Accouchement normal
ACCOUCHEMENT NORMAL
* DEFINITION.
Laccouchement est lensemble des phnomnes qui ont pour consquence
la sortie du ftus et de ses annexes hors des voies gnitales
maternelles, partir du moment o la grossesse a atteint le terme
thorique de 6 mois (28 semaines damnorrhe).
Lexpulsion de luf avant le terme de six mois est un
avortement.
Laccouchement qui se produit entre le dbut de la 38me semaine et
la fin de la 42me semaine est dit terme. Sil se produit entre 28
semaines et 37 semaines de grossesse, il est prmatur.
Laccouchement spontan est celui qui se dclenche de lui-mme, sans
intervention de cause extrieure. Il est provoqu, lorsquil est
conscutif une intervention extrieure, gnralement dordre
thrapeutique.
Il est dit programm lorsquil est provoqu sans indications
pathologiques.
Laccouchement est naturel lorsquil se fait sous linfluence de la
seule physiologie; sinon il est dirig.
Il est artificiel quand il est le rsultat dune intervention
manuelle ou instrumentale, par voie basse ou par voie
abdominale.
Laccouchement est eutocique quand il saccomplit suivant un
droulement physiologique normal. Il est dystocique dans le cas
contraire.
* EVOLUTION DE LACCOUCHEMENT.
Le droulement de laccouchement ou travail comprend 3 priodes
:
La premire correspond leffacement et la dilatation du col ;
La deuxime la sortie du ftus ;
La troisime la sortie des annexes ( placenta et membranes).
I-PRIODE DEFFACEMENT ET DE DILATATION
(Premire priode du travail)
Elle est marque par lapparition des contractions utrines du
travail et de leurs consquences et se termine lorsque la dilatation
du col est complte.
A-TUDE PHYSIOLOGIQUE DE LA CONTRACTION UTRINE
(PRIODE DEFFACEMENT ET DE DILATATION)
* Phnomnes mcaniques.
Lenregistrement par voie externe: Le capteur est plac sur la
paroi abdominale. Le stimulus mcanique est transform en une
impulsion lectrique plus facile enregistrer. Cette mthode fournit
dutiles renseignements sur la frquence et la dure des
contractions.
Lenregistrement par voie interne: Le cathter fin est plac dans
la cavit utrine. Il donne des valeurs exactes de la pression
amniotique, du tonus utrin, du rythme et de lintensit des
contractions.
* Phnomnes lectriques.
Llectrohystrographie se propose ltude de lactivit lectrique du
muscle en travail par un appareillage forte amplification.
Caractres physiologiques de la contraction
*Caractres analytiques de la contraction au cours du
travail.
Labscisse marquant le temps et lordonne la valeur des pressions.
Les contractions sont reprsentes par des mouvements ondulatoires.
Plusieurs types graphiques de contractions normales sont
dcrits:
-Le premier ala forme dune cloche (figure 1). Il est symtrique,
la phase descendante est analogue la phase ascendante. Entre les
contractions existe un repos physiologique, ce moment correspond au
tonus de base.
-Le deuxime est le plus habituel (figure 2). La phase ascendante
est rapide. La phase descendante est longue et se prolonge jusquau
dbut de la contraction suivante. La pression du tonus de base est
atteinte juste avant le dbut de la contraction suivante.
-Le troisime est linverse du prcdent (figure 3). On le rencontre
plus souvent en dbut du travail. La phase ascendante est
progressive et la phase descendante est brutale.
Le quatrime (figure 4) est rare. Cest une alternance rgulire de
deux modalits contractiles qui diffrent par leur intensit, leur
dure et leur morphologie.
Ces diffrents types sont souvent prsents au cours dun mme
travail. Le travail eutocique se caractrise par soit par des
contractions du premier type, soit par des contractions du deuxime
type.
Les valeurs de lactivit utrine physiologique varient avec le
droulement du travail. La pression du tonus de base va de 5 13 mm
de Hg.
Le rythme des contractions augmente avec la progression du
travail.
Les contractions surviennent toutes les 20 minutes au dbut puis
toutes les 5 minutes et 2 minutes la fin de la dilatation.
Lintensit moyenne au dbut du travail est de 30 40 mm Hg; puis 60
65 mm et peut atteindre les valeurs de 80 90 mm de Hg la fin de la
dilatation. Elle dpasse ces valeurs au cours de la priode
dexpulsion.
Une valuation de lactivit utrine est exprime en units
Montevideo. Cest le produit de lintensit des contractions en mm de
Hg par le nombre des contractions pour une priode de dix minutes.
Cette activit varie de 75 250 units la priode dexpulsion.
Contractions de Braxton-Hicks: ce sont des contractions qui
dbutent dsla 20me semaine, irrgulires, intervalles plusieurs
heures, pression de 10 15 mm Hg.
Contractions de maturation: ce sont des phnomnes prparatoires du
travail, dbutes ds la 39me semaine, irrgulires,la pression peut
atteindre 50mm Hg, quelquefois douloureuses.
* Potentiel lectrique daction de lutrus en travail.
Il existe deux types de potentiel daction:
- Une activit lente, forme par des ondes damplitude de 1 2
millivolts et de dure de 5 60 secondes.
