Guatemala Unión Europea INFORME FINAL Lic. Ricardo Meerhoff Consultor Internacional Dr. Enrique García Consultor Nacional Torre de Finanzas, 8ª Avenida y 21 Calle, Zona 1, Nivel 13, Centro Cívico Teléfonos (502) 2248-5223 y (502) 2248-5224 Ministerio de Finanzas Públicas Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en Guatemala –AGEP-CE- DCI-ALA/2007/018-992 ANÁLISIS DEL GASTO PÚBLICO Y DE LAS PRINCIPALES INSTITUCIONES DEL SECTOR SALUD PARA ABORDAR LA PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Asistencia Técnica Internacional por el Consorcio Proyecto Financiado por la Unión Europea Diciembre 29, 2009.
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Guatemala Unión Europea
INFORME FINAL
Lic. Ricardo Meerhoff
Consultor Internacional
Dr. Enrique García
Consultor Nacional
Torre de Finanzas, 8ª Avenida y 21 Calle, Zona 1, Nivel 13, Centro Cívico Teléfonos (502) 2248-5223 y (502) 2248-5224
Ministerio de Finanzas Públicas
Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en Guatemala –AGEP-CE-
DCI-ALA/2007/018-992
ANÁLISIS DEL GASTO PÚBLICO Y DE LAS PRINCIPALES INSTITUCIONES DEL SECTOR SALUD PARA ABORDAR LA
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
Asistencia Técnica Internacional por el Consorcio
Proyecto Financiado por la Unión Europea
Diciembre 29, 2009.
Informe final del Análisis del Gasto Público en Salud y la Planificación Estratégica en el MSPAS
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Los autores agradecen a las autoridades y técnicos del
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS),
así como a todas las personas que fueron contactadas, por
el apoyo y la cordialidad recibida.
El contenido de este informe es responsabilidad exclusiva
de los consultores Lic. Ricardo Meerhoff y Dr. Enrique
García, y en ningún caso debe considerarse que refleja los
puntos de vista de la Unión Europea, el MSPAS ni de las
instituciones contratantes. Del mismo modo, las omisiones
y errores del informe pertenecen a los autores.
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iii
ÍNDICE GENERAL DE CONTENIDOS
Índice de cuadros…………………………………………………………………....... ..iv
Índice de gráficas……………………………………………………………………….vi
Abreviaturas y Siglas……………………………………………………………….….vii
Resumen ejecutivo………………………………………………………………………ix
1. Introducción
1.1 Antecedentes y objetivos de la consultoría……………………………….….….1
1.2 Metodología de trabajo………………………………………………….……....1
1.3 Nivel de cumplimiento de los resultados previstos en los TR…………………..3
1.4 Descripción de actividades realizadas…………………………………………..2
2. Visión general del país y del sector
2.1 Contexto demográfico y social…………………………………..……..………..3
2.2 Principales indicadores de salud…………………………………………………5
2.3 Factores condicionantes de la salud……………………………………….……..9
2.4 Integración institucional del sector salud……………………………………….16
3. Análisis de los gastos e ingresos del sector
3.1 Tipo de cambio, nivel general de precios y Producto Bruto Interno...………….19
3.2 Tendencias de gasto en salud a nivel agregado en términos reales…………….20
3.3. Fuente y gasto de los recursos para la Salud por Agentes de Ejecución………..21
3.4. Análisis del Gasto Nacional en Salud por objeto del gasto……………………..24
3.5. Análisis funcional del Gasto Nacional en Salud………………………………...24
3.6. Análisis del gasto en salud por instituciones e índices………….………………25
3.7. Análisis del gasto en salud de los Hogares…………...…………………………30
2 Características de la población y de los locales de habitación censados. INE/UNFPA, Guatemala, Julio 2003. 3 INE, Proyecciones de Población 1995-2000. Www.INE.Gob.gt. Apud Perfil del sistema de servicios de salud de
Guatemala.
Edades Hombres Mujeres Total % % Ac.
0 - 4 1 103 002 1 062 742 2 165 744 15.1 15
5 - 9 1 016 701 987 968 2 004 669 13.9 29
10 - 14 906 189 892 071 1 798 260 12.5 42
15 - 19 794 092 796 054 1 590 146 11.1 53
20 - 24 646 624 675 499 1 322 123 9.2 62
25 - 29 538 004 590 957 1 128 961 7.9 70
30 - 34 418 397 494 796 913 193 6.4 76
35 - 39 322 903 402 787 725 690 5.0 81
40 - 44 258 353 321 950 580 303 4.0 85
45 - 49 215 210 260 239 475 449 3.3 88
50 - 54 182 574 211 127 393 701 2.7 91
55 - 59 165 829 184 295 350 124 2.4 94
60 - 64 139 323 153 008 292 331 2.0 96
65 - 69 103 374 111 117 214 491 1.5 97
70 - 74 81 761 88 265 170 026 1.2 98
75 - 79 60 222 68 767 128 989 0.9 99
80 - 84 35 087 42 455 77 542 0.5 100
85+ 18516 25796 44 312 0.3 100
Total 7,006,161 7,369,893 14,376,054 100.0
Fuente: www.eclac.cl/celade. CEPAL/CELADE.
Guatemala. Estructura de la Población por edad y sexo.
Guatemala. Población por distribución territorial y sexo según condición socioeconómica. Año 2006.
