Aconselhamento Genético e Diagnóstico Pré-natal Disciplina: Estudo da Genética e da Evolução Turma: Terapia Ocupacional (1 o Ano) Docente: Profa. Dra. Marilanda Ferreira Bellini E-mail: [email protected] Blog: http://marilandabellini.wordpress.com
Aconselhamento Genético e
Diagnóstico Pré-natal
Disciplina: Estudo da Genética e da Evolução
Turma: Terapia Ocupacional (1o Ano)
Docente: Profa. Dra. Marilanda Ferreira Bellini
E-mail: [email protected]
Blog: http://marilandabellini.wordpress.com
O CIDADÃO DIFERENTE E O PROFISSIONAL DA SAÚDE
Histórico
1883 1922
Histórico
• 1883: Eugenia
“aplicação às
sociedades humanas
do princípio da
eliminação dos eliminação dos
menos aptos no seio
de uma concorrência
generalizada.”
Galton apud Opitz, 1997 ; Tort, 2000
Histórico
"Assim que eu realmente estiver no poder, minha
primeira e mais importante tarefa será a
aniquilação dos judeus. Tão logo eu tenha o poder
de fazer isso, eu terei forcas construídas em fileiras -
na Marienplatz em Munique, por exemplo, tantas
quantas o tráfego permitir. Então os judeus serão
enforcados indiscriminadamente, e eles
continuarão pendurados até federem; eles ficarão
Entrevista de Hitler a Joseph Hell, em 1922http://holocausto-doc.blogspot.com/2008/01/adolf-hitler-fala-sobre-o-extermnio-dos.html
continuarão pendurados até federem; eles ficarão
pendurados lá tanto tempo quanto os princípios da
higiene permitirem. Assim que eles tiverem sido
desamarrados, o próximo lote será enforcado, e
assim por diante da mesma maneira, até que o
último judeu em Munique tiver sido exterminado.
Outras cidades farão o mesmo, precisamente dessa
maneira, até que toda a Alemanha tenha sido
completamente limpa de judeus.”
Justificativa Histórica
Gregos antigos exterminavam seus filhos com deformidades ou saúde frágil.
Será?Mitologia Grega:
Hefesto:Feio e Coxo
Ciclope:3º olho
Histórico
• 1975 - ONUDeclaração sobre a utilização do progresso científico e tecnológico no interesse da Paz e em benefício da Humanidade
• 1993 - Comitê Internacional de Bioética- UNESCO• 1993 - Comitê Internacional de Bioética- UNESCO
• 1996 - Convenção sobre Direitos Humanos e Biomedicina -Conselho de Ministros do Conselho da Europa
• 1998 - Declaração Universal do Genoma Humano e Direitos Humanos - UNESCO
(Dallari, 1997; Cruz-Coke, 2000)
Brasil...A criança com anomalias congênitas ...e desde antes de seu nascimento
• reconhecida desde seu nascimento como cidadã pela Constituição Federal do Brasil de 1988, em seu artigo 5º., por seu registro civil
• Lei 8069/90 de 13 de julho de 1990, ECA: • Lei 8069/90 de 13 de julho de 1990, ECA: – artigo 8º. – cuidados com a gestante no pré e perinatal; – artigo 10 – diagnóstico e medidas terapêuticas precoces em
acometimentos congênitos e metabólicos; – artigo 15 – sujeito de direito total, como tal, inserido em uma família e
uma comunidade, livre de qualquer discriminação.
DIFERENTE, mas NÃO DESIGUAL
Sheldon Reed (1947): “concenciosamente dava respostas
cuidadosas a questões genéticas indagadas por pais ansiosos”
(serviço genético social)
ACONSELHAMENTO GENÉTICOACONSELHAMENTO GENÉTICO
Atualmente: Consulta Médica - “processo pelo qual um indivíduos ou
família obtém informações sobre um problema genético real ou possível”
CONSULTA GENÉTICA:
• 1975:
American Society of Human Genetic
É um processo de comunicação que lidacom problemas humanos associados àocorrência de risco de um distúrbiogenético em uma família. Este processoenvolve uma tentativa por uma ou maispessoas apropriadamente treinadas deajudar a pessoa ou família.
O Profissional
• Compreender os fatos médicos: diagnóstico, progressão da doença e conduta disponível;
• Modo de herança e o risco de recorrência em parentes;
• Comprender as alternativas para se lidar com o risco de recorrência;
• Fazer as melhores adaptações possíveis ao distúrbio em um membro afetado da família e/ou ao risco de recorrência deste distúrbio;
• Respeitar os valores éticos, religiosos e a decisão da família.