- Une activit rapide, faite dune succession dondes rgulires 5 9
par contraction utrine, de 50 1000 V, donnant une courbe sinusodale
en rapport avec les contractions utrines.
Lorigine de lactivit lectrique change dune contraction lautre.
La propagation de lactivit est galement variable et varie chaque
contraction: il ny a pas de voie de conduction organise.
* Etude synthtique de la contraction utrine .
Lenregistrement par voie externe des diffrentes parties de
lutrus a permis de constater que lactivit utrine fundique sexagre
ds le dbut du travail alors que lactivit segmentaire ne slve que
modrment et que lactivit du segment infrieur sabaisse et
disparat.
La tocographie interne intramyomtriale: Londe contractile prend
naissance en un point de lutrus, le centre dmission. Lutrus possde
deux centres: lun droite, lautre gauche, au dbouch des trompes.
Normalement un seul centre intervient pour chaque onde contractile,
en gnral le droit, puis londe se propage vers le bas et ce nest que
dans la partie voisine du fond utrin quelle a une direction
lgrement ascendante. Londe parcourt lutrus de bout en bout la
vitesse de 1 2 cm la seconde. On divise lutrus en 3 tages:
corporal, segmentaire, et cervical, lenregistrement met en vidence
trois composantes:
-le fond utrin se contracte le premier, puis, exerant une
traction de bas en haut sur les portions sous-jacentes, les tire et
les raccourcit. Ce processus se rpte de haut en bas jusquau
col.
-lintensit de la contraction est maximale dans la rgion du fond.
Elle diminue de haut en bas, puis tre faible dans la zone
segmentaire et nulle dans la rgion cervicale.
-la dure de contraction est dgressive de haut en bas. Une
activit lectrique et mcanique peut natre en nimporte quel point de
la musculature corporale. La puissance de contraction dpend de
ltendue du territoire actif.
* Dterminisme nerveux de la contraction.
Le mcanisme nerveux de la contraction est encore obscur. Les
interocepteurs et les ganglions nerveux intramuraux confrent une
autonomie contractile.
Le rle du plexus hypogastrique infrieur nest pas parfaitement
dfini; les filets sympathiques (nerfs hypogastriques) assurent
surtout la conduction de la douleur, mais aussi la rtractilit
corporale; les filets parasympathiques (nerfs recteurs) rgle la
tonicit et la rtractilit du segment infrieur et du col.
Les centres mdullaires ont une action difficile dterminer. La
rachi-anesthsie relche le col et rtracte le corps utrin.
Les centres suprieurs, cortex compris, jouent un rle de mieux en
mieux connu. La prparation psychoprophylactique laccouchement se
propose la modification de lquilibre nerveux suprieur.
* Dterminisme chimique de la contraction utrine.
La contraction de la fibre utrine rsulte dun raccourcissement
des chanes protines contractiles (actomyosine) grce lnergie libre
par ladnosine triphosphate, en prsence dions (Na, K, Ca).
La concentration en actomyosine est plus leve dans la rgion
corporale que dans le segment infrieur. Le phnomne initial de la
contraction est le dplacement du calcium ionis intracellulaire.
Celui-ci entrane dune part une instabilit de la membrane, do
modification de sa permabilit avec pntration dions Na+ et fuite
dions K+. Ces flux ioniques font varier le potentiel de membrane,
entranant un phnomne lectrique qui peut se propager aux autres
territoires cellulaires.
Lexcitabilit et la conductibilit de la fibre utrine sont
soumises une influence hormonale: les oestrognes, la progestrone et
locytocine.
B- ETUDE CLINIQUE DE LA CONTRACTION UTRINE
-Le dbut du travail.
Il est en gnral franc. Il est parfois insidieux, marqu par la
pesanteur pelvienne, de pollakiurie et surtout de la frquence et de
lintensit de contractions utrines qui peuvent devenir sensibles et
mme douloureuses.
Lcoulement de glaires paisses et bruntre, parfois sanguinolente,
traduisant la perte de bouchon muqueux, cest un signe prmonitoire
du travail.
-Les contractions utrines du travail.
Le travail est caractris par lapparition de contractions utrines
ayant des caractres particuliers.
Elles sont involontaires, intermittentes, rythmes, rgulires,
spares par un intervalle de dure variable, dabord long au dbut du
travail (15 20 minutes), puis de plus en plus court (2 3 minutes la
fin de la priode de dilatation).
Elles sont progressives:
.dans leur dure: 15 20 secondes au dbut et 30 45 secondes la fin
de la dilatation.
.dans leur intensit: qui crot au dbut la fin de la
dilatation.
Les contractions sont totales, se propageant comme une onde du
fond de lutrus sa partie basse. La douleur commence aprs une
certaine dure de la contraction et se termine avant la fin de la
contraction; elle disparat compltement dans lintervalle des
contractions. Elle augmente avec la crainte et langoisse. Elle est
domine parfois compltement, par un bon quilibre psychique.
La douleur augmente avec la progression du travail, avec la dure
et lintensit de la contraction.
Son sige est en gnral abdominal et pelvien parfois lombaire au
dbut du travail. La persistance de douleurs lombaires, plus pnibles
et plus rebelles aux actions antalgiques, est le tmoins dun
mcanisme obsttrical troubl.