Fuente: ENCOVI 2006, En: "Informe del estado de salud y su financiamiento 2006. (MSPAS, en proceso, 2009), p 58. Además: INE, Hombres y Mujeres en cifras. 2008.
(INE, Unidad de Género, sf). Elaborado con datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida ENCOVI 2000-2006. Página 17. Más cálculos propios.
TOTAL GENERAL
POBLACIÓN
Nivel socioeconómico
Gráfica 2.5. Guatemala. Población según condición económica por área geográfica y sexo. Año 2006.
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
4,500
5,000
5,500
6,000
6,500
7,000
Ho
mb
res
Mu
jere
s
To
tal
Ho
mb
res
Mu
jere
s
To
tal
Ho
mb
res
Mu
jere
s
RURAL TOTAL TOT
GRAL
Fuente: Cuadro 2.5.
Mile
s d
e P
ers
on
as
Pobres Extremos
Pobres No Extremos
Total de Pobres
No Pobres
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En el Cuadro 2.6. se presenta la apertura de exclusivamente la pobreza entre “Indígenas”
y “No Indígenas”, con lo cual no sabemos cuántos indígenas son “No Pobres”, ni
tampoco cuántos de quienes no son pobres no son indígenas, ni se pueden hacer
referencias al total de la población. Según los valores transcriptos, los indígenas serían el
56% de todos los pobres y el restante 44% sería “no indígena”. La proporción racial entre
pobres no extremos se aproxima a la igualdad, el 51% es indígena y el 49% no lo es. Sin
embargo, cuando se consideran los “Pobres Extremos” se aprecia una clara mayoría
indígena: el 69% de este grupo marginado es indígena, frente al 31% que no lo es.
También en esta apertura hay una leve mayoría femenina, pero responde a la mayoría
Fuente: ENCOVI 2006, En: "Informe del estado de salud y su financiamiento 2006. (MSPAS, en proceso, 2009), p 58. Además: INE, Hombres y Mujeres en cifras. 2008.
(INE, Unidad de Género, sf). Elaborado con datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida ENCOVI 2000-2006. Página 17. Mas cálculos propios.
ESTRUCTURA PORCENTUAL
Cuadro 2.6.
Guatemala. Población por etnia y sexo dentro del nivel de de pobreza. Año 2006.
TOTAL GENERAL
POBLACIÓN
Nivel socioeconómico
Gráfica 2.6. Guatemala. Población según condición de pobreza, por etnia y género. Año 2006.
0
400
800
1,200
1,600
2,000
2,400
2,800
3,200
3,600
4,000
Ho
mb
res
Mu
jere
s
To
tal
Ho
mb
res
Mu
jere
s
To
tal
NO INDÍGENA
Fuente: Cuadro 2.6.
Mile
s d
e P
ers
on
as
Pobres Extremos
Pobres No Extremos
Total de Pobres
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Se debe tener en cuenta que la pobreza y su distribución territorial y étnica tiene
correlación positiva con peores indicadores de salud. Así, se encuentra una mayor tasa de
desnutrición: 80% de los niños con desnutrición crónica se encuentran debajo de la línea
de pobreza general. La tasa global de fecundidad es mayor entre las mujeres pobres, que
tienen en promedio dos hijos más (cuatro) que las no pobres. La incidencia de la
desnutrición crónica en las poblaciones indígenas (69,5%) es casi el doble de la que se
observa en la población no indígena (35,7%)19
.
2.4. Integración institucional del sector salud
Los actores principales del sector salud en Guatemala son el Ministerio de Salud Pública
y Asistencia Social (MSPAS), el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), el
sector privado lucrativo, y el sector privado no lucrativo (Organizaciones no
Gubernamentales, ONGs). Otros prestadores de menor peso son la Sanidad Militar, los
Servicios de Salud de la Policía, las Municipalidades, y otros varios. Entre estos últimos
se encuentran los llamados Fondos Sociales, que fueron establecidos para combatir la
pobreza y respaldar proyectos de desarrollo comunal. De nueve fondos activos en 1997,
los fondos sociales que realizaron inversiones en salud fueron el Fondo Nacional para la
Paz, el Fondo de Solidaridad para el Desarrollo Comunitario, y el Fondo de Inversión
Social. El Instituto de Fomento Municipal apoya a las Municipalidades en la construcción
de obras de abastecimiento de agua y saneamiento, que antes estaban bajo la
responsabilidad del MSPAS.
Sector privado. El sector privado se puede dividir en sector privado lucrativo y
organizaciones sin ánimo de lucro. En el primer grupo se encuentran compañías de
seguros, servicios médicos prepagos, centros médicos, hospitales, clínicas y consultorios
privados, fundamentalmente localizados en centros urbanos importantes. Si bien la
información que sigue tiene más de diez años, viene al caso para mostrar la importancia
de este sector y que no debe quedar fuera de una visión sistémica: a 1997 el Registro de
Establecimientos de Salud del MSPAS mostraba la existencia de 171 hospitales, 1.781
MSPAS. Población por Depto. y red de servicios de salud por tipo de establecimiento al año 2007.
Fuente: MSPAS, Informe de Ejecución Física-Financiera. (Guatemala, MSPAS, 2008), p 12-13 y 17 / MSPAS, Situación de la Salud y su Financiamiento. Cuarto
Informe. 2004-2005, p 52.