Equipe Multidisciplinar
• Médico
• Geneticista
• Biólogo• Assistente Social
• Psicólogo• Biólogo
• Biomédico
• Bioquímico
• Farmacêutico
• Enfermeiro / Técnico/ Auxiliar de enfermagem
• Psicólogo
• Terapeuta Ocupacional
• Fisioterapeuta
• Fonoaudiólogo
• Outras especialidades médicas e paramédicas
Normas e Responsabilidades1. Privacidade e confidência das informações dadas e recebidas;
2. Os procedimentos devem ter o consentimento do consulente, inclusive fotos,
pesquisas, etc;
3. Respeitar a herança cultural, social e religiosa;
4. Usar linguagem acessível;4. Usar linguagem acessível;
5. Informar e não recomendar;
6. Falar a verdade, exceto nos casos onde possa trazer danos irreparáveis;
7. Responder ao que foi e ao que deveria ter sido perguntado;
8. Diminuir a ansiedade, culpa e raiva, auxiliando na aceitação do problema;
9. Fazer com que as informações sejam bem compreendidas, não rejeitadas ou
esquecidas.
ETAPAS DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO
1. Entrevista:
2. Exame clínico:
3. Exames complementares:
4. Hipótese Diagnóstica:
5. Laudo:
ETAPAS DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO
1. Entrevista: DETERMINAÇÃO DO TIPO DE HERANÇA
Diagnóstico clínico seguroAnálise do heredogramaAnálise do heredogramaEstudo clínico de familiaresGenética e/ou ambientalTipo de transmissão genéticaPesquisa bibliográficaComparar com os dados da literaturaDetecção de heterozigotos
ETAPAS DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO
1. Entrevista:
2. Exame clínico:-aspecto geral do paciente; medidas antropométricas e exame-aspecto geral do paciente; medidas antropométricas e exame
específico
Medidas da Face: Anomalias Minor
Padrão
Alterações
Medidas da Face: Anomalias Minor
Padrão
Alterações
Anomalias Minor
Anomalias Minor
ETAPAS DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO
3. Exames complementares:-cariótipo, moleculares,-bioquímicos-radiográficos
4. Hipótese diagnóstica:4. Hipótese diagnóstica:-causa genética ou ambiental; cromossômica, monogênica, oumultifatorial.-estabelecer o padrão de herança e risco de recorrência
5. Laudo:relatório com diagnóstico da doença, informações do quadro clínico,causa, prognóstico, evolução, conduta terapêutica, risco derecorrência, necessidade de investigação de outros membros dafamília ou diagnóstico pré-natal.
Risco de Recorrência
Causa Estimativa de Recorrência
Doença Monogênica 25 – 50% (recessiva), 50 - 100% (dominante)
Aberração Cromossômica Estrutural 10 – 100%
Aberrações cromossômicas com pais normais a nível de cariótipo
< 2%
Multifatoriais < 5%
Doenças Infecciosas 0%
Indicações
Casal Normal com história reprodutiva insatisfatória:Casal Normal com história reprodutiva insatisfatória:
• Esterilidade (1/10)
• Aborto de repetição;
• Uma ou mais crianças com anormalidades;
Indicações
Casamento Normal sem
ou com filhos normais:
• Consanguinidade entre o casal
Indicações
Casamento Normal sem
ou com filhos normais:
• Consanguinidade entre o casal
• Idade avançada de um dos cônjuges• Idade avançada de um dos cônjuges
– Materna (> 35 anos)
– Paterna (> 55 anos)Id
ade
Mat
ern
a x
Sín
dro
me
de
Do
wn
Indicações
Casamento Normal sem
ou com filhos normais:
• Consanguinidade entre o casal
• Idade avançada de um dos cônjuges• Idade avançada de um dos cônjuges
– Materna
– Paterna
• História familial de um dos cônjuges com anomalias que parecem hereditárias
• Quando um dos cônjuges:– Recebeu radiação ionizante
– Fez uso de drogas mutagênicas
– Fez uso de drogas teratogênicas
• Teve ou tem doenças infecciosas (Sífilis, Rubéola, AIDS, Toxoplasmose)
• Tem doença crônica (Hanseníase, Diabetes)
Indicações
Casamento Normal com filhos afetados:
• Retardo mental;
• Defeito físico congênito;
• Síndrome com etiologia mendeliana;
• Síndrome com aberração cromossômica;
• Síndrome com etiologia multifatorial.
Reações
• Impacto
• Negação
• Tristeza, culpa e ódio
• Equilíbrio
• Reorganização
Questionamentos
• O que nosso filho apresenta?