Pendant la contraction, le pouls maternel sacclre. La palpation
de labdomen apprcie les modifications de lutrus: le corps utrin
devient cylindrique et se rapproche de la paroi abdominale
antrieure et ne permettant plus de percevoir les parties ftales.
Aprs la contraction lutrus sassouplit rendant nouveau possible la
perception du ftus.
Pendant les contractions, les bruits du cur ftal sont difficiles
ausculter.
ACCOUCHEMENT NORMAL (suite)
C- EFFETS DE LA CONTRACTION. La contraction utrine du travail a
pour effet essentiel douvrir lutrus, puis de pousser le ftus vers
le bas, hors des voies gnitales.
* Etude physiologique
Louverture de lutrus est un phnomne complexe soumis laction des
contractions utrines. Deux thories expliquent ce phnomne:
La premire ne reconnat quun seul appareil cervico-corporal, le
col ntant que le prolongement du corps utrin; ainsi la formation du
segment infrieur, effacement et la dilatation du col sont dus deux
phnomnes successifs: dabord ltirement des fibres utrines qui
commence pendant les derniers mois de la grossesse pour former le
segment infrieur; puis le raccourcissement des fibres dont lextrmit
infrieure monte vers le corps utrin au moment des contractions du
travail.
La deuxime thorie: phnomnes contractiles corporaux, elle accorde
un rle propre au col dont laction est de fermer lutrus pendant la
grossesse et se distendre quau moment du travail.
* Action dynamique sur la partie basse de lutrus. Formation et
ampliation du segment infrieur:
Au cours des derniers mois de la grossesse, ltirement des fibres
utrines sous-jacentes au corps aboutit lamincissement de cette
portion de lutrus qui constitue le segment infrieur.
Dans un deuxime temps, bien avant le travail chez la primipare,
au dbut du travail chez la multipare, la prsentation refoule et
amincit le segment infrieur qui en arrive coiffer le ple ftal la
manire dun bonnet lastique. Cette ampliation est la condition de la
bonne physiologie des phnomnes qui vont suivre.
Leffacement et la dilatation du col sont les deux phnomnes
caractristiques du travail. Ces modifications ne sont que la suite
naturelle de la formation et de lampliation du segment infrieur.
Lorifice interne souvre jusqu se confondre avec la paroi interne du
segment infrieur. Dans un deuxime temps, le col se raccourcit et
finit par seffacer puis sincorpore la partie basse du segment
infrieur. A la fin de la dilatation le col se rduit un diaphragme
circulaire puis un bourrelet sparant la cavit segmentaire de la
cavit vaginale. A la dilatation complte ce bourrelet sefface, cest
dire la constitution dun canal segmento-corporal dun seul tenant.
La contraction poursuivant son effet, comme les fibres utrines sont
en continuit avec celles du vagin, puis il produit lampliation du
fornix vaginal o franchit la prsentation.
En rsum, formation et amplification du segment infrieur,
effacement et dilatation du col, ampliation du fornix sont les
tapes successives dun phnomne caus par la contraction utrine.
Effacement et dilatation se ralisent mme en labsence dune
prsentation appuyant sur le col, comme la prsentation de
lpaule.
*Modification du ple infrieur de luf.
La poche des eaux est la portion membraneuse du ple infrieur de
luf qui occupe laire du col dilat. Les membranes font une saillie
plus ou moins marque, presque nulle dans leutocie parfaite,
importante lorsque laccommodation est mauvaise.La rupture de la
poche des eaux est due la hausse de la pression intra-ovulaire,
donc la contraction utrine. La rupture la dilatation complte est
dite tempestive; avant la dilatation complte, prcoce; avant tout
dbut de travail, prmature.
La poche des eaux a pour rle:
-de protger le ftus contre le traumatisme, par le maintien dune
quantit suffisante de liquide amniotique;
-de protger luf contre linfection.
- mcanique dans la dilatation du col. Dans la mauvaise
prsentation (prsentation transversale), elle sert le point dappui
la contraction. Mais dans les autres circonstances, linterposition
de liquide entre la prsentation et le col empche leur contact
intime, parfois ladhrence anormale du ple membraneux de luf peut
entraver la bonne marche de la dilatation.
*Etude clinique.
Les modifications du col utrin et du ple infrieur de luf sont
reconnues par le toucher vaginal.
Effacement.
Enfin de grossesse le col a gard une longueur de 3 4 cm, il se
ramollit encore au dbut du travail. Le degr deffacement se mesure
en centimtre de col restant. A la fin de leffacement, le col est
incorpor au segment infrieur rduit son orifice externe, de sorte
que le doigt ne peroit plus de saillie cervicale, mais seulement le
dme rgulier du segment infrieur, perc au centre dun orifice de
1 cm de diamtre, bord mince et rgulier.
Dilatation.
Le col effac souvre peu peu circulairement, la faon dun
diaphragme de photographie. Le diamtre cervical augmente
progressivement de 1 10 cm, dimension de la dilatation complte: les
bords de lorifice atteignent les parois pelviennes, le vagin fait
suite au canal cervico-segmentaire.
La marche de la dilatation nest pas rgulire, plus lente au dbut
qu la fin.
On divise la courbe de dilatation en deux phases:
-La premire phase 0 3 cm est une phase de dilatation en gnral
lente.