En 1990 contaba con 1008 establecimientos, a saber 37 hospitales, 32 Centros de Salud
“A”, 188 Centros de Salud “B” y 751 Puestos de Salud.20
En 1996 se inició un proceso
de reforma sectorial bajo el “Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud”,
financiado por el BID. En el marco del proceso de extensión de cobertura iniciado en
1997 se creó la figura del “Centro de Convergencia Comunitario”, que es un espacio
físico visitado periódicamente por un médico general para atender demandas locales y
que funciona en una escuela, en la alcaldía o en algún local construido para este fin. La
reforma introdujo un nuevo modelo de atención llamado Sistema Integral de Atención en
Salud (SIAS), que tuvo por resultado también una mejora y un incremento en la
infraestructura de servicios de salud, particularmente referidos a atención primaria y a la
comunidad. En el año 2007 el MSPAS tiene una red que cubre 43 hospitales, 33 Centros
de Salud tipo “A”, 266 Centros de Salud tipo “B” y 970 Puestos de Salud, un total de
1.312 establecimientos, un 30% más que en 1990. En el Cuadro 2.5. se indica la
20
R. Meerhoff, Guatemala. Financiamiento y gastos del MSPAS y costos operativos de los servicios de
atención primaria. (USAID/URC/ISTI, LAC HNS, Mayo 1992).
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distribución por tipo de servicio y Departamento en el año 2007, junto con la población
en el 2008, el Presupuesto Ejecutado 2005 en Quetzales corrientes y el gasto promedio
por persona. Se ven diferencias, debidas, en lo principal, a que la inversión en capital es
distinta en cantidad y calidad en cada Departamento. En la Ciudad de Guatemala, por
ejemplo, se encuentran los Hospitales de Referencia Nacional.
IGSS. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social cubre en 2007 a 2.884.658 derecho
habientes, el 17,5% de la población nacional. Posee 121 establecimientos, desglosados en
31 hospitales (4 de especialidades, 13 de accidentes y 14 de Enfermedad, Maternidad y
Accidentes), 18 puestos de primeros auxilios, y otras unidades de atención ambulatoria,
así como consultorios. En 1997 contaba con unas 2.200 camas hospitalarias, 200 en
consultorios y 90 bajo contrato en otras instituciones. Para complementar sus
establecimientos y algunas especialidades contrata servicios con proveedores privados
según la demanda que reciba.21
Código DepartamentoPoblación
2008
IGSS Derecho
Habientes 2007
% IGSS /
PoblaciónHospitales Consultorios
Unidades
Asistenciales
Puesto de
SaludTotal
1 Guatemala 2,994,047 1,445,980 48.30 5 11 2 0 18
2 El Progreso 151,058 8,554 5.66 0 1 0 1 2
3 Sacatepequez 296,890 54,061 18.21 0 1 0 0 1
4 Chimaltenango 562,555 37,531 6.67 2 0 0 1 3
5 Escuintla 655,189 246,295 37.59 3 6 0 0 9
6 Santa Rosa 329,433 15,047 4.57 1 1 0 1 3
7 Sololá 398,519 19,561 4.91 0 2 0 0 2
8 Totonicapán 433,749 11,019 2.54 0 1 0 0 1
9 Quetzaltenango 737,594 89,502 12.13 3 0 0 0 3
10 Suchitepequez 481,047 62,196 12.93 3 0 0 0 3
11 Retalhuleu 284,359 41,496 14.59 1 2 0 0 3
12 San Marcos 950,591 61,810 6.50 2 2 0 4 8
13 Huehuetenango 1,056,565 40,009 3.79 1 0 0 3 4
14 Quiché 861,089 24,024 2.79 0 2 0 1 3
15 Baja Verapaz 252,047 14,213 5.64 0 1 0 0 1
16 Alta Verapaz 1,014,419 41,992 4.14 1 0 0 0 1
17 Petén 563,832 15,661 2.78 0 3 0 0 3
18 Izabal 383,636 59,188 15.43 1 3 0 0 4
19 Zacapa 213,313 36,650 17.18 0 2 0 0 2
20 Chiquimula 347,961 24,183 6.95 0 1 0 0 1
21 Jalapa 293,926 13,984 4.76 0 1 0 0 1
22 Jutiapa 415,996 21,687 5.21 0 1 0 0 1
TOTAL 13,677,815 2,384,643 17.43 23 41 2 11 77
Fuente: IGSS, Informe Anual de Labores 2007. (Guatemala, Junio de 2009).
Cuadro 2.8.
IGSS. Derecho Habientes por Depto. y servicios de salud por tipo de establecimiento al año 2007.
Financiamiento. El financiamiento de la salud proviene de (1) rentas públicas, (2)
aportes de los hogares, (3) contribuciones de las empresas y (4) de la cooperación
internacional (donaciones y préstamos). Los hogares gastan en forma directa al comprar
servicios y bienes de salud, sea a prestadores públicos (MSPAS, IGSS, otros), a
instituciones privadas (hospitales y clínicas privadas, ONGs, laboratorios de análisis
clínicos, consultorios y profesionales independientes, farmacias), seguros de salud
privados, prótesis, complementos nutricionales, elementos de planificación familiar, y
otros. Los flujos y las relaciones revisten su complejidad; por ejemplo, el Centro Médico
Militar recibe fondos del Tesoro, pero también vende servicios a terceros oferentes y a
particulares.
