[desarmir.fr]. Document sous License Crea5ve Commons (by-nc-sa). Académie de Paris Inter-Région Ile-de-France Coordonnateur : Professeur Christophe BAILLARD Année 2018 Mémoire pour l’obtention du Diplômes d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie Réanimation Présenté et soutenu le 06/03/2018 par Arnaud MAILLOUX ENQUETE NATIONALE SUR LES PROTOCOLES DE PROPHYLAXIE DES LESIONS OCULAIRES EN REANIMATION EN 2013 U.F.R. de Médecine : Université Paris Ouest Directeur du mémoire : Docteur Jean Michel DEVYS Service : Anesthésie Fondation Ophtalmologique Rothschild
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Académie de Paris Inter-Région Ile-de-France Coordonnateur ...medias.desar.org/Memoires-Theses/Memoires/2018/c_Mailloux_Arn… · I. Résumé Objectif: Le but de l’étude était
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Résultats: 294/428 (69%) réanimations on répondu au questionnaire. Unprotocole de prévention des lésions oculaires était appliqué systématiquementdans 257 des réanimations chez les patients intubés sédatés et dans 148 desréanimations pour les patients seulement intubés. Un protocole était appliquédans134réanimationspourlespatientssousVNI(VentilationNonInvasive)et62réanimations pour les patients non ventilés. Les protocoles étaient trèshétérogènes, incluant l’usage de larmes artificielles, de vitamine A ou de gelaqueux. Lesyeuxétaient rarement ferméset leplus souventavecdesdispositifsnon prévus à cet effet comme du sparadrap ou des Steristrip™ (3M, Saint-PaulMinnesota). La volontéde recommandationétait élevée (médiane : 8/10,min0,max10).
Conclusion: Notre étude observe que les réanimations sont sensibles à laproblématiquede laprotectiondes yeuxen réanimation,maisqu’il n’y apasdeconsensus sur le Protocole à mettre en place, impliquant une grandehétérogénéité des pratiques. Il y a une forte volonté d’élaboration derecommandationssurlapréventiondeslésionsoculairesenréanimation.
Purpose: Theaimof this studywas toassess thecurrentpracticesofpreventionforocularsurfacedisordersinFrenchIntensiveCareUnits(ICU)
Method: A questionnaire was developed and sent to all French ICUs, assessingtheir current practices to prevent of exposure keratopathy and evaluating thepatients’profile.ThestudywassetfromFebruary2013toDecember2013.
Results:294/428(69%)ICUsansweredtheform.Eyecareprotocolwascarriedoutsystematically in 257 ICUs for intubated and sedated patients, in 148 ICUs forintubatedpatientsonly.Aprotocolwascarriedout in134 ICUs forpatientswithnon-invasive ventilation and in 62 ICUs for non-ventilated patients. Eye careprotocolswereveryheterogenicincludingartificialtears,vitaminAoraqueousgel.Eyeswererarelyclosed,andmainlywithundedicateddevicessuchassimpletapeor Steristrip™ (3M, Saint-Paul Minnesota). The need for guidelines was high(medianscore:8,min0,max10).
Conclusions: Our study shows that there is a widespread sensibility on thenecessity of protecting the cornea during critical care. However, there is noconsensusontheprotocoltoprotecttheeye.ThissituationleadstoastrongwishforguidelinesoneyecareinFrenchICUs.
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Tabledesmatières:
I. Abstract/résumé(p2)II. Etatdesconnaissances:(p5)
a. Epidémiologie(p5)b. Physiopathologie(p6)c. Prévention(p8)
III. Rationneldel’étude(p9)IV. Matérieletméthode(p9)V. Résultats(p16)
a. Démographie(p16)b. Prévalencedelapréventiondeslésionsoculaires(p17)
i. Prévalencechezlespatientsventilés(p19)ii. Prévalencechezlespatientsnonventilés(p20)
c. Typedepréventiondeslésionsoculaires(p21)i. Dispositifd’occlusion(p21)ii. Dispositifdelarmesartificielles(p22)
d. Dépistageettraitementdeslésionsoculaires(p23)VI. Discussion(p24)VII. Bibliographie(p27)
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II. Etatdesconnaissancesa. Epidémiologie
Les patients de réanimation et tout spécialement les patients ventilés sont àhaut risque de développement d’une lésion de la surface oculaire, qui estrapportée chez 20 à 57% des patients en réanimation1–4. Le lagophtalmos et lechémosis, deux pathologies associées aux kératopathies, sont retrouvés dansrespectivement31%et54%descas.