-La deuxime phase est une phase de dilatation acclre.
Cette volution est modifie selon la primipare ou multipare et
selon que les membranes sont ou ne sont pas rompues.
La dilatation est plus rapide chez la multipare. Dans la deuxime
phase la dilatation est plus rapide lorsque les membranes sont
rompues.
Au dbut de la dilatation, lorifice cervical est en gnral
postrieur, parfois difficile atteindre; il se rapproche du centre
avec les progrs de la dilatation. La paroi antrieure du segment
infrieur est en effet plus longue que la postrieure.
Rapports de temps entre leffacement et la dilatation.
Le col reste long quand le travail nest pas commenc. Au
contraire, lorsque le contenu utrin est volumineux ou mme sans
cause apparente chez la multipare, le col peut tre partiellement
dilat, parfois plusieurs semaines avant le dbut du travail, mais il
nest pas effac. Cest la source derreur de diagnostic.
Chez la primipare, effacement et dilatation sont successifs. La
deuxime ne commence que quand le premier est tout fait termin.
Chez la multipare, effacement et dilatation sont simultans au
dbut. Le col utrin reste un bourrelet pais jusqu un degr avanc de
la dilatation.
Formation de la poche des eaux.
Sous la pression du liquide amniotique, surtout pendant la
contraction, les membranes se tendent et forment dans lorifice
cervical une saillie plus ou moins marque, la poche des eaux, lisse
au toucher. Plus la prsentation est eutocique, moins la poche est
saillante, peine perceptible dans lintervalle des contractions.
Plus la prsentation est dystocique, plus la poche est bombant.
Sa rupture, spontane ou artificielle, laisse lcoulement du
liquide amniotique en gnral lent et continu, avec des
recrudescences pendant les contractions. Il faut vrifier labsence
de procidence du cordon, et la qualit du rythme cardiaque ftal.
En gnral, pendant le travail, dans la prsentation du sommet, on
observe aprs la rupture des membranes une acclration de la
dilatation.
Effets sur le mobile ftal
* Au point de vue physiologique, la contraction a pour effet de
pousser le ftus vers le bas et de lui faire franchir les tages de
la filire pelvienne. Lensemble de cette progression porte le nom de
phnomnes mcaniques de laccouchement.
La prsentation procde, chaque tage, par accommodations
successives:
-Orientation: le plus grand diamtre de la prsentation concide
avec celui duplan franchir.
-Amoindrissement: obtenu par modification dattitude de la
prsentation par des dformations plastiques de la prsentation.
La traverse de la filire comprend trois temps:
.Lengagement, cest le franchissement du dtroit suprieur.
.La descente, saccompagne de rotation.
.Le dgagement, cest le franchissement du dtroit infrieur.
*Au point de vue clinique, les phnomnes mcaniques sont apprcis
par le palper et mieux par le toucher. On tudie la position de la
prsentation et sa varit, son degr de flexion, son degr dinclinaison
latrale (asynclitisme), sa situation par rapport aux diffrents
tages du bassin. Le niveau de la prsentation peut tre apprci par la
situation de son point le plus bas par rapport au plan des pines
sciatiques qui est dfini comme le niveau zro.
ACCOUCHEMENT NORMAL (suite)
ENGAGEMENT
*Etude physiologique.
Les phnomnes prparatoires lengagement sont:
Lorientation qui amne le grand axe de la prsentation dans lun
des grands diamtres utilisables du dtroit suprieur, cest dire lun
des diamtres obliques en gnral.
Lamoindrissement qui sopre selon des modalits variables avec
chaque prsentation.
La prsentation est dite engage quand son plus grand diamtre a
franchi laire du dtroit suprieur.
*Diagnostique clinique.
-Au palper, en cas de prsentation cphalique, la descente du
moignon de lpaule moins de 7 cm (trois travers de doigts) du bord
suprieur de la symphyse est un signe dengagement. La difficult est
souvent de reprer le moignon de lpaule. Si la tte est flchie, la
saillie occipitale nest plus perceptible, la saillie frontale se
rapproche du bord symphysaire.
-Au toucher, lorsque la prsentation est engage, les deux doigts
introduits sous la symphyse et dirigs vers la deuxime vertbre sacre
sont arrts par la prsentation, cest un signe de Farabuf.
Lorsque le plus grand diamtre de la prsentation se trouve au
dtroit suprieur, son point le plus bas se trouve alors au niveau
des pines sciatiques (niveau zro). Ceci est vrai quen labsence de
bosse sro-sanguine.
DESCENTE.-Etude physiologique.
Dans le parcours du dtroit suprieur au plan du dtroit infrieur,
on distingue deux phases et un temps complmentaire de rotation.
..Dans la premire phase: la prsentation progresse dans un
cylindre de descente dont les deux bases sont constitues en haut
par le plan du dtroit suprieur, en bas par le bord infrieur de la
symphyse pubienne et la deuxime vertbre sacr. Laxe de progression
se continue avec laxe dengagement, il est ombilico-coccygien. Cette
phase ne fait que complter le mouvement dengagement.
..Dans une deuxime phase, la prsentation prend contact avec la
face antrieure du sacrum. La progression nest alors possible quau
prix dun changement daxe qui devient horizontal, formant avec laxe
ombilico-coccygien un angle obtus; il amorce laxe de sortie. Aprs
cette phase commence le dgagement.
