EXCELENTSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA CVEL DE
FORTALEZA CE
EXCELENTSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA CVEL DE
RECIFE - PEPEDE PRIORIEDADE NA TRAMITAO DA AO PORTADORA DE DOENA
GRAVE(art. 1211-A do CPC)
DISTRIBUIO DE URGNCIA
PROCEDIMENTO CIRRGICO NEGADO
MARIA DE TAL, brasileira, solteira, menor impbere, residente e
domiciliada na Rua das pedras, n. 000 apto. 222 Boa Viagem Recife
(PE), CEP n. 554433-222, possuidora da RG n. 7.888.999 SSP/PE,
inscrita no CPF(MF) sob o n. 333.444.555-66, neste ato representada
por seu pai(CC, art. 1690), senhor Manoel, brasileiro, maior,
casado, advogado, residente e domiciliado em Belm(PA), na Rua da
situao, n. 000, apto. 121, com identidade n. 22.333.444 SSP/PA,
inscrito no CPF(MF) sob o n. 777.888.999-00, vem, com o devido
respeito presena de Vossa Excelncia, para, por intermdio de seu
patrono instrumento procuratrio acostado --, ajuizar a presenteAO
COMINATRIA C/C
PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA,contra PLANO DE SADE X, pessoa
jurdica de direito privado, inscrita no CNPJ(MF) sob o n.
11.222.333/0001-44, estabelecida na Av. da medicina, n 000, em
Fortaleza(CE), CEP 11222-333, em razo das justificativas de ordem
ftica e de direito abaixo evidenciadas. INICIALMENTE1) PRIORIDADE
NA TRAMITAO DA AO
A Autora, em face do que dispe o Cdigo de Processo Civil,
assevera que portadora de doena grave documento comprobatrio anexo
--, fazendo jus, portanto, prioridade na tramitao do presente
processo, o que de logo assim o requer.CDIGO DE PROCESSO CIVIL
Art. 1.211-A Os procedimentos judiciais em que figure como parte
ou interessado pessoa com idade igual ou superior a 60 ( sessenta )
anos, ou portadora de doena grave, tero prioridade de tramitao em
todas as instncias. ( com redao da Lei n. 12.008/09 )2) MENOR
IMPBERE REPRESENTAO POR SEU PAI
Importa ressaltar que a Autora tem apenas 13 anos de idade,
quando nascida aos 00 dias do ms de fevereiro do ano de 0000,
consoante se destaca pelo documento de identidade anexo. (doc.
01)
H, nesta ordem de raciocnio, de ser representada na ao por seu
pai, que tambm o patrono da mesma na querela, luz da Legislao
Substantiva Civil(CC, art. 1690), o que se comprova a paternidade
por meio do documento de identidade da menor(doc. 01) e, mais
ainda, pela certido de nascimento da mesma. (doc. 02)ALGERAS
CONSIDERAES FTICAS
A Promovente mantm vinculo contratual de assistncia de sade com
a R, na qualidade de dependente de seu pai, ora seu representante
legal nesta ao, desde os idos de 1996, ano que nasceu, cujo
contrato ora segue anexo(doc. 03).
A Autora, de outro lado, portadora de doena grava, denominada
mielomeningocele, a qual apresenta deformidades nos membros
inferiores e, por este motivo, necessita de correo cirrgica
imediata. H, para tanto, declarao expressa de seu mdico-cirurgio,
na hiptese o Dr. Fulano (CRM/PE n 0000), requisitando a pronta
interveno cirrgica. ( doc. 04)
No caso expressou o cirurgio na declarao supra que:
A menor Maria portadora de mielomeningocele apresentando
deformidade nos MMII, necessitando de correo cirrgica para melhorar
a sade.
Solicito liberao de cirurgia em hospital que tenha UTI
Peditrica. ( destacamos )
Diante disso, a Autora, por meio de sua genitora, as quais(me e
filha) residem em Recife/PE, procuraram o Plano de Sade X de Recife
para saber da autorizao do mesmo Plano de Sade X de Fortaleza(via
intercmbio de comunicao), a qual a Autora(dependente de seu pai
como usuria do plano de sade da R) tem vinculo contratual.
