‘ACOG diyor ki!’ EYLEM VE DOĞUM ESNASINDA PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak Antepartum, intrapartum, ve postpartum dönemlerinde enfeksiyonların önlenmesi amacıyla antibiyotik kullanımı ile yerleşik enfeksiyonların tedavisi için antibiyotik kullanımı birbirinden farklıdır. Uzun yıllar boyunca, profilaktik antibiyotik kullanımın bazı olumsuz sonuçları olacağı düşünülmüştür. Artmış virülanslı suşların ortaya çıkmasına ek olarak yaygın bakterilerin dirençli suşlarının ortaya çıkması ile ilgili kaygılar özellikle de hastane ortamında antibiyotik kullanımının daha fazla incelenmesine neden olmuştur. Eylem ve doğum anında dirençli bakteriyel enfeksiyonların yeni doğanlar üzerindeki potansiyel yan etkileri konusundaki farkındalık giderek artmaktadır. Profilaktik ajanların kullanımı ve seçiminde dikkate alınması gereken bir diğer unsur da maliyettir. Bu Uygulama Bülteninin amacı profilaktik antibiyotiklerin sıklıkla reçete edildiği klinik durumların incelenmesi ve bu senaryolarda antibiyotik kullanımını destekleyen bulguların değerlendirilmesidir. Genel Bilgiler Etkin profilaktik antibiyotik ajanlar tüm patojenlere karşı olmasa da genellikle endojen flora olan çoğu potansiyel patojene karşı aktiftir. Profilaktik antibiyotik kullanımının amacı, hastalığı tedavi etmek yada ortadan kaldırmaktan çok infeksiyonun önlenmesidir. Antibiyotiklerin tedavi amaçlı kullanımlarının aksine, profilaksinin olası maruziyetten önce ve genellikle kısa bir süre için (en az 24 saat) hastaya uygulanması gerekir. Profilaktik antibiyotik kullanımının amacı mikrobiyal kontaminasyonun oluşabileceği durumda terapötik doku seviyelerinin sağlamasıdır. Uygulamanın birkaç saat de olsa geciktirilmesi profilaksinin yararını azaltır veya tamamen ortadan kaldırır. İdeal olarak seçilecek ajan, uzun etkili olmalı, olası bakteriye odaklanmalı, düşük maliyetli olmalı ve yan etki sıklığı düşük olmalıdır. Profilaktik Antibiyotiklerde Direnç Riski Uygun olmayan antibiyotik kullanımına bağlı risklerin bireysel olarak hastalarda fark edilmesi zor olmasına rağmen, artmış antibiyotik kullanımının daha geniş etkileri hastane ortamında anlaşılabilir. Antimikrobiyal profilaksinin bireyin cilt florasında postoperative dönemde görülen dirençli floraya yol açarak belirgin değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir. Bunun nedeni profilaktik antibiyotiklere dirençli endojen floranın seçilmiş olmasının yanı sıra dirençli mikroorganizmaların hastanelerde ortaya çıkmasıdır. Doğum eyleminde ve doğum esnasında, dirençli bakteriyel enfeksiyonların yenidoğanlar üzerindeki potansiyel yan etkileri konusundaki farkındalık giderek artmaktadır. 1998 ve 2000 yılları ile 1991 ile 1993 yılları arasında çok düşük doğum ağırlığıyla (˂1.500 g)
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
‘ACOGdiyorki!’EYLEMVEDOĞUMESNASINDAPROFİLAKTİKANTİBİYOTİKKULLANIMIÖzetiYapan:Dr.EsraEsimBüyükbayrak
Antepartum,intrapartum,vepostpartumdönemlerindeenfeksiyonlarınönlenmesiamacıylaantibiyotikkullanımıileyerleşikenfeksiyonlarıntedavisiiçinantibiyotikkullanımıbirbirindenfarklıdır.Uzunyıllarboyunca,profilaktikantibiyotikkullanımınbazıolumsuzsonuçlarıolacağıdüşünülmüştür.Artmışvirülanslısuşlarınortayaçıkmasınaekolarakyaygınbakterilerindirençlisuşlarınınortayaçıkmasıileilgilikaygılarözellikledehastaneortamındaantibiyotikkullanımınındahafazlaincelenmesinenedenolmuştur.Eylemvedoğumanındadirençlibakteriyelenfeksiyonlarınyenidoğanlarüzerindekipotansiyelyanetkilerikonusundakifarkındalıkgiderekartmaktadır.Profilaktikajanlarınkullanımıveseçimindedikkatealınmasıgerekenbirdiğerunsurdamaliyettir.BuUygulamaBültenininamacıprofilaktikantibiyotiklerinsıklıklareçeteedildiğiklinikdurumlarınincelenmesivebusenaryolardaantibiyotikkullanımınıdestekleyenbulgularındeğerlendirilmesidir.GenelBilgilerEtkinprofilaktikantibiyotikajanlartümpatojenlerekarşıolmasadagenellikleendojenfloraolançoğupotansiyelpatojenekarşıaktiftir.Profilaktikantibiyotikkullanımınınamacı,hastalığıtedavietmekyadaortadankaldırmaktançokinfeksiyonunönlenmesidir.Antibiyotiklerintedaviamaçlıkullanımlarınınaksine,profilaksininolasımaruziyettenöncevegenelliklekısabirsüreiçin(enaz24saat)hastayauygulanmasıgerekir.Profilaktikantibiyotikkullanımınınamacımikrobiyalkontaminasyonunoluşabileceğidurumdaterapötikdokuseviyelerininsağlamasıdır.Uygulamanınbirkaçsaatdeolsageciktirilmesiprofilaksininyararınıazaltırveyatamamenortadankaldırır.İdealolarakseçilecekajan,uzunetkiliolmalı,olasıbakteriyeodaklanmalı,düşükmaliyetliolmalıveyanetkisıklığıdüşükolmalıdır.
