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7Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 12 nm. 2, 2003
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Tec. Quir.Ortop. Traumatol. Procedimientos Clsicos
El abordaje anterior de cadera y pelvisEl abordaje de
Smith-Petersen modificado y sus posibilidades de ampliacinMartin
Weber y Reinhold Ganza
aUniversity Clinic of Orthopedic Surgery Inselspital,Berna,
Suiza.
ResumenObjetivos
Exposicin de la columna anterior de la pelvis y de la
parteanterior de la cadera entre los planos del nervio
femoral(msculos sartorio y recto) y del nervio glteo
superior(msculos tensor de la fascia lata, glteo medio y
glteomenor), as como entre los vasos de la arteria ilaca
externa(medial) y la interna (lateral).
IndicacionesTodas las osteotomas plvicas.Procedimientos del
techo acetabular.Lesiones anteriores del labrum.Fracturas de la
cabeza femoral, columna anterior
de la pelvis, pared acetabular anterior y fracturas
transversasaltas del acetbulo.
ContraindicacionesNinguna.
Tcnica quirrgicaIncisin a lo largo de la cresta ilaca, pasando
por encima
de la espina ilaca anterosuperior y dirigindose hacia la parte
lateral del muslo. Divisin de los msculos sartorio y del tensor de
la fascia lata. Osteotoma y traslacin medialde la espina ilaca
anterosuperior. Desinsercin muscularsubperistica con periostitomo
de la musculatura
abdominal y del msculo ilaco. Divisin de los dos orgenesdel
msculo recto. Elevacin del msculo ilaco-capsular y del tendn del
psoas. Incisin y retraccin medial delperiostio de la superficie de
la pared anterior del acetbulopara exponer el suelo acetabular.
Desinsercin de losmsculos tensor de la fascia lata, el glteo medio
y el glteomenor para la exposicin lateral del ilion.
ResultadosHasta la fecha, el abordaje de Smith-Petersen
modificado
se ha utilizado en aproximadamente 700
osteotomasperiacetabulares.
Complicaciones: dficit neurolgico transitorio de losnervios
femoral (n = 1), citico (n = 5) y femorocutneoexterno (30%).
Aspecto distal de la cicatriz siempre grande,revisin poco frecuente
(n = 3). Sin lesiones vasculares.Reseccin de las osificaciones
heterotpicas en 5 de los 6 pacientes. ndices de infeccin, hematoma,
tromboflebitisprofunda y embolismo muy bajos.
Palabras clavePelvis. Cadera. Abordaje de Smith-Petersen.
Abordaje ampliable.
Operat Orthop Traumatol 2002;14:265-79Orthop Traumatol
2002;10:245-57
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8Weber M, et al. El abordaje anterior de cadera y pelvis
70 Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 12 nm. 2,
2003
Principios quirrgicos y objetivosExposicin de la columna
anterior de la pelvis y de laparte anterior de la cadera entre los
planos del nerviofemoral (msculos sartorio y recto) y del nervio
glteo
superior (msculos tensor de la fascia lata, glteo medioy glteo
menor), as como entre la arteria ilaca externa(medial) y la interna
(lateral).
IntroduccinEl abordaje anterior de la cadera ya fue descrito
por
von Sprengel (1878), Bardenheuer (1907) y Depuy deFrenelle
(1924)1. Smith-Petersen public su abordaje en1917 y en 194913,14.
Desde entonces este tipo de abordajelleva su nombre.
Letournel y Judet9 describieron un abordaje iliofemoralcuya
ampliacin permite una mejor exposicin de las su-perficies laterales
de las columnas plvicas. Incluye la de-sinsercin subperistica de
toda la musculatura abductoradesde la parte externa de la pared
plvica y desde el tro-cnter, incluyendo los rotadores externos, y
si es necesariotambin se desinserta el glteo mayor. De este modo,
el
trofismo del colgajo que se retrae posteriormente se man-tiene
por los vasos glteos superiores y los nervios glteossuperiores.
Originalmente, nuestra modificacin del abordaje deSmith-Petersen
fue diseada para las osteotomas periace-tabulares4, pero
posteriormente se utiliz para otros pro-cedimientos. Esta
modificacin permite una mejor visindel interior de la pelvis, una
exposicin de las reas de loshuesos de la pelvis que quedan cercanas
a la cadera, y ade-ms es til para las revisiones de cadera. La
rehabilitacinposquirrgica es breve, sobre todo si no ha sido
necesariodesinsertar los abductores. Se describe en este artculo
condetalle este abordaje comnmente utilizado.
