 10 ml.

Insulina humana de acción rápida regular, solución inyectable 100 UI / ml de 5 ó 10 ml.

Levonorgestrel, polvo micronizado, 52mg. Envase con dispositivo.

Levotiroxina sódica, tabletas 100 g.

Lidocaína-epinefrina, solución inyectable al 2% 1 g / 0.25 mg / 50 ml.

Metronidazol, solución inyectable 500 mg / 100 ml.

Neomicina, polimixina B y gramicidina, solución oftálmica 15 ml.

Nitroprusiato de Sodio, solución inyectable 50 mg.

Noretisterona y etinilestradiol, tabletas o grageas 0.400 mg / 0.035 mg.

Noretisterona y estradiol, solución inyectable 50 mg / 5 mg / ml.





529 1551 Orciprenalina, solución inyectable, 5mg/ml. Ídem. 1

530 1552 Orciprenalina, tabletas 20mg. Ídem. 1

531 1 1542 Oxitocina, solución inyectable 5 UI / ml. Ídem. 5

532 1 2851 Pilocarpina, solución oftálmica al 2% 20 mg / ml. Ídem. 1

533 1 2852 Pilocarpina, solución oftálmica al 4% 40 mg / ml. Ídem. 1

534 1 657 Pravastatina, tabletas 40 mg. Ídem. 1

535 1 2841 Prednisolona, solución oftálmica 5 mg / ml. Ídem. 1

536 530 Propranolol, tabletas , 40mg. Ídem. 1

537 1 4163 Raloxifeno, tabletas 60 mg. Ídem. 1

538 1234 Ranitidina, solución inyectable 50 mg. Ídem. 5

539 1 3258 Risperidona, tabletas 2 mg. Ídem. 1

540 1 431 Salbutamol, jarabe 2 mg /5 ml. Ídem. 1

541 1 439 Ídem. 5

542 4484 Sertralina, capsulas 50mg. Ídem. 1

543 1 5176 Sucralfato, tabletas 1 g. Ídem. 1

544 1 4504 Sulfasalazina, tabletas con capa entérica 500 mg. Ídem. 1

545 1 3629 Ídem. 5

546 4504 Sulfasalazina, tabletas, 500mg. Ídem. 1

547 252 Ídem. 1

548 1 2540, 4095, 2520 Ídem. 1

549 1 5075 Teofilina, elíxir 533 mg / 100ml. Ídem. 1

550 432 Terbutalina, solución inyectable, 0.25mg. Ídem. 1

551 433 Terbutalina, tabletas, 5mg. Ídem. 1

552 1 4407 Tetracaína, solución oftálmica 5 mg / ml. Ídem. 1

553 1981 Tetraciclina, tabletas o capsulas, 250mg. Ídem. 1

554 1 1022 Tiamazol (metimazol), tabletas 5 mg. Ídem. 1

555 1 2858 Timolol, solución oftálmica 5 mg / ml. Ídem. 1

556 221 Tiopental, solución inyectable 0.5 g / 20 ml. Ídem. 1

557 5479 Tioridazina, grageas 25 mg. Ídem. 1

558 1 2262 Ídem. 5

559 2263 Ídem. 5

560 1 3241 Trifluoperazina, grageas o tabletas 5 mg. Ídem. 1

561 1 2651 Trihexifenidilo, tabletas 5 mg. Ídem. 1

562 1 5255 Ídem. 1

563 1 591 Ídem. 5

564 1 2623 Valproato de magnesio, solución oral 186 mg / ml. Ídem. 1

565 1 254 Vecuronio, solución inyectable 4 mg / ml. Ídem. 1

566 1 598 Verapamilo, solución inyectable 5 mg / 2 ml. Ídem. 5

567 1 596 Verapamilo, grag. o tabs. de 80 mg. Ídem. 5

568 1 2191 Vitamina A, cápsulas 50,000 UI. Ídem. 1

569 5483 Zuclopentixol, solución inyectable 200 mg / ml Ídem. 1

Salbutamol, solución para nebulizador 0.5 g / 100 ml.