ProfilaktikAntibiyotiklerdeDirençRiski
Uygunolmayanantibiyotikkullanımınabağlırisklerinbireyselolarakhastalardafarkedilmesizorolmasınarağmen,artmışantibiyotikkullanımınındahagenişetkilerihastaneortamındaanlaşılabilir.Antimikrobiyalprofilaksininbireyinciltflorasındapostoperativedönemdegörülendirençliflorayayolaçarakbelirgindeğişikliklerenedenolduğugösterilmiştir.Bununnedeniprofilaktikantibiyotikleredirençliendojenfloranınseçilmişolmasınınyanısıradirençlimikroorganizmalarınhastanelerdeortayaçıkmasıdır.Doğumeylemindevedoğumesnasında,dirençlibakteriyelenfeksiyonlarınyenidoğanlarüzerindekipotansiyelyanetkilerikonusundakifarkındalıkgiderekartmaktadır.1998ve2000yıllarıile1991ile1993yıllarıarasındaçokdüşükdoğumağırlığıyla(˂1.500g)
doğanbebeklerikarşılaştıranbirçalışmadagrupBstreptokok(GBS)’abağlıerkenbaşlayanneonatalsepsisteönemlibirazalmaolduğugözlenirken,Escherichiacoli‘yebağlısepsisteiseartışolduğubildirilmiştir.ÖzelliklehamileliksırasındakiantibiyotikuygulamasındansonrayenidoğanlardanizoleedilmişE.colisuşlarınındirençmodellerindedeğişiklikolduğubildirilmiştir.E.Coli’yebağlısepsisartışıveampisilinekarşıdirencingiderekartışıtemelolarakprematürevedüşükdoğumağırlıklıdoğanbebeklerilesınırlıtutulmaklabirlikletermbebeklerdedeetkileriolduğubildirilmiştir.Düşükdoğumağırlıklıyenidoğanlardaampisilin’edirençliE.Coliileoluşansepsisin,duyarlısuşlarilemeydanagelensepsisleregöredahaölümcülolmasımuhtemeldir.DirençliE.Coli’yeekolarak,bazıçalışmalardaizoleedilenGBS’ların%30kadarınıneritromisinveklindamisin’edirençliolduğugösterilmektedir.BusonuçlarinvazivyenidoğanGBShastalığınınönlenmesiiçintasarlananintrapartumprotokollerdeönemlideğişiklikleryapılmasınayolaçmıştır.Geçmişte,yenisınıfilaçlarıngeliştirilmesiveyadahaeskiilaçlarınmodifikasyonuiledirencinortayaçıkmasıönlenmiştir.Ancak,ilaçendüstrisinindirençliorganizmalarınhızlaortayaçıkışınaayakuydurmasızamanlazorlaşacakgibigörünmektedir.Örneğin,sonyirmiyıldabirdenfazlailacadirençlitüberküloztedavisininyanısıragiderekdirençlihalegelenstafilokokkusaureus,enterokokvestreptokokkuspnömoniasuşlarınıntedavisindedeartanorandazorluklarlakarşılaşılmıştır.Dirençliorganizmalarıngelişmepotansiyelideprofilaktikantibiyotikstratejilerininplanlanmasısırasındagözönündebulundurulacakmalibirhusustur.ObstetrikhastalardaMetisilin’eDirençliS.aureus(MRSA)enfeksiyonutedavisininmaliyetininyalnızcaAmerikaBirleşikDevletleri’ndeyıllık8.000.000$‘danyüksekolduğutahminedilmektedir.
AntibiyotikAlerjisiveAnafilaksiRiskleri
Antibiyotikuygulamasınındiğerriskleriallerjikreaksiyonlaryadaanafilaksidir,ancakburisklereaitgerçekinsidanslarbelirsizdir.Hastanedeantimikrobiyaltedavigerektirentümhastalarınyaklaşık%25’ienazbirantibiyotiğe-genelliklepenisilin’e-alerjisiolduğunubildirmiştir,ancakbuhastalardanyalnızca%4’ündealerjikreaksiyonlarınspesifiktipikaydedilmiştir.Penisilinanafilaksisinin2,500-25,000hastadan1’indeortayaçıktığıtahminedilmektedirkihastaların%10’undadahahafifreaksiyonlargözlenmektedir.Hastanedeantibiyotikverilenhastalarınyaklaşık%5’indeciddiyanetkilerinoluşmasımuhtemeldir.Hastaların%1ila%3’üsefalosporinlerekarşıciltreaksiyonları(ürtiker,döküntü,kaşıntı)göstermektedir,ancakanafilaksiriskininçokdahadüşük(%0.001-0.1)olduğudüşünülmektedir.GBSprofilaksisiiçinpenisilinuygulananbirolgudaanafilaksioluştuğubildirilmiştir.Bunaekolarak,sefalosporintedavisiileilişkiliolarakeksfoliyatifdermatitveşiddetli
immünhemolitikanemiortayaçıktığınıbildirenraporlarmevcuttur.Buörneklernadirolmaklabirliktebelirtildiğigibiantibiyotikkullanımıbelirliendikasyonlarilesınırlıolmalıdır.AntibiyotiklerinFarmakokinetiği
Antibiyotikfarmakokinetiğiningebevegebeolmayanhastalararasındafarklılıkgösterdiğikabuledilmektedir.Glomerülerfiltrasyonhızıartışının-kibugebeliğinilküçaylıkdönemindebaşlar-birsonucuolarak,böbreklerdensüzülerekatılanbuilaçlarındahakısayarıömresahipolduklarıvehamilekadınlardaulaşabilecekleripikserumdüzeylerinindahadüşükolmasıbeklenebilir.Plazmahacminingebelikteartmasınedeniyle,dağılımhacmibüyüktürveplazmaproteinkonsantrasyonugebeolunmayandurumagöredahadüşüktür;budamuhtemelenantibiyotiklerdedahadüşükplazmaveserumseviyeleriniberaberindegetirmektedir.Bağlayıcıproteinlerininhormonaracılıartışlarıdailaçlarındağıtımındadeğişikliklereyolaçabilir,halbukimideasidininboşalmasıvemideasidindemeydanagelendeğişikliklerilaçlarınağızdanemiliminideğiştirebilir.Genelolarakbuhususlar,kadıniçinkullanılabilecekilaçmiktarındaazalmayavemuhtemelengebeliksırasındadahayüksekdozdaantibiyotikkullanılmasıgerekliliğininortayaçıkmasınanedenolacaktır.Amniyotikboşluğuniçerisindekiantibiyotiklerinterapötikseviyeyeulaşmasıamaçlandığında,etkintransplasentaltransferiolduğubilinenajanlarınkullanılmasıgerekir.LatensdönemininuzatılmasıamacıylapretermerkenmembranrüptürüiçinproflaksiuygulanmasıveyaGBSiçinmaternalintrapartumprofilaksiuygulanmasıböyleklinikdurumlaraörnekolarakverilebilir.