Para surpresa das mesmas, primeiramente o Plano de Sade X de
Recife, verbalmente, por telefone, evidenciou me da Autora, que
havia uma recusa por parte do Plano de Sade X de Fortaleza de
autorizar o ato cirrgico. Apavorada, procurando, ento, o Plano de
Sade X de Recife, recebeu expressamente a recusa do Plano de Sade X
de Fortaleza, onde destacou-se o seguinte motivo: SEM COBERTURA
CONTRATUAL PARA HOSPITAL DE ALTO CUSTO. ( Anexo - doc. 5)
O Hospital almejado pelo cirurgio o Real Hospital Portugus de
Beneficncia de Pernambuco. Ora, primeiro devemos sopesar que o
aludido hospital credenciado junto R, o que autoriza a Autora a
escolh-lo quando bem lhe aprouver; por outro ngulo, de regra os
planos de sade, sobretudo a Promovida, procuram, visando minimizar
custos, realizar o procedimento cirrgico em sua rede prpria de
hospitais. Mas aqui h um detalhe grave, asseverado verbalmente pelo
senhor mdico cirurgio que realizar o procedimento mdico: no h UTI
infantil no Hospital do Plano de Sade X. A Autora, como visto, uma
criana e, em face de uma cirurgia de grande porte a que se submeter
inclusive com a presena de dois cirurgies ortopdicos --, poder ter
conseqncias durantes e aps o ato cirrgico.
Muito provavelmente o hospital em lia serve, to-somente, para
efeitos de melhor viabilizar as vendas do plano de sade aos usurios
e, assim, ludibri-los com a falsa sensao que a R disponibiliza aos
usurios a melhor rede de hospitais credenciados. Quem nunca ouviu
frase parecida como esta ? Ela usual e, mais, absolutamente
traioeira e ilegal( na medida que trata-se claramente de repudiada
propaganda enganosa).
Os pais, pois, ao darem a notcia filha, ouviram palavras de
apreenso e desconforto psicolgico da criana, na medida que agora no
tinha mais certeza da realizao do ato cirrgico. Diariamente fala
que tem medo de ir para um hospital e d tudo errado. absolutamente
incmodo escutar esta pequenina voz de sofrimento e angstia.
Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois
valores: o valor da vida em debate diante dos custos de um
procedimento cirrgico, ou, em ltima anlise, o lucro do plano de
sade.
absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas o que se evidencia,
lamentavelmente, do quadro ftico encontrado nesta exordial.
A Autora, ao pagar mais de uma dcada seu plano de sade, viu-se
profundamente decepcionada e porque no dizer abalada
psicologicamente com tal episdio, pois, agora, submete-se a hiptese
a ser atendida para um procedimento cirrgico(complexo), como criana
que , em um hospital onde o critrio levado em conta o menor valor
de despesas para a R.
DO DIREITO
Primeiramente devemos esclarecer que no existe qualquer clusula
expressa indicando a inviabilidade da interveno cirrgica em
hospital de alto custo, ou seja, isto no foi contratado, conforme
se depreende pela cpia do contrato anexo. (doc. 03)
Ao contrrio, Excelncia, os procedimentos descritos no contrato,
mais precisamente em sua clusula 6.3., do conta que na internao
hospitalar dever seguido estes procedimentos(doc. 03): 6.3.
INTERNAO HOSPITALAR: O usurio dever encaminhar o Pedido de Internao
devidamente preenchido pelo mdico cooperado, para a sede da
CONTRATADA, juntamente com o carto magntico Unimed, carteira de
identidade civil e comprovante de pagamento atualizado da
mensalidade do plano. Aps a entrevista/exame inicial procedido pela
CONTRATADA, esta, se comprovada a necessidade, expedir e entregar
ao CONTRATANTE Guia de Internao, a ser apresentada no ato de sua
internao em estabelecimento credenciado da CONTRATADA.
Veja que a R, sem ressalvas quanto a valores de custos de
internao, na clusula retro, fala para o usurio apresentar a Guia de
Internao . . . em estabelecimento credenciado da CONTRATADA. E o
hospital aludido nestes autos CREDENCIADO JUNTO R, tanto que este
aspecto sequer foi ventilado na recusa, salvo o motivo dos custos
financeiros.
Ademais, todos estes procedimentos contratuais foram feitos,
onde, inclusive, ajoujando-se s disposies da referida clusula
contratual, anexamos presente cpia da Guia Solicitao de Internao,
de n. 000000. ( doc. 06)
Ainda que no fosse este o entendimento, haveria, sem sombra de
dvidas, extremada dubiedade na mens legis contratualis que se
objetiva no contrato, na medida que, neste caso, haveria notrio
confronto disciplina da Cdigo Consumerista:CDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDORArt. 6 - So direitos bsicos do consumidor:( . . . )
III a informao adequada e clara sobre os diferentes produtos e
servios, com especificao correta de quantidade, caractersticas,
composio, qualidade e preo, bem como sobre os riscos que
apresentem;
Neste contexto, ou seja, quanto dubiedade da clusula, o conceito
de hospital de alto custo, por sua impreciso, inapropriado para
definir-se quais os hospitais a que teria acesso a Autora.