21
OPS, 2001.
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3. ANÁLISIS DE GASTOS E INGRESOS DEL SECTOR
3.1. Tipo de cambio, nivel general de precios y Producto Bruto Interno (PBI)
Tipo de Cambio (TC) y Nivel General de Precios. A los efectos de analizar en términos
reales la evolución anual del gasto nacional en salud, del presupuesto del MSPAS, del
presupuesto del IGSS y del PBI en diversos años, se requiere emplear valores monetarios
constantes para eliminar el efecto inflacionario. Se puede utilizar el TC vigente en cada
año, suponiendo una flotación libre del TC, o un índice de precios nacional. Aquí para
simplicidad se usará el Índice de Precios al Consumo (IPC). Según se aprecia en el
Cuadro 3.1., el TC ha permanecido prácticamente invariable desde el año 2000, mientras
que el IPC ha tenido una variación del 81%. El desfasaje entre ambos indicadores y el
proceso inflacionario interno sugiere transformar los valores corrientes a valores
constantes usando el IPC. El Banco Central de Guatemala está usando el valor de
Diciembre de 2000 como base del IPC=100, refiriendo todos sus valores a ese momento.
Al haber una tasa de inflación interna acumulativa elevada, es conveniente expresar los
valores monetarios en un mismo valor adquisitivo, pues de otro modo no se puede
comparar fehacientemente el cambio ocurrido entre un ejercicio y otro. Para ello se
tomará como base el valor del dinero de junio de 2009=100, y a este fin en este informe
se cambió la base del IPC de diciembre de 2000 a Junio 2009=100, convirtiendo todas las
series a quetzales de ese mes. A su vez, dichas series se pasan a dólares al tipo de cambio
vigente al 30/6/2009 y que es igual a US$ 1 = Quetzales 8,15. De esta manera se corrige
por inflación utilizando un deflactor interno, el IPC, y se convierte a dólares al tipo de
cambio más actual. A los efectos prácticos y para mayor brevedad, en lugar de “valor
adquisitivo igualitario” en este informe de hablará de “quetzales constantes y “dólares
constantes” de junio de 2009.
Quetzales por
Dólar
IPC Prom Base
Dic 2000=100
Evolución del
Tipo de Cambio
en base al Dólar
Prom 2000=100
Relación
IPC/Dólar
Prom-94 5.76 65.43 74.2 0.88 276.56 2.77
Prom-95 5.81 71.07 74.8 0.95 254.61 2.55
Prom-96 6.09 78.78 78.5 1.00 229.69 2.30
Prom-97 6.06 84.39 78.1 1.08 214.42 2.14
Prom-98 6.39 90.70 82.4 1.10 199.50 2.00
Prom-99 7.39 95.16 95.1 1.00 190.15 1.90
Prom-00 7.76 100.00 100.0 1.00 180.95 1.81
Prom-01 7.86 108.91 101.2 1.08 166.15 1.66
Prom-02 7.82 115.80 100.8 1.15 156.26 1.56
Prom-03 7.94 122.58 102.3 1.20 147.62 1.48
Prom-04 7.95 133.89 102.4 1.31 135.15 1.35
Prom-05 7.63 145.36 98.3 1.48 124.48 1.24
Prom-06 7.60 153.78 97.9 1.57 117.67 1.18
Prom-07 7.67 161.52 98.8 1.63 112.03 1.12
Prom-08 7.56 175.92 97.4 1.81 102.86 1.03
30/6/2009 8.15 180.95 105.0 1.72 100.00 1.00
Fuente: Banco Central de Guatemala y cálculos propios.
Factor de
conversion a
Quetzales de
Junio 2009
Valor
adquisitivo del
Quetzal Base
30/6/2009=100
Guatemala. Evolución del Tipo de Cambio del dólar y del Índice de Precios al Consumo.
Cuadro 3.1.
PERIODO
Información de base Comparación dólar - IPC
Producto Bruto Interno. El PBI de Guatemala se ubicaría al año 2008 en Q 303.097
millones de ese año, o US$ 37.190 millones. De 2001 a 2008 creció un 24%, dando una
estimación del PBI per cápita, para 13.678.000 personas, igual a US$ 2.719.
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20
Ejercicio Q CorrientesFactor de
Conversión
Valor adquisitvo
Q de 2009
US$
(@ Q8,15)
Evolución del PBI en Q
Constantes 2001=100
1994 74,669 2.77 206,501.5 25,337.6 84.6
1995 85,157 2.55 216,815.9 26,603.2 88.8
1996 95,479 2.30 219,305.1 26,908.6 89.8
1997 107,943 2.14 231,452.4 28,399.1 94.8
1998 124,023 2.00 247,429.7 30,359.5 101.3
1999 135,287 1.90 257,252.7 31,564.7 105.3
2000 149,743 1.81 270,960.1 33,246.6 111.0
2001(1) 146,978 1.66 244,198.3 29,963.0 100.0
2002 162,507 1.56 253,934.4 31,157.6 104.0
2003 174,044 1.48 256,920.2 31,524.0 105.2
2004 190,440 1.35 257,376.5 31,579.9 105.4
2005 207,729 1.24 258,589.3 31,728.8 105.9
2006 229,836 1.18 270,443.8 33,183.3 110.7
2007p 261,129 1.12 292,533.7 35,893.7 119.8
2008e 294,664 1.03 303,097.3 37,189.9 124.1
2009 1.00
p Preliminar, crecimiento del 6.3% e Estimado, crecimiento del 4%
´(1) El Banco Central toma el año 2001 como base para la serie y la expresa a precios de 2001.