La rotation intra-pelvienne amne le plus grand axe de la
prsentation concider avec le plus grand axe du dtroit infrieur.
La rotation est variable. Souvent, la rotation ne se fait que
sur le prine, aprs descente complte.
Souvent les deux phnomnes marchent de pair, la descente se fait
en pas de vis.
Exceptionnellement, la rotation prcde la descente (prsentation
de la face).
Dans la prsentation du sommet, la rotation amne le contour
antrieur de la prsentation se caler sous la symphyse. Les
mouvements propres au dgagement se font autour de cette
charnire.
-Etude clinique.
La descente est apprcie par le niveau de la prsentation. Engage
la partie moyenne, son niveau est +2 cm au-dessous du plan des
pines sciatiques, la partie basse sur le plancher pelvien +4 cm, la
vulve +5 cm.
-Dure de la priode deffacement et de dilatation.
Dans les cas non pathologiques, la priode la plus longue de
laccouchement est en moyenne de 7 10 heures chez la primipare, de 3
6 heures chez la multipare.
Entre les 3 phnomnes: modification segmento-cervicale,
modification du ple infrieur de luf, progression du mobile ftale,
cest le synchronisme. Tantt la dilatation du col prcde lvolution
mcanique, tantt la descente est acheve avant leffacement du col, le
plus souvent elles sont simultanes.
-Diagnostic diffrentiel du travail.
On connat dj les causes derreur:
-faux travail: des contractions douloureuses peuvent survenir la
fin de la grossesse mais elles nont pas de rgularit, ni la
constance, ni la progressivit, surtout elles neffacent pas le
col.
-Syndrome abdominal douloureux: appendicite, pylonphrite
-Inversement les contractions du travail peuvent tre indolores
et aboutir une expulsion inattendue.
-La dilatation du col chez la multipare ne doit pas conclure au
travail.
-Lextrme minceur du segment infrieur ou dans certains cas
dagglutination du col, peuvent faire croire tort la dilatation
complte.
II- PRIODE DEXPULSION
(Deuxime priode du travail)
Elle correspond la sortie du ftus et stend depuis la dilatation
complte
jusqu la naissance. Elle correspond deux phases: la premire est
celle de lachvement de la descente et de la rotation de la
prsentation, la seconde est celle de lexpulsion proprement
dite.
*Etude physiologique.
-Phnomne dynamique: A cette priode, la contraction utrine se
renforce des contractions volontaires des muscles stris de la
sangle abdominale. Lenvie de pousser est dtermine par le contact de
la prsentation avec le plancher pelvi-prinal. La pousse qui
caractrise cette action met en jeu le mcanisme de leffort
abdominal: ampliation du thorax par inspiration profonde et
fermeture de la glotte; abaissement du diaphragme tandis que la
contraction des muscles abdominaux comprime lutrus de haut en bas
et davant en arrire, chassant le mobile ftal vers lorifice
vulvaire.
Laction sur ajoute des effets de la pousse abdominale double en
moyenne la valeur des pressions ordinaires, jusquau 120 130 mm de
mercure. Lors de lexpulsion, les ondes contractiles sont modifies
(fig.173). Le sommet de la contraction est form de plusieurs pics
prcds dune phase ascendante trs rapide et suive dune phase
descendante aussi franche. Ces pics sont dus laugmentation de la
pression par la pousse abdominale. La frquence des contractions est
aussi modifie, elle est souvent rapproche et apparat toutes les 2
minutes dune contraction lautre.
-Phnomnes mcaniques (dgagement).
Le dgagement nest possible quaprsla fin de la dilatation, la
prsentation soit descendue et oriente, les membranes soient
rompues.
Le franchissement du dtroit infrieur:
. lorientation du plus grand diamtre de la prsentation dans laxe
sous-pubo-coccygien.
. le dgagement de la prsentation autour du point fixe
sous-symphysaire. Alors la prsentation prend une attitude inverse
de lengagement et de la descente: le sommet flchi se dflchit, la
face se flchit, le sige sinflchit latralement.
Le franchissement du plancher pelvi-prinal:
La pression de la prsentation le distend peu peu et aboutit la
rtropulsion du coccyx. La rsistance du plan postrieur chasse la
prsentation en avant.
Le prine antrieur se laisse distendre. La rgion ano-vulvaire
double de longueur, lorifice vulvaire sagrandit. Le franchissement
de la boutonnire musculaire du faisceau lvateur constitue le temps
essentiel du dgagement.
Le prine superficiel est le dernier obstacle la sortie de la
prsentation. Lorifice vulvaire doit progressivement se dilater aux
dimensions de la grande circonfrence de la prsentation.
Phnomnes plastiques.
Ce sont les dformations subies par le ftus lors de son passage
dans toute la filire pelvi-gnitale.
*Les unes modifient le volume et la forme de la prsentation, ce
sont les dformations intrinsques:
Certaines ne mettent en jeu que la mobilit articulaire, rduisant
****certaines diamtres, tels que le sacro-tibial.
Dautres sont de vritables dformations osseuses crniennes par
chevauchement des os ou par modification de leur courbure. Ces
modelages se rencontrent surtout dans les accouchements
dystociques.