İkinciüçayvesonrasındafetalkonsantrasyonları,maternalserumdakinin%30-90’ınınaulaştığıbilinenantibiyotiklerampisilin,sefalotin,klindamisinveaminoglikozitlerdir.Eritromisinveazitromisiniseplasentadangeçemeyenantibiyotiklerdir.Obezolgularda(vücutkitleindeksi[VKİ]˃30)yüksekdozlardaprofilaktikantibiyotikkullanımıgerekebilir.Hernekadarbukonugebehastalardagenişbirbiçimdeincelenmemişolsadaobeziteameliyatıgeçirenhastalarda,mesela,2g’lıktekdozpreoperativesefazolinverilmesiile,1g’lıkdozverilenobezolmayanhastalarlakıyaslanabilirintraoperatifserumvedokudüzeylerineulaşılmasısağlanmıştır.Benzerolarak,obezhastalardasefalosporininhemdağılımhacmindehemdeatılımındaartışolduğugösterilmiştir.Bunedenle,mevcutfarmakokinetikverileredayanarakanneninobezolmasıdurumundatekdozpreoperatifantibiyotikprofilaksisindedüzeltmeyapılmasınınmakulolacağıdüşünülmektedir.
KlinikHususlarveÖneriler
� Antibiyotikprofilaksisisezaryenledoğumyapacakhastalariçinuygunmudur?
Postpartumdönemdeenfeksiyoniçintekveenönemliriskfaktörüsezaryendir;diğercerrahigirişimlerdekioranlarilekarşılaştırıldığındapostoperatifenfeksiyonoranlarısezaryendeanlamlıderecedeyüksekolduğuöngörülmüştür.Diğerelektifenfekteolmayancerrahivakalardaolduğugibi,antimikrobiyalprofilaksihastayahalihazırdauygunkapsamlıbirantibiyotikrejimi(meselakoryoamnionitiçin)uygulanmadığısürece,tümsezaryenprosedürleriiçintavsiyeedilirvebutürprofilaksininsezaryenbaşlamadanönceki60dakikaiçindeuygulanmasıgerekir.Bumümkündeğilise(acildoğumvakalarındaolduğugibi)profilaksininkesininardındanmümkünolanenkısasüreiçerisindeuygulanmasıgerekir.
YakıntarihlibirCochranederlemesindehemacilhemdeacilolmayansezaryenvakalarındaantibiyotiklerinprofilaktiketkisinideğerlendiren86çalışma-toplamdarandomizeklinikçalışmalaradahiledilmişolan13.000'denfazlaolgu-incelenmiştir.Buderlemede,profilaktikantibiyotikkullanımıilegenelfebrilmorbidite,yarakomplikasyonlarıveendometritdeönemliazalmalarmeydanageldiğigösterilmiştir.Buanalizde,örneğinelektifsezaryendoğumsonrasındaendometritisriski%76(RölatifRisk0.24;%95güvenaralığı:0,25-0,35)azalmıştır.Sezaryentürünebakılmaksızın(acilveyaelektif)tümrisklerdekiazalmalaranlamlıbulunmuştur.Bunaekolarak,termdeeylemöncesisezaryengeçiren9000'denfazlaABD’likadındaantibiyotikprofilaksisiuygulandığındahempostpartumendometrithemdeyarakomplikasyonlarınınanlamlıbiçimdeazaldığıgözlenmiştir.Maternal-FetalTıpÜniteleriAğısponsorluğundaEuniceKennedyShriverUlusalÇocukSağlığıEnstitüsütarafındanyürütülenbuçalışmada,travaydaolmayansezaryensonrasındabukomplikasyonlariçinçokdüşükbazaloranlarilekarşılaşılarakmorbiditedeönemliazalmalarolduğunugöstermiştir(endometritiçin%2.6;yaraenfeksiyonlarıiçin%1).Buanalizde,ameliyattanöncemembranrüptürüolanancakdoğumeylemibaşlamayanhastalardakisonuçlarkontroledildiğinderisklerdekiazalmalaranlamlılığınıkorumuştur.
AntibiyotikSeçimiveZamanlaması
Gram-pozitifbakteriler,gram-negatifbakterilervebazıanaerobikbakterilerekarşıetkiliolanantibiyotikler,özelliklesezaryendeprofilaksiiçinkullanılır.Sefazolin,sefotetan,sefuroksim,ampisilin,piperasilin,sefoksitin,ampisilinsulbaktamdadahilolmaküzereçeşitliantibiyotiklerinprofilaksiiçinetkiliolduğugösterilmiştir.2280elektifolmayansezaryendoğumununincelendiğibirretrospektifçalışmada,birincikuşaksefalosporinolansefazolinveikincikuşaksefalosporinolansefoksitininendometritiönlemedeeşitderecedeetkiliolduğu,sefazolininsefoksitinegöre%80dahaazmaliyetliolduğunubildirilmiştir.Benzerşekilde,51antibiyotikdeneyinikapsayanbirmeta-analizampisilinvebirincikuşaksefalosporinlerinikincikuşakveüçüncükuşaksefalosporinlerilekarşılaştırıldığındasezaryenledoğumprofilaksisi
içinbenzerdereceetkinolduğunudoğrulamıştır.Ancakçokdahakısayarıömrünedeniyleampisilincerrahiprofilaksiiçinsefazolinekıyasladahaazuygunbirseçimolacaktır.Buaynıderlemedegenelolarakcerrahiprofilaksiamacıylauygulandıklarındabirincikuşaksefalosporinleringenişspektrumluikincikuşaksefalosporinleryadaüçüncükuşaksefalosporinlerarasındaetkinlikaçısındanherhangibirfarklılıkolmadığıgösterilmiştir.