Sulfato de Magnesio, solución inyectable 1 g / 10 ml.

Suxametonio cloruro de, solución inyectable 40 mg / 2 ml.

Telmisartán 40mg. o Irbesartán 150mg. o Losartán 50mg. tabletas.

Tiotropio bromuro de con 30 cápsulas de 18g.

Tiotropio bromuro de, cápsulas 18g (repuesto).

Trimetoprima-sulfametoxazol, solución inyectable 160 mg / 800 mg / 3 ml.

Trinitrato de glicerilo, cápsulas o tabletas masticables 0.8 mg.





570 5484 Zuclopentixol, tabletas 25 mg. Ídem. 1

571 38 10

572 39 10

573 40 10

574 41 10

575 42 10

576 43 10

577 44 10

578 45 10

COMITÉS TÉCNICO MÉDICO HOSPITALARIOS. * (50, 63, 66, 71).

Actividades y funciones del Comité de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal.

Verificar: 1. Acta constitutiva. 2. Minutas de las reuniones programadas. 3. Acuerdos y seguimiento de estos.


Verificar evidencias documentales de acciones y estrategias del comité hospitalario para disminuir la tasa de mortalidad materna y perinatal.


Verificar evidencias documentales de acciones acordadas con establecimientos de primer nivel de atención que refieren pacientes embarazadas para disminuir la tasa de mortalidad materna y perinatal.

Actividades y funciones del Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN).

Verificar: 1. Acta constitutiva. 2. Actas de las reuniones mensuales. 3. Acuerdos y seguimiento de estos.

Actividades y funciones del Comité de Infecciones Nosocomiales (CODECIN).

Verificar propuestas de acciones de mejora y su seguimiento

Actividades y funciones del Comité de Infecciones Nosocomiales (CODECIN).

Verificar evidencias documentales del seguimiento de las acciones implementadas para disminuir la tasa de infecciones nosocomiales en el establecimiento.

Actividades y funciones del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP).

Verificar acta constitutiva, las actas de las reuniones mensuales y actas de seguimiento de acuerdos

Actividades y funciones del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP).

Verificar evidencias documentales de aplicación de indicadores para confirmar mejoras enla calidad y seguridad de los pacientes.





579 10

580 1 10

581 1 10

582 1 10

583 1 10

584 1 10

585 1 10

586 1 10

587 1 Cocina propia o de referencia. 1

588 2 Condiciones generales. 1

589 2 Existencia. 1

590 2 Mantenimiento de equipo y estructura. 5

591 1 Planta de energía eléctrica de emergencia. 10

Personal médico de Anestesiología. *(45)

Se cuenta con personal médico capacitado para garantizar la oferta de servicios las 24 horas, los 365 días del año en el servicio de anestesiología y satisfacer la demanda de la comunidad.

Verificar: 1. En los expedientes del personal de todos los turnos buscar registros profesionales. 2. Programa de cobertura (de períodos vacacionales y de incidencias no programadas).

Personal médico de Urgencias. *(45)

Se cuenta con personal médico y de enfermería capacitado para garantizar la oferta de servicios las 24 horas, los 365 días del año en el servicio de urgencias y satisfacer la demanda de la comunidad.

Verificar: 1. En los expedientes del personal de todos los turnos buscar registros profesionales y constancias de participación en el Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 2. Programa de cobertura (de períodos vacacionales y de incidencias no programadas).

Personal médico Medicina Interna (Terapia intensiva). *(45)

Se cuenta con personal médico y de enfermería en terapia intensiva capacitado para garantizar la oferta de servicios las 24 horas y satisfacer la demanda de la comunidad.

Verificar: 1. En los expedientes del personal de todos los turnos buscar registros profesionales y constancias de participación en el Curso Avanzado de Apoyo Vital (RCP). 2. Programa de cobertura (de períodos vacacionales y de incidencias no programadas).

Personal médico de Pediatría (Terapia Intensiva Pediátrica). *(45)

Se cuenta con personal médico y de enfermería capacitado para garantizar la oferta de servicios las 24 horas en cuidados intensivos de pediatría para satisfacer la demanda de la comunidad.