*Dautres naffectent que les plans superficiels. La bosse
sro-sanguine est une infiltration dmateuse et sanguine de la peau
et du tissu cellulaire sous-cutane, sigeant sur la partie de la
prsentation qui occupe laire de lorifice de dilatation. Elle
napparat quaprs rupture des membranes.
*Etude clinique
La contraction saccompagne du besoin de pousser. Sous linfluence
simultane de la contraction et de leffort abdominal, le prine se
tend, lorifice anal devient bant. Aprs la contraction, la
prsentation remonte et le prine se dtend. La longueur ano-vulvaire
augmente progressivement de 3-4 cm 15cm. La peau samincit. Le prine
bombe chaque contraction.
Lorifice vulvaire se dilate progressivement chaque pousse. La
dilatation vulvaire se poursuit jusqu atteindre les dimensions de
la grande circonfrence de la prsentation. Celle-ci ayant franchi
lorifice, le retrait du prine en arrire dgage compltement la
prsentation.
Dure de la priode dexpulsion.
Chez la primipare, elle est en moyenne de 1 2 heures. La
surveillance du ftus a considrablement limit cette dure; la
conduite tenir est modifie en fonction du rythme. Dans lintrt du
ftus, lexpulsion proprement dite ne devrait pas dpasser 20 minutes
chez la primipare. Chez la multipare, elle est beaucoup plus
rapide, excdant rarement 15 minutes.
Les particularits du dgagement et la conduite tenir sont tudies
avec les diverses prsentations.
LMENTS DE VARIATIONS DANS LA MARCHE DE LACCOUCHEMENT NORMAL
(Pronostic de laccouchement normal)
-Le travail est en gnral plus rapide chez la multipare que chez
la primipare.
-Lge de la mre peut avoir une influence sur la facilit du
travail. Les primipares de moins de 30 ans sont en gnral accouchent
mieux.
-Le pronostic de laccouchement est dautant meilleur que les
contractions utrines sont de bonne qualit et que le segment
infrieur est mieux form et mieux moul sur la prsentation, que les
parties molles maternelles sont plus souples, que le volume est
plus voisin de la normale, que la position du est plus
eutocique.
-Lexcs de dure du travail au-del de 18 heures est nuisible pour
la mre et pour le ftus. Lexcs de brivet expose aux lsions
traumatiques cervico-prinales , et peut aussi nuire lenfant.
CONDUITE TENIR AU COURS DES PRIODES DE DILATATION ET
DEXPULSION(Accouchement dirig)
Toute femme enceinte est obligatoirement soumise plusieurs
examens mdicaux. La femme aura prvu le lieu de son
accouchement.
A larrive la salle de travail: toilette, lavement, dsinfecter la
rgion vulvo-prinale. Prendre la tension artrielle, examiner les
urines examen clinique obsttrical.
Pendant le travail, surveiller:
.Le rythme cardiaque ftal laide du stthoscope obsttrical ou par
les moyens instrumentaux.
.Lvolution de la prsentation par le toucher vaginal
A la dilatation complte il faut prparer:
Sur une table protge dun champ strile:
.Deux pinces de Kocher
.Une paire de ciseaux
.Les instruments de rparation dpisiotomie.
Sur une autre table rserve pour le nouveau-n:
.une pince de Bar ou matriel de ligature
.Une bande pour le pansement ombilical
.collyre dantibiotique
.Un bracelet didentit fix autour du poignet de lenfant
.tout le matriel de ranimation
Si la dilatation complte, luf est encore ferm, on rompt les
membranes au moment dune contraction. Lorsque la tte ftale est
engage et arrive sur le prine cest la priode dexpulsion proprement
dite.
Pour lexpulsion, la femme est installe en dcubitus dorsal,
cuisses flchies .
La technique de la pousse est alors enseigne: expiration force,
inspiration profonde, blocage de la glotte, puis pousse proprement
dite, toutes explications qui sont donnes en dehors des
contractions. Pendant la contraction, la femme pousse, aprs quoi
elle se repose. Lactivit cardiaque ftale doit tre surveille de faon
plus attentive.
Le dgagement de la prsentation doit soprer lentement et viter la
dchirure.
Laccouchement dirig a remplac lancienne attitude dexpectative.
Non pour modifier le mcanisme physiologique de laccouchement, mais
pour liminer certains lments pathologiques et maintenir
laccouchement dans son cadre volutif normal. Il faut respecter
trois conditions: ce pas nuire au ftus, ne pas nuire la femme, ne
pas entraver la physiologie de laccouchement. Les moyens
daccouchement dirig sont nombreux et tudis sous trois
composantes:
.la rupture des membranes
. loxygnation
. laction mdicamenteuse.
Rupture des membranes
Lidal dautrefois tait que les membranes se rompent, spontanment
ou artificiellement, la dilatation complte du col utrin. Les
raisons taient que la poche des eaux favorisait la dilatation, que
lintgrit des membranes garantissait luf contre linfection du
travail, et le ftus contre la souffrance.
Mais la premire raison, cest la contraction utrine qui est la
cause essentielle de la dilatation. La bonne accommodation de la
prsentation, favorise les effets de la contraction sur le col en
permettant une bonne ampliation du segment infrieur. Mais la poche
des eaux entrave souvent les progrs, soit par ladhrence membraneuse
au col et au segment infrieur, soit en empchant la parfaite
accommodation de la prsentation au segment infrieur et au col.