Cuadro 3.2. Guatemala. PBI 1994-2008.
En Millones de Quetzales Corrientes, Constantes de Junio 2009 y en US$ de Junio 2009
Fuente: BCG, Sistema de cuentas nacionales 1993, Año base 2001, cuadros estadísticos, Tomo II, Mayo 2009 y sitio web.
3.2. Tendencias del gasto en salud a nivel agregado en términos reales
Guatemala lleva un sistema de cuentas en salud, si bien con cierto atraso. El primero
estudio fue completado en 1998 y abarca los ejercicios 1995 a 1997. Si bien la
información tiene diez años de antigüedad, permite una aproximación, que será corregida
luego con estudios más actuales (el último, hecho en 2006, abarca desde 1999 a 2005).
Los valores monetarios se expresarán en quetzales corrientes, constantes de junio de 2009
y dólares de junio de 2009.
En el Cuadro 3.3. se
presenta el PBI y el Gasto
Nacional en Salud, que
según el primer estudio
de CNS se ubicaría en
2,23% para 1995, 2,14%
para 1996 y 2,25% para
1997. El GNS fluctuaría
entre US$ 640 y US$ 577
millones para 1997 y
1996 respectivamente, en
su valuación a dólares de
junio de 2009.
Otra estimación del porcentaje del GNS en el PIB realizada por la Organización
Panamericana de la Salud (OPS)22
da valores superiores, por ejemplo para el año 1998 se
ubica en 4,23%. Como el trabajo de OPS no transcribe los valores absolutos originales
sobre los que se basan dichos porcentajes, no se pueden verificar. El PBI per cápita para
22
OPS, Perfil del sistema de servicios de salud de Guatemala, 2001.
Fuente: World Development Indicators 2006. WB, Washington. El Salvador: DIGESTYC 2007, BCR, FESAL 2008.1 Información correpondiente al año 2004.2 Casos de mortalidad materna por 100.000 nacimientos. Último año disponible período 1990-2004. ELS: 2008.3 Casos de mortalidad de menores de cinco años por 1000, año 2004.4 Porcentaje de desnutrición en la población 2001-20035 Último año disponible período 1995-20046 Porcentaje de niños menores de cinco años con bajo peso al nacer. Último año disponible período 1995-2004
PAÍS
Guatemala. Indicadores comparativos con países de la región.
Cuadro 3.18.
26
Se notará que el PBI per cápita de El Salvador figura en 2003 (Cuadro 3.17) con US$ 2.361, y en el año
2007 con US$3.547. La diferencia se debe a que el Producto Bruto per Cápita es el cociente entre el
Producto Bruto Total y la Población Total. Precisamente, el Instituto de Estadística de dicho país estimó
para 2005 una población nacional de 6,87 millones, y para 2007 estimó un total de 5,74 millones, una
reducción de 1,13 millones, casi el 20% de la nueva población. La combinación del crecimiento en el PBI
total, diferencias de estimación del mismo, y una población distinta, dan por resultado un ingreso per cápita
mayor. Es un buen ejemplo de la necesidad de que la información estadística que se maneje sea fidedigna,
pues de otra manera todas las derivaciones que se realicen estarán erradas.
Gráfica 3.14.
Mortalidad Materna, Infantil y en Menores de 5 por 1000. Vs. años.
11 16 33
44 31
19 16 15
33
51.4
150
110
83
70
44
26
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Costa Rica EL
SALVADOR
Guatemala Honduras Nicaragua Panamá Argentina Uruguay
Fuente: Cuadro 3.18.
Mort Infantil Mort < 5 años Mort Materna
Gráfica 3.13. Gasto en Salud. Comparación regional de indicadores.
13.0
6.8
4.8
1.01.2
6.2
5.3
8.0
3.32.8
1.3
12.8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Población
(Millones)
$G N Salud /
PIB
$Hogares /
PIB
$MSPAS /
PIB
$Seg Soc /
PIB
$MSPAS /
GTG
Fuente: Cuadro 3.17
Po
rcen
taje
Guatemala 2006
Nicaragua 2004
El Salvador 2003
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36
4. ANÁLISIS DEL FINANCIAMIENTO Y GASTO DEL MSPAS
4.1. Presupuesto asignado y ejecutado total, corriente y de inversión
En lo que sigue se analizará el período 2004-2009 planteando el Presupuesto Asignado y
Ejecutado en quetzales corrientes de cada año, el desglose porcentual según variables propias a
cada ejercicio, y en etapa subsiguiente se presenta su pasaje a dólares constantes de junio de 2009
y la evolución en términos reales. El Cuadro 4.1. muestra el Presupuesto Asignado y Ejecutado
desglosado en Inversión y Funcionamiento.
TOTAL Funcionamiento Inversion TOTAL Funcionamiento Inversion
Fuente: Cuadro 4.1.(1) Todavía en ejecución y sin reportar a la fecha de este informe.
(1)
Grado de ejecución
Cuadro 4.2.
MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado. Indicadores. Estructura porcentual y grado de ejecución presupuestaria.
Presupuesto EjecutadoAñO
Presupuesto Asignado
T F I T F I
2004 292.5 275.8 16.7 276.0 272.0 4.1
2005 285.3 276.2 9.1 283.9 277.5 6.4
2006 299.9 292.5 7.4 322.9 308.6 14.3
2007 285.5 278.4 7.1 350.2 342.2 8.0
2008 378.6 358.1 20.5 338.8 329.0 9.8
2009 458.6 426.4 32.2 341.7 335.0 6.6
Evolución con base 2004 = 100
2004 100 100 100 100 100 100
2005 98 100 54 103 102 158
2006 103 106 44 117 113 350
2007 98 101 42 127 126 197
2008 129 130 123 123 121 241
2009 157 155 193 124 123 163
Fuente: Elaborado en base al Cuadro 4.2. y 3.1.
Cuadro 4.3.
Pr. AsignadoAÑO
Pr. Ejecutado
MSPAS. Presupuesto Asignado y Ejecutado.
En Mill de Dólares constantes de Junio de 2009
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sí el monto asignado a inversiones no era alto ese año (2% del presupuesto total). En el
ejercicio 2007 se observa una ejecución en un 23% más alta que lo dispuesto para gastar,
que se reparte en un incremento del 24% para Funcionamiento y de 14% para
Inversiones, posiblemente por transferencias suplementarias aprobadas durante el año
para compensar la no aprobación del Presupuesto Inicial. En contraste, en el 2008 la
ejecución fue baja: de un 92% en el caso del Presupuesto Corriente y del 48% en el
Presupuesto de Capital, resultando en una ejecución global de sólo el 89%. Véase
Gráfica 4.2. En la inversión en infraestructura y equipos participan los fondos sociales, y
en 2004-2005 esta participación fue del 46% para el MSPAS, 41% el Fondo de Inversión
Social (FIS), SEGEPLAN el 13% a través de los Consejos de Desarrollo, y FONAPAZ
contribuyó el 0,63%.27
28
El pasaje a dólares constantes de
junio 2009 permite un análisis
comparativo con incorporación de la
dinámica histórica. Se aprecia que si
en quetzales corrientes el año 2006 y
2007 tenían igual presupuesto, en
dólares constantes se baja de $300m
a $285,5m, producto de la inflación
interna. El Presupuesto Total 2008
tiene un aumento del 29% respecto
del año 2004, que se hace aún mayor
en el ejercicio 2009, en que aumenta
un 57% a US$458,6m, desglosado
en $426m a Funcionamiento y $32m
a Inversión. Si bien los valores
indicados para “Presupuesto
Ejecutado” en 2009 son al mes de
Octubre, se observa que lo gastado
en Funcionamiento ($335m) supera
lo ejecutado en 2008 ($329m),
aunque en inversiones sucede lo
inverso, se llevan gastados $6,6m
en 2009 frente a $9,8m en el 2008.
Recién cuando estén disponibles los
datos de la ejecución total se podrá
evaluar el desempeño del MSPAS
durante 2009.
27 MSPAS, Departamento de Proyectos y Evaluación., Unidad de Planificación Estratégica. Situación de la Salud y su
financiamiento. Cuarto Informe. Período 2004-2005. Guatemala, Abril de 2007. 28 FONAPAZ creó el Programa de Integración Comunitaria (PROINCO) en 2004 a través del cual se han realizado
Jornadas Médicas/Odontológicas, comenzando con 27 en 2005 y llegando a 111 en 2008. En 2009 se llevan realizadas
238 Jornadas con un gasto de US$ 885.000, implementándose un programa médico-odontológico gratuito, con entrega
de medicamentos gratuitos. A partir de 2009 se selló una Alianza Estratégica entre FONAPAZ, IGSS y MSPAS en que
se coordinan actividades a nivel nacional, departamental y local. El gasto total (incluyendo las Jornadas mencionadas)
asciende a US$ 5,9 millones (Fuente: FONAPAZ).
Gráfica 4.1. MSPAS. Evolución de las Asignaciones
Presupuestales 2004 - 2009 en millones de US$ K 2009.
$ 276 $ 284
$ 323
$ 350$ 339 $ 342
$459
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Mill D
óla
res
de
Ju
nio
2009
Pr. Asignado Pr. Ejecutado
Gráfica 4.2. Guatemala. Presupuesto Ejecutado Corriente y de
Inversión. En millones de dólares de Junio de 2009.
$0
$40
$80
$120
$160
$200
$240
$280
$320
$360
$400
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fuente: Cuadro 4.3.
Gasto Corriente Ej. Gasto de Capital Ej.
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38
4.2. Fuentes de financiamiento
Son cuatro las fuentes de financiamiento del MSPAS: el Tesoro, la recaudación que
realiza el propio Ministerio, los Préstamos y las Donaciones. En lo que sigue se presenta
información del período 2004-2009, tanto en Presupuesto Asignado como Ejecutado,
aunque la información de lo ejecutado del año 2009 alcanza hasta el mes de octubre.
Fuente: MSPAS, Dirección de Presupuesto, Unidad de Administración Financiera y cálculos propios.
OBJETO DEL GASTO
Evolución del Presupuesto Ejecutado con base
2004 = 100
Cuadro 4.8.
En millones de dólares del 30/6/2009OBJETO DEL GASTO
Estructura porcentual en cada año
Desagregado por clasificación económica. En US$ constantes de Junio 2009.
GUATEMALA, MSPAS. Presupuesto EJECUTADO Corriente y de Capital.
GRADO DE EJECUCION
(Pr Ej / Pr Asign)
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43
El estudio del Presupuesto Ejecutado (Cuadro 4.8., parte inferior de pág. 42) implica
relacionar varias variables: monto de lo gastado en valor absoluto, grado de ejecución
respecto del Presupuesto Asignado, y evolución de lo gastado, que no necesariamente es
la misma que la observada en el Presupuesto Asignado. La multiplicidad de valores en
los Cuadros 4.6., 4.7. y 4.8. puede confundir, pero son necesarios para evaluar el
comportamiento del gasto. La estructura porcentual entre el Presupuesto Asignado y
Ejecutado se evalúa observando el Cuadro 4.6. y 4.8., referidos al total general, pues la
estructura porcentual en el Cuadro 4.7. es la interna a cada tipo de presupuesto (de
Funcionamiento y de Capital por separado). Más allá de las interpretaciones adicionales
que surgen a partir de la información, resalta lo siguiente:
Presupuesto de Funcionamiento.
Servicios Personales. Es el 44% del gasto en 2008. La estructura porcentual entre ambos
presupuestos se mantiene constante excepto por el ejercicio 2008 y 2009, en ambos casos
de valor superior para el Presupuesto Ejecutado, e incluso considerando que los valores
indicados para 2009 sólo alcanzan hasta el mes de Octubre. Este fenómeno se explica
porque el gasto en salarios casi se debe considerar un gasto fijo, frente a otros que
asumen carácter variable o coyuntural según el desempeño de la gestión ministerial. Si se
analiza la evolución con base a 2004=100 se verifica que bajó en 1995 al 95% (a pesar de
una ejecución del 100%), pero luego aumenta hasta llegar al 106% en 2008 si bien la
ejecución fue del 98%. (Se debe recordar que los valores se expresan en dólares
constantes, en valor nominal el aumento es mayor). En el 2009, a pesar de que no está
cerrado el ejercicio y hay un grado de ejecución del 89%, el nivel alcanzado es del 101%
respecto del 2004. Más adelante, pp 59-61, se volverá sobre este punto al considerar el
plantel de funcionarios del MSPAS y su evolución.
Servicios no Personales. Es el 18,3% en 2008, pero en 2009 sube al 23,8% a pesar de
que es gasto hasta Octubre. El rubro muestra un incremento significativo desde 2004 y
representa la extensión de cobertura a través de la contratación de ONGs. Se recordará
que sube de US$ 20,5m a $81,5m en apenas 6 años, un aumento de 397%. El grado de
ejecución ha sido en todos los años sustancialmente mayor que lo Asignado, una
evolución por demás notable.
Medicamentos. Es el 15% del total del gasto ministerial en 2008. Muestra un aumento
del 35% en el período, pero muy por debajo de los fondos que se le asignaron, pues el
grado de ejecución, que fue del 116% en 2007 (aunque un 94% del nivel que tuvo en el
2004), baja abruptamente al 50% en el 2008 haciendo que su participación relativa se
ubique en 13,4% del gasto total, cuando en lo Asignado era el 23,98%. En lo que
transcurre del año 2009 se nota una mejora, pues si bien al mes de Octubre nos
encontramos con una ejecución del 46%, representa un 35% por sobre el nivel de base
2004=100, y un gasto de US$6m por sobre lo gastado en 2008 (US$ 51,6 y US$ 45,5
respectivamente).
Productos Sanitarios. Con US$ 8,4m es el 2,5% del gasto total en el 2008, pero en
Octubre de 2009 ya supera este valor pues se ubica en US$ 10,9m., el 3,2% del gasto
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44
total y un 4% por sobre lo ejecutado en 2004. La ejecución en 2008 fue baja, igual al
73%. En lo que corre de 2009 ya ha superado esta ejecución, al ubicarse al mes de
Octubre en el 81% de lo asignado.
Otros gastos corrientes. Con US$ 20,2m en 2008, representa el 5,2% del Presupuesto
Ejecutado, cuando en lo Asignado era de US$16,1m (el 3,03%). El rubro tuvo un 25% de
aumento durante el año, y parece ir por similar ruta en 2009 pues lleva gastados
US$17,8m para un total asignado de US$18,5m.
En conclusión: el MSPAS durante 2008 y 2009 muestra un comportamiento
presupuestario que se puede calificar positivamente como agresivo, con un escalamiento
en gastos tradicionalmente postergados o que sufren abatimiento, como son los
Medicamentos, los Productos Sanitarios y Otros Gastos Corrientes. Este informe no tiene
por objetivo un análisis en profundidad de los subrubros que componen cada línea de
gasto, pero sería útil su análisis, por ejemplo encontrar las razones que expliquen la baja
ejecución del rubro Medicamentos y Productos Sanitarios, sea debido a donaciones no
recibidas, licitaciones previstas que están aún en trámite, deuda importante con
proveedores (la contabilidad pública sigue un criterio de Caja y no de lo Devengado)29
,
transferencia por parte del MEF a otros destinos de fondos asignados originalmente al
MSPAS30
, y otros motivos.
Presupuesto de Inversión
Infraestructura y Equipo. El rubro es bajo en términos absolutos en lo Asignado, y más
bajo aún en lo que se refiere a la ejecución. En el 2008 se ubicó en US$$8,8m, apenas el
2,6% del total gastado, con un grado de ejecución del 46%. Las perspectivas para el 2009
son peores, pues al mes de Octubre se ha ejecutado un escaso 17%.
Transferencias Corrientes. En el año 2008 fue el 12,7% del total, un poco por debajo
del gasto en Medicamentos. Se ha analizado este rubro más arriba. En el 2008 lo
ejecutado fue de US$ 43m, menos de la mitad de 2007 (US$ 91,9, el 26,2% de lo
ejecutado). No corresponde a este informe un análisis de este rubro, meramente se
constata su evolución con alzas y bajas importantes.
Transferencias de Capital y Otros Gastos. Constituyen rubros sin relevancia por su
baja incidencia. Cualquier cambio en su magnitud provoca alteraciones relativas altas de
muy poca magnitud total.
Conclusión: La inversión en Infraestructura y Equipo en el MSPAS es insuficientemente
baja en monto, no alcanza ni siquiera para reposición. Para coronar, su grado de
29
Se consultó con representantes de la industria farmacéutica y efectivamente el MSPAS mantiene una deuda
importante con el sector privado. Éstos vaticinan una crisis en este campo para el 2010. 30 Noticias de prensa publicadas 18/12/2009 informan que existen Q1.041millones de fondos no fiscalizables en el
Consejo de Cohesión Social. El reporte señala que hay Q580 millones transferidos del MSPAS entre 2008 y 2009
(junto con fondos de otros Ministerios), pero no se puede saber si estos fondos corresponden a la baja ejecución
mencionada. “(Estas transferencias) han debilitado sectores como seguridad, educación, salud e incluso seguridad
alimentaria”. Fuente: Prensa Libre, Viernes 18 de diciembre 2009, p 5.
Informe final del Análisis del Gasto Público en Salud y la Planificación Estratégica en el MSPAS
Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en Guatemala –AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992
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ejecución es extremadamente bajo. Constituye un área de elevada debilidad institucional
que afecta la calidad de atención, el seguimiento y la incorporación de los progresos
médicos contemporáneos, y la cobertura del ascenso de la demanda por mero aumento
poblacional, independientemente del progresivo cambio en el perfil epidemiológico.
Trece hospitales se encuentran en refacción bajo un préstamo, que pueden cambiar esta
situación, pero no se tienen elementos de juicio para opinar.
4.4. Análisis por Programas del gasto ministerial
La apertura del gasto del Ministerio por Programas, indicadas en el Cuadro 4.8, permite
comprobar el peso importante que los Servicios de Salud a las Personas, que comprenden
el 79% del total. Siguen Actividades Centrales con 10% y Partidas no Asignadas a
Programas con el 6%. La Formación de Recursos Humanos absorbe el 3% del gasto
(Ejercicio 2006).
4.5. Análisis por Funciones del gasto ministerial
La clasificación por Funciones del Presupuesto Ejecutado, en el promedio 2004-2005-
2006, muestra que la Atención Curativa, que abarca tanto internación como atención
ambulatoria, absorbe el 52% del gasto, pero si se le agrega el rubro “Bienes Médicos a
Pacientes Externos”, que es el 27% del gasto, y también se suman los gastos por
“Servicios Auxiliares de Atención Médica” (9%), se llega al 88% del gasto.
Servicios de Atención Curativa 52
Bienes Médicos a terceros 27
Servicios Auxiliares de Atención Médica 9
Adm y Seg. Salud 5
Funciones Relacionadas 5
Servicios de Prevención 3
TOTAL 100
Fuente: MSPAS, Informe del Estado de Salud y su
Financiamiento. 2006. Inédito.
GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Ejecutado por
Funciones. Promedio 2004 - 2005 - 2006.
Cuadro 4.10.
FUNCIONESPromedio
2004-05-06
En porcentaje
Servicios de Salud a las Personas 79.0
Actividades Centrales 10.2
Partidas no asignadas a Programas 6.0
Servicios de Formación de RRHH 3.2
Construcción, Rehabilitación y Equipamiento 1.0
Servicios de Salud Pública 0.7
TOTAL 100.0
Fuente: MSPAS, Informe del Estado de Salud y su
Financiamiento. 2006. Inédito.
Cuadro 4.9.
PROGRAMAS Porcentaje 2006
GUATEMALA. MSPAS. Presupuesto Ejecutado por Programas. Año 2006.
En %.
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Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en Guatemala –AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992
46
El rubro “Bienes Médicos a Pacientes Externos” comprende Bienes Farmacéuticos y
Otros Bienes Médicos (como lentes y productos para la visión). Los Servicios
Preventivos apenas llegan al 3% del gasto ministerial.
Salarios Bs & Serv Total Salarios Bs & Serv Total
Regiones Sanitarias 34 27 31 68 32 100
Hospitales Nacionales 66 73 69 61 39 100
Total 100 100 100 64 36 100
Fuente: Chinchilla, op. cit, apud Fiedler & Bortman.
Cuadro 4.11.
Guatemala. MSPAS. Gasto Ejecutