ABSES PERITONSIL Oleh: dr. Reni Putri Utami Pembimbing: dr. Elfahmi, Sp.THT
Oct 31, 2014
Oleh: dr. Reni Putri Utami Pembimbing: dr. Elfahmi, Sp.THT
ILUSTRASI KASUSIDENTITAS PASIEN Nama : Tn. F Umur : 49 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Alahan Panjang Suku bangsa : MinangkabauKeluhan utama : Susah dan nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang Susah menelan sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit, sehingga banyak air ludah yang terkumpul di rongga mulut. Nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit, nyeri dirasakan menjalar sampai ke telinga.
Sebelumnya pasien sudah merasa ada yang
menghalangi saat menelan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, kemudian pasien berobat ke Puskesmas Alahan Panjang dan diberi beberapa obat (pasien tidak mengetahui jenis obatnya), tapi keluhan tidak hilang. Kemudian pasien berobat ke poliklinik THT RSUD Solok, pasien dianjurkan untuk dirawat tapi pasien menolak, dan pasien mendapat obat cefadroxyl.
Demam hilang timbul sejak 7 hari yang lalu, demam tinggi, tidak berkeringat, dan tidak menggigil.
Bengkak di leher kiri sejak 4 hari yang lalu, nyeri bila disentuh. Riwayat sering batuk pilek (+)
Sukar membuka mulut (+) Muntah (-) BAK dan BAB biasa
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami nyeri menelan
seperti ini 5 tahun yang lalu, berobat ke Puskesmas Alahan Panjang Tidak ada riwayat hipertensi, penyakit
jantung, dan DM
Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluara yang menderita penyakit seperti iniRiwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan pekerjaan: Pasien adalah seorang petani Riwayat merokok (+) sejak 20 tahun yang lalu, satu bungkus perhari Riwayat suka makan makanan pedas dan panas (+)
PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS Keadaan Umum : sedang Kesadaran : cmc Tekanan Darah : 130/80mmHg Frekuensi Nadi : 88x/menit Frekuensi Nafas : 20x/menit Suhu Tubuh : 37,8 BB : 56 kg TB : 165 cm Status Gizi : Baik
PEMERIKSAAN SISTEMIK Mata : Konjungtiva: Tidak anemis Sklera : Tidak ikterik Toraks
:
Paru Inspeksi
: Simetris kiri dan kanan statis dan dinamis Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan Perkusi : Sonor Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi : Iktus tidak terlihat Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi: Bunyi jantung murni, bising (-)Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
: Perut tidak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : Timpani : BU (+) nomal
Ekstremitas: Reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-),
udem tungkai (-/-)
STATUS LOKALIS THT TelingaPemeriksaan Kelainan Kel. Kongenital Dekstra Tidak ada Sinistra Tidak ada
Trauma Daun TelingaRadang Kel. Metabolik Nyeri tarik
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan
Tidak ada
Tidak ada
Cukup lapang (N)Sempit
Cukup lapangTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Cukup lapangTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Dinding LiangTelinga
Hiperemi Edema
Bau Warna Sekret / Serumen Jumlah Jenis
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Membran timpani Warna Refleks cahaya Putih + Tidak ada Tidak ada Tidak ada Putih + Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Utuh
Bulging Retraksi Atrofi
Jumlah perforasi Perforasi Jenis Kwadran Pinggir Tanda radang Fistel Mastoid Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
RinneSchwabach Tes Garpu tala
+Sama dengan pemeriksa
+Sama dengan pemeriksa
Weber
Tidak ada lateralisasi
HidungPemeriksaan Kelainan Deformitas Kelainan Hidung luar kongenital Trauma Radang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dextra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada
Massa
Tidak ada
Tidak ada
Sinus ParanasalPemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok Dextra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada
Rinoskopi AnteriorPemeriksaanVestibulum Vibrise
DextraAda
SinistraAda
RadangKavum nasi Sekret Cukup lapang (N) Lokasi Jenis
Tidak adaN Tidak ada Tidak ada
Tidak adaN Tidak ada Tidak ada
JumlahBau Konka inferior Ukuran Warna
Tidak adaTidak ada Eutrofi Merah muda
Tidak adaTidak ada Eutrofi Merah muda
PermukaanEdema Konka media Ukuran Warna
LicinTidak ada Eutrofi Merah muda
LicinTidak ada Eutrofi Merah muda
Permukaan
Licin
Licin
Septum
Cukup lurus/deviasi Permukaan Warna Spina Krista Abses Perforasi Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Cukup lurus Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Pengaruh vasokonstriktor
Tidak ada
Tidak ada