Birçokçalışmadatekdoztedavinin,çokdozlutedavikadaretkiliolduğugösterilmiştir.Tekdoztedaviaynızamandamaliyetleri,potansiyeltoksisitevedirençliorganizmalarlakolonizasyonriskinideazaltmaktadır.Bunedenleönemliilaçalerjileriolmadığısürece,birincikuşaksefalosporingibihedefbirantibiyotiğintekdozutercihedilenilksıradaseçilecekantibiyotiktir.Önemlibirpenisilinveyasefalosporinalerji(anafilaksi,anjiyoödem,solunumsıkıntısıveyaürtiker)öyküsüolankadınlariçin,tekdozklindamisinileaminoglikozidkombinasyonusezaryenprofilaksisiiçinmakulbiralternatiftir.
Azitromisingibigenişletilmişspektrumluantibiyotikler,bazıaraştırmacılartarafındansezaryenproflaksisiiçinbirincikuşaksefalosporinlerealternatifyadailaveolarakönerilmektedir,buajanlarıngöbekkordonununklemplenmesindenönceveyasonrauygulanmasıgerekir.Birderlemede,kesisonrasıuygulananazitromisininkesiöncesiuygulanansefazolineilekarşılaştırılabilirbirfaydasağladığıortayaçıkmıştır.Bustratejininavantajıhenüzkanıtlanmamıştırverutinolarakuygulanmayabaşlamadanöncebukonuhakkındadahasistematikbirçalışmayapılmasıgerekir.
1-g’lıktekdozsefazolininintravenözuygulanmasınınardından,yaklaşık3-4saatboyuncaterapötikbirseviyemuhafazaedilir.Hastaobezisedahayüksekbirdozgerekliolabilir.Obezgebehastalardahiçbirspesifikdozincelenmemişolmasınarağmen,dahaöncedebelirtildiğigibi,VKİ˃30veyamutlakağırlığı˃100kgolankadınlardacerrahiprofilaksiiçindahayüksekdozdapreoperatifantibiyotikkullanılmasıgerekir.AşırımorbidveyaDünyaSağlıkÖrgütüsınıfIII,obezitesi(VKİ˃40-45)olanveyabundandahailerivakalardaayrıcaarttırılmışdozlarınkullanılmasıgerekipgerekmediğinedairileriçalışmalaraihtiyaçvardır.
Profilaktikantibiyotikuygulamasıiçin‘enuygunzamanlamayı’inceleyençalışmasayısıgiderekartmaktadır.Toplam749kişilikbirörneklemgrubununeldeedildiğiüçrandomizeçalışmayıkapsayangüncelmeta-analizde,sezaryendeantibiyotikprofilaksisininkordonklemplenmesindensonradeğildekesioluşturulmasından60dakikaönceuygulanmasıgerektiğigörüşüdesteklenmiştir.Buçalışmadavedahasonrayürütülensistematikbirderlemedeciltkesisiöncesiuygulananantibiyotikprofilaksisininneonatalsonuçlarıetkilemeksizinpostpartumendometritvetoplambulaşıcıhastalıkinsidansınıazalttığıbulunmuştur.İkibüyükmerkezdeartardayapılanikiretrospektifkohortçalışmasındabukurumlardakipolitikadeğişikliğinin,yanitümhastalardagöbekkordonuklemplenmesininardındanantibiyotikuygularkenkesiöncesisezaryenprofilaksisiuygulamayageçişinetkileri
değerlendirilmiştir.Buikiçalışmanın–toplamda10.326kadındanoluşanörneklembüyüklüğü-sonuçları,cerrahiöncesiproflaksininhemcerrahialanenfeksiyonlarınıhemdegenelmaternalenfeksiyonmorbiditesiazalttığıyönündekibulgularıdesteklerniteliktedir.Tedavigruplarıarasındayenidoğanyoğunbakımünitesiyatış,neonatalsepsis,yadaşüphelenilensepsisoranlarıbakımındanhiçbirfarkbulunmamıştır.Ancakdiğerçalışmalardaolduğugibi,güçhesaplamalarıbuikincilneonatalsonuçlarındeğerlendirmesinedayanmamaktadır.
Bunaekolarak,sezaryenuygulanan1600hastanınretrospektifolgu-kontrolçalışmasındakesiyapılmasından1saattendahaönceantibiyotikprofilaksisiuygulanmasınınkesiyapıldıktansonrabirsaatiçerisindeprofilaksiuygulamasınagöreikikatdahafazlacerrahialanenfeksiyonuileilişkiliolduğugösterilmiştir(RR,2.1;%95CI,1.2–3.8).Genelolarakcerrahiprofilaksiyegelince,uzuncerrahiprosedürlerdeveyaaşırıkankaybınınyaşandığıvakalardakesiöncesiprofilaksiiçinuygulananantibiyotiktenintraoperatifolarakdaekbirdozuygulanmasıgerekir.
� MetisilindirençliS.aureuskolonizasyonusezaryendeantibiyotikprofilaksisinietkilermi?