• Por que isto aconteceu?
• Tem cura?
• O que podemos fazer por ele?
• Pode acontecer de novo?
• Tem como prevenir?
Os Pais
• Tem como prevenir?
• Tem como saber antes?
Indicações
Pessoa Afetada, solteira ou já Casada:
• Risco alto:– Síndromes mendelianas (Albinismo, Nanismo, – Síndromes mendelianas (Albinismo, Nanismo,
Marfran, Hemofilia, Duchene, Daltonismo...)
• Risco moderado:– Defeitos multifatoriais
• Risco nulo:– Síndrome de Turner
– Síndrome de Klinefeltter
– Feminização Testicular
Opções Reprodutivas
• Tentar outra gestação:
– Com diagnóstico pré-natal
– Sem diagnóstico pré-natal
• Inseminação artificial com doador• Inseminação artificial com doador
• Fertilização in vitro
– Com diagnóstico antes da implantação
– Sem diagnóstico antes da implantação
• Adoção
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL(DPN)
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL (DPN)
• Fornece informações ao casal para que eles
tomem as decisões necessárias como:
• Levar à gravidez à termo
• Preparar-se para um parto difícil e os cuidados
especiais necessários ao recém-nascido
• Tranquilizar e reduzir a ansiedade
• Terminalização da gestação
• ~98% casos: resultado normal
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL (DPN)
• Abortos � 2%
• DPN � não exclui todos os defeitos fetais possíveis� distúrbio específico.
• Equipe Multidisciplinar: obstetrícia e ultra-sonografia, genética clínica (avaliação, diagnóstico e informação)
• Exames laboratoriais: citogenética, bioquímica e análise do DNA
• Aconselhamento Genético antes e após o exame: riscos e limitações, consentimento, repetições, exames adicionais
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL (DPN)
Idade materna avançada
Filho anterior com anomalia
Anomalias cromossômicas em um dos genitores
História familiar de distúrbios genéticos
Risco de
defeito de tubo neural
Anomalias fetais
Consanguinidade entre os cônjuges
Abortos espontâneos
Métodos de Diagnóstico Pré-natal
Não-invasivos
• Ultra-sonografia
• Marcadores Bioquímicos: Triagem tripla do soro
Invasivos
• Amniocentese
• Punção de vilosidades coriônicas (CVS)Triagem tripla do soro
materno
• Isolamento de células fetais da circulação materna
Nenhum risco para o feto
Amplamente indicados
coriônicas (CVS)
• Cordocentese
↓risco de aborto
↓
indicado na minoria das gestações
Ultra-Sonografia
Emissão de ondas sonoras ou eletromagnéticas de baixa intensidade e alta frequência.
Técnicas Não-invasivas
alta frequência.
Abdome da mulher grávida↓
transdutor emite e recebe o som por sinais acústicos↓
convertidos em sinais elétricos↓
amplificados e visualizados em um monitor
Ultra-Sonografia
Sangramentos
• Distúrbios de crescimento fetal
• Gestações múltiplas
Técnicas Não-invasivas
•Vitalidade
• Quantidade de líquido amniótico
• Idade gestacional e fetal• Gestações múltiplas
• Análise direta da anatomia interna e
externa
•Apresentação e posição
• Idade gestacional e fetal
• Localização da placenta
• Morfologia fetal (11a semana)
Ultra-Sonografia
Distúrbios Monogênicos
Displasias esqueléticas
Doença renal policística
Técnicas Não-invasivas
Doença renal policística
Pé torto
Ultra-Sonografia
Distúrbios Monogênicos
Displasias esqueléticas
Doença renal policística
Técnicas Não-invasivas
Fenda labial e palatinaDoença renal policística
Distúrbios Multifatoriais
Cardiopatias congênitas
Anencefalia, espinha bífida
Fenda labial e palatina
Anancefalia
Espinha Bífida
Ultra-Sonografia
Distúrbios Monogênicos
Displasias esqueléticas
Doença renal policística
Técnicas Não-invasivas
Anomalias Indicadoras de Síndromes
Face anormal
Genitália anormalDoença renal policística
Distúrbios Multifatoriais
Cardiopatias congênitas
Anencefalia, espinha bífida
Fenda labial e palatina
Genitália anormal
Polidactilia
Polidactilia