Rinoskopi Posterior : Sulit dilakukan Orofaring dan MulutPemeriksaan Palatum mole + Arkus faring Kelainan Simetris/tidak Warna Edema Bercak/eksudat Dinding Faring Warna Permukaan Tonsil Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Merah muda Granulasi (-) T2 Hiperemis Licin Melebar Tidak ada Tidak ada Dekstra Tidak simetris Hiperemis Tidak ada Tidak ada Merah muda Granulasi(-) T4 Hiperemis Licin Sinistra
Peritonsil
WarnaEdema Abses
HiperemisTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tumor
Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan
KonsistensiGigi Kesan Warna Lidah Bentuk Deviasi Karies/radiks
Tidak adaTidak ada
Tidak adaTidak ada
Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada
Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada
Trismus (+) 3 cm
Laringoskopi Indirek : Sulit dilakukan
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening: Inspeksi
: terlihat adanya pembesaran KGB submandibula sinistra Palpasi : teraba adanya pembesaran KGB submandibula sinistra ukuran 1,5x1,5x1 cm
Pemeriksaan Penunjang: Hb : 13,5 g/dl Leukosit : 7880 /mm3 Hematokrit : 40% Trombosit : 255.000 /mm3 Ureum : 16,3 mg% Creatinin : 0,90 mg% GDR : 96 mg% Diagnosis Kerja : Abses Peritonsil Sinistra
Terapi: IVFD RL 8 jam/kolf
Injeksi Ampicillin 3x1 ampul iv Injeksi Gentamicin 2x1 ampul iv Injeksi Dexamethasone 3x1 ampul iv
Paracetamol tablet 3x500 mg Diet MC Rencana Insisi abses
Follow Up Tanggal 3 November 2012Anamnesis Pemeriksaan Fisik Terapi
Susah menelan (+) Nyeri menelan (+) Air ludah banyak (+) Demam (-)
KU : sedang TD : 130/80 mmHg Suhu : 37,50C Tonsil : T2 T4 Hiperemis, abses (-/+)
IVFD RL 8 jam/kolf Inj. Ampicillin 3x1 amp. iv Inj. Gentamicin 2x1 amp. Iv Inj. Dexamethasone 3x1 amp. iv Paracetamol tab 3x500 mg Dilakukan insisi abses,dan dikeluarkan nanah sebanyak 4 cc Betadine Kumur Diet ML
Tanggal 4 November 2012Anamnesis Pemeriksaan Fisik Terapi
Susah menelan (+) Nyeri menelan (+) Air ludah banyak (-) Demam (-)
KU : sedang TD : 120/80 mmHg Suhu : 37,50C Tonsil : T2 T2, abses (-/)
IVFD RL 8 jam/kolf Inj. Ampicillin 3x1 amp. iv Inj. Gentamicin 2x1 amp. Iv Inj. Dexamethasone 3x1 amp. iv Paracetamol tab 3x500 mg Betadine Kumur Diet ML
Tanggal November 2012Anamnesis Susah menelan (-) Nyeri menelan (+) Air ludah banyak (-) Demam (-) Pemeriksaan Fisik KU : sedang TD : 120/80 mmHg Suhu : 37,50C Tonsil : T2 T2, abses (-/-) Terapi Azitromicin 1x1 tab Ocuson 3x1 tab Paracetamol tab 3x500 mg Betadine Kumur
Pasien boleh pulang, kontrol poliklinik, dianjurkan
tonsilektomi 3 minggu lagi
DISKUSI Diagnosis abses peritonsil dapat ditegakkan dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan adanya keluhan susah menelan sejak 4 hari SMRS, sehingga banyak air ludah yang terkumpul di rongga mulut, nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan menjalar sampai ke telinga, demam hilang timbul sejak 7 hari yang lalu, demam tinggi, tidak berkeringat, dan tidak menggigil. Adanya riwayat sering batuk pilek, riwayat suka makan makanan pedas dan panas, dan riwayat merokok sejak 20 tahun yang lalu, mengarahkan kepada kecurigaan adanya tonsillitis kronis yang dapat menyebabkan terjadinya abses peritonsil apabila terjadi eksarsebasi akut dari tonsillitis kronis tersebut.
Dari pemeriksaan fisik umum didapatkan adanya
peningkatan suhu tubuh (37,80C) Dari pemeriksaan lokasis THT didapatkan :Pemeriksaan Palatum mole + Arkus faring Kelainan Simetris/tidak Warna Dekstra Sinistra
Tidak simetris Hiperemis
EdemaBercak/eksudat Dinding Faring Warna Permukaan
Tidak adaTidak ada Merah muda Granulasi (-)
Tidak adaTidak ada Merah muda Granulasi (-)
Tonsil
Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar
T2 Hiperemis Licin Melebar Tidak ada Tidak ada
T4 Hiperemis Licin
Tidak ada Tidak ada Hiperemis
Peritonsil
Warna
EdemaAbses
Tidak adaTidak ada
AdaAda
Anamnesis dan pemeriksaan fisik di atas
diatas mengarahkan kita kepada diagnosis kerja abses peritonsil sinistra. Dari pemeriksaan laboratorium darah pada pasien ini didapatkan leukosist berada dalam batas normal, hal ini mungkin disebabkan karena pasien sudah mendapatkan antibiotik sebelumnya.
Pada pasien ini diberikan terapi berupa
kombinasi antibiotik (ampicillin dan gentamicin), dexamethason sebagai antiinflamasi, dan paracetamol sebagai antipiretik dan analgetik. Kemudian dilakukan pungsi pada daerah abses yang dilanjutkan dengan insisi untuk mengeluarkan pus.
Pasien ini diberikan diet makan cair
sebelum pus dikeluarkan karena adanya kesulitan menelan makanan, setelan pus dikeluarkan diet diganti dengan makanan lunak. Tonsilektomi dianjurkan setelah infeksi tenang, yaitu 2-3 minggu setelah drainase abses.
TERIMA KASIH