MRSAenfeksiyonlarınınepidemiyolojisitemelolarakhastalıklıyadaimmünsistemibaskılanmışhastalardakihastane-kaynaklıenfeksiyonlarilegeçtiğimizson10yıldadahaöldürücüMRSAsuşlarınınortayaçıkmasınabağlıenfeksiyonlar(artıkyalnızcayoğunbakımünitelerindeveyasağlıkkuruluşlarınasınırlıolmayanönemlibirhalksağlığısorunuoluşturmaktadır)arasındadeğişmektedir.Yakınzamandayapılanbiraraştırmada,kültürledoğrulanmışcerrahialanenfeksiyonuolanhastalardaMRSAizolasyonu5yıllıkçalışmasüresiiçerisinde%16’dan%21’eyükselmiştir.MetisilinedirençliS.Aureusvegözetimçalışmalarındadaasemptomatikgebelerinrektovajinalsürüntüörneklerindeyaklaşık%10venazalsürüntüörneklerindeyaklaşık%2oranındaMRSAkolonizasyonutespitedilmiştir.Buartankaygılararağmen,özelliklekolonizehastalarınçoğundainvazivhastalıkgelişmeyeceğinden,MRSAkolonizasyondurumununtümkadınlardapreoperatiftaranmasınıntavsiyeedilebilmesiveyazorunlukılınabilmesiiçingebehastalarlailgilidahafazlaveriyeihtiyaçvardır.
MRSAtaşıyıcılarıarasındatekrarlayanderienfeksiyonlarıveyumuşakdokuenfeksiyonlarınınönlenmesiiçinintranazalveyatopikal(ciltyıkama)antimikrobiyaldekolonizasyonprotokolleriçalışılmasınarağmen,burejimleriçingeneletkinlik,optimumdozvesürebelirsizliğinikorumaktadır.Yalnızcaderiveyumuşakdokuenfeksiyonlarıbağlamında,nazalmupirosininnazalMRSAkolonizasyonprevalansınıazalttığıancakilkkezortayaçıkanderiveyumuşakdokuenfeksiyoninsidansınıazaltmadığıgösterilmiştir.Bunaekolarak,bazıtoplubulunulanortamlardaMRSAizolatlarınınanalizedilmesisonucuyüksekdüzeymupirosindirenciileilgilikaygılarortayaatılmıştır.
Povidoniyotilekıyaslandığındaameliyatöncesicilthazırlığıiçinklorheksidinalkolkullanımınıncerrahienfeksiyonlarınoranlarınıazalttığıgösterilmesinerağmen,tekbaşınakullanılanklorheksidinciltmendillerininMRSAtaşıyıcılarındaciltveyumuşakdokuenfeksiyonoranlarınıazaltmadahiçbiretkisiolmamıştır.Sonolarak,birCochranederlemesindeoralantibiyotiğinsağlıkkurumlarındakihastalararasındaMRSAkolonizasyonununortadankaldırılmasıkonusundahiçbiryararıbulunmadığıortayakonmuştur,veoralantibiyotiklerartıkrutinolarakMRSAdekolonizasyonuamacıylatavsiyeedilmemektedir.
Bunaekolarak,preoperatifdekolonizasyonprotokollerinMRSAtaşıyıcılarıiçinpotansiyelyararıobstetrikhastalariçerisindeplanlısezaryendoğumyapanlaravedoğumöncesindekolonizeMRSAolduğu(MRSAenfeksiyonuöyküsüolanlarveyageçmiştekültürsonuçlarıpozitifçıkanlarolaraktanımlanabilir)bilinenlerlesınırlıolabilir.ObstetrikhastalardarutinMRSAkolonizasyontaramasıönerilmemektedir.Ancak,MRSAkolonizeolduğubilinenobstetrikhastalarda,sezaryenuygulanacakkadınlariçintavsiyeedilenantibiyotikprofilaksirejiminin(sefazolinveyaβ-laktamalerjisiolanhastalariçinbiralternatif)tekdozvankomisineklenerekuygulanmasıgözönündebulundurulmalıdır.Vankomisin,tekbaşınagenelolarakcerrahiprofilaksiiçinyeterinceetkilideğildir.
� Antibiyotikproflaksisipretermerkenmembranrüptürüolanhastalariçinuygunmudur?
Gebeliğin37.haftasınagelmemişolanpretermerkenmembranrüptürlühastalardaantibiyotikprofilaksisimembranrüptürüvedoğumanıarasındageçensüreyiuzatır(Bkz.Tablo2).İntravenözveoralantibiyotiklerinlatensidönemininuzatılmasıvepretermerkenmembranrüptüründensonramaternalveneonatalsonuçlarıniyileştirilmesiiçinprofilaktikkullanımıdeğerlendirensayısızçalışmayapılmıştır.Kullanılanantibiyotikveyatedavisüresinebakılmaksızın,çoğuçalışmadalatensidönemininistatistikselolarakanlamlışekildeuzadığıancakgenellikleneonatalsonuçlardaherhangibiriyileşmeolmadığıbildirilmiştir.Ancak,MaternalFetalTıpBirimleriAğıçokmerkezlibirçalışmadaantibiyotikprofilaksisininsolunumsıkıntısısendromu,nekrotizanenterokolit,intraventrikülerkanamaveerkenbaşlangıçlısepsisdedahilolmaküzereneonatalmorbiditevemortaliteherhangibirazalmasağlanmadığıgösterilmiştir.Buçalışmada,GBS-pozitifkadınlarınyenidoğanlarındaeşitdüzeydefaydaeldeedilmemiştirvehiçbirhastayadoğumöncesisteroidtedavisiverilmemiştir.
Çeşitlimeta-analizler,antibiyotikprofilaksisininpretermerkenmembranrüptürüsonrasındagebeliğiuzatmada,maternalenfeksiyonkomplikasyonlarınıazaltmadaveneonatalenfeksiyonmorbiditesiniazaltmadaetkiliolduğusonucunavarmıştır.Ancak,BirleşikKrallık’tagerçekleştirilençokmerkezlikapsamlıbirçalışmagebeliğineritromisin,amoksisilin-klavulanikasityadaherikisininbirliktekullanılmasıylauzamışolduğu,fakatyalnızcaeritromisinkullanımınınneonatalmorbiditeyle
sonuçlandığınıbildirmiştir.Güncelbirliteratürincelemesindegenişspektrumluantibiyotiktedavisiileartmışriskiilişkilendirentutarlıbirmodelgörülmemiştir,ayrıcabaşkabirretrospektifliteratüranalizindeamoksisilin-klavulanikasitkullanımınınnekrotizanenterokolitileilişkiliolmadığıgörülmüştür.