Translucência Nucal Fetal (NT)Marcador Ultrassonográfico
Medida da região entre a pele e o
tecido mole que recobre a coluna
cervical
Técnicas Não-invasivas
cervical
Realizada entre a 10a e 14a semana
NT↑: acúmulo de líquido posterior ao
pescoço fetal
↓
↑ risco de cromossomopatias
2,5 - 3,9 mm: risco 3x↑↑↑↑
4 - 4,9 mm: risco 18x↑↑↑↑
Acima de 5 mm: 13% aborto
• Triagem Tripla no Soro Materno:
– Alfa-fetoproteina (AFP):proteína fetal (saco vitelínico e fígado)
Marcadores Bioquímicos
Técnicas Não-invasivas
– Beta-gonadotrofina coriônica (β-hCG): produzido pelos trofoblastos
– Estriol (uE3): produzido pelo feto (glândula Adrenal e metabolizado pela placenta)
Triagem Tripla associada com idade materna avançada
FETO COM CROMOSSOMOPATIA
• Hemáceas nucleadas (comuns no feto)
• Isoladas na 8a semana
• Análise FISH → trissomias
Células Fetais Isoladas de Sangue Materno
Técnicas Não-invasivas
• Análise FISH → trissomias
• PCR → distúrbios monogênicos
→ sexo fetal : gene SRY (Lo et al., 1998)
• Nenhum risco para o feto
Dificuldade: separar populações puras de células fetais
AMNIOCENTESE
Técnicas Invasivas
Células fetaisUltrassom
Serr et al (1955): determinação do sexo por exame da cromatina X (líquido amniótico)
Precoce: 12a a 14a semanaTradicional: 14a - 17a semana
Dosagem de metabólitosCariotipagemExtração DNA
AMNIOCENTESE
Técnicas Invasivas
ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) do Líquido Amniótico
•rastreamento de fetos com Tubo Neural (DTN) aberto → AFP↑
• 95% dos bebês com DTNs nascem em famílias sem história
conhecida
• espinha bífida e anencefalias são detectadas (99%)
• Período: 15a a 18a semana
•Suplementação com ácido fólico: 1 mês antes da concepção e
durante o 1º trimestre de gestação
•↓ Em 75% os DTN
AMNIOCENTESE
Técnicas Invasivas
Resultado: 2- 3 semanas
• Riscos:
0,2 - 0,5% de induzir aborto
0,1% deformidade de membros0,1% deformidade de membros
• Complicações aspiração de sangue materno
• Imunização por Rh da mãe (Rh-)
• acidentes de punção
• Infecção materna
• perda de líquido (raro)
• diagnóstico mais tardio
Coleta de amostras das vilosidades coriônicas (CAVC)
Técnicas Invasivas
• tecido do trofoblasto (estruturas digitiformes) da área vilosa do cório
(placenta)
• via transcervical ou transabdominal (monitorização ultrassonográfica)• via transcervical ou transabdominal (monitorização ultrassonográfica)
• período variável → 8a - 12ª semana
Complicações:
- sangramento ou aborto (1%)
- risco de defeitos de redução de membros
- sucesso da análise cromossômica é menor
- CAVC falha → amniocentese subsequente
Coleta transcervical
Coleta de amostras das vilosidades coriônicas (CAVC)
Técnicas Invasivas
-cateter acoplado a seringa com meio de cultura
-aspiração de ~50mg de vilo corial
-cultura de curta duração (24h)
-resultado em 1-3 dias
Em relação à amniocentese
Vantagem :
culturas de curta duração
Desvantagem:
-medição da AFP não pode ser realizada
-mosaicismo placentário (1-2%)
Coleta transabdominal
-resultado em 1-3 dias
CORDOCENTESE
Técnicas Invasivas
•amostra de sangue fetal do cordão umbilical (linfócitos)
•a partir da 18 semana
• Aplicações:
• presença de alguma anormalidade fetal detectada pela ultra-sonografia • presença de alguma anormalidade fetal detectada pela ultra-sonografia
• falha nas culturas de amniocentese e vilo corial
• cultura de células de línfócitos – curta duração (2-3 dias)
• extração de DNA
•Hemoglobinopatias e doenças hematológicas
Amostra direta do cordão umbilical
(1 – 6 ml de sangue – veia umbilical)
18ª a 21ª semana de gestação
- Risco de aborto: até 3% acima da média
CORDOCENTESE
Técnicas Invasivas
- Risco de aborto: até 3% acima da média normal
-Complicação: hemorragia no sítio de punção
Cultura de células
Alguns dias...análise
O que fazer com o material coletado?
