ACCESOS VASCULARES - COMO LO HAGO? CAPITULO VI

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ACCESOS VASCULARES – COMO LO HAGO? NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentación es la sexta de una serie de 10 capítulos sobre accesos vasculares, realizados sobre

la experiencia recogida durante más de 25 años de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario, provincia de

Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarán y expresaran opiniones,

datos, citas, fotos y esquemas extraídos de múltiples presentaciones, libros, escritos, sitios webs, papers, catálogos de empresas

medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales serán reseñados en el último capítulo de la serie, resumidos

bajo el titulo de bibliografía, para quien desee ampliar toda la información aquí vertida.

CAPITULO VI

ELIGIENDO UN ACCESO VASCULAR - COMO CLASIFICARLOS?

LOS ACCESOS VASCULARES SEGÚN SU TIEMPO DE PERMANENCIA

LAS VIAS VENOSAS DE LARGA DURACIÓN

AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CIRUJANO GENERAL – JEFE DE GUARDIA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A.

ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES

PROFESOR UNIVERSITARIO - DOCENTE DE LA CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS

MEDICAS DE ROSARIO - UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO – U.N.R.

INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL DE LA U.N.R.

DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIÓN – COLEGIO DE MÉDICOS DE ROSARIO

“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer” Psi. Silvia Salinas

CLASIFICACIÓN DE UN ACCESO VASCULAR SEGÚN TIEMPO DE PERMANENCIA

LOS ACCESOS VASCULARES DE TIEMPO PROLONGADO

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Retomemos nuestra clasificación los accesos vasculares o vías venosas. En ella vemos que el punto 2, las vías venosas pueden clasificarse de acuerdo al tiempo de permanencia o según el tiempo que las dejare colocadas o en uso y necesidad, pudiendo dividirse según estas clasificación en accesos vasculares de corto tiempo, tiempo intermedio y de larga duración.

Tomando la variable “tiempo de permanencia o estancia” del dispositivo, las vías venosas pueden ser clasificadas de la forma en que aparecen en la siguiente tabla:

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Veremos ahora las vías venosas o accesos vasculares de TIEMPO PROLONGADO O DE LARGA ESTANCIA.

3. LAS VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

Están representadas por aquellos catéteres y dispositivos que son colocados en el sistema venoso central y dejados in situ por periodos que pueden alcanzar meses y hasta años, siempre y cuando sean adecuadamente cuidados y que principalmente no sufran complicaciones infecciosas. Este grupo de vías esta representado por dos tipos de catéteres:

A. CATÉTERES TUNELIZADOS O SEMIIMPLANTABLES. (Catéteres

de Hickman™, Broviac®, Groshong®, Leonard™ ó Quinton™).

B. CATÉTERES IMPLANTABLES, PORTALES, R.V.S. (Reservorios Venosos

Subcutaneos) ó SIVAM (Sistema Intravenoso para Administración de Medicamentos).

CATÉTERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOS:

A diferencia de los catéteres con reservorio, portales, SIVAM, o dispositivos totalmente implantables, los catéteres “semiimplantables”, dejan una parte del dispositivo fuera de la piel del paciente, vale decir que emergen del tejido celular subcutáneo, de un túnel labrado en el mismo, a través de un orificio en la piel. La imagen de la maqueta o fantoma de practica que sigue, pone de relieve las diferencias mencionadas. Por tal motivo estos catéteres también se denominan TUNELIZADOS.

Si bien los catéteres de este tipo tienen caracterisitcas en común con los catéteres implantables, son diferentes en muchos aspectos.

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Los une a los dispositivos implantables, el hecho de ser colocados para usos e indicaciones de largo tiempo (VIAS VENOSAS DE LARGA ESTANCIA), como es el caso de ALIMENTACION ó NUTRICION PARENTERAL TOTAL, (N.P.T.), por ejemplo en un Sindrome de Intestino Corto, o QUIMIOTERAPIA para tratatamiento adyuvante. En ambos casos también es común el hecho de que el sitio de acceso al catéter, está lejos o al menos lo suficientemente distantante del punto de ingreso del catéter a la luz del vaso, lo cual disminuye el riesgo de contaminación bacteriana y por ende las temidas I.R.C. (Infecciones Relacionadas con el Cateter), lo cual hace que la vida útil de ambos dispositivos (Total y Semi implantables) sea mayor.

Pero la diferencia mayor estriba en el hecho que mientras que los implantables quedan totalmente ocultos debajo de la piel del paciente y se accede a ellos a través de la puncion percutánea de la membrana del reservorio y nada del dispositivo es visible externamente; en los semiimplantables, una parte del catéter, puntualmente el o los accesos a la o las luces del mismo, queda fuera de la piel, externamente y es visible.