Maternal–FetalTıpBirimleriAğıÇalışmasıveKanadaKadınDoğumcularCemiyetisponsorluğundaçalışmalarınıyürütenTheEuniceKennedyShriverUlusalÇocukSağlığıEnstitüsü,fetalakciğerolgunluğunungösterilemediğidurumlardaveyadoğumunyakıntarihliolmamasıhalindeerkenPROMiçinprofilaktikantibiyotikkullanımınıtavsiyeetmektedir;amoksisilinveyaeritromisinrejimleritoplam7günuygulanabilir.Birçokyeniçalışma7gündenkısasüreliantibiyotiktedavisininerkenprematüremembranrüptürüsonrasındayeterliolupolmayacağınıbelirlenmeyeçalışmıştır,ancakbuçalışmalarbebekmorbiditesiniazaltmadaeşdeğeretkinliğinisağlayıpsağlayamadığınıgösterecekkadarkapsamlıvegüçlüdeğildir.
YakınzamandarevizeedilenHastalıkKontrolveÖnlemeMerkezlerikılavuzlarıerkenprematüremembranrüptürüolanvedoğurmasürecindeolmayankadınlaraPROMprofilaksisininenazındanilk48saatboyunca-başvurudaalınanGBStestsonuçlarıbeklenirken-yeterliintravenözGBSkapsamasahiprejimleruygulanmasınıönermektedir.Bununlabirlikte,GBStestsonuçlarıantibiyotiktedavisiningenelsüresinietkilememelidir.Eğergebetam7günlükantibiyotikprofilaksisinitamamladığındaenfeksiyonveyadoğumbelirtisiyokise,intrapartumGBSprofilaksisierkenprematüremembranrüptürsırasındakitemelGBStestinegöreyönetilmelidir.Ancaktestinüzerinden5haftageçmemişolmasıgerekir(negatifGBStestisonucu5haftaiçingeçerlikabuledilir).
� Antibiyotikprofilaksisipretermdoğumiçinuygunmudur?
Pretermdoğumsürecibaşlayankadınlardagebeliğinuzatılmasıamacıylaantibiyotikkullanımınınkısavadedeherhangibirneonatalfaydasıolmadığıgibiuzunvadedesorunlaranedenolabileceğidüşünülmektedir.Bunedenle,antibiyotikprofilaksisipretermeylemliveintaktmembranlıkadınlardagebeliksüresininuzatılmasıiçinkullanılmamalıdır.BuönerierkenprematüremembranrüptürüveGBStaşıyıcıdurumundaantibiyotikkullanımınıuygungörenönerilerdenfarklıdır.Pretermeylemiolanmembranlarısağlamgebelerde,GBStestsonuçlarıhazıroluncayakadar-hastanınönceki5haftaiçerisindeGBSsonucunegatifçıkmamışise-intravenözGBSprofilaksisiuygulanmalıdır.HastakabulsırasındaalınanörneklerdeGBSsonucupozitifçıkmışancakgerçekdoğumeylemibaşlamamışise,GBSprofilaksisidurdurulmalıvegerçekeylembaşladığındayenidenbaşlatılmalıdır.
Yeniçokmerkezlirandomizebirklinikçalışma,membranlarısağlamolanvepretermdoğumiçinantibiyotik(plaseboveyaoraleritromisin,amoksisilin-klavulanat,yadaikisibirden)alanhastalardanoluşanbüyükbirgrup7yılboyuncatakipedilmiştir.Buaraştırmada,3196çocuğa(çalışmayadahiledilenlerin%71’i)aitsonuçlar
kaydedilebilmiştir.Akutmorbiditevemortalitebakımındankarşılaştırılabilirolmalarınarağmen,uzunsüreliizlemverileriaçısındanikiçalışmagrubuarasındaanlamlıfarklılıksaptanmıştır.Prenataleritromisinemaruzkalanbebeklerdeeritromisinalmamışolanlaragöredahafazlafonksiyonbozukluğu(%42,3vs%38,3)vehafiffonksiyonelbozuk(%23,9vs%21,3)ortayaçıkmıştır.Buveriler,erkenprematüremembranrüptürlühastalardakullanımınaksine,intaktmembranlıhastalardapretermdoğumiçinproflaktikantibiyotikkullanımınınyararsağlamadığıvemuhtemelzararlarıolabileceğiyönündekibulgularıgüçlendirmektedir.
� Doğumesnasındabakteriyelendokarditinönlenmesiiçinprofilaktikantibiyotikkullanılmasıuygunmudur?
Enfektifendokarditprofilaksisi,enfeksiyonyokluğundanevajinaldoğumnedesezaryeniçintavsiyeedilmemeklebirlikteyalnızcaistenmeyenkardiyaksonuçlaryönündenyüksekdereceriskliolanvevajinaldoğumyapacakküçükbirhastaaltkümesiiçinuygulanabilir.
AmerikanKalpBirliğiveAmerikanKardiyolojiKolejiüçtemelnedendendolayıbuyaklaşımıönermektedir:1)Endokarditvakalarınınçoğuinvazivprosedüre(dental,mideveyagenitoüriner)dayandırılmaz,bunlardahaziyaderutingünlükaktivitelersırasındarastgeleortayaçıkanbakteriyemininsonucudur;2)Profilaksigenitoürineroperasyongeçirenkadınlardaenfektifendokarditvakalarınınyalnızcaküçükbirkısmınıengelleyebilir;3)Ortayaçıkabilecekantibiyotik-ilişkiliadversolayriski,profilaktikantibiyotiktedavisininfaydalarındandahafazladır.