Verificar: 1. En los expedientes del personal de todos los turnos buscar registros profesionales . 2. Constancias de participación en el Curso Avanzado de Apoyo Vital Pediátrico de (RCP) para el personal médico de terapia intensiva pediátrica. 3. Constancias de participación en el Curso de Reanimación Neonatal para los neonatólogos. 4. Programa de cobertura (de períodos vacacionales y de incidencias no programadas).

Personal médico de Cirugía. *(45)

Se cuenta con personal médico y de enfermería capacitado para garantizar la oferta de servicios quirúrgicos y de anestesia las 24 horas y satisfacer la demanda de la comunidad.

Verificar: 1. En expedientes del personal de todos los turnos buscar registros profesionales. 2. Programa de cobertura (de períodos vacacionales e incidencias no programadas).

Personal médico y paramédico de Gineco-obstetricia. *(45)

Se cuenta con personal médico y de enfermería capacitado para garantizar la oferta de servicios de ginecologia y obstetricia las 24 horas y satisfacer la demanda de la comunidad.


Personal para el Laboratorio de análisis clínico. *(45)

Se cuenta con personal profesional y/ o técnico capacitado para garantizar la oferta de servicios las 24 horas para satisfacer la demanda de la comunidad.


Personal para Rayos X. *(45)

Se cuenta con personal profesional y/ o técnico capacitado para garantizar la oferta de servicios radiológicos las 24 horas y satisfacer la demanda de la comunidad.


INFRAESTRUCTURA: Cocina. *(53)

Verificar: 1. Existencia y condiciones o demostrar referencia. 2. Preparación de raciones.

Verificar: 1. Señalización. 2. Buen estado, ventilación e iluminación adecuadas. 3. Líneas hidroeléctricas. 4. Drenaje funcional sin escurrimientos ni fugas. 5. Línea de gas con tanques de suministro.

INFRAESTRUCTURA: Casa de máquinas. *(53)

Verificar: 1. Ubicación. 2. Señalización, rótulo de acceso restringido a personal ajeno y de peligro. 3 Extintores.

1. Programa de mantenimiento preventivo. 2. Bitácora con registro de incidencias, pruebas o simulacros, servicios realizados, fallas temporales. 3. Convenios con empresas para mantenimiento.

Verificar: 1. Programa de mantenimiento preventivo. 2. Bitácora con registro de incidencias, pruebas o simulacros, servicios realizados, fallas temporales y acciones. 3. Que funcione antes de 15 segundos posteriores a la interrupción del suministro de energía eléctrica.





592 2 Equipo en buenas condiciones. 1

INFRAESTRUCTURA: Casa de máquinas. *(53)

Verificar: 1. Existencia. 2. Condiciones de funcionalidad de: calderas, sistema hidroneumático y suavizador de aguas. 3. Bitácora de mantenimiento preventivo que incluya al equipo.





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INFORMACIÓN BÁSICA PARA LA CALIDAD. *(47, 50)

Se cuenta con diagnóstico situacional que incluya un programa de mejora de la calidad.

Verificar evidencias documentales del diagnóstico situacional y de las mejoras planteadas por el personal del establecimiento con un sistema de medición y evaluación.

Resultados de Trato digno y atención médica efectiva. *(48, 50)

Evidencias del desarrollo de mejora en tiempos de espera, trato digno y atención médica efectiva.

Verificar que el resultado del tiempo de espera en urgencias en cualquier sistema de información se reporta igual o menor de 15 minutos y se difunde a los usuarios.


Verificar que el resultado de la satisfacción de los usuarios por el tiempo de espera en urgencias se reporta en cualquier sistema de información igual o mayor de 90% y se difunde a los usuarios.


Verificar el resultado de la satisfacción de los usuarios por la información dada por el médico sobre el diagnóstico y el tratamiento en urgencias se reporta en cualquier sistema de información como igual o mayor de 95% y se difunde a los usuarios.