Muito interessante, neste diapaso, o texto inserto na Apelao
Cvel n. 351.697-4/0-00, do Egrgio Tribunal de Justia de So Paulo,
em acrdo da lavra do eminente Desembargador Ariovaldo Santini
Teodoro, onde o mesmo destacou que:
Em verdade, Excelncia, notrio e pblico, o que independe de
produo de provas nestes autos(CPC, art. 334, inc. I), que a R
assegura aos seus pretendentes e usurios atendimento mdico e
hospitalar em toda rede por ela mantida e os conveniados, sem
qualquer ressalva na mdia(publicidade). Ora, do contrrio, fazer
ressalva que o atendimento to-somente ocorrer em hospitais sem alto
custo, muito provavelmente boa parte de seus clientes e possveis
usurios, jamais aceitaro estas condies.
A bem da verdade, nclito Magistrado, a R, ao tomar esta medida
de recusa abusiva e odiosa, negando o tratamento cirrgico em razo
do fator preo, coisificou a vida como objeto.
A nossa Carta Poltica exalta o princpio da dignidade humana(CF,
art. 1, inc. III), onde no se pode fazer a reduo do homem condio de
mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a
coisificao da pessoa, ou seja, a vida da pessoa humana. Aqui
estamos diante de um trplice cenrio, ou seja: concernentes s
prerrogativas constitucionais do cidado, a limitao da autonomia de
vontade e venerao dos direitos da personalidade.
Ademais versa o art. 196 da Constituio Federal que:
CONSTITUIO FEDERAL
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de
doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes
e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Com efeito, extrai-se da leitura do texto acima que o direito
sade e, por conseguinte, o direito prpria vida com qualidade e
dignidade, consubstancia direito fundamental inerente a todo ser
humano, de sorte que no pode ficar merc de meros interesses
econmicos-financeiros, de cunho lucrativo.
Assim, o direito da Autora, alm de encontrar amparo
constitucional, possui tambm amparo legal previsto na Lei n.
9.656/98, o qual regula os contratos de seguros de planos de sade,
quando prev a faculdade do assegurado na escolha da assistncia
mdica que ir receber, seja esta credenciada ou no(art. 1, inc.
I):LEI FEDERAL n. 9.656/98Art. 1o Submetem-se s disposies desta Lei
as pessoas jurdicas de direito privado que operam planos de
assistncia sade, sem prejuzo do cumprimento da legislao especfica
que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicao das
normas aqui estabelecidas, as seguintes definies: (Redao dada pela
Medida Provisria n 2.177-44, de 2001)
I - Plano Privado de Assistncia Sade: prestao continuada de
servios ou cobertura de custos assistenciais a preo pr ou ps
estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de
garantir, sem limite financeiro, a assistncia sade, pela faculdade
de acesso e atendimento por profissionais ou servios de sade,
livremente escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada,
contratada ou referenciada, visando a assistncia mdica, hospitalar
e odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente s expensas da
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao
prestador, por conta e ordem do consumidor; (Includo pela Medida
Provisria n 2.177-44, de 2001)II - Operadora de Plano de Assistncia
Sade: pessoa jurdica constituda sob a modalidade de sociedade civil
ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogesto, que opere
produto, servio ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;
(Includo pela Medida Provisria n 2.177-44, de 2001) 1o Est
subordinada s normas e fiscalizao da Agncia Nacional de Sade
Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, servio e contrato
que apresente, alm da garantia de cobertura financeira de riscos de
assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, outras caractersticas
que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:
(Redao dada pela Medida Provisria n 2.177-44, de 2001)
a) custeio de despesas; (Includo pela Medida Provisria n
2.177-44, de 2001)
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Includo
pela Medida Provisria n 2.177-44, de 2001)
c) reembolso de despesas; (Includo pela Medida Provisria n
2.177-44, de 2001)
d) mecanismos de regulao; (Includo pela Medida Provisria n
2.177-44, de 2001)
e) qualquer restrio contratual, tcnica ou operacional para a
cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo
consumidor; e (Includo pela Medida Provisria n 2.177-44, de
2001)
f) vinculao de cobertura financeira aplicao de conceitos ou
critrios mdico-assistenciais. (Includo pela Medida Provisria n
2.177-44, de 2001)
2o Incluem-se na abrangncia desta Lei as cooperativas que operem
os produtos de que tratam o inciso I e o 1o deste artigo, bem assim
as entidades ou empresas que mantm sistemas de assistncia sade,
pela modalidade de autogesto ou de administrao. (Redao dada pela
Medida Provisria n 2.177-44, de 2001)Art. 12. So facultadas a
oferta, a contratao e a vigncia dos produtos de que tratam o inciso
I e o 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentaes previstas nos incisos
I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de
cobertura definidas no plano-referncia de que trata o art. 10,
segundo as seguintes exigncias mnimas: (Redao dada pela Medida
Provisria n 2.177-44, de 2001)
(...) II - quando incluir internao hospitalar:a) cobertura de
internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo, valor mximo e
quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a excluso dos
procedimentos obsttricos; (Redao dada pela Medida Provisria n
2.177-44, de 2001)
Destaca-se, portanto, que a hiptese de direito intertemporal,
onde duas regras possivelmente possam colidir-se quando da aplicao
a determinados casos, sobretudo levando-se em conta que o contrato
da Autora, como dito em linhas inaugurais, foi pactuado nos idos de
1996 e, de outra banda, as regras acima estudadas so de lei
promulgada em 1998.
Devemos sopesar que a Lei n. 9.656/98 um dispositivo de cunho
social, reconhecido constitucionalmente, inclusive como normas
insertas em seu bojo de proteo sade(CF, arts. 196 a 200), portanto,
como decorrncia, uma norma de ordem pblica infraconstitucional, bem
assim como o Cdigo de Defesa do Consumidor. Neste mesmo ponto,
assinale-se que o contrato deve ter abrandado o seu princpio do
pacta sunt servanda, da fidelidade extrema ao quanto avenado,
cedendo, por conseguinte, aos excessos de onerosidade,
impossibilidade de cumprimento da prestao convencionada, leso
enorme, abuso de direito, sempre colimando com o objetivo
primordial, qual seja, o fim social.
Neste contexto, Excelncia, a regra de direito intertemporal
inclusa nas Disposies Transitrias do Cdigo Civil de 2002, que
manteve a Lei de Introduo ao Cdigo Civil, clara quando regra que
seja respeitado o ato jurdico perfeito, o direito adquirido e a
coisa julgada, salvo se a conveno contenha contedo que contrarie
preceitos de ordem pblica:
Art. 2.035. A validade dos negcios e demais atos jurdicos,
constitudos antes da entrada em vigor deste Cdigo, obedece ao
disposto nas leis anteriores, referidas no art. 2.045, mas os seus
efeitos, produzidos aps a vigncia deste Cdigo, aos preceitos dele
se subordinam, salvo se houver sido prevista pelas partes
determinada forma de execuo.Pargrafo nico. Nenhuma conveno
prevalecer se contrariar preceitos de ordem pblica, tais como os
estabelecidos por este Cdigo para assegurar a funo social da
propriedade e dos contratos. ( destacamos )
Desta maneira, o prprio Cdigo Civil reconhece que os negcios e
demais atos jurdicos constitudos anteriormente sua vigncia so
vlidos. No entanto, os seus efeitos que sejam produzidos depois,
subordinam-se aos seus dispositivos, atendendo ao princpio da
irretroatividade da lei e do ato jurdico perfeito, com a condio de
que nada convencionado prevalecer quando ferir preceitos de ordem
pblica estabelecidos para assegurar, em especial, a funo social dos
contratos, o que inegavelmente o caso do plano de sade.
De outro bordo, emrito Magistrado, de se ressaltar, ainda com
referncia irretroatividade da lei e ao ato jurdico perfeito, que os
contratos de planos de sade, como na hiptese em vertente, so tpicos
de execuo diferida no tempo, sujeitos, por este ngulo, a mutaes,
adaptaes, conforme o interesse geral, pblico, social, econmico,
etc., sem que isto implique em quebra aos citados princpios. Assim,
tem como caracterstica nsita sua consumao na propagao do tempo e
por esta razo esto sujeitos aplicao da lei nova, sem que tal
represente leso ao ato jurdico perfeito ou retroao, prevalecendo a
regra rebus sic stantibus, ou seja, o tempo rege o contrato.
consabido, de outro turno, adentrando legislao
infra-constitucional, que as clusulas contratuais atinentes aos
planos de sade devem ser interpretadas em conjunto com as disposies
do Cdigo de Defesa do Consumidor, de sorte a alcanar os fins
sociais preconizados na Constituio Federal.
A excluso imposta pela R deve, assim, ser avaliada com
ressalvas, observado de maneira concreta que a natureza da relao
ajustada entre as partes e os fins do contrato celebrado, no podem
ameaar o objeto da avena, bastando para tanto que se confira a
previso do artigo 51, inc. IV e 1, inc. II do Cdigo de Defesa do
Consumidor:
CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDORArt. 47. As clusulas contratuais
sero interpretadas de maneira mais favorvel ao consumidor.Art. 51
So nulas de pleno direito, entre outras, as clusulas contratuais
relativas ao fornecimento de produtos e servios que:( . . . )
IV estabeleam obrigaes consideradas inquas, abusivas, que
coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatveis com a boa-f ou a eqidade; ( . . . )
1 - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem
que:
( . . . )
II restringe direitos ou obrigaes fundamentais inerentes
natureza e contedo do contrato, o interesse das partes e outras
circunstncias peculiares ao caso.
Art. 54. Contrato de adeso aquele cujas clusulas tenham sido
aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas
unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou servios, sem que o
consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu
contedo.
( . . . ) 3o Os contratos de adeso escritos sero redigidos em
termos claros e com caracteres ostensivos e legveis, cujo tamanho
da fonte no ser inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua
compreenso pelo consumidor. (Redao dada pela n 11.785, de 2008)
4 As clusulas que implicarem limitao de direito do consumidor
devero ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fcil
compreenso.
Sobressai da norma acima mencionada que so nulas de pleno
direito as obrigaes consideradas incompatveis com a boa-f ou a
equidade. (inciso IV).
Nesse contexto, professa Rizzato Nunes que:
Dessa maneira percebe-se que a clusula geral de boa-f permite
que o juiz crie uma norma de conduta para o caso concreto,
atendo-se sempre realidade social, o que nos remete questo da
equidade, prevista no final da norma em comento. (NUNES, Luiz
Antnio Rizzato. Comentrios ao Cdigo de Defesa do Consumidor. 6 Ed.
So Paulo: Saraiva, 2011, p. 671)
O entendimento jurisprudencial solidificado unssono em
acomodar-se pretenso ora trazida pela Autora, seno vejamos:
PRESTAO DE SERVIOS MDICO-HOSPITALARES COBRANA DIRIGIDA PACIENTE
E AO RESPONSVEL. DENUNCIAO LIDE DA INTERVENIENTE E DA SEGURADORA.
Preliminares j examinadas no saneador e sentena fundamentada,
estando ausente nulidade Prova dos autos indica que a entrada no
hospital ocorreu mediante convnio e o contrato dispe sobre a
abrangncia nacional para emergncias e urgncias, evidenciando os
documentos a atuao da rede parceira (UNIMED BH e UNIMED PAULISTANA)
Negativa de cobertura que se mostra abusiva, sequer comprovada a
notificao da paciente Tambm no consta na relao do contrato como
sendo hospital de alto custo. Responsabilidade da denunciada diante
da Lei n 9.656/98. Pagamento a ser feito diretamente ao hospital
diante do vnculo jurdico, bem como se aplica o princpio da
efetividade (art. 5, C.F.) Ausente responsabilidade da denunciada
CAA/MG pelo ressarcimento. Recurso parcialmente provido. (TJSP; APL
0176983-98.2007.8.26.0100; Ac. 6705360; So Paulo; Trigsima Quinta
Cmara de Direito Privado; Rel. Des. Jose Malerbi; Julg. 06/05/2013;
DJESP 14/05/2013)
APELAO CVEL. AO DE COBRANA. PLANO DE ASSISTNCIA MDICA. CIRURGIA
CARDACA. AUSNCIA DE URGNCIA/EMERGNCIA. REEMBOLSO. HOSPITAL DE ALTO
CUSTO. ESCOLHA DO USURIO. PEDIDO IMPROCEDENTE. SENTENA MANTIDA.
Verificada a inexistncia de abusividades no contrato em relao ao
reembolso de valores gastos fora da rede credenciada, optando o
apelante por realizar procedimento sem ser caso de
urgncia/emergncia e em hospital no credenciado, no faz jus ao
reembolso integral dos valores pagos. (TJMG; APCV
1.0701.10.037435-7/001; Rel. Des. Alberto Henrique; Julg.