Mitralkapakprolapsusuenfektifendokarditprofilaksisigerekenbirlezyonolarakkabuledilmemektedir.Yalnızcaendokarditebağlıyüksekolumsuzsonuçriskiileilişkilikardiyakdurumlarenfektifendokarditprofilaksisiiçinuygundurveöncelikledişetidokusununveyadişperiapikalbölgesininmanipülasyonuyadaoralmukozanınperforasyonuiçerendentalişlemlergeçirecekolanhastalariçinkullanılır(Bkz.Tablo3).Anlamlımorbiditevemortalitepotansiyelidolayısıyla,uzmangörüşünevekonjenitalkalphastalığıolankadınlarüzerindeyapılmışsınırlıbirretrospektifçalışmayadayanarak,AmerikanKalpBirliğiveAmerikanKardiyolojiKolejiprofilaktikantibiyotiktedavisininendokarditebağlıolumsuzsonuçriskienyüksekolanhastalardavajinaldoğumiçinkullanımınıngözönündebulundurulmasınıönermiştir.Enyüksekriskaltındaolanlarsiyanotikkalphastalığıveyaprotezkalpkapağıyadaherikisibirdenolankadınlardır.Hâlihazırdabaşkabirendikasyoniçinendokarditekarşıkorumasağlayacakintrapartumantibiyotiktedavisialmayanlariçin,endokarditprofilaksisiamacıylauygulananantibiyotikrejimleritahminidoğumzamanınayaklaşık30-60dakikakalauygulanabilir.
Buyüksekrisklidurumlardanbiriningözlendiğivekoryoamniyonitveyapiyelonefritgibibakteriyemiilesonuçlanabilecekyerleşikbirenfeksiyonuolanhastalardaenfeksiyonveyasepsistenkorunmakiçinalttayatanenfeksiyonuntedaviedilmesigerekir,ancakbunundışındabelirlibirekendokarditprofilaksisiönerilmemektedir.Bugibidurumlarda,yerleşikenfeksiyonuntedavisiiçinkullanılanantibiyotikrejimidentalişlemleriçintekdozprofilaksisiönerilenbirajanı(ampisilinyadaamoksisilin,sefazolinyadaseftriakson,klindamisinveyaazitromisin)zatenihtivaedecektir(Bkz.Tablo1).Çokludozkombinasyonrejimleriinvazivdentalişlemlerbağlamındadahiartıkprofilaksiiçingerekligörülmezvetavsiyeedilmez.
� Üçüncüderecelaserasyonveyadördüncüderecedelaserasyononarımıyapılanhastalardaantibiyotikprofilaksisinebaşvurulmasıuygunmudur?
Ciddiperinealtravmaşartlarındaprofilaktikantibiyotikkullanımıdetaylıbiçimdearaştırılmamıştır.Tekbirrandomizeçalışmada,hastanınpenisilinalerjisiolmasıdurundaikincikuşaksefalosporin(sefotetanvesefoksitin)yadaklindamisintekdozolarakkullanımınınperinealyarakomplikasyonlarınakarşıkoruyucuolduğuilerisürülmektedir(perinealyarakomplikasyonlarıikihaftasonratedavigrubunda%8.2;kontrolgrubunda%24.1;P=0.04,RR0.34;95%CI,0.12–0.96).Ancakbahsedilençalışmadaizlemkayıporanı%27'ydi,vebuçalışmadaulaşılanbulgularhenüzbaşkaçalışmalarladesteklenmemiştir.Yakınzamandayayımlananbirmeta-analizde,budurumdaprofilaktikantibiyotikkullanımınailişkinönerilerdebulunulabilmesiiçinkonuyailişkinekverileregereksinimolduğubelirtilmiştir.
� Antibiyotikprofilaksisiservikalserklajuygulananhastalariçinuygunmudur?
Profilaktikveyaacilservikalserklajsırasındaperi-operatifantibiyotikprofilaksisininkullanılmasınınuygunolupolmadığınadairelimizdeyeterliveriyoktur.Profilaktikservikalserklajuygulamasındaprofilaktikantibiyotikkullanımınıayrıcadeğerlendirenbirkaççalışmavardır.Profilaktikserklajsonrası(servikaldilatasyonveyakısalmabelirtisiolmaksızınuygulandığında)komplikasyonoranı(enfeksiyözkomplikasyonlardahilolmaküzere)düşükolduğu(%1-5)içinyeterincegenişbirörneklembüyüklüğündeprofilaktikantibiyotiktedavisininyararlıolupolmayacağınındeğerlendirileceğibirçalışmanınuygulanmasısonderecezorolacaktır.
Gebeliğingeçdönemindeveservikaldilatasyonveefasmanmevcutolmasıhalindegerçekleştirilenserklajdakoryoamnionitvemembranrüptürügibikomplikasyonlarıngörülmeoranıyüksektir.Bunaekolarak,servikalyetmezliknedeniolaraköncedenvarolan,genelliklesubklinik,koryoamnionitriskianlamlıdırveortalama%33oranındamevcuttur.Servikalkısalmaproblemiolanhemyüksekrisklihemdedüşükrisklibireylerüzerindegerçekleştirilenrandomizeserklaj
çalışmalarındaantibiyotikprofilaksisidaimaprotokolünbirparçasıolarakkapsamadahiledilmemiştirvedolayısıylamevcutkanıtlarprofilaktikveyaacilserklajiçinantibiyotikprofilaksisinintavsiyeedilmesiiçinyeterlideğildir.Böylebirdurumdakullanılmasıhalindeprofilaksinindahaöncebelirtilengenelilkeler-özellikleodaklanmışkapsamaspektrumuvekısasüreliuygulama-kapsamındayönetilmesigerekir.Aynışekilde,abdominalserklajiçinantibiyotikprofilaksisikullanımınailişkintutarlıverilerdemevcutdeğildir.Vajinayıiçermeyendiğerjinekolojikcerrahigirişimleriçinyapılanönerilerebakılacakolursa,işlemlaparotomiyoluylayapıldığındarutinprofilaksiyegereksinimduyulmamaktadır.Benzerşekilde,diğerlaparoskopikişlemlerdeolduğugibibuişlemdelaparoskopikolarakgerçekleştirildiğindeantibiyotikprofilaksisigerekmez.
� Antibiyotikprofilaksisiplasentanınelleçıkarıldığıhastalariçinuygunmudur?