Verificar que existe un programa de mejora que incluya estándares a lograr, sobre el diferimiento quirúrgico en cirugía general, índice de cesáreas y de infecciones nosocomiales.

INDICADORES DEL AVAL CIUDADANO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN. *(49, 50)

Participación de organizaciones no gubernamentales (ONG), organizaciones de la sociedad civil, asociaciones civiles, instituciones de asistencia privada, universidades, otras instituciones educativas, grupos y asociaciados jurídicamente no constituidos, empresas privadas, ciudadanos a título individual, para avalar los resultados del monitoreo de indicadores de trato digno en consulta externa.

Verificar la evidencia de la existencia del Aval Ciudadano mediante la copia del Acta de Instalación.

Verificar evidencias de su participación mediante copias de la aplicación del formato "Guía de Cotejo para el Monitoreo Ciudadano" (F2AC/03).

Verificar que las sugerencias de mejora propuestas por el Aval Ciudadano al personal de salud, sean tomadas en cuenta para la elaboración de la Carta Compromiso.

Verificar evidencias físicas o documentadas del seguimiento de los compromisos establecidos en la Carta Compromiso.

SISTEMA DE ATENCIÓN DE QUEJAS. *(50)

El establecimiento cuenta con un buzón para quejas felicitaciones y sugerencias.

Verificar: 1. Evidencias y localización del buzón de quejas con formatos o papel y lápiz o pluma para escribirlas. 2. Control de quejas (bitácora o registros de seguimiento).

DIFUSIÓN DE CÓDIGOS ÉTICO-CONDUCTUALES. *(50, 51, 52)

El establecimiento difunde y hace del conocimiento de los usuarios y prestadores de servicio la Carta de Derechos Generales de los Pacientes, la Carta de Derechos de los Beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud, la Carta de los Derechos de los Médicos, el Código de Ética para el personal del Enfermería y el Código de Bioética para el personal de salud.

Verificar existencia de carteles en el establecimiento y evidencia de la difusión entre el personal y usuarios.




SISTEMA DE ACREDITACIÓN Y GARANTÍA DE CALIDADESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL. HOSPITALES



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FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE HOSPITALES. GUÍA DE AUDITORÍA.

F/C/A/2/09/E URG HOS HOS

1 Agua inyectable. 1 1 1

2 Ídem 5 5 5

3 Ídem 5 5 5

4 Ídem 5 5 5

5 Ídem 5 5 5

6 Ídem 5 5 5

7 Ídem 5 5 5

8 Carbón activado, polvo. Ídem 1 1 1

9 Ídem 5 5 5

10 Ídem 5 5 5

11 Ídem 5 5 5

12 Ídem 5 5 5

13 Ídem 1 1 1

14 Ídem 5 5 5

15 Ídem 5 5 5

16 Ídem 5 5 5

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18 Ídem 5 5 5

19 Ídem 5 5 5

20 Ídem 1 1 1

Sólo cambie el valor asignado por 0 si sólo se alcanza el 99% o menos del criterio establecido.

CARRO ROJO: Contenido por cajón. PRIMER CAJÓN.

Verificar existencia, control de caducidad de los medicamentos y su ubicación.

Adrenalina (epinefrina) solución inyectable 1 mg / 1 ml.

Amiodarona solución inyectable 150 mg / 3 ml.

Aminofilina solución inyectable 250 mg / 10 ml.

Atropina solución inyectable 1 mg /1 ml.

Beclometasona suspesión en aerosol.

Bicarbonato de sodio solución inyectable al 7.5% (0.75 g).

Diazepam solución inyectable 10 mg / 2 ml.

Difenilhidantoína (fenitoína) solución inyectable 250 mg / 5 ml.

Dobutamina solución inyectable 250 mg.

Dopamina solución inyectable 200 mg / 5 ml.

Etomidato solución inyectable 20 mg / 10 ml.

Furosemide solución inyectable 20 mg / 2 ml.

Gluconato de Calcio solución inyectable al 10%.

Glucosa solución inyectable al 50%.

Heparina solución inyectable 1000 y 5000 UI / ml.

Hidrocortisona solución inyectable 100 mg.

Isosorbide tabletas sublinguales 5 mg.

Metilprednisolona solución inyectable 40 mg.




21 Ídem 5 5 5


Nitroglicerina parche 18.7 mg y perlas 0.8 mg.




22 Ídem 5 5 5

23 Ídem 5 5 5

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25 Ídem 5 5 5

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28 Catéter largo 18. Ídem 1 1 1

30 Ídem 1 1 1

31 Ídem 1 1 1

32 Llave de tres vías. Ídem 1 1 1

33 Sonda de aspiración. Ídem 1 1 1

34 Ídem 1 1 1

35 Agujas hipodérmicas. Ídem 1 1 1

36 Ídem 1 1 1

37 Ídem 1 1 1

38 Equipo para PVC. Ídem 1 1 1

39 1 1 1

40 Regla para PVC. Verificar: 1. Existencia. 2. Ubicación. 1 1 1

41 Ídem 1 1 1

42 Verificar: 1. Existencia. 2. Vigencia. 3. Ubicación. 1 1 1

43 1 1 1

44 5 5 5

45 5 5 5

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47 Guantes. Ídem 1 1 1

48 Tela adhesiva. Ídem 1 1 1


Salbutamol suspensión en aerosol.

Sulfato de Magnesio solución inyectable 1g / 10 ml.

Verapamilo tabletas de liberación prolongada 180 mg.

Lidocaína solución inyectable al 2%.

CARRO ROJO: Contenido por cajón. SEGUNDO CAJÓN.

Parches para electrodo.

Verificar existencia, control de caducidad, su ubicación y empaques integros.

Catéter para subclavia.

Catéter para vena periférica 17.Catéter para vena periférica 18.

Jeringas de 5, 10, 20 ml.

Equipo de venoclisis con microgotero.Equipo de venoclisis con normogotero.

CARRO ROJO: Contenido por cajón. TERCER CAJÓN.

Sondas endotraqueales: N° 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5 mm.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Vigencia. 4. Ubicación.

Guía metálica para sondas endotraqueales.Lidocaína con atomizador manual al 10%.Cánulas de Guedel: 3, 4, 5.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Ubicación.

Mango de laringoscopio.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Funcionamiento del equipo. 4. Ubicación. 5. Pilas de repuesto.

Hojas rectas: 0, 1, 3, 4, 5.


Hojas curvas: 0, 1, 3, 4, 5.




49 5 5 5

50 Mascarillas: 2, 3. Ídem 5 5 5

51 Ídem 1 1 1

52 Puntas nasales. Ídem 1 1 1

53 5 5 5

54 Tanque de oxígeno. Ídem 5 5 5

55 5 5 5

56 Ídem 1 1 1

57 Ídem 1 1 1

58 Ídem 1 1 1

59 Ídem 5 5 5

60 Ídem 5 5 5

61 1 1 1

188 188 18820 20 20

CARRO ROJO: Contenido por cajón. CUARTO CAJÓN Y ANEXOS.

Bolsa autoinflable para reanimación pediátrica y adulto.


Extensión para oxígeno.

Monitor-Desfibrilador con paletas para adulto y pediátricas.

Verificar: 1. Existencia. 2. Funcionamiento del equipo. 3. Ubicación.

Solución Hartmann inyectable 1,000 ml.

Verificar existencia, control de caducidad de los medicamentos y su ubicación.

Solución mixta inyectable 1,000 ml.

Solución de cloruro de sodio inyectable al 0.9% 250 ml.

Solución glucosada inyectable al 5% 250 ml.

Manitol solución inyectable al 20% 250 ml.

Gelatina (poligelina al 3.5%) solución inyectable 500 ml.

Responsable de la revisión de Carro Rojo.

Verificar: 1. Bitácora de control de carro rojo firmada por el responsable de turno.



ESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL. HOSPITALES

EvaluaciónAcredita ≥ 85%

No Acredita < 85%

PUNTAJE ESPERADO #REF! PUNTAJE ALCANZADO #REF!

CALIFICACIÓN #REF!

CRITERIOS MAYORES:

Personal médico de Anestesiología. *(45) CUMPLE

Personal médico de Urgencias. *(45) CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

Personal médico de Cirugía. *(45) CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

Personal para Rayos X. *(45) CUMPLE

Planta de energía eléctrica de emergencia. CUMPLE

Unidad quirúrgica CUMPLE

Personal médico Medicina Interna (Terapia intensiva). *(45)

Personal médico de Pediatría (Terapia Intensiva Pediátrica). *(45)

Personal médico y paramédico de Gineco-obstetricia. *(45)

Personal para el Laboratorio de análisis clínico. *(45)



ESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL. HOSPITALES

Evaluación≥ 85% < 85%

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CRITERIOS MAYORES:

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

Resultados de la auditoría

SERVICIOOBSERVACIONES RECOMENDACIONES

URGENCIAS

ÁREA QUIRÚRGICA

HOSPITALIZACIÓN

UCI

LABORATORIOBANCO DE SANGREIMAGENOLOGÍAHISTOPATOLOGÍARADIOTERAPIAQUIMIOTERAPIAMEDICINA NUCLEAR

FARMACIACALIDAD

SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

CONSULTA EXTERNA Y MEDICINA PREVENTIVA

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS DE TRATAMIENTO Y DIAGNÓSTICO

Resultados de la auditoría

RECOMENDACIONES


SERVICIO OBSERVACIONESLABORATORIO 5

BANCO DE SANGRE 5

IMAGENOLOGÍA 5

HISTOPATOLOGÍA 5

RADIOTERAPIA 5

QUIMIOTERAPIA 5

MEDICINA NUCLEAR 5

5

FARMACIA 5


DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD SUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD

Existencia de sistema de referencia mediante convenio formal y establecido con el establecimiento prestador del servicio para los procesos sujetos de subrogación.

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS DE TRATAMIENTO Y DIAGNÓSTICO

OBSERVACIONES


DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD SUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD

Existencia de sistema de referencia mediante convenio formal y establecido con el establecimiento prestador del servicio para los procesos sujetos de subrogación.

(1) Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes.

(2) Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, artículo 19, fracc. XIV

(3) Manual de Vacunación Universal 2008-2009.

(5) Consejo Nacional de Vacunación (CONAVA).

(6) Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.

(7) Norma Oficial Mexicana, NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.

(9) Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico, 2006. Consejo de Salubridad General.

(10) Cuadro Básico y Catálogo de Material de Curación, 2006. Consejo de Salubridad General.

(11) Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos, 2006. Consejo de Salubridad General.

(12) Cuadro Básico y Catálogo de Auxiliares de Diagnóstico, 2006. Consejo de Salubridad General.

(13) Centro Nacional para la Infancia y la Adolescencia (CENSIA).

(14) Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC).

(15) Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Art. 25.

(16) Dirección General de Promoción a la Salud. Coordinación Operativa. SSA.

(19) Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico.

(20) Manual para la prevención y promoción de la salud durante la línea de vida.

(21) Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, Para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual.

(25) Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial.

(26) Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias.

(31) Norma Oficial Mexicana, NOM 005-SSA2-1993, De los Servicios de Planificación Familiar.

(4) Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.

(8) Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2003, Protección ambiental - Salud ambiental - Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo.

(17) Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

(18) Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 para la Prevención y Control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la Salud.

(22) Norma Oficial Mexicana, NOM-021-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención y control del complejo taeniosis/cisticercosis en el primer nivel de atención médica.(23) Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, Prestación de servicios de salud. Criterios para la atención médica de la violencia familiar.(24) Norma Oficial Mexicana NOM-038-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las enfermedades por deficiencia de yodo.

(27) Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.(28) Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica.(29) Norma Oficial Mexicana NOM-033-SSA2-2002, Para la vigilancia, prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán. (30) Norma Oficial Mexicana, NOM-011-SSA2-1993, "Para la Prevención y Control de la Rabia" "For the Prevention and Rabies Control".