14/03/2013; DJEMG 22/03/2013)
RECURSO DE APELAO E ADESIVO. AO DECLARATRIA DE NULIDADE DE
CLUSULA CONTRATUAL C/C CONSTITUTIVA NEGATIVA. QUATRO AES APENSAS
ENVOLVENDO AS MESMAS PARTES PROLAO DE SENTENA NICA. CONTRATO DE
PRESTAO DE SERVIOS MDICOS E HOSPITALARES. INTERNAO PARA TRATAMENTO
E POSTERIOR TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA PROCEDNCIA. PREJUDICIAL DE
NULIDADE DA SENTENA. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIO. IRRESIGNAO
RECURSAL DA R. ALEGAO DE LEGALIDADE DE TODAS AS CLUSULAS
CONTRATUAIS. AUSNCIA DE CONTRATAO QUANTO INTERNAO E TRATAMENTO PARA
TRANSPLANTES DE MEDULA SSEA E CLUSULA EXPRESSA QUANTO VEDAO A
TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO. RAZO EM PARTE. INTERNAO PARA
TRATAMENTO. POSSIBILIDADE. MEDIDA DE URGNCIA (ART. 35-C, LEI N
9.656/98) E HOSPITAL CONVENIADO DA R QUE NO CONSTA DO ROL DOS QUE
UTILIZAM TABELA DE ALTO CUSTO. NEGATIVA DE TRANSPLANTE DE MEDULA
SSEA. INVIABILIDADE. CONTRATO DE ADESO. CLUSULA ABUSIVA QUE AFETA
SOBREMANEIRA O OBJETO DO CONTRATO. SADE DA AUTORA. NULIDADE.
PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REA DE ATUAO DA UNIMED. HOSPITAL DE
ALTO CUSTO NO CONTEMPLADO NO CONTRATO. CLUSULA EXPRESSA. OPO DO
USURIO. COBERTURA DO PROCEDIMENTO MDICO NO LIMITE DA TABELA DO
PLANO DE SADE. REFORMA DA SENTENA NESSE TPICO, E, POR CONSEQUNCIA,
ANULAO DA SENTENA QUE EXTINGUIU A AO ORDINRIA CONEXA A QUAL O
HOSPITAL BUSCA O RESSARCIMENTO DO PROCEDIMENTO (TRANSPLANTE) JUNTO
AUTORA. IRRESIGNAO DA ADERENTE. DISCORDNCIA QUANTO VERBA DE
SUCUMBNCIA FIXADA NA AO PRINCIPAL E PEDIDO DE CONDENAO DA R AO
PAGAMENTO DE VERBA DE SUCUMBNCIA NAS CAUTELARES EM APENSO. RAZO EM
PARTE. AES DISTINTAS. HONORRIOS ADVOCATCIOS DEVIDOS EM AMBAS AS AES
(PRINCIPAL E CAUTELARES). APLICAO DO ARTIGO 20 3 E 4 DO CPC.
RECURSOS PROVIDOS EM PARTE. No h que se falar em cerceamento de
defesa em razo de o magistrado no ter realizado audincia de instruo
e julgamento, se os fatos esto sobejamente demonstrados por meio de
prova documental e esta se mostra desnecessria para o julgamento da
lide. Tratando-se o procedimento da paciente/recorrida uma medida
de urgncia, ou seja, a internao preventiva no hospital so Luiz
localizado na cidade de so paulo/sp para evitar complicaes ao
transplante de medula ssea necessrio, e sendo o referido hospital
uma instituio conveniada da operadora do plano de sade, o qual no
consta do rol dos que utilizam de tabela de alto custo, deve esta
arcar com os custos da internao. Mantm-se o afastamento da clusula
contratual que restringe o procedimento mdico de transplante de
medula ssea da autora/usuria, se o contrato em discusso de adeso e
a referida clusula prejudica sobremaneira o tratamento mdico
necessrio recuperao da sade da autora. Existindo no contrato em
discusso, clusula expressa que veda a cobertura para tratamento no
hospital albert einstein, em razo deste praticar tabela de alto
custo, merece reforma a deciso recorrida neste tpico, para que seja
excluda a condenao da recorrente ao pagamento da totalidade dos
custos do referido procedimento, devendo estes ser no limite da
tabela praticada pela unimed/apelante relativamente aos hospitais
acobertados pelo plano de sade da apelada, consoante os termos da
clusula IX, do contrato. Provido o recurso da recorrente unimed
para excluso de sua condenao ao pagamento do procedimento de
transplante de medula ssea da recorrida, deve ser anulada a sentena
que extinguiu sem resoluo de mrito a ao ordinria n 585/2008 para
que, no juzo singular, a entidade hospitalar que realizou o
referido procedimento busque junto autora/recorrida o ressarcimento
dos seus custos. A teor da regra do 4 do art. 20 do CPC, nas causas
em que no houver condenao, os honorrios no esto adstritos aos
limites percentuais de 10% a 20% previstos no 3 do mesmo
dispositivo, podendo ser adotado como base de clculo o valor dado
causa, ou mesmo ser fixado o montante em valor determinado. So
devidos honorrios advocatcios parte vencedora referentes ao
principal e s aes cautelares tendo em vista que se trata de aes
distintas. (TJMT; APL 24109/2011; Segunda Cmara Cvel; Rel Des
Marilsen Andrade Addrio; Julg. 19/12/2012; DJMT 15/01/2013; Pg.
25)
DO PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
Diante dos fatos narrados, bem caracterizada a urgncia da
realizao do exame requisitado pelo mdico da Requerente, credenciado
junto ao Plano de Sade X, especialmente tendo em vista tratar-se de
paciente com risco em face da cirurgia negada, no resta alternativa
seno requerer antecipao da tutela preconizada na lei.
O art. 84 da lei consumerista autoriza o juiz a conceder a
antecipao de tutela, e mais, Sendo relevante o fundamento da
demanda deve o Juiz impor uma multa diria para que no haja por
parte do prestador dvidas em cumprir imediatamente o designo
judicial:
Art. 84 - Na ao que tenha por objeto o cumprimento da obrigao de
fazer ou no fazer, o juiz conceder a tutela especfica da obrigao ou
determinar providncias que assegurem o resultado prtico equivalente
ao do adimplemento.
1 - A converso da obrigao em perdas e danos somente ser
admissvel se por elas optar o autor ou se impossvel a tutela
especfica ou a obteno do resultado prtico correspondente.
2 - A indenizao por perdas e danos se far sem prejuzo da multa
(art. 287 do CPC).
3 - Sendo relevante o fundamento da demanda e havendo
justificado receio de ineficcia do provimento final, lcito ao juiz
conceder a tutela liminarmente ou aps justificao prvia, citado o
ru.
4 - O juiz poder, na hiptese do 3 ou na sentena, impor multa
diria ao ru, independentemente de pedido do autor, se for
suficiente ou compatvel com a obrigao, fixando prazo razovel para o
cumprimento do preceito.
5 - Para a tutela especfica ou para a obteno do resultado prtico
equivalente, poder o juiz determinar as medidas necessrias, tais
como busca e apreenso, remoo de coisas e pessoas, desfazimento de
obra, impedimento de atividade nociva, alm de requisio de fora
policial.
No bastasse o comando emanado do Cdigo de Defesa do Consumidor,
o Cdigo de Processo Civil tambm autoriza o Juiz a conceder a
antecipao de tutela existindo prova inequvoca:
Art. 273 - O juiz poder, a requerimento da parte, antecipar,
total ou parcialmente, os efeitos da tutela pretendida no pedido
inicial, desde que, existindo prova inequvoca, se convena da
verossimilhana da alegao e:
I - haja fundado receio de dano irreparvel ou de difcil reparao;
ou
II - ...
1 - Na deciso que antecipar a tutela, o juiz indicar, de modo
claro e preciso, as razes do seu convencimento.
2 - No se conceder a antecipao da tutela quando houver perigo de
irreversibilidade do provimento antecipado.
3 A efetivao da tutela antecipada observar, no que couber e
conforme sua natureza, as normas previstas nos arts. 588, 461, 4 e
5, e 461-A.No que concerne antecipao de tutela, especialmente para
que a requerida seja compelida a autorizar a realizao do ato
cirrgico buscado e arcar com as suas despesas, justifica-se a
pretenso pelo princpio da necessidade, a partir da constatao de que
sem a tutela a espera pela sentena de mrito importaria denegao de
justia, j que a efetividade da prestao jurisdicional restaria
gravemente comprometida, implicando mesmo em risco de vida para a
Requerente, tendo em vista a sua frgil e tenra idade e a urgente
necessidade da realizao do aludido procedimento cirrgico.
No presente caso, esto presentes os requisitos e pressupostos
para a concesso da tutela requerida, existindo prova inequvoca e
verossimilhana das alegaes, alm de fundado receio de dano
irreparvel ou de difcil reparao, mormente no tocante necessidade de
o requerente ter o amparo do plano de sade contratado.
O fumus boni jris caracteriza-se pela prpria requisio do exame
prescrito, efetuada por mdico cadastrado junto Requerida, que
evidencia o carter indispensvel da cirurgia, sua necessidade e
urgncia para possibilitar a obteno de resultado positivo e extirpao
do gravame da sade da mesma.