La deuxime raison on ne laisse plus le travail se prolonger trop
longtemps et que linfection amniotique est devenue rare.
La troisime raison, la rupture artificielle des membranes peut
viter la stagnation prolonge du ftus due leur intgrit jusqu la
dilatation complte.
Nous ne conseillons pas de rompre les membranes ds leffacement
du col chez la primipare. Mais au cours de la deuxime phase de la
dilatation la rupture des membranes peut aider la marche du
travail.
Oxygnation
La pratique de laccouchement dirig, de lanalgsie et de
lanesthsie ne peut se passer dune source doxygne. Loxygnation de la
mre au moyen dun masque corrige lhypoxie ftale. Mais loxygnation
peut tre dfavorable en labsence de souffrance ftale. En inhalation
loxygne est administr raison de 7 8 litres la minute, sur un rythme
intermittent de 5 minutes par quart dheure.
Action mdicamenteuse
Elle a un double but: facilit la marche du travail et rduire la
douleur des contractions.
Les mdicaments utiliss sont les suivants:
a-Les ocytociques ont pour rle de renforcer la contraction
utrine.
Locytocique est lextrait post-hypophysaire ou locytocine
synthtique. Il ne doit tre utilis pendant le travail quen perfusion
veineuse lente.
La spartine est un ocytocique de puissance rduite
Ergot de seigle et ses drivs (Mthergin).
b-Les mdicaments dits antispasmodiques:
.Antispasmodiques action musculaire lective: la papavrine a une
action directe sur la fibre musculaire utrine, sans aucun effet
toxique gnral. Le produit de synthse a une action encore plus leve
(Spasmavrine).
.Antispasmodiques action parasympatholytique: le parasympathique
rgle le tonus du col utrin. On utilise les drivs de latropine et de
la scopolamine qui agissent sur les centres ou les ganglions
parasympathiques.
-le bromhydrate de scopolamine lvogyre (Scopos) est surtout dans
ldme du col utrin.
-le bromure de N. butyl-hyoscine (Buscopan) a une action lective
sur les terminaisons nerveuses du parasympathique.
-latropine Spasmalgine.
.Antispasmodiques action analgsiante associe: la pthidine
(Dolosal)
c-Les bta mimtiques freinent lactivit utrine en diminuant
lintensit et la frquence des contractions utrines (Prpar,
Salbutamol).
d-Lanesthsie pridurale est un procd qui ralise le vritable
accouchement sans douleur.
DLIVRANCE
(Troisime priode du travail)
Etude physiologique
La dlivrance est lexpulsion du placenta et des membranes aprs
celle du ftus. Elle volue en trois phasesqui sont rgles par la
dynamique utrine:
-dcollement du placenta
-expulsion du placenta
-hmostase
Phase de dcollement.
Le dcollement est sous la dpendance de la contraction
utrine.*Temps prparatoire. La rtraction utrine entrane la
diminution de son volume, compense par laugmentation dpaisseur de
ses parois. Mais la zone placentaire reste mince: enchatonnement
physiologique du placenta. Ce temps correspond la phase de rmission
clinique.
* Dcollement proprement dit. La contraction utrine est la cause
principale. La contraction augmente dintensit au bout de 10 15
minutes: cest la phase clinique de la reprise de contractilit. La
contraction accentue leffet de la rtraction. Elle provoque un
clivage de la caduque. Le clivage de la muqueuse dtermine lhmatome
rtroplacentaire physiologique qui parfaire le dcollement. Le corps
utrin a partout la mme paisseur.
Phase dexpulsion.
Sous linfluence des contractions utrines le placenta tombe dans
le segment infrieur. Les membranes se dcollent en se retournant en
doigt de gant.. Puis la migration se poursuit vers le vagin et
lorifice vulvaire. Dans les cas habituels o le placenta sinsre au
fond de lutrus, il sort par sa face ftale, le sang de lhmatome
physiologique reste amass au fond du sac membraneux retourn.
Dans les cas plus rares o linsertion tait basse, le placenta
peut sortir par un bord ou par sa face utrine. La dlivrance parat
plus hmorragique.
Hmostase.
Elle est assure par:
-la rtraction utrine qui intresse la zone placentaire. Les
vaisseaux sont obturs par les anneaux musculaires de la couche
plexiforme. Mais la rtraction nest possible quaprs vacuation totale
de lutrus.
-la coagulation sanguine, appele thrombose physiologique, qui
obture louverture utrine des sinus veineux.
Pour que ces diffrents mcanismes puissent sexcuter parfaitement,
le placenta doit tre normal, normalement insr, sur une muqueuse
normale. La contractilit et les processus de la coagulation doivent
tre aussi normaux. Sinon, les complications de la dlivrance risque
de se produire.
Etude clinique
Elle comprend aussi trois phases:
Phase de rmission clinique
Aprs la naissance de lenfant, la palpation rvle que lutrus
rtract est dur et rgulier; son fond se trouve 2 ou 3 cm au-dessous
de lombilic.
Le cordon dchappe la vulve, le liquide amniotique scoule mais
pas de sang. Cette phase dure en moyenne 15 minutes.