Çeşitliçalışmalardaantibiyotikproflaksisivarlığındadahisezaryenledoğumsırasındaplasentanınelleçıkarılmasındansonrapostpartumendometritriskininyüksekolduğubildirilmiştir.Vajinaldoğumyapanveplasentanınelleçıkartıldığıhastalaraprofilaktikantibiyotikverilmesiyaygınbiruygulamaolmaklabirlikte,buuygulamanınyararlılığınıdestekleyenhiçbirverimevcutdeğildir.
ÖnerilerinÖzetiveSonuçlar
SağlamvetutarlıbilimselkanıtlaradayananÖneriler(DüzeyA):
• Hastahalihazırdauygunbirantibiyotik(mesela,koryoamnionitiçin)almıyorise,antimikrobiyalprofilaksitümsezaryenoperasyonlarıiçintavsiyeedilirveprofilaksininsezaryenbaşlamadan60dakikaönceuygulanmasıgerekir.
• Ciddiilaçalerjilerimevcutolmadığısürecebirincikuşaksefalosporingibihedefantibiyotiklerintekdozuygulanmasıenbaştatercihedilecekyoldur.
• Antibiyotikprofilaksisierkenprematüremembranrüptürüolanhastalardamembranrüptürüiledoğumarasındakilatensidöneminiuzatmakiçinkullanılır.
• Antibiyotikprofilaksisierkeneylemiolanmembranlarısağlamkadınlardagebeliksüresininuzatılmasıiçinkullanılmamalıdır.Buöneri,erkenPROMveGBStaşıyıcıdurumuiçinantibiyotikkullanımıöngörenönerilerdenayrıdır.
SınırlıyadaÇelişkiliBilimselKanıtlaraDayananÖneriler(DüzeyB):
• Ciddipenisilinveyasefalosporinalerjisi(anafilaksi,anjiyoödem,solunumsıkıntısıveyaürtiker)öyküsüolankadınlariçin,tekdozaminoglikozid-klindamisinkombinasyonusezaryenprofilaksisiiçinmakulbiralternatifolabilir.
• Enfektifendokarditprofilaksisi,enfeksiyonyokluğundanevajinaldoğumnedesezaryeniçintavsiyeedilmemeklebirlikteyalnızcaistenmeyenkardiyaksonuçlaryönündenyüksekdereceriskliolanvajinaldoğumyapacakküçükbirhastaaltkümesiiçintavsiyeedilir.
TemelOlarakFikirBirliğineveUzmanGörüşüneDayananÖneriler(DüzeyC):
• Elimizdekikanıtlarprofilaktikveyaacilserklajiçinantibiyotikprofilaksisiönermekiçinyeterlideğildir.
• Sezaryeniledoğumyapacakobezhastalarda(VKI˃30)cerrahiproflaksisiçinpreoperatifolarakkullanılanantibiyotiğindahayüksekdozlarınınuygulanmasıdüşünülebilir.
Tablo1.EnfektifEndokarditeUygunAntibiyotikProfilaksisi
Tedavi Antibiyotik Rejimler(Tercihedilenantibiyotiktedavisiişlemebaşlamadan30-60dakikaönceuygulanır.
İntravenöztedavi
Ampisilin
yada
2gİntravenöz
SefazolinveyaSeftriakson*
1gİntravenöz
Penisilinveyaampisilinealerji
SefazolinveyaSeftriakson*
yada
1gİntravenöz
Klindamisin 600mgİntravenöz
Oral Amoksisilin 2g
Tablo 2: Preterm Eylem veya Preterm Prematüre Membran Rüptürü Olan Kadınlarda Antibiyotik Kullanımına İlişkin Öneriler Preterm eylemi olan membranları sağlam gebelerde; • Grup B streptokok (GBS) perinatal enfeksiyonu önlemek için intrapartum antibiyotik kullanın. • Gebeliği uzatmak için antibiyotik kullanmayın. Gebeliği sırasında antibiyotik tedavisi gerektiren akut enfeksiyonu olan hastalarda • İlgili maddelere karşı bilinen veya tahmin edilen bakteri hassasiyetine göre uygun olması halinde eritromisin veya amoksisilin-klavulanat, ya da her ikisinin birlikte kullanılması uygun olabilir. Preterm prematüre membran rüptürü olan hastalar için • Grup B streptokok (GBS)perinatal enfeksiyonu önlemek için antibiyotik kullanın. • Gebeliği uzatmak ve preterm erken membran rüptürü için kısa vadeli neonatal komplikasyonları azaltmak için konservatif tedavi sırasında geniş spektrumlu antibiyotik kullanın.
Tablo3:BakteriyemiVarlığındaYüksekEndokarditRiskiOlanKardiyakKoşullar:Endokarditebağlıolumsuzsonuçriskienyüksekolanvedişetidokusununveyadişperiapikalbölgesininmanipülasyonuyadaoralmukozanınperforasyonunuiçerendentalişlemler*geçirecekolanşuhastalariçinenfektifendokarditekarşıproflaksisuygulanmasımakulolabilir:
• Kalpkapakonarımıiçinprotezkalpkapakçığıveyabaşkabirprotezmalzemetaşıyanhastalar,,
• Enfektifendokarditöyküsüolanhastalar• Konjenitalkalphastalığıolanhastalar
-PalyatifşantlarvekanallardadahilolmaküzeretedavionarılmamışsiyanotikKKH,-Cerrahiveyakatetermüdahalesiileyerleştirilenprotezmalzemeveyacihaziletamamenonarılmışkonjenitalkalpdefekti,işlemsonrasıilk6ayda,-Protezyamaveyaprotezcihazının(herikisideendothelializationengelleyen)bulunduğuyerdeveyaburayasitesinebitişikolarakkusurlarbırakılarakonarılmışKKH
• Yapısalolarakanormalvalfnedeniyleoluşankapakyetersizliğiiçinkardiyaktransplantıgeçirenhastalar
*Aktifenfeksiyonyokluğundadentalişlemleriçinenfektifendokarditprofilaksisitavsiyeedilmez.
KAYNAK1.Useofprophylacticantibioticsinlaboranddelivery.PracticeBulletinNo.120.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol2011;117:1472–83.
Related Documents