Evidenciado, igualmente, est o periculum in mora, eis que a
demora na consecuo do ato cirrgico, objeto da lide, certamente
acarretar em agravamento do quadro clnico da paciente, ora Autora,
pondo em risco a prpria vida desta criana, levando-se em conta a
sua idade(13 anos), e que a soluo tardia da molstia pode obviamente
causar dano irreparvel, ante a natureza do bem jurdico que se
pretende preservar - a sade, e, em ltima anlise, a vida.
luz do art. 273, I, do CPC, a antecipao dos efeitos da tutela
deve ser concedida se estiverem presentes a verossimilhana das
alegaes do requerente e o risco de dano irreparvel ou de difcil
reparao. Neste diapaso, mostra-se inquestionvel a concesso da
tutela, para possibilitar a consecuo do exame prescrito pelo mdico,
na medida em que o segurado continua experimentando fortes dores no
corpo e sofrendo desmaios repentinos.
A reversibilidade da medida tambm evidente, uma vez que a
requerida, se vencedora na lide, poder ressarcir-se dos gastos que
efetuou, mediante ao indenizatria.
DIANTE DISTO, REQUER-SE, COMO MEDIDA DE TUTELA ANTECIPADA,
INAUDITA ALTERA PARS, NO SENTIDO DE DETERMINAR QUE A R AUTORIZE A
REALIZAO DO ATO CIRRGICO DA AUTORA, PRETENDIDO ATRAVS DA GUIA
SOLICITAO DE INTERNAO 000000, A SER REALIZADO EM HOSPITAL ESCOLHIDO
E CREDENCIADO JUNTO R, QUAL SEJA O REAL HOSPITAL PORTUGUS DE
BENEFICNCIA EM PERNAMBUCO, DE IMEDIATO, SOB PENA DE MULTA DIRIA DE
R$ 1.000,00(MIL REAIS), DETERMINANDO-SE, OUTROSSIM, QUE O MEIRINHO
CUMPRA O PRESENTE MANDADO EM CARTER DE URGNCIA. DA REPARAO DE
DANOS
A R, de outro contexto, deve ser condenada a reparar os danos
sofridos pela pequena Maria. A mesma tomou-se de angustia ao saber
que sua cirurgia no seria eventualmente realizada. At porque, na
sua pequena cabea, seus coleguinhas de colegas j previam a hiptese
de visit-la no hospital e a mesma, deliberadamente, os avisou que
possivelmente isso j no mais era possvel, ao menos no momento de
elucidar a notcia.
No fosse isto, Excelncia, a gravidade do quadro clnico da
Autora, e de quantos outros que necessitem de uma interveno
cirrgica, constitui por si s motivo mais que suficiente para que a
R suporte a condenao no nus de indenizar.
No percamos de vista o que, neste contexto, disciplina o Cdigo
Civil:
CDIGO CIVIL
Art. 187 Tambm comete ato ilcito o titular de um direito que, ao
exerc-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim
econmico ou social, pela boa-f ou pelos bons costumes. PEDIDOS
Diante do que foi exposto, pleiteia a Autora que Vossa Excelncia
defira os seguintes pedidos:
a) a citao da requerida, na pessoa de seu representante legal,
para, querendo, no prazo legal, contestar o presente feito, sob as
penas da revelia;b) seja ratificada, na sentena, em todos os seus
termos, o pedido de tutela antecipada ora formulado;c) sejam
JULGADOS PROCEDENTES todos os pedidos formulados na presente
demanda, tornando definitiva a antecipao de tutela concedida e
declarar a obrigao da requerida em custear e/ou autorizar a
realizao do ato cirrgico descrito nesta pea inicial,
desconstituindo-se eventual clusula contratual que preveja a
excluso de cobertura em face do fator econmico do procedimento
cirrgico, com a condenao da mesma ao pagamento de custas
processuais e honorrios advocatcios, estes a serem arbitrados
equitativamente por V. Ex.;d) pede, mais, a condenao da mesma
indenizao por danos morais, na forma do art. 186 c/c art. 187 do
Cdigo Civil;e) com a inverso do nus da prova, face hipossuficincia
da Autora frente Requerida, nos termos do Artigo 6 inciso VIII do
CDC, protesta e requer a produo de provas admissveis espcie, em
especial a oitiva do representante legal da requerida e de
testemunhas, bem como percia, se o caso assim o requerer.
D-se causa o valor estimativo de R$ 100,00(cem reais).
Respeitosamente, pede deferimento.
Recife (PE), 00 de maio do ano de 0000.
Beltrano de Tal
Advogado - OAB(PE) 112233
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