Phase de migration du placenta
Les contractions utrines rapparaissent, en gnral indolore
parfois une sensation de colique; une petite quantit de sang scoule
par la vulve.
A lexamen, le fond utrin remonte 3 o 4 cm au-dessus de lombilic,
son diamtre transversal a diminu: cette ascension traduit le
dcollement du placenta et son passage dans le segment infrieur;
lorsque le placenta tombe dans le vagin,le fond utrin sabaisse
nouveau au-dessous de lombilic.
Le dcollement se traduit encorepar:
-le droulement du cordon hors de la vulve
-le cordon ne remonte pas dans le vagin quand on refoule lutrus
de bas en haut.
Phase dexpulsion
Lexpulsion du placenta et de ces membranes peut tre sous leffort
dune pousse abdominale. Le prine se distend, lorifice vulvaire
sentrouvre, le placenta descend dans le vagin. Mais la dlivrance
spontane est rare. Elle serait trop tardive ou trop brusque,
risquant de dchirer les membranes, dont une partie serait in-utro.
Aussi lui prfre-t-on la dlivrance naturelle.
La quantit de sang perdu est en moyenne de 300 ml; au-dessus de
500 ml, on dit lhmorragie de la dlivrance.
Aprs la dlivrance persiste un lger suintement de sang. Lutrus
forme un globe dur bien rtract. Le pouls et la tension artrielle
reviennent la normale.
Conduite tenir
Elle doit tre prudente.
Au cours de la dlivrance
La phase de rmission clinique doit tre respecte.Lorsque le
placenta se trouve dans le vagin, on empaume le fond utrin puis
exerce une pression modre de haut en bas, la main droite saisit le
cordon et diriger la sortie du placenta.
Ds que le placenta a franchi la vulve, il tombe lui-mme vers le
bas. La main gauche pose plat au-dessus du pubis, dplisse le
segment infrieur en remontant le fond utrin. Cette action libre les
membranes, qui glisse hors de la vulve. La main exprime lutrus pour
le vider du sangquil peut encore contenir.
Au bout de 30 45 minutes, lorsque le placenta nest pas dans le
segment infrieur, cest un fait pathologique.
Lorsquon veut acclrer la dlivrance, on utilise la
mthylergobasine (Mthergin) ou loxytocine. Une injection
intramusculaire est faite pendant lexpulsion du ftus, au moment de
laccouchement des paules dans les prsentations cphaliques, aprs la
sortie de la tte dans la prsentation du sige. Laction de ces
mdicaments sur lutrus fait disparatre la phase de rmission
clinique, la descente du placenta dans le segment infrieur et le
vagin se faisant quelques minutes aprs la naissance de lenfant.
Lhmatome rtro-placentaire physiologique est ainsi moins abondant
que dans la dlivrance spontane, et la rtraction utrine tant bien
assure, la perte sanguine est rduite son minimum. Lorsque le
placenta est anormalement adhrent ou lorsque le linjection est
faite trop tard aprs laccouchement, le placenta, tout entier ou en
partie, peut senchatonner dans une corne de lutrus.
Aprs la dlivrance.
Lexamen du placenta. Cet examen renseigne sur lintgrit du
placenta et des membranes et sur les anomalies possibles dordre
pathologique.
-Sur la face ftale, on note le lieu dinsertion du cordon dont on
contrle le nombre des vaisseaux. On vrifie des membranes si elles
sont compltes. Parfois les membranes sont incompltes et dchiquetes,
elles peuvent manquer compltement: le placenta est dit
dcouronn.
Normalement le sac membraneux est lisse et avasculaire. Lexamen
des membranes par transparence permet de reconnatre les vaisseaux
qui chemineraient anormalement sa surface et de dcouvrir la
rtention dun cotyldon accessoire.
-La face utrine est examine aprs retournement du sac. Elle doit
tre rgulire. Les cotyldons se juxtaposent sans solution de
continuit. Une dpression irrgulire doit faire penser une rtention
placentaire. On tudie avec soin le bord du placenta; une encoche
profonde voquerait dun cotyldon aberrant retenu in-utero. Si le
placenta apparat incomplet il faut faire une rvision utrine.
P.618
La seule rtention de membranes ne justifie pas cette
intervention. Les membranes sliminent delles-mmes dans les suites
de couches. Le placenta ayant t examin, on mesure ses deux axes;
puis aprs avoir sectionn le cordon et les membranes libres 2 cm de
leur attache, on le pse. A terme, son poids est environ le sixime
de celui de lenfant. Il est proportionnellement plus volumineux
lorsque la grossesse est plus jeune.
*Surveillance de laccouche.
Nettoyer la vulve puis protger par une garniture strile. La
surveillance doit encore se poursuivre pendant 1 ou 2 heures la
salle de travail.Lcoulement sanguin doit rester minime, lutrus doit
rester bien rtract.
Tonus de base
Fig.1
Phase ascendante
Phase descendante
Intensit
Phase ascendante
Phase descendante
Fig.2
Phase ascendante
Phase descendante
Fig.3
Tonus de base
Minutes
mm Hg
mm Hg
Minutes
Fig.4
Tonus de base
Intensit mm Hg
Amplitude
Tte engage
Tte non engage
La poche des eaux
PAGE 24Par Dr. Hy Soryaphea
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