Los catéteres semiimplantables o TUNILIZADOS, están diseñados de tal forma, que el segmento de catéter que queda debajo de la piel, entre el sitio de ingreso a la la luz del vaso y su emergencia de la piel, posee un “CUFF”, o anillo de un material que, <GENERALMENTE ES DACRON>, y que actua generando una gran reacción inflamatoria, seguida de una intensa fibrosis, que busca evitar o al menos dismininuir la migración de los germenes desde el sitio de ingreso del catéter en la piel, por el túnel en el T.C.S. (Tejido Celular Subcutaneo) y su llegada al sitio de entrada del catéter al lumen venoso, con lo cual se disminuyen teóricamente las I.R.C. (Infecciones Relacionadas con el Cateter). En la foto que sigue se muestra un catéter semiimplantable, donde se pone de relieve el “CUFF DE DACRON” mencionado.

CATETER SEMIIMPLATABLE DE DOBLE VIA CATETER TUNELIZADO DE UN SOLO LUMEN

CATETER SEMIIMPLATABLE DE DOBLE VIA (DOBLE LUMEN)

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PUNCION DE UN DISPOSITIVO TOTALMENTE IMPLANTADO POR VIA PERCUTANEA Vs. UN CATETER SEMIIMPLANTABLE CON SU

PORCION VISIBLE.

CATÉTER SEMIIMPLANTABLE DE DOBLE VIA, DONDE SE PUEDE OBSERVAR EL “CUFF” DE DACRON

Es muy común escuchar hablar de catéteres de HICKMAN®, como sinónimo de CATÉTER SEMIIMPLANTABLE, y si bien es relativamente cierto, no lo es totalmente, pues el catéter HICKMAN®, es uno de los tantos tipos de catéteres semiimplantables, como tambien lo son los catéteres de BROVIAC®, los de LEONARD®, los catéteres con válvula de GROSHONG® o los catéteres QUINTON®. Todos estos catéteres son TUNELIZADOS ó SEMIIMPLANTABLES, pero cada uno tienen sus condiciones y cualidades que los hacen diferentes. Es de destacar por ejemplo que los catéteres HICKMAN® son una marca registrada de la empresa BARD®, lo mismo que los catéteres de BROVIAC® y LEONARD®.

En la tabla que sigue se pueden observar algunas de las características de los distintos catéteres TUNELIZADOS ó SEMIIMPLANTABLES vs los NO TUNELIZADOS ó IMPLANTABLES.

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TIPO DE CATÉTER

DESCRIPCIÓN VENTAJAS INCONVENIENTES

TUNELIZADOS

CATÉTER HICKMAN - CATÉTER FLEXIBLE,

HABITUALMENTE DE SILICONA, RADIOPACO CON EXTREMOS

ABIERTOS. - UNO O DOS MANGUITOS DE DACRÓN SOBRE EL CATÉTER FAVORECEN EL CRECIMIENTO HÍSTICO AUMENTANDO ASÍ LA

SUJECIÓN EN EL TEJIDO. - PUEDE SER DE UNA, DOS O TRES

LUCES.

- RIESGO REDUCIDO DE MIGRACIÓN BACTERIANA

DESPUÉS DE ADHERIRSE EL TEJIDO AL MANGUITO DE

DACRÓN.

- FÁCILES DE USAR PARA INFUSIONES

AUTOADMINISTRADAS.

- REQUIEREN HEPARINIZACIÓN SEMANAL.

- DEBE MANTENERSE SECO EL PUNTO DE SALIDA.

- ACTIVIDAD INTENSA RESTRINGIDA HASTA QUE EL

TEJIDO SE ADHIERE AL MANGUITO.

- RIESGO DE INFECCIÓN PRESENTE, A PESAR DE TODO. - SOBRESALEN DEL CUERPO,

POR LO QUE SON SUSCEPTIBLES DE DAÑARSE POR OBJETOS CORTANTES,

PUEDES SALIRSE Y AFECTAN A LA IMAGEN CORPORAL.

- EL PACIENTE O LA FAMILIA DEBEN APRENDER LOS

CUIDADOS DEL CATÉTER. HICKAMAN Y BROVIAC: - DEBEN CLAMPARSE O

DISPONER DE UNA PINZA EN TODO MOMENTO.

- MÁS DIFÍCILES DE REPARAR.

CATÉTER BROVIAC - BÁSICAMENTE ES IGUAL QUE EL

CATÉTER HICKMAN. - ES DE MENOR DIÁMETRO QUE EL

CATÉTER HICKMAN, POR LO QUE ES MUY ÚTIL EN PACIENTES MENORES

DE 2 AÑOS. - EL MANGUITO DE DACRÓN SOBRE EL CATÉTER AUMENTA LA FIJACIÓN

AL TEJIDO. - GENERALMENTE DE UNA SOLA LUZ.

CATÉTER GROSHONG - CATÉTER FLEXIBLE,

GENERALMENTE DE SILICONA, RADIOPACO Y TRANSPARENTE QUE

PRESENTA EN LA PUNTA UNA VÁLVULA BIDIRECCIONAL QUE DISMINUYE LA POSIBILIDAD DE OCLUSIÓN CAUSADA POR EL

REFLUJO PASIVO DE SANGRE AL LUMEN.

- TAMBIÉN POSEE UN MANGUITO DE DACRÓN.

- PUEDE SER DE UNA O DOS LUCES.