Ventajas Exposicin poco traumtica de la regin anterior de la
cadera, que permite las siguientes ampliaciones: proximal-mente,
a travs de la desinsercin del msculo ilaco des-de el interior de la
pared plvica incluyendo la articula-cin sacroilaca; lateralmente,
mediante la desinsercinproximal o distal de los abductores se
visualiza la parte ex-terna de la pared plvica; medialmente, con la
ampliacininguinal en forma de lambda se visualizan las ramas
pbi-cas y la snfisis pbica.
Distalmente, la regin subtrocantrea puede exponer-se con la
desinsercin del vasto lateral de la zona intertro-cantrea femoral y
el fmur proximal.
Con la desinsercin de los rotadores externos del f-mur puede
exponerse totalmente el isquion.
Colocando al paciente en posicin oblicua se puedeabordar la
superficie posterior de la articulacin sacroilaca.
Desventajas Son frecuentes las disestesias de las zonas
dependien-
tes del nervio femorocutneo externo6,7. Esta complica-cin es
difcil de predecir debido a la variabilidad del tra-yecto del
nervio. En la mayora de los casos se puedeesperar una recuperacin
casi completa.
Concretamente en pacientes jvenes cabe esperar queexista una
gran cicatriz distal a la espina ilaca anterosuperior.
Indicaciones Para todas las osteotomas plvicas y las plastias
del
techo acetabular. Revisiones de cadera con lesin anterior del
labrum. Fracturas de la cabeza femoral. Fracturas de la columna
anterior de la pelvis y la pa-
red anterior plvica, y fracturas transversas altas del
ace-tbulo.
Mediante grandes ampliaciones: Artrodesis de cadera con la
utilizacin de una placa
anterior.
Mediante ampliaciones craneomediales y craneolate-rales y
extensiones en direccin inguinal:
Fracturas acetabulares complejas y distales. Tumores plvicos.
Revisiones de artroplastia de cadera con discontinui-
dad plvica.
ContraindicacionesNinguna.
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9Informacin al paciente Riesgos comunes a la ciruga, como la
hemorragia, la
tromboflebitis, el embolismo y la infeccin. Informacinde su
prevencin y tratamiento.
Riesgos relacionados con el abordaje: Avulsin de las inserciones
musculares reinserta-
das. Lesiones vasculares (vasos obturadores, arteria cir-
cunfleja interna, vasos femorales, vasos glteos superio-res,
segn la ampliacin utilizada) y nerviosas (femorocu-tneo externo,
obturador, femoral y citico).
-Formacin de osificaciones heterotpicas.
Instrumentacin quirrgica Retractores de Hohmann con punta, de 8
y 16 mm de
ancho. Dos retractores especficos de pelvis curvado y romo
(Synthes, catlogo #398/550, Stratec Co, 4436 Oberdorf,
Weber M, et al. El abordaje anterior de cadera y pelvis
Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 12 nm. 2, 2003
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Suiza), para la separacin de los tejidos blandos internos
yexternos de la pared plvica.
Retractores de Lagenbeck de diferentes longitudes yanchuras,
preferiblemente con el extremo curvo.
Periosttomos pequeos y anchos, rectos y curvados. Escoplos de
Lexer, de 10 y 15 mm de ancho.
Anestesia y colocacin del paciente Anestesia endotraqueal o
regional (espinal continua o
epidural). Segn el tipo de ciruga: colocacin en supino o
discre-
ta elevacin del lado a operar. Una mesa radiotransparen-te en la
que se pueda introducir la cinta de pelcula desde elextremo craneal
de la mesa, mediante una pala de pizza,hasta una profundidad
previamente marcada que corres-ponda a la pelvis del paciente,
supone una gran ventaja.
Soporte ajustable de pierna (Inclinix, MEDOS Co,Chemin du Pont
Centenaire, 1228 Plan-les-Ouates, Suiza).
Figura 1Supinacin o, en casos especiales, discreta inclinacin
hacia el lado opuesto. Entallado libre. Toda la cresta ilaca y la
mitad proximal del muslo sern accesibles. Para la primera fase del
abordaje se mantendr la cadera en extensin.La incisin cutnea, de
longitud variable, empieza proximalmente a lo largo de la cresta
ilaca dirigindose a la espina ilacaanterosuperior. Luego se curva
en direccin lateral y distal por encima de la parte proximal del
muslo. En osteotomasperiacetabulares, debe medir 20 cm de
longitud.
Standard incision
Inguinal extension
Distal extension Proximal extension
Tcnica quirrgicaFiguras 1 a 17
Extensin inginal
Extensin proximal
Incisin estndar
Extensin distal
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Weber M, et al. El abordaje anterior de cadera y pelvis
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Figura 2Se diseca la piel de la parte lateral delsegmento distal
de la herida, hasta quese visualiza el tejido adiposo entre
lafascia del msculo sartorio y el tensorde la fascia lata que
alberga el nerviofemorocutneo externo.
Figura 3Incisin longitudinal de la fascia del tensor de la
fascia lata. Se libera medialmente el vientre muscular y se rechaza
lateralmente conun separador de Langenbeck del tamao adecuado. Una
pequea abduccin de la pierna ayudar a relajar el msculo. De esta
forma,el aporte sanguneo a travs de los vasos fasciocutneos se
mantiene incluso cuando, antes o durante la ciruga, se realiza el
abordajede la cadera. Tambin se escinde longitudinalmente el suelo
del compartimiento muscular para visualizar el margen lateral
delmsculo recto, incluyendo su porcin refleja. En la profundidad de
la parte distal de la herida se pueden distinguir las
ramasascendentes de los vasos circunflejos femorales externos que
van hacia el msculo tensor. Estos vasos se movilizan y slo en los
casosen que es necesario ampliar el abordaje se seccionan.
M. tensor fasciae latae
N. cutaneus fem. lat.
Abb. 2
Lig. inguinale
M. tensor fasciae latae
N. cutaneus fem. lat.
Abb. 3
M. sartorius
M. rectus fem.
Rr. ascendentesof vasa circumflexa fem. lat. Spina iliaca ant.
sup.
N. cutaneus ferm. lat.
Lig. inguinales
M. tensor fasciae latae
N. cutaneus fem. lat.
M. sartorius
M. rectus fem.
M. tensor fasciae lataeSpina iliaca ant. sup.
Rr. ascendentesof vasa circumflexa fem. lat.
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Weber M, et al. El abordaje anterior de cadera y pelvis
Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 12 nm. 2, 2003
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Spina iliaca ant. sup.
M. iliacusAbb. 4
Pars directaPars reflectaof rectus tendon
M. rectus fem.
Spina iliaca ant. inf.
M. obliquusext. abdom.
Figura 4El origen del tensor de la fascia lata se halla
fuertemente adherido a la espina ilaca anterosuperior, con una
longitud de 1,5 cm y unaprofundidad de 1 cm. Se realiza
unaosteotoma de la espina en direccinoblicua manteniendo las
inserciones del tensor, el sartorio y el ligamentoinguinal, y
desplazndola hacia la medial. Para que sea posible su posterior
fijacin, previa a la osteotoma se perfora con una broca. La
insercin del msculoabdominal oblicuo externo, queconcretamente en
los varones sobrepasa la cresta ilaca, se eleva y se
desinsertasubperisticamente de la cresta ilaca todala musculatura
abdominal.
Spina iliaca ant. sup.
M. iliacusAbb. 5
Rectus tendon
M. rectus fem.
M. iliocapsularis
M. sartorius
Figura 5La diseccin de la endopelvis se realiza
subperisticamente hasta el estrecho superior. Realizando una ligera
flexin de cadera(colocacin en un soporte de pierna), los tejidos
blandos se relajan, y as se facilita la exposicin. Se debe
conservar las insercionesperisticas y musculares de la espina ilaca
anterosuperior, puesto que as se protege el nervio femorocutneo del
estiramiento,incluso en los momentos en que ms se tracciona de los
mrgenes de la herida. Cuanto menos lesionado est el periostio de
lamusculatura ilaca, ms protegida se mantiene durante toda la
intervencin. Existe una perforante entre el ilaco y la pared
interna de la pelvis, profunda y prxima a la articulacin
sacroilaca, que siempre se lesiona. La hemostasia se obtiene
comprimiendo la paredinterna y aplicando cera sea. Se puede exponer
la parte interna del ala ilaca por encima de la articulacin
sacroilaca. Esta exposicinse realiza en direccin distal a travs de
la desinsercin del msculo ilaco de forma interespinal hasta la
insercin de la porcin directay refleja del msculo recto, as se
objetiva la parte superoexterna de la cpsula. Cerca de la espina
ilaca anteroinferior, se seccionatransversalmente la porcin refleja
y se desinserta de la espina anteroinferior la porcin directa. Todo
ello se rechaza medialmente con un separador de Langenbeck.
M. iliacus
Pars directaPars reflectaof rectus tendon
M. rectus ferm.
Spina iliaca ant. sup.
Spina iliaca ant. inf.
M. obliquusext. abdom.
M. sartoriusM. iliacus
Rectus tendon
M. rectus fem.
M. iliocapsularis
Spina iliaca ant. sup.
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M. tensor fasciae latae
M. iliacusAbb. 6
Hip joint capsule
M. rectus fem.
M. iliocapsularis
M. sartorius
Caput femoris Bursa iliopectinea
A./V. femoralesM. psoas with tendon
N. femoralis
Figura 6Por encima de la parte anterior de la cpsulaarticular se
halla el msculo iliocapsular(forma parte del ilaco15; fig. 5).
Destaca porsu grosor, sobre todo en caderas displsicas,y tiene su
origen en el borde distal de la espina ilaca anteroinferior. Se
aborda el msculo lateralmente y se desinserta de la cpsula en
direccin medial hasta abrirla bolsa iliopectnea, apareciendo
entoncesel tendn del psoas.
Eminentia iliopubicaM. iliocapsularis
Abb. 7
Tendo m. iliopsoas
Capsula articularis
R. superiorossis pubis
M. rectus fem.
Openedbursailiopectinea
Figura 7En el margen superior de la rama pbica, se diseca el
tendn del psoas y se rechaza medialmente con un separador de
Hohmann, quese introducir 1,5-2 cm en la rama pbica medialmente a
la eminencia iliopbica (fig. 6). La tensin de los tejidos blandos,
debida sobretodo al tendn del psoas, se reduce aduciendo la cadera
en flexin. El tendn del psoas no slo protege el nervio femoral sino
tambinlos vasos femorales, por lo que nunca se seccionar. Esta zona
es la parte ms medial de la diseccin.
M. psoas con tendn
Cpsula de articulacin de la cabeza
Bursaabierta
M. sartorius
M. rectus fem.
M. iliocapsularis
M. iliacus
N. femoralis A./V. femorales
M. tensor fasciae lataeCaput femoris Bursa iliopectinea
Emimentia iliopubica
R. superiorossis pubis M. iliocapsularis
M. rectus fem.
Tendo m. ilopsoas
Capsula articularis
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Figura 8En esta regin, los vasos obturadorespasan por detrs del
pubis a travs delagujero obturador y estnntimamente adheridos a la
membranaobturatriz.
Figura 9El lmite distal y posterior del abordaje finaliza con la
diseccin del espacio entre el msculo ileocapsular y la cpsula. El
msculoileocapsular se rechaza medialmente, se expone la superficie
anteroinferior de la cpsula sobre la transicin hacia el calcar
femoralcon la ayuda de amplios y largos separadores de Langenbeck.
Cualquier abertura accidental de la cpsula se cerrar de
inmediato,puesto que la presin intracapsular que se consigue con la
cpsula cerrada facilita la diseccin a ciegas de la rama isquitica,
sin elriesgo de introducirse en la cpsula articular posterior o
hacer una falsa va. Para abordar la parte interna de la cpsula se
introduceuna tijera larga, curva y roma a lo largo de la cpsula
anteroinferior, ampliando el espacio abriendo las tijeras. Estas
tijeras siguen elplano en direccin posterior hasta que contactan
con la rama isquitica a la altura del surco, justo por debajo del
borde inferior delacetbulo. Cranealmente, con la punta de las
tijeras se puede palpar la prominencia del margen posteroinferior
acetabular. Si sedeslizan medialmente las tijeras en el agujero
obturador, no existe el riesgo de lesionar los vasos obturadores
porque se hallananteriormente.
Eminentia iliopubica
Abb. 9
Capsula articularisM. obturatorius ext.
Eminentia iliopubicaA. iliaca ext.
Plexus lumbosacralis
Lig. inguinale
N. obturatorius
A. obturatoria
M. obturatorius int.
Eminentia iliopublica
Lig. inguinale
A. iliaca ext.
Plexus lumbosacralis
N. obturatorius
A. obturatoria
M. obturatorius int.
Eminentia iliopubica
M. obturatorius ext. Capsula articularis
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Figura 10El margen lateral de la rama isquitica loforma la
musculatura isquiocrural, que lasobrepasa lateralmente mientras se
flexionala cadera. Ello confiere una resistenciablanda a la
palpacin que nos ayuda aprevenir el deslizamiento lateral de
losseparadores, evitando as lesionar el nerviocitico. Si se duda de
la posicin, se utilizarel intensificador de imgenes.A menudo puede
identificarse el vientremuscular transverso del obturador
externo(v. fig. 9). Puesto que la arteria circunflejainterna que
nutre la cabeza femoral discurredistal al vientre muscular, las
tijeras y otrosinstrumentos llegarn hasta el isquion por laparte
proximal del msculo. Si es imposibleuna buena visualizacin se
mantendrn losinstrumentos en contacto con la cpsulaavanzando en la
direccin ms posterior ydistal posible.
Figura 11Para el abordaje de la pared interna de la pelvis por
encima de la espina isquitica, primero se debe seccionar el potente
periostio de la pared anterior del acetbulo. Debe desinsertarse
cuidadosamente. Cerca del estrecho superior se utilizar un
periosttomocurvo. Una vez desinsertado todo el periostio de la
pared acetabular, se coloca un separador plvico apoyado en la
espina isquitica. Se apreciar todo el espacio por encima de los
ligamentos sacroilacos. La aduccin de la cadera flexionada reduce
la tensin de los tejidos blandos. Nos podemos orientar palpando los
agujeros isquiticos mayor y menor.
Abb. 10
M. adductor long.
M. obturatorius ext.
Membrana obturatoria
M. rectus fem.M. pectineus
M. quadratus fem.
M. gemellus sup.
M. biceps fem.
M. semimembranosus
Abb. 11
M. rectus fem.Art. sacroiliaca
M. tensor fasciae lataeM. gluteus med.
M. iliacus
Capsula articularis
Eminentia iliopubicaSpina ischiadicaForamen ischiadicum maj.
M. rectus fem.M. pectineus
M. adductor long.
M. obturatorius ext.
Membrana obturatoria
M. quadratus fem.
M. biceps fem.
M. semimembraosus
M. gemellus sup.
Art. sacroiliaca
Foramen ischiadicum maj. Spina ischiadicaEminentia
iliopubica
M. rectus fem.
M. iliacus
Capsula articularis
M. tensor fasciae lataeM. gluteus med.
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Abb. 12
M. tensor fasciae lataeM. gluteus med.
Capsula articularisEminentia iliopubicaSpina iliaca ant.
inf.
Foramen ischiadicum maj.
Figura 12Para realizar la osteotomaperiacetabular es suficiente
unpequeo tnel subperistico en la caraexterna de la pared ilaca.
Este tnelpermite el avance del separador depelvis hacia el foramen
citico mayormientras se realizan las osteotomassupra y
retroacetabular, protegiendo la musculatura y el nervio citico. El
tnel proximalmente mantiene lainsercin del tensor de la fascia
lata, ydistalmente conserva un rea de unos3 cm de insercin en el
glteo menor.Al final del tnel discurre la ramainferior de la
arteria gltea superiorque nutre notablemente la zona
seasupraacetabular. La mxima amplituddel tnel es de 3 cm.
Figura 13Para una total exposicin de la cara externa del ala
ilaca, se desinsertan los orgenes de los msculos tensor de la
fascia lata, el glteomenor y el glteo medio mediante un escoplo. De
este modo, no se lesiona el plexo vascular intravascular. Se ha de
tener especialcuidado en no lesionar los vasos glteos superiores
que se localizan proximalmente. La rama del nervio glteo superior
que inerva el tensor de la fascia lata tambin se localiza cerca del
campo de diseccin, pero queda protegida por el msculo glteo menor.
Sedesinsertan las fibras capsulares del msculo glteo menor. La
exposicin puede ampliarse con la osteotoma del trocnter mayor o la
tenotoma de la insercin del glteo medio.
Abb. 13
M. gluteus med.M. gluteus minim.
Capsula articularis
Eminentia iliopubicaSpina iliaca ant. inf.
Trochanter majorM. tensor fasciae lataeM. vastus lat.
M. rectus fem.Spina iliaca ant. sup.
M. sartorius
Spina iliaca ant. inf. Eminentia iliopubicaCapsula
articularis
Foramen ischiadicum
M. tensor fasciae lataeM. gluteus med.
Spina iliaca ant. sup.
Spina iliaca ant. inf.
M. sartorius Eminentia iliopubica
M. rectus fem.
Capsula articularis
M. vastus lat.
Trochanter majorM. tensor fasciae latae
M. gluteus med.M. gluteus minim.
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Figura 14Tras la seccin de la musculaturarotadora y de la
insercin del glteomayor se puede observar la columnaplvica
posterior por encima de latuberosidad isquitica. Debemos evitarla
lesin de la arteria circunflejainterna o su rama
profunda,imprescindible para el riego sanguneode la cabeza femoral,
puesto que lasanastomosis perifricas de la arteriagltea inferior y
superior y de la arteriapudenda se han lesionado con laseccin de la
musculatura rotadora. Sedebe tener cuidado con la ramaprofunda de
la arteria circunflejainterna cerca del trocnter, puesto queen este
punto se halla posterior alobturador externo y anterior a
losrotadores externos5.
Figura 15Si se utiliza la ampliacin de la incisin cutnea en
forma de lambda hacia medial (fig. 1), se puede exponer todo el
pubis y la snfisis.Esta ampliacin empieza a la mitad de la incisin
de Smith-Petersen y discurre horizontalmente hasta la snfisis o la
sobrepasa si esnecesario. Como en el abordaje ilioinguinal9, el
contenido de la laguna vascular y el conducto espermtico se diseca
y se anuda. Esteprocedimiento se repite con la laguna muscular y el
nervio femoral. Se debe prestar especial atencin a la conexin
vascular entre losvasos epigstricos inferiores y los obturadores
(corona mortis). Para la exposicin de la snfisis es necesario, segn
la situacin, laescisin de la fascia del msculo recto o la
desinsercin del mismo. Estas estructuras deben reinsertarse
cuidadosamente al final delprocedimiento.
Abb. 14
M. gluteus med.
Capsula articularisSpina iliaca ant. inf.
A./V. circumflexae fem.med.
N. ischiadicus
M. quadratus fem.
M. rectus fem.
Spina iliaca ant. sup.
M. obturatorius ext.M. gemellus sup.M. obturatorius int.M.
gemellus inf.
Trochanter major
M. piriformis
Abb. 15
M. obliquus ext. abdom.
Spina iliaca ant. inf.
A./V. iliacaeext.
N. femoralis
Funiculusspermaticus
Symphysis pubica
Spina iliaca ant. sup.
M. psoas major
Capsula articularis
Spina iliaca ant. sup.
Spina iliaca ant. inf.Capsula articularis
M. rectus fem.
M. quadratus fem.
A./V. circumflexae fem.med.
M. obturatorius ext.
N. ischiadicus
M. gemellus sup.M. obturatorius int.M. gemellus inf.
M. piriformis
M. gluteus med.
Trochantermajor
Symphysis pubica
N. femoralis
M. psoas major
Capsula articularisSpina iliaca ant. inf.
Spina iliaca ant. sup.
M. obliquus ext. abdom.
Funiculusspermaticus
A./V. oliacaeext.
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Weber M, et al. El abordaje anterior de cadera y pelvis
Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 12 nm. 2, 2003
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Figura 16Para la ampliacin distal del abordaje(as como para la
artrodesis anteriorcon placa10,11), se prolonga la
incisinanterolateralmente en lnea con ladifisis femoral hasta la
mitad delmuslo (fig. 1). Se desinserta el vastolateral de su origen
seo y del septointermuscular y se rechazamedialmente. Ello permite
lavisualizacin de la reginintertrocantrea y anterior del
fmurproximal sin peligro de lesionar lasramas del nervio femoral.
Para uncorrecto cierre de la herida se reinsertael vasto lateral al
septo yproximalmente mediante puntostransseos.
Figuras 17Cierre de la herida. Una reconstruccin meticulosa de
la anatoma es fundamental para una rpida y completa rehabilitacin.
La mejorprevencin para evitar osificaciones heterotpicas es una
correcta hemostasia para impedir la formacin de espacios muertos y
dehematomas, combinado con un manejo atraumtico de los
tejidos.Durante el cierre del abordaje anterior ms comnmente
utilizado, el abordaje modificado de Smith-Petersen, tanto la
porcin directacomo la refleja del msculo recto se reinsertan con
sutura no reabsorbible transsea. El msculo iliocapsular se
reinserta en su lechocon suturas reabsorbibles, sutura que tambin
se utiliza para cerrar la fascia. La espina ilaca anterosuperior se
fija con un tornillo de2,7 mm. Sutura continua para la musculatura
abdominal por encima de los drenajes de succin. Para evitar
avulsiones postoperatoriase insuficiencias musculares posteriores,
los abductores seccionados se reinsertarn con sutura no
reabsorbible transsea. Laosteotoma de trocnter se estabilizar con
tornillos percutneos.
Abb. 16
Femur
M. rectus fem.
Eminentia iliopubica
M. vastus lat.
Capsula articularis
Abb. 17
M. rectus fem.
Spina iliaca ant. sup.
Capsula articularis
Spina iliaca ant. inf.
Fmur
Eminentia iliopubica
M. rectus fem.
Capsula articularis
M. vastus lat.
Capsula articularis
Spina iliaca ant. inf.
M. rectus fem.
Spina iliaca ant. sup.
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Manejo postoperatorio Apsito simple adherido a la piel. La
extremidad infe-
rior se coloca en una frula de espuma manteniendo la ca-dera en
extensin y el pie en posicin neutral. Tan prontocomo sea posible,
se examinan clnicamente los tres ner-vios principales: elevacin del
pie (nervio citico), exten-sin de la rodilla (nervio femoral),
aduccin de la pierna(nervio obturador).
El tratamiento mdico para la prevencin de las osifi-caciones
heterotpicas no es necesario si la diseccin sehace con escoplo.
Al cabo de uno o 2 das, segn la cantidad aspirada, seretiran los
drenajes de succin y se cambia el apsito. Se-guidamente, se inicia
la movilizacin del paciente con dosmuletas limitando la carga a 5
kg. Aunque no siempre esposible, la limitacin de la carga a 5 kg
sirve de gua al pa-ciente. Esta carga mnima puede comprobarse con
unabscula de bao. Por otra parte, permitir esta carga habi-ta al
paciente a mantener el pie en contacto con el suelomientras
camina.
Al principio la fisioterapia se limita a la reeducacinde la
marcha en carga parcial.
No se autoriza la elevacin en extensin de la extre-midad desde
una posicin supina durante 6 semanas (rein-sercin de la musculatura
flexora de la cadera). El primercontrol radiolgico se realiza
pasadas las 8 semanas.
Si la consolidacin sea progresa de forma satisfacto-ria, que
habitualmente es el caso, se inicia una moviliaza-cin con una carga
progresiva. Se instruye al paciente so-bre la musculacin de los
abductores de la cadera: debetumbarse sobre el lado opuesto y
elevar la extremidad enextensin justo por encima de la horizontal
diez veces du-rante 10-15 s, seis veces al da, sin bascular la
pelvis haciadelante o hacia atrs. Si se realiza correctamente, se
ob-tiene una contraccin aislada del glteo medio. Con eltiempo se
puede aadir peso sobre el tobillo.
A los 3 meses del postoperatorio es posible la deam-bulacin sin
cojera y con bastn. El perodo de rehabilita-cin muscular es ms
largo en los pacientes con insufi-ciencia previa de los abductores.
Antes de autorizar lautilizacin a tiempo parcial del bastn, el
paciente deberaser capaz de elevar con facilidad la extremidad en
exten-sin por encima de la horizontal con un peso de 3 kg en
eltobillo, estando en decbito lateral.
Errores, riesgos, complicaciones Lesin del nervio femorocutneo
externo: si sta se lo-
caliza en el tronco y es grave se suturar (no ha sido nece-sario
en nuestras series). Si la lesin se localiza en las ra-mas, no se
trata.
Lesin de los vasos obturadores: embolizacin angio-grfica.
Abordaje desde el lado opuesto (no ha sido nece-sario en nuestras
series).
Lesin de los vasos glteos superiores: embolizacinangiogrfica (no
ha sido necesario en nuestras series).
Lesin de la raz nerviosa de L5 cerca de la articula-cin
sacroilaca (plexo lumbosacro) ya sea por estiramien-to o
deslizamiento de algn instrumento: revisin si seconfirma una
seccin, o conducta expectante si se trata deun estiramiento.
Lesin del nervio citico por fuera de la pelvis a cau-sa del
deslizamiento de algn instrumento: revisin y su-tura del nervio.
Hemos realizado dos revisiones, una conresultado excelente y la
otra con resultado bueno.
Lesin de la arteria circunfleja interna distal al mscu-lo
obturador externo: embolizacin angiogrfica, si la he-morragia no se
autolimita (no ha sido necesario en nues-tras series). Nosotros no
hemos objetivado ningunanecrosis de la cabeza femoral; las
anastomosis perifricasa la lesin son suficientes para la irrigacin
de la cabeza fe-moral3,5.
Avulsin de la reinsercin muscular: si es mnimo eldesplazamiento
de la espina ilaca anterosuperior y de lainsercin del recto, la
prdida funcional no es significati-va, por lo que no requiere
tratamiento. Si el desplaza-miento de la espina ilaca
anterosuperior es importante(con desinsercin del sartorio), es
necesario realizar unarevisin quirrgica (un caso en nuestras
series).
Osificacin heterotpica tras la actividad osteognica:reseccin slo
de la osificacin que limite los movimien-tos.
ResultadosSe han analizado retrospectivamente los problemas
in-
tra y perioperatorios presentados en una serie, ya publica-da,
de 508 pacientes en los que se utiliz un abordaje mo-dificado de
Smith-Petersen7. Se identific una paresia delnervio femoral en un
paciente sometido a una osteotomade revisin. Se produjeron
cicatrices y adhesiones delmsculo ilaco que se recuperaron
completamente tras larevisin quirrgica. En 5 pacientes sometidos a
una osteo-toma acetabular se objetiv una paresia del nervio
citi-co. Todos ellos mejoraron, por lo que se consider una le-sin
por neuropraxia. No obstante, en un paciente fuenecesario realizar
una revisin precoz debido al dolor agu-do que padeca. La escisin de
la espcula sea entre elilion y el isquion alivi los sntomas y
permiti una recu-peracin lenta del nervio. Un segundo paciente
presentdisestesias que no cedieron por completo pero que no
re-quirieron una revisin quirrgica inmediata. A los 3 aos
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fue necesario reintervenir al paciente quirrgicamente porun
atrapamiento en la cadera, hallndose un enorme neu-roma que se
extirp.
En el 30% de nuestros pacientes se evidenciaron distin-tos
grados de disestesia en el rea dependiente del nerviofemorocutneo
externo. Suponemos que es debido al esti-ramiento durante la
intervencin. De forma ocasional,una rama lateral cruza el campo
quirrgico proximalmen-te, por lo que debe seccionarse. Antes de la
operacinsiempre se debe informar al paciente de este riesgo. El
pa-ciente no requiere un tratamiento especfico, y con eltiempo
tolera mejor los sntomas.
No se han objetivado complicaciones vasculares.Seis pacientes a
los que se les haba realizado una exten-
sa desinsercin de los abductores a la altura del ilion
pre-sentaron osificaciones heterotpicas y un dficit de flexinde
cadera, limitada a 90; en 5 pacientes fue necesaria unarevisin
quirrgica. Desde que se realiza una escrupulosay restrictiva
desinsercin subperistica con escoplo de lamusculatura abductora en
el ala ilaca, se ha obviado estacomplicacin. Si se sigue
estrictamente el abordaje descri-to no es necesaria la profilaxis
medicamentosa para lasosificaciones. No obstante, si se utiliza el
abordaje clsicode Smith-Petersen se recomienda la profilaxis.
La reinsercin de la musculatura abductora representaun
importante problema si se utiliza el abordaje clsico
deSmith-Petersen. A pesar de las mltiples tcnicas de rein-sercin
muscular y fijacin como la insercin subperis-tica directa y la
sutura transsea, la insercin conjunta defragmentos seos y su
fijacin transsea, o la insercinconjunta con osteotoma de la cresta
ilaca y fijacin contornillos o agrafes, se producen avulsiones.
Esta com-plicacin conlleva una debilidad de la abduccin y,
portanto, aparecen dificultades para la marcha y es posibleque sea
necesario una revisin quirrgica. Teniendo encuenta esta
complicacin, es aconsejable un control posto-peratorio extremado.
En todo lo posible, se evitar unadesinsercin amplia de los
abductores. Adems, esta me-dida puede prevenir la formacin de
osificaciones hetero-tpicas.
Otra desventaja del abordaje de Smith-Petersen es laaparicin, en
la parte distal de la incisin, de una cicatrizancha y a veces
queloide, debido a que la incisin cruza laslneas de Langer. Tres
mujeres requirieron una revisinquirrgica de la cicatriz.
El abordaje modificado de Smith-Petersen, realizadoen
aproximadamente 700 osteotomas periacetabulares,
presenta pocas complicaciones y permite una ampliacinen direccin
proximal, medial, posterior y distal de la he-rida. Tambin
utilizamos este abordaje para fracturas dela cabeza femoral (n =
3), artrodesis de cadera (n = 21)10,11
y fracturas transversas del techo acetabular (n = 15)8.
Unaampliacin ms compleja se utiliz en tres ocasiones paradefectos
transacetabulares con discontinuidad plvica du-rante la ciruga de
revisin protsica de cadera2 y para 5tumores periacetabulares.
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CorrespondenciaMartin Weber, MDUniversity Clinic of Orthopedic
SurgeryInselspital3010 Berna, SuizaTel.:(+41/71) 632-2222; Fax:
3600Correo electrnico: [email protected]
Weber M, et al. El abordaje anterior de cadera y pelvis
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