Cultura
Cariotipagem
Análises no DNAFISH
Análises no DNA
Análises
bioquímicas
Aneuploidias
DIAGNÓSTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO
Diagnóstico Pré-implantação
Objetivo: Selecionar embriões livres de doença genética
para implantação no útero
Pré-Concepção Biópsia - Blastômero
Remoção do 1o. ou 2o. corpúsculo polar
↓↓↓↓
Não está envolvido com o desenvolvimento do embrião
Remoção de um blastômero
↓↓↓↓
Células totipotentes
Não afeta embrião
Corpúsculo PolarOvulogênese:Formação dos glóbulos polares.No caso feminino as células formadas na divisão I
são muito diferentes entre si. Uma delas ficapraticamente com todo o citoplasma ( e vitelo ) , e échamada de ovócito secundário ( ou ovócito II ou de2º ordem ).
A outra célula , apesar do núcleo normal, quasenão tem citoplasma . Ela nada mais é do que umnão tem citoplasma . Ela nada mais é do que umpequeno glóbulo aderido a um dos pólos do ovócitoII, daí ser denominada glóbulo (ou corpúsculo _polar I).
A meiose II só prossegue depois da fecundação .A penetração do espermatozóide estimula o
ovócito II a prosseguir a meiose. Se a fertilizaçãoocorrer a meiose se completa . Forma-se o óvulo e éliberado o corpúsculo polar II.
Após corpúsculos polares são degenrados eparticipam da formação do embrião.
Blastômero
• O blastômero é a estruturaque resulta da divisão doovo fertilizado durante odesenvolvimentodesenvolvimentoembrionário.
Diagnóstico Pré-implantação
Indicações:• Abortos anteriores de causa desconhecida
• Idade materna avançada
• Rearranjos estruturais nos genitores• Rearranjos estruturais nos genitores
• Mutações gênicas
• Mosaicismo gonadal
• DNA do corpúsculo polar
→ mutação causadora de doença
→ ovócito não contém → fertilizado e implantado
Diagnóstico Pré-implantação
Pré-Concepção ou Biopsia de Corpúsculo Polar
→ ovócito não contém → fertilizado e implantado
- Desvantagem: não detecta aneuploidias paternas e anomalias após a fertilização
- Método caro e limitado
• Análise genética de 1-2 blastômeros removidos por micromanipulação no estágio de 8 células (3 dias), após fertilização in vitro
• DNA da célula biopsiada → amplificado por PCR e submegdo a testes moleculares para verificação de várias doenças→ mutações gênicas
Diagnóstico Pré-implantação
Biopsia de Blastômero
moleculares para verificação de várias doenças→ mutações gênicas
•DMD
•Fibrose Cística
•Hemoglobinopatias
•Doenças ligadas ao X
•Doença de Tay-Sachs
•Hemofilia
•Doença de Huntington
•Retinite pigmentosa
•Síndrome de Marfan
•Síndrome do X frágil
FISH
- mulheres > 35 anos
- célula fetal fixada em lâmina
Diagnóstico Pré-implantação
Análise do DNA da Célula biopsiada
- célula fetal fixada em lâmina
- Utilização de sondas específicas
- 90% de eficiência
PERSPECTIVA
DNA de 1 única célula amplificado e
hibridizado contra um chip de centenas de
marcadores
FISH: Sinais para X e Y
FISH: Trissomia do 21
Embriões não afetados Embriões afetados
Diagnóstico Pré-implantação
Biósia
Implantados Descartados
Questão ética: Seleção da vida em fase cada vez mais precoce
Em que momento se inicia a vida?
Vantagem: evitar a implantação de embrião inviável.
“Ter nascido vivo significa ter
atingido a condição necessária
para assumir seus direitos como para assumir seus direitos como
cidadão; é uma vitória, uma
distinção.”
Dalva Maria de Almeida Marchese, 2003
“Creio que a sociedade entrará
em colapso se a competência
média de seus membros,
encarregados de manter os
sistemas que preservam a vida,
não for consideravelmente
Potter, VR: Bioetics for whom?
Ann.N.Y. Acad. Sci 196/4: 200-205, 1972.
não for consideravelmente
aumentada e se a capacidade
dos mais talentosos não for
devolvida completamente, de
modo a promover o bem geral.”
Referências
• NUSSBAUM, RL; MCINNES, RR & WILLARD, H.F. Thompson e Thompson - Genética Médica. 7ª ed.Elsevier, 2008. Capítulos 15, 19 e 20.
• Moore, KL. Embriologia Clínica. 3a. ed. EditoraInteramericana, 1984. Capítulo 8.
• Langman, J. Embriologia Médica. 4a. ed. AtheneuEditora, São Paulo, 1985. Capítulo 8.