(32) NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.(33) Manual de procedimientos para la referencia y contrarreferencia de pacientes 2000. Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud.

(36) Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo integral de la obesidad.

(40) Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, Para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos.

(45) Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Art. 24.

(47) Guía Metodológica básica para la atención médica familiar. 2000. SSA.

(48) Lineamientos Operativos del Sistema de Monitoreo para la Gestión de Calidad primer nivel. 2002. SSA.

(50) Dirección General de Calidad y Educación en Salud.

(51) CONAMED 2004.

(52) Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Protección Social en Salud, Art. 77 Bis 36

(58) Norma Oficial Mexicana NOM-065-SSA1-1993. Especificaciones sanitarias de los medios de cultivo;

(62) Norma Oficial Mexicana NOM-208-SSA1-2002 .Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica.

(34) Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales, publicada el 8 de octubre de 2008.(35) Lineamiento Técnico. Prevención, detección, manejo y seguimiento de los defectos del nacimiento y otra patologías del período perinatal. 2002. Secretaría de Salud.

(37) Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiatrica.(38) Estimulación Temprana. Lineamiento Técnico 2002. Secretría de Salud. Centro Nacional de equidad de Género y Salud Reproductiva.(39) Ley General de Salud. Capitulo II. Atención Médica, Art. 33 , fracción III. Acciones tendientes a corregir las invalideces físicas o mentales.

(41) Norma Oficial Mexicana NOM-146-SSA1-1996, Salud ambiental. Responsabilidades sanitarias en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X.(42) Norma Oficial Mexicana NOM-156-SSA1-1996, SALUD AMBIENTAL. Requisitos técnicos para las instalaciones en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X.(43) Norma Oficial Mexicana NOM-157-SSA1-1996, SALUD AMBIENTAL. Protección y seguridad radiológica en el diagnóstico médico con rayos X.(44) Norma Oficial Mexicana NOM-158-SSA1-1996, Salud ambiental. Especificaciones técnicas para equipos de diagnóstico médico con rayos X.

Las Normas Oficiales Mexicanas NOM-146-SSA1-1996, NOM-156-SSA1-1996, NOM-157-SSA1-1996 y NOM-158-SSA1-1996 son sustituidas por la NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Responsabilidades sanitarias y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X.

(46) Ley General de Salud. Título IV. Recursos Humanos para los servicios de Salud. Capítulo I. Profesionales técnicos y auxiliares.

(49) Monitoreo ciudadano como método de fomentar la participación social en la transparencia y mejora de la calidad del trato digno. Aval ciudadano. 2004. SSA.

(53) Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.

(54) NOMS-146,156,157,158-SSA1-1996. Para establecimientos y seguridad radiológica. Comisión Nacional de Energía Nuclear y Salvaguardas.

(55) Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002. Regulación de los servicios de salud. Criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.

(56) Norma Oficial Mexicana NOM-233-SSA1-2003, Que establece los requisitos arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos de atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.

(57) Norma Oficial Mexicana NOM-064-SSA1-1993. Especificaciones sanitarias de los equipos de reactivos utilizados para el diagnóstico; NOM-166-SSA1-1997. Para la organización y funcionamiento del laboratorio;

(59) Norma Oficial Mexicana NOM-077-SSA1-1994. Especificaciones sanitarias de los materiales de control (en general) para laboratorios de análisis clínicos; (60) Norma Oficial Mexicana NOM-078-SSA1-1994. Para los estándares de calibración en las mediciones en laboratorios de patología clínica; (61) Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

(63) Comités Técnico Médicos Hospitalarios Lineamientos para la Organización y Funcionamiento. Dirección General de Regulación de Servicios de Salud 1999. Comité de mortalidad materna y perinatal.

(64) Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (CENETEC)

(65) Catalogo Universal de Servicios Esenciales en Salud 2009. (CAUSES)

(66) Dirección General de Equidad y Genero y Salud Reproductiva.

ACREDITACIÓN

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