Image1:Lagophtalmos:
Le lagophtalmos peut être gradé en trois stades5: 3=cornée visible,
2=conjonctive visible, 1= paupières en contact. Le stade 3multiplie le risque dekératitepar136etlestade2par14,4.1
Image2:Chémosis:
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Lesconséquencesdecesdéfautsdecouverturedelacornéesontleskératitesquipeuventmeneràdestroublesdelafonctionvisuelle.Lalittératureactuellenepermet pas de connaître la prévalence des kératites infectieuses, l’évènementétantrareetsous-diagnostiqué.Unerevuedelalittérature6préliminaireàl’étudedeMchughretrouve22caspubliés,dont7casbilatérauxet20casàPseudomonasaeruginosa. Onze des 16 survivants ont été opérés pour une perforationcornéenne,avecuneconséquencedésastreusesurlepronosticvisuel.
dutonusmusculairedelapaupière,pouvantconduireàuneocclusionpalpébraleincomplète (cettemalocclusionnesurvientpasdurant le sommeilphysiologique,pendantlequelintervientunecontractiondumuscleorbiculairedel’œil).
immunoglobulines A, qui préviennent les infections de la cornée. De plus, leslarmescontiennentde la lactoférine,des lizozymesetdescellulesnaturalkillers,quiontdescapacitésbactéricides3.
La surcharge hydrique, la ventilation mécanique et l’augmentation de la
Cesfacteurs induisentfréquemmentunefermetureincomplètedelapaupière(lagophthalmos) et des kératopathies d’exposition2–4,6. Toutefois, deskératopathies sont rapportées en réanimation sans objectivation delagophtalmos1,suggérantqued’autresfacteurssontimpliquésdansladéfensedel’œil.
l’humeuraqueuse.Deplus, l’évaporationdes larmesdurant l’ouverturedesyeuxpermet de baisser la température de la cornée et d’améliorer l’écoulement del’humeuraqueuse.Cetabaissementdelatempératuredusaclacrymaldiminuelerisquedeproliférationbactérienne7.
La diminution de la sécrétion lacrymale8,9 altère l’intégrité de la cornée en
raisondespropriétésantimicrobienneslacrymales10ainsiquel’augmentationdelacapnie,toxiquepourlacornée.Deplus,ladiminutiondes«rapideyemovement»altère la circulation de l’humeur aqueuse11 et par conséquent l’oxygénationcornéenne12,(fig1).
Figure 1: Oxygénation de l’humeur aqueuse selon la mobilité de l’œil:
D’autres facteurs sont connus pour augmenter le risque de kératopathie,
Les techniquesdeprévention impliquant la fermeturedes yeuxou l’usagedelubrifiantsdoiventêtreeffectuéesavecprécaution,lestubesdelubrifiantspouvanttransporterdesgermesd’unpatientàl’autreoud’unœilàl’autre,toutcommelesbandes adhésives qui, dans un contexte anesthésique, ont été dépistées à BMRdans52%descasetcolonisésàbactériesdans79%descas15.
c. Prévention:
Lamiseenplaced’unepréventiondeslésionsparfermeturedesyeuxetlarmesartificielles en réanimation réduit probablement la prévalence des épisodes dekératopathiesd’exposition, comme suggérédans l’étudede Suresh, qui retrouveaprès interventionunefréquencedes lésionsoculairesde8,7%5contre42%dansleurcohortehistorique3.
Il n’existepasdeconsensussurlaméthodepréventiveàmettreenplace.Les
pommadeslubrifiantes,parcequ’ellespermettentunehydratationplusprolongéequeles larmesartificielles,s’adaptentmieuxàlacontraintedelachargedesoinsenréanimation,enpermettantthéoriquementderéduirelenombred’applicationsquotidiennes pour une bonne hydratation. Les hydrogels contiennent de lagélatine,cequipermetunecohésionduproduitplus longueetunmaintienplusdurabledel’hydratationdelacornée.Toutesceshydratationssontthéoriquementeffectuéesparallèlementàuneocclusionefficacede l’œil,de façond’unepart àéviter l’évaporation du gel ou des larmes, qu’elles soient artificielles ou non, etd’autrepartàprotégerdesagressionsetprojectionsextérieures.