- MENOS DAÑOS AL CATÉTER; NO SE NECESITA CLAMPAJE

GRACIAS A LA VÁLVULA BIDIRECCIONAL.

- MAYOR SEGURIDAD DEL PACIENTE DEBIDO AL MÍNIMO

POTENCIAL DE REFLUJO SANGUÍNEO Y DE EMBOLIA

AÉREA. - MENOR RIESGO DE MIGRACIÓN

BACTERIANA DESPUÉS DE ADHERIRSE TEJIDO AL MANGUITO DE DACRÓN. - FÁCIL DE REPARAR.

- FÁCIL DE USAR PARA INFUSIONES

AUTOADMINISTRADAS.

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TOTALMENTOS IMPLANTADOS

RESERVORIO VENOSO

SUBCUTÁNEO PORTAL O SIVAM

- DISPOSITIVO DE PLÁSTICO O

METÁLICO TOTALMENTE IMPLANTABLE QUE CONSISTE EN UN

RESERVORIO DE INYECCIÓN AUTOSELLADO CON UN CATÉTER DE

SILICONA PRECONECTADO O ACOPLABLE QUE SE COLOCA EN

GRAN VASO VENOSO.

- MENOR RIESGO DE INFECCIÓN.

- COLOCADO COMPLETAMENTE POR

DEBAJO DE LA PIEL, POR LO TANTO, NO PUEDE EXTRAERSE

NI DAÑARSE. - NINGUNA ATENCIÓN DE

MANTENIMIENTO Y REDUCIDO COSTE PARA LA FAMILIA.

- REQUIERE HEPARINIZACIÓN MENSUAL Y TRAS CADA

INFUSIÓN PARA MANTENER LA PERMEABILIDAD.

- NINGUNA LIMITACIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA NORMAL. - NO NECESITA APÓSITOS.

- NULA O MUY LIGERA AFECTACIÓN DE LA IMAGEN

CORPORAL (PEQUEÑO BULTO EN EL PECHO).

- HAY QUE ATRAVESAR LA PIEL PARA EL ACCESO; DOLOR AL

INTRODUCIR EL AGUA (PUEDE USARSE UN ANESTÉSICO LOCAL PARA ACCEDER AL

RESERVORIO). - PARA INYECTAR EN EL

RESERVORIO, ES NECESARIO UTILIZAR UNA AGUJA ESPECIAL

(GRIPPER O HUBER). - REQUIERE PREPARAR LA PIEL

ANTES DE LA INYECCIÓN. - DIFÍCIL DE MANIPULAR EN

INFUSIONES AUTOADMINISTRADAS.

- EL CATÉTER PUEDE SOLTARSE DEL RESERVORIO,

ESPECIALMENTE SI EL NIÑO JUEGA CON ÉL Y LO GIRA.

- EN GENERAL, NO SE PERMITEN LOS DEPORTES

ENÉRGICOS O DE CONTACTO.

CATÉTER DE“HICKMAN™”:

Cuantas veces habremos escuchado “HAY QUE PONERLE UN HICKMAN”……., y yo me pregunto: Sabrá el médico que lo dice a que se está refiriendo?. Es por ello que me pareció muy oportuno hacer una pequeña reseña sobre lo que es un catéter de Hickman y similares, llámese Broviac, Leonard, etc.

En primer lugar vamos a hacer algunas consideraciones:

1. Todos estos catéteres, incluido el cateter con valvula de GROSHONG y el QUINTON, estan incluidos en el grupo de catéteres semiimplantables o TUNELIZADOS, que como se ve en el esquema se diferencian claramente de los IMPLANTABLES.

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2. Todos estos catéteres son DISPOSITIVOS DE LARGA ESTANCIA, vale decir son colocados para utilizarlos por largos periodos de tiempo. Habitualmente su uso se resume en dos grandes campos: A. La nutrición parenteral y B. La quimioterapia.

3. Los catéteres de HICKMAN®, BROVIAC®, LEONARD®, son en realidad MARCAS REGISTRADAS (™,©,®) DEL LABORATORIO BARD®, por lo cual en realidad, cuando nombramos estos catéteres estamos nombrando una marca, lo que hace que habrá catéteres que podrán ser similares a estos de la casa BARD®, pero si no se de esta empresa, deberíamos llamarlos “TIPO HICKMAN, TIPO BROVIAC, TIPO LEONARD”.

4. Los verdaderos catéteres de HICKMAN™, y el resto de los nombrados si bien comparten muchas características y son similares en casi todos los aspectos, tienen sin embargo algunas diferencias las cuales se mostraran a continuación tomando para ello los catéteres de la marca BARD™.

CATETER DE BROVIAC™:

Es un catéter que se lanza al mercado alla por los inicios de los ’70, y tiene en común con el resto, en que es un SEMIIMPLANTABLE, TUNELIZADO y habitualmente DE UNA SOLA VIA, DE MUY BAJO DIAMETRO Y DE USO CASI EXCLUSIVO EN PACIENTES PEDIATRICOS.

Como todos los catéteres semiimplatables, los BROVIAC™, poseen un CUFF de Dacron, que en el caso de la firma BARD®, esta patentado como SURE CUFF™, como se aprecia en la imagen del catéter de esta marca.

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La casa BARD®, también tiene en el mercado los catetéres con un doble sistema de CUFF, pues suman al CUFF original de Dacron, que cumple con el objetivo de producir una gran respuesta inflamatoria y posteriormente fibrotica, que busca impedir la migración de germenes desde el sitio de ingreso del catéter en la piel al tejido celular (TUNEL), las bondades de un CUFF con sustancias antimicrobianas, patentado con el nombre de VITACUFF™, el cual puede estar junto al primer cuff, o bien separados por algunos centímetros como se observa en la imagen que sigue y que vale para cualquiera de los modelos que se nombraran.

En el esquema que sigue se muestra un catéter de BROVIAC™, con VITACUFF™

Los catéteres de Broviac®, como dijimos son casi de uso exclusivo para pediatría, y por ello las presentaciones de los mismos son de � muy pequeños como se ven el catalogo de la casa Bard®.

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CATÉTERES DE HICKMAN™ Y DE LEONARD™:

Me referiré ahora a los catéteres de HICKMAN™ y LEONARD™, ambos marcas registradas del laboratorio BARD™. El catéter de Hickman aparece en el mercado alla por los fines de los ’70, inicios de los años ’80. Basicamente era un catéter de Broviac, el cual podía tener una o mas luces y su diámetro era mayor que el anterior. Por lo demás continuaba con todas las bondades, características y particularidades de un catéter semiimplantable, como se ve en el siguiente esquema.

CLASICO CATETER SEMIIMPLANTABLE DE DOBLE VIA CON CUFF DE DACRON, SUS HUBS, CAPS Y CLAMPS (CATETER TIPO HICKMAN)

Bard®, lanzó al mercado sus marcas registradas y es por ello que cuando hablamos de este tipo de catéteres, en realidad nos referimos a marcas registradas, mas alla que existen en el mercado catéteres semiimplantables de excelente calidad ( WILSON COOK™, ARROW®, MEDCOMP™ y otros), para los cuales nos referiremos como “tipo” Hickman, o “tipo” Leonard y asi sucesivamente. Los catéteres HICKMAN™, pueden ser de una, dos o tres luces. Los de LEONARD™, se presentan como doble lumen, como se verá a continuación.

CATETER HICKMAN™ DE UNA SOLA VIA CON CUFF DE DACRON SIMPLE

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CATETER HICKMAN™ DE UNA SOLA VIA CON CUFF DE DACRON Y VITACUFF™

Los diámetros en los que se pueden conseguir los catéteres de HICKMAN® de una sola via, se aprecian en la siguiente

tabla (BARD™)

Los catéteres HICKMAN® y LEONARD®, también se presentan en el mercado como catéteres de DOS LUCES .

CATÉTER SEMIIMPLANTABLE DE DOBLE LUMEN DE LA CASA WILSON COOK™ (Se aprecia el Cuff de Dacron y los Caps)

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CATÉTER HICKMAN® ORIGINAL DE BARD™ DE DOBLE LUMEN CON CUFF DE DACRON Y VITACUFF® (Notense los Hubs con su Caps)

CATETER HICKMAN™ DE DOBLE LUMEN CON VITACUFF™

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CATETER HICKMAN™ DE DOBLE LUMEN CON VITACUFF™

Los diametros (�) de este tipo de catéteres, variará según su uso, pero a manera de guia se presentan los � de

Bard™

Los catéteres de Hickman™ y similares quedan una vez colocados como se muestra en el esquema (de la casa ARROW®) y en la foto se aprecia como luce la parte del catéter que queda visible por fuera del túnel en el T.C.S.

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Por último, digamos que los catéteres de Hickman™ también se presentan con tres luces y en distintos diámetros como se observa en la siguiente imagen y la correspondiente tabla de la casa Bard™.

CATÉTER DE HICKMAN™ DE TRES LUCES, VIAS O LUMENES. SE PUEDE OBSERVAR QUE CADA HUB TIENE UN COLOR= AZUL, ROJO Y BLANCO, CON SUS RESPECTIVOS CLAMPS, CON ZONA ESPECIAL (PROTEGIDA) PARA EL CLAMPEO (QUE EVITA LA

RUPTURA DEL CATÉTER), CON EL TRIÁNGULO DONDE NOS PERMITIRÁ IDENTIFICAR EL � DEL CATÉTER EN ESCALA FRANCESA O FRENCH, Y EN ESTE CASO SE TRATA DE UN HICKMAN™ CON SURECUFF™, VALE DECIR QUE SOLO TIENE UN

MANGUITO (CUFF) DE DACRON, Y NO POSEE EL OTRO CON ANTIMICROBIANOS (VITACUFF®)

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DIAMETROS DE LOS CATÉTERES DE TRES VIAS HICKMAN® DE BARD™

CATÉTERES HICKMAN DE TRES LUCES CON VITACUFF™

LOS CATÉTERES DE QUINTON™ y QUINTON PERMCATH™:

Asi como HICKMAN™, BROVIAC™ ó LEONARD™, son marcas registradas de distintos catéteres semiimplantables,cuando hablamos de catéteres de QUINTON, o de un catéter QUINTON, nos estamos refiendo tambien a una marca registrada, vale decir QUINTON™.

El catéter QUINTON™, reune las mismas cualidades que el resto de los catéteres SEMIIMPLANTABLES ó TUNELIZADOS, posee un CUFF de DACRON y el uso sigue siendo principalmente para estancias de largo tiempo, para nutricion parenteral y quimioterapia, aunque

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hay que reconocer, que los catéteres QUINTON®, han sido emparentados mas, con el uso de la hemo-dialisis, llegandose a encontrar en el mercado catéteres con el nombre QUINTON, sin el manguito de Dacron.

Mientras que en el otro extremo, la misma marca, presenta catéteres QUINTON®, para hemodialisis de mayor tiempo que un simple doble lumen, como lo es el catéter QUINTON PERMCATH™, el cual se muestra en la figura que sigue.

Como se puede apreciar, este catéter es de doble via (DOBLE LUMEN), con clamps, tiene sistema de fijacion a piel para puntos, un cuff de dacron, pero tiene una punta especial, con diferencias de longitudes, tanto para el ingreso, como para el egreso de la sangre una

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vez dializada. Son fabricados en silicona o en poliuretano y la tecnica de colocación, en nada difiere del resto de semiimplantables vistos anteriormente. En el esquema que sigue se nota la diferencia de puntas de los catéteres. Ambos son de la empresa QUINTON®, uno para dialisis en agudo y el otro para hemodialisis de larga duración.

CATÉTER QUINTON® PARA DIALISIS DE CORTA DURACIÓN, DOBLE LUMEN, CON SISTEMA DE LUCES PARA TOMA DE SANGRE (ROJO = PROXIMAL),

HEMODIALISIS Y DEVOLUCION AL TORRENTE SANGUINEO POR EL LUMEN DISTAL, AZUL.

CATÉTER QUINTON™ PERMCATH™, QUE SE UTILIZA TAMBIEN PARA HEMODIÁLISIS, PERO CON LA DIFERENCIA QUE POSEE UN CUFF DE DACRON,

QUE SE COLOCA CON TECNICA DE TUNELIZACION (TUNELIZADO O SEMIIMPLANTABLE) Y ESTO LE PERMITE UNA MAYOR DURACIÓN. SE PUEDE VER EN LA AMPLIACIÓN EL SISTEMA DEL TIP DEL CATÉTER QUINTON PERMCATH®, QUE MUESTRA EL ORIFICIO PROXIMAL (ROJO EN EL HUB)

CLARAMENTE SEPARADO Y A UNA DISTANCIA DE CASI 2” DEL ORIFICIO DISTAL (AZUL EN EL HUB).

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COMO SE COLOCA UN CATETER SEMIIMPLANTABLE O TUNELIZADO: (Catéteres de Hickman™, Broviac™, Leonard™, Groshong™, Quinton™)

Al hablar de catéteres semiimplantables vimos que se trataba de catéteres que tienen como particularidades las siguientes:

1. Tienen una parte del cateter que esta colocado debajo de la piel, en un “TUNEL”, que se labra en el T.C.S. y de alli su nombre.

2. Poseen todos ellos un dispositivo “CUFF”, de un material que habitualmente es DACRON, que se interpone entre la entrada del cateter a la vena y la emergencia del mismo de la piel, y busca evitar la migracion de germenes desde el sitio de ingreso a piel (al tunel) hasta el sitio de ingreso del cateter a la vena, disminuyendo asi las I.R.C. y aumentando la vida util del cateter.

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3. Que en algunos modelos, ademas del CUFF de Dacron, se le agrega un segundo CUFF, con sustancias antimicrobianas, <VITACUFF™> del Lab. BARD™.

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4. Que la colocación del cateter semiimplantable, puede hacerse o bien por la vena subclavia, como asi tambien por la vena Yugular interna. (Foto I y foto II que se acompañan).

5. Que en todos los casos, estos catéteres tendran una parte que quedará fuera de la piel (VISIBLE), a diferencia de los totalmente implantables (Catéteres con Reservorio Subcutaneo <RVS> o Ports), y que esa parte del cateter es de facil acceso, pero necesita de mayores cuidados que un portal.

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6. La TECNICA DE COLOCACION de un catéter semiimplantable, debe ser realizada en un quirofano, bajo estricatas normas de antisepsia, entre las cuales se incluyen el lavado de manos quirurgico, el uso de ropa esteril,l guantes esteriles, mesa de cirugia, lienzos quirurgicos, uso de antisepticos adecuados en la piel,campo quirurgico con lienzos quirurgicos y pinzas de campo y caja de cirugia con instrumental acorde a la practica que se realizara. Si bien se mostrarán los esquemas de la colocacion de un catéter de este tipo según el manual de ARROW™, en este caso por via subclavia derecha, recuerdese que hay otros accesos y otras técnicas, como por ejemplo el uso de sistemas introductores “Peel-away” por ejemplo.

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PASOS DE LA TECNICA:

A. Realizadas la maniobras de confeccion del campo quirurgico y bajo anestesia local (con o sin sedación del paciene), se procede a realizar una pequeña incisión de piel, con bisturí numero 11, por dentro de fosita de Morenheim, sitio en donde se punzará y se accederá a la vena subclavia. Una vez ubicada la vena con la aguja, se colocará con tecnica de Seldinger clasica, una guia metalica con punta en “J”, mas larga que las habituales, la cual debera acceder hasta la vena cava superior como se ve en el esquema.

B. Colocada la guia en “J”, se retira la aguja y se procede a labrar una incision en la piel, a unos 15 a 20 cm de distancia de la primera incisión, lugar por donde emergerá el cateter. Este sitio se adecuara a cada paciente, a si es hombre o mujer y se planificará no solo la parte cosmetica, sino la funcionalidad del mismo, como asi el confort para el paciente y la accesibilidad al dispositivo. Se deberá tener en cuenta que cuanto mas largo el trayecto entre los dos orificios realizados, mayor sera el TUNEL SUBCUTANEO y mas lejos quedaran los sitios de entrada del cateter en la piel y el sitio de ingreso del cateter a la vena. Luego de esto, se labrara el tunel en el tejido celular subcutaneo (T.C.S.), lo suficientemente amplio como para que el cateter pase libremente y sin tironeamientos. El pasaje del mismo se hara luego con un dispositivo metalico que todo cateter trae en el KIT de colocacion y que introducido en el tunel permitira unir su punta a la punta del cateter de silicona del semiimplatable.

C. El proximo paso será unir el pasador metalico con la punta del cateter y hacerlo pasar por el tunel en el TCS, lo suficiente como para que el tip quede en la VCS. ( Se puede medir externamente o se puede guiar por fluoroscopia <Arco en “C”>. De esta manera se pasa el cateter desde distal a proximal, desde caudal a cefalico, por el tunel.

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D. Una vez que emergio del tunel, la parte del cateter que irá introducido en la vena subclavia, se procede a enebrar el cateter en la guia metalica, hasta lograr que la misma salga por el hub de la luz del cateter en el caso de un simple lumen, o por alguna de sus luces , cuando tratemos con cateteres de mas de una luz. Se procedera al avance del cateter sobre la guia, hasta que el mismo llegue a la situación deseada (Vena Cava Superior). Logrado esto, se retirará la guia metalica.

E. Finalmente se procede al control de la hemostasia, se cierran los orificios de la piel, se fija el cateter adecuadamente al “grip” o sistema de fijacion que cada cateter traiga de fabrica, se prueba la permeabilidad de las luces, tanto el pasaje comko el retorno y se procede al “CIERRE O SELLADO HEPARINICO” del mismo, finalizando con la colocacion de los CAPS en los HUBS y realizando la curacion de la herida y cobertura de la parte del cateter que queda fuera del paciente.

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CATÉTERES IMPLANTABLES:

El termino implantable se utiliza para definir a aquellos catéteres o dispositivos, que quedan “totalmente” sepultados debajo de la piel del paciente, y que por lo tanto, para poder acceder a ellos, debemos hacerlo a través de la puncion transdermica, de un sistema de “reservorio”, “cámara, con membrana” o “puerto” (Portal). Los vimos anteriormente al habrla de PORTS y de R.S.V. (Reservorios Subcatneos Venosos) y de SIVAM (Sistema Intravenos para la Administracion de Medicamentos).

Hay muchos modelos como veremos luego (UNITIZADOS, NO UNITIZADOS, DE BAJO PERFIL, DE PERFIL ALTO, DE CAMARA SIMPLE, DE DOBLE CAMARA, DE TITANIO, DE POLISULFONA, ETC,ETC,ETC,,,,,). Lo cierto es que todos deben ser colocados con un procedimiento quirúrgico, en quirófano, bajo estrictas normas de antisepsia, con equipo quirúrgico completo (gorro, barbijo, camilsolin, lavado quirúrgico de manos, guantes esteriles y demás) y de ser posible control fluoroscopico (Arco en “C”), para asegurar la ubicación exacta del tip del catéter, el cual debe quedar en la vena cava superior.

En las fotos se muestran algunos modelos y además imágenes de cómo quedan por debajo de la piel una vez colocados y listos para utilizar, mediante la puncion de la membrana de la cámara o resevorio, con las agujas Huber o Gripper, via percutánea.

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DIFERENTES MODELOS DE AGUJAS HUBER O GRIPPER (CON ALETAS, SIN ALETAS, CON Y SIN TUBULADURA)

DIFEENTES MODELOS DE CATETERES IMPLANTABLES. UNICAMERALES, BICAMERAL, DE BAJO PERFIL, DE TITANIO, DE POLISULFONA, UNITIZADOS

CATETERES IMPLANTABLES DE DIVERSAS MARCAS Y MODELOS. DE ALGO Y BAJO PERFIL O “LOW PROFILE”. DE POLISULFONA Y DE TITANIO

Estos dispositivos, a diferencia de los “semi-implantables” en los que una parte del mismo queda a la vista, por fuera de la piel, quedan totalmente “invisibles”, debajo de la cubierta cutánea y por ello son de un mayor confort para el paciente, para su vida diaria, pues les permite bañarse sin complicaciones, sumergirse, hacer deportes, usar cualquier tipo de prenda de vestir, pues no existe riesgo alguno de que alguna de las partes del dispositivo se enganche, se tire involuntariamente, etc., siendo además su tiempo de vida útil <adecuadamente utilizado> muy superior.

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EN LAS IMÁGENES SE MUESTRA COMO QUEDA EL CATÉTER TOTALMENTE IMPLANTABLE, TAPADO ÍNTEGRAMENTE POR LA PIEL, UNA VEZ CONCLUIDA SU COLOCACIÓN QUIRÚRGICA.

INGRESO DE LA AGUJA HUBER O GRIPPER, PERCUTÁNEAMENTE, PERFOPRANDO LA MEMBRANA O <SEPTUM> SILICONADA DEL RESERVORIO DEL PUERTO, PARA CAER EN LA CÁMARA DEL DISPOSITIVO Y ALLÍ INFUNDIR LA SUSTANCIA DESEADA QUE PASARA AL CATÉTER Y LUEGO AL VASO.

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PORT:

El PORT o “PUERTO”, es la denominación que recibe el catéter para administración de sustancias por largos periodos de tiempo, por lo cual es común que directamente se los aborde como CATETERES DE LARGA DURACION.

Habitualmente utilizados para quimioterapia en oncología, estos dispositivos están agrupados dentro del grupo de CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES, en razón de que la totalidad del catéter y el reservorio, quedan sepultados debajo de la piel y se accede a ellos, por via percutánea con agujas especiales, llamadas “HUBER”, también conocidas con el nombre de “GRIPPER”.

Los PORT, muchas veces se los identifica con el nombre comercial de las marcas mas conocidas, por lo cual es común escuchar o ver que se solicita un “PORT-A-CATH®”, INFUSE-A-PORT®, VITAL-PORT®, LIFE-PORT®, CHEMO-PORT®, MEDI-PORT®, NOR-PORT®, pero debiendo reconocer que estas son solo marcas registradas y que no responden al nombre genérico que aquí estamos estudiando o analizando, mas alla que los usos y costumbres hagan que muchos colegas suelan solicitar un catéter de larga estancia o implantable, por su nombre de FANTASIA O COMERCIAL.

Muchos otros nombres identifican a los PORT, como: CATETERES CON RESERVORIO, CATETERES IMPLANTABLES, SIVAM, R.V.S., PORTAL, CATETER DE LARGA DURACION, y seguramente habrá mas, pero he colocado los mas comunes.

En el mercado se dispone de una gran variedad de marcas y una gran cantidad de empresas que se dedican a su fabricación y cada una tiene una particularidad, desde el material para confeccion del puerto, cámara o reservorio, que puede ser de TITANIO, PLASTICO O POLISULFONA, entre otros materiales, si se presentan unidos o no, el puerto con el catéter “UNITIZADOS <ATTACHED> o NO UNITIZADOS <NON ATTACHED>, o por la altura de la cámara, la cual podrá se de BAJO PERFIL <LOW PROFILE> o de PERFIL ALTO > HIGH

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PROFILE>, elegido cada uno de ellos de acuerdo a la contextura física del paciente (ADULTO CON GRAN CANTIDAD DE T.C.S. < Tejido Celular Subcutaneo: ALTO PERFIL>, o un niño o una mujer delgada, en la cual se seleccionan portales o Ports de BAJO PERFIL o LOW PROFILE.

El catéter, radiopaco para ser controlado por radioscopia, es habitualmente de silicona o poliuretano en casi todas las marcas y modelos.

ATTACHED/UNITIZADO:

El término unitizado o ATTACHED (del ingles), se utiliza para denominar a los catéteres con reservorios (PORTALES, PORTS O SIVAM), que “de fabrica”, ya vienen “UNIDOS” o “UNITIZADOS”, vale decir en los cuales el catéter esta sellado al reservorio o camara y no es posible desconectarlo.,

En la imagen siguiente además de mostrar las partes de un catéter con reservorio, se muestran como los PORTS pueden estar unidos (ATTACHED) ó unitizados, o bien venir de fabrica no unitizados, lo cual permite mayor movilidad y comodidad para el trabajo de colocación, aunque lleva implícito el riesgo de “filtraciones” de la sustancia inyectada en la cámara y hasta la desconexión del sistema, si la unitización no es adecuadamente realizado.

Por lo antepuesto es que cada cirujano tendrá su preferencia por uno por otro modelo o sistema, siendo el resultado final similar en cuanto a funcionamiento del catéter, siempre que este adecuadamente colocado.

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Imagen (foto) de catéteres con reservorio unitizado o “ATTACHED”, En una de ellas un <bicameral>.

Cuando el dispositivo viene de fabrica no unitizado, el cirujano deberá realizar la adecuada conexión del reservorio del portal (cámara) al catéter, y luego hacer correr el collar de traba o “LOCKING COLLAR”, que será el que evitara fugas y eventuales desconexiones en caso de quela presión ejercida durante la inyección sea excesiva.

Imagen de las partes de un Port no unitizado

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MODELOS DE PORTS NO UNITIZADOS

SIVAM:

Los PORTS, PORTALES, PUERTOS o muchas veces denominados con el nombre de algunas de las marcas mas conocidas, como por ejemplo PORT-A-CATH®, reciben en nuestro medio el nombre de S.I.V.A.M.: SISTEMA INTRAVENOSO PARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. El termino equivale a decir PORT, catéter CON RESERVORIO, R.V.S.<Reservorio Venoso Subcutaneo>, o como veremos luego Cateter IMPLANTABLE.

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R.V.S.:

Son las siglas correspondientes a Reservorio Venoso Subcutaneo, una de las tantas formas en que se conoce y se identifica a los sistemas de infusión totalmente implantables, o con cámara, o portales, o puertos o como vimos antes SIVAM ( Sistema Intra Venoso para Administracion de Medicamentos).

Esta forma de llamar o denominar a los “Ports”, es mas frecuente en pediatría, pero exclusiva.

HUBER: (Tambien denominadas Agujas GRIPPER)

Agujas Huber se utilizan para acceder a los puertos implantados bajo la piel de pacientes con enfermedades crónicas para el acceso repetido a las venas de la extracción de sangre y de infusión de medicamentos, soluciones nutritivas, productos de la sangre y soluciones de imagen. Estas agujas deben estar diseñados para penetrar en el puerto sin cortar y desalojando cualquier núcleos de silicona (o astillas) de los puertos en los que se insertan.

Las agujas Huber, a diferencia de las agujas de uso cotidiano “AGUJAS SHARP” <Aguda, punteaguda, penetrante”>, esta diseñada para que su punta, al tener una pequeña curvatura, penetre la membrana de los reservorios de los dispositivos implantables, sin dañarlos, permitiendo asi una larga vida de la membrana y por ende del puerto En la imagen se puede ver claramente la diferencia entre una aguja dipo Huber y las clásicas agujas Shrap.

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La puncion y el acceso al reservorio se realiza de la forma en que se observa en la imagen, independientemente del tipo de aguja Huber que utilicemos como veremos luego..

Las agujas Huber pueden conseguirse en diferentes calibres, los mas utilizados son los 19 G., 21 G. y 23 G., aunque hay otros. A su vez las agujas se venden aisladamente, solo la aguja, la cual se conecta directamente al dispositivo de perfusión (“Perfus”), una vez realizado el correspondiente lavado del reservorio y se comienza a instilar la sustancia, droga o alimento que se haya indicado. En las imágenes se representan algunos de estos modelos en los que solo se vende la aguja aislada.

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Si bien la aguja sola, aislada, es más económica, son mucho mas convenientes las agujas con catéter, dado que permiten habilitar unmayor campo de trabajo y a la vez no ejercer presión sobre el paciente. Además la mayoría de estos “Sets de Infusión Huber”, poseen además del catéter de alarge, clamps autobloqueantes, siendo su punta conectora tipo luer, universal (Slip o Lock). Por ultimo y como se podrá apreciar en ls imágenes, muchos de estos Sets, traen “Aletas”, que permiten tomas mejor la aguja y realizar la punción con mucho mayor comodidad para el operador.

SET DE INFUSION HUBER CON ALETAS, CATÉTER DE ALARGUE, CLAMP AUTOBLOQUEANTE Y CONECTOR TIPO LUER LOCK

SET DE INFUSION HUBER, PERO SIN ALETAS

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TECNICA DE PUNCION CON SETS CON AGUJAS CON ALETAS.

Las distintas empresas dedicadas a la fabricacion de insumos medicos, han creado recientemente diferentes Sets de Infusion Huber, que dan mayor seguridad para el operador que debe acceder al Port, pero ademas seguridad para el paciente, al no existir presion sobre el mismo y menor riesgo de extraccion accidental.

Algunos de los modelos mas nuevos de estos Sets se muestran en las imágenes.

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Sets de Huber, sin aletas, pero que cuentan con la posibilidad de Rotación del cabeza lde la aguja, lo que permite mejor maniobrabilidad y posicionamiento, además de darle mayor estabilidad al paciente. Son de bajo perfil y poseen una “huella” o “base” acolchada, lo que hace mas blando cu contacto con la piel y da mayor confort y comodidad al paciente.

SETS DE AGUJAS HUBER CON SUJETADOR EN REEMPLAZO DE ALETAS, DOBLE VIA DE ADMINISTRACIÓN, CLAMP Y CONECTOR LUER LOCK.

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RESUMEN

VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

CATÉTERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOS

CATETERES IMPLANTABLES