soucierdelafermeturedel’œil,dispositifappeléchambrehumide.Cetteméthodesemble être la plus efficace, parce qu’elle permet une hydratation constante, etréduitlecontactavecd’éventuelscontaminantsextérieurs,commelesprojectionslors des aspirations ou autres. Ceci permet de s’affranchir théoriquement duproblèmedu lagophtalmos,quipeutêtredifficileàdiagnostiquer,etdonc resternon traité. Uneméta analyse de Zhou en 2014 suggère d’ailleurs unemeilleureprévention des lésions oculaires avec l’utilisation de chambre humide, tout en
LaconnaissancedespratiquesdepréventiondeslésionsoculairesenRéanimationenFrancesontfaibles,etlespratiquessontinconnues.Enfin,lorsdelaréalisationdel’étude,iln’existaitpasderecommandationsdepratique(laSFARaétablidesRecommandationsFormaliséesd’Expertfin2016).Lebutde cetteétudeestnon seulementd’évaluer lespratiquesdes servicesderéanimation française dans la prévention des kératopathies, que ce soit pourl’occlusionoul’hydratation,maisaussidedéfinirquelssontlespatientsconcernésparcespratiquesdanscesréanimationsainsique lavolontédemiseenplacederecommandationssurlapréventiondeslésionsoculairesenréanimation.
IV. MatérieletméthodeNousavonscrééunquestionnairepourévaluerlespratiquesdesunitésdesoins
intensifs pour la prévention des lésions oculaires. Ce formulaire posait 34questions.Neufdecesquestionsportaientsurl’environnementdetravail:lavillede localisation de l’hôpital et son nom, le type de structure entre CHU (CentreHospitalierUniversitaire), CHG (CentreHospitalierGénéral), ESPIC (Établissementde santé privé d'intérêt collectif) et Etablissement à but lucratif, le type deréanimation (médicale,chirurgicaleetpolyvalente), lapopulation(adulte,enfant,
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néonatale oumixte), le nombre de lits installés, la duréemoyenne de séjour, lescoredegravitéutilisé,l’âgemoyendespatients,etlenombredepatientsventilésplusde48h.
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Trois questions portaient sur l’existence d’un protocole de prévention des
Neuf questions portaient sur le protocole utilisé: pratique de l’occlusion
palpébrale,matérielutiliséencecas,fréquencedechangementdudispositif,sonpositionnement, existence éventuelle d’un protocole en décrivant lesmodalités,produitsutilisésenpréventiondes lésionsoculaires,utilisationd’usagemonooupluri-patients,etenfinévaluationdelabonneréalisationdecetteprévention.
Chirurgicale Médicale Mixte toutesPrivé NA NA 66,5 66,5CHU 58 61 58,3 58,7CHG NA 68 63,7 64ESPIC 40 69,2 59,8 58toutes 56,7 64 63
Le nombre moyen de patients ventilés sur les 48 dernières heures était de 6,6(deuxvaleursaberrantesà49et74ontétéretirées).Tableau6:Nombredepatientsventiléssurles48dernièresheures
Chirurgicale Médicale Mixte toutesPrivé NA NA 4,1 4,1CHU 5,5 8,2 9,2 7,1CHG NA 4,2 7,1 6,8ESPIC NA NA 6,5 6,5toutes 5,5 5,6 7,1
b. PrévalencedelapréventiondeslésionsoculairesUneprophylaxieétaitutiliséedans91%desréanimations,maisceprotocole
n’étaitécritquedans34%descas.
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Pour lesréanimationsquiappliquaientcetypedeprévention(271),celui-ci
était connude tousdans93%des cas,plutôt connudans6%des cas,plutôtpasdansmoinsde1%descasetpasdutoutoupresquepasdansmoinsde1%descas.
La prévention était appliquée par tous dans 93% des cas, par la majoritédans5%descas,parpeudepersonnesdans1%descasetparpresquepersonnedansmoinsde1%descas.
Chezlespatientsintubésetsédatés,unepréventionétaitsystématiquementréaliséedans 92%des réanimations (sur 271) , parfois dans 5%des cas , et nonréaliséedans3%descas.Chez les patients intubés, sédatés et curarisés celle-ci était réaliséesystématiquementdans93%descas,parfoisdans2%descas et jamaisdans2%descas.Chezlespatientsintubésmaisvigiles, lapréventionétaitappliquéedans55%descas,parfoisdans34%descasetjamaisdans6%descas.Chezlespatientsendécubitusventral,lapréventionétaitappliquéedans75%descas,parfoisdans8%descasetjamaisdans9%descas.Enfin,chezlespatientsenVNIouC-PAP,celle-ciétaitréaliséedans49%descas,parfoisdans31%descasetjamaisdans18%descas.
Si la prévention n’était pas systématique, (prévention = parfois), la raison
Chez les patients non ventilés (271), la prévention était systématiquementréaliséedans24%descas,parfoisdans47%etiln’yavaitpasdepréventiondans31%descas.Silapréventionn’étaitpassystématique,lesmotifspouvaientêtrelademande du patient dans 37%des réanimations, devant un signe d’appel dans46%des cas, dans un contexte d’examens neurologiques répétés dans deuxréanimationsetselonlemédecinoul’IDEdans5%(10/126)descas.Chez lespatientsnonventilés, lapréventionétaitmiseenplaceà l’initiatived’unIDEdans55%descasetdumédecindans14%descas.
c. Typedepréventiondeslésionsoculairesi. Dispositifd’occlusion
ii. DispositifdelarmesartificiellesLesproduitsutilisésenpréventionétaientleslarmesartificiellesdans86%
des 271 réanimations,, administrées enmoyenne 4 fois par jour, du gel aqueuxdans 13% des cas avec une administration 4 fois par jour en moyenne, de lavitamineAdans46%descasadministrée3foisparjourenmoyenneetducollyreantibiotiquedans3%descas,administré2foisparjourenmoyenne.Table7:Usagedeplusieurshydratations
Le tube ou la dosette étaient utilisés dans seulement 1 cas pour plusieurspatients,untubepourchaquepatientpourlajournéedans26%(74/271)descas,unnouveautubeàchaquefoispourlesdeuxyeuxdans69%(186/271)descasetuntubepourchaqueœildans4%descas(10/271).
Danslesréanimationsmédicales,32des39utilisaientdusérumphysiologique,uneréanimation utilisait du gel aqueux, 13 de la vitamine A et 3 des collyresantibiotiques.
Ledépistagedeslésionsoculairesétaitmenésystématiquementpar182des296 réanimations (61%), chez certains patients dans 54 des 296 réanimations(18%)etnonréalisédans58réanimations(20%).Sioui,celui-ciétaitréalisédans181des236cas,parun internedans62cas,parunseniordans65casetparunophtalmologistedans33cas.Sicelui-ciétaitréalisé,desdosettesdefluorescéineétaientutiliséesdans18réanimations,etunelampeàfentedans4cas.
médicale chirurgicale mixte
3223 172
1
329
13 1891
3 1
Hydrata[ondesyeuxSérum gel vitamineA collyreATB
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Dans les 2 jours précédents le questionnaire, 11 sur 294 réanimations avaientdiagnostiquédes lésionsoculaireschezcertainsdeleurspatients,soit4%d’entreelles.258des réanimationsconfient leurspatientsatteintsde lésionsoculairesàdesservicesd’ophtalmologie.
Seules4des réanimationsavaientdéjà réaliséuneétuded’incidencedes lésionsoculaires.Sur l’ensemble des réanimations, 36 avaient connaissance de recommandationsanglosaxonnes sur la prise en charge des lésions oculaires en réanimation, et lesouhaitderecommandationsformaliséesétaitde8,2/10,cequinedifféraitpasenfonctiondutypedestructureouderéanimation.
VI. DiscussionL’évaluation des pratiques médicales est essentielle à la médecine, en effet,l’intérêt de l’élaboration de recommandations ou de formations aux pratiquesdépendengrandepartiedel’étatdespratiquesactuelles.Pourtant,iln’existepasdemoyen fiable pour connaitre les attitudesdesmédecins dans le domainedessoinscourants,endehorsdusystèmedecotation,desauditsoudesenquêtes.Ici,lapréventiondeslésionsoculairesnepeutêtreévaluéeparaucunautremoyenque le questionnaire, les audits modifiants les pratiques momentanément et lacotationneprenantpasencomptelapréventiondeslésionsoculaires.A notre connaissance, il s’agit de la première étude évaluant les pratiques deprévention des lésions oculaires dans les services de réanimations médicales etchirurgicales en France. Avec un taux de réponse important (69%) et un grandnombre de services participant (294 sur 428 centres existant), notre étude est
294réanimatons
Systématquementréalisé:182
Parl'interne:62
Parunsénior:65
Parfoisréalisé:54
Parl'IDE:181
Jamais:58
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représentative des pratiques françaises. Le taux moyen de réponse à desquestionnaires par des médecins est de 54%, pouvant être améliorée par desrappelstéléphoniquesouparcourrierquiaugmententletauxderéponsede13%environ.Ainsi,untauxde69%estunrésultattrèssatisfaisant17.Notre étude met en évidence une sensibilisation du personnel soignant à laprévention des lésions oculaires chez les patients sédatés, puisque 91% desservices ayant participé à l’enquête déclarent la pratiquer. Néanmoins, nousobservons une grande hétérogénéité des pratiques liée à l’absence derecommandations à la date de l’étude et à l’absence de formalisation despratiques dans les réanimations puisque seuls 34% des services disposent d’unprotocoledétailléécrit.Les produits utilisés pour la prévention des lésions oculaires sont de deux type,ceux permettant l’hydratation et ceux permettant l’occlusion. Parmi ceuxpermettant l’hydratation peuvent être rangés le sérum physiologique, les gelsaqueux, lavitamineAet lescollyresantibiotiques.Pour l’occlusion, lesparadrap,lesSteristrips®etlachambred’hydratationsontlestroissystèmeslesplusutilisés.Dans la pratique courante, les techniques de prévention les plus utilisées sontl’applicationdelarmesartificiellesetdevitamineA.L’occlusionsystématiquedesyeuxestmoinsemployée.Entermesdediagnosticdeslésionsoculaires,seuls4servicesderéanimationsur294 recourentà la techniquede référence,qu’est la lampeà fenteassociéeà lafluorescéine.Deplus,nousavonspumettreenévidencel’utilisationdepratiquesnonrecommandéestelquel’administrationsystématiquedecollyresantibiotiques(3%,9/271).L’emploidecesderniersn’apasdémontrésasupérioritéparrapportaux larmes artificielles, et cela peut occasionner des effets néfastes (allergie,pressiondesélectionantibiotique)18.Tous ces éléments soulignent la nécessité d’éditer des recommandationsformaliséesafindepouvoiruniformiserlespratiquesfrançaisesdepréventiondeslésionsoculairesenréanimation,etlaSociétéFrançaiseAnesthésieRéanimationapubliétrèsrécemmentdesrecommandationsd’expertsurlesujet.Concernantl’hydratation,laSFARrecommandel’usagedegelaqueux,dontlasupérioritéparrapportauxlarmesartificiellesestsuggéréedanslaméta-analysedeZhou16.Pourtant,notreétudesoulignel’usagemajoritairedusérumphysiologiquedanslesréanimationsfrançaises.
Notre étude comporte plusieurs biais. Premièrement, un biais de réponse oud’acquiescement19, inhérent à chaque questionnaire, bien décrit en psychologie,etentraînantdesréponsesaberrantes.Cesquestionnairesontdoncétéexclusdel’analyse. Deuxièmement le biais «demand characteristic», inévitable, quicorrespond au changement de réponse du participant lorsqu’il pense l’étudebénéfique20.Notre étude, incluant 294 centres en France, met en évidence un recours auxtechniquesdepréventiondeslésionsoculairesenréanimationélevémaisavecdesdisparitésdansl’utilisationdecelles-ci.L’éditionderecommandationsécritessemblaitnécessaire,cequiaétéfaiten2016par la SFAR21. A cette occasion, on constate une adhésion faible aux pratiquesrecommandées,avecpeud’usaged’hydrogeletundépistagerareetmaleffectué.A l’avenir, il serait intéressant d’étudier lesmodifications des pratiques induitesparcesrecommandations.Conclusion: Notre étude observe que les réanimations sont sensibles à laproblématiquede laprotectiondes yeuxen réanimation,maisqu’il n’y apasdeconsensus sur le Protocole à mettre en place, impliquant une grandehétérogénéité des pratiques. Il y a une forte volonté d’élaboration derecommandations sur la prévention des lésions oculaires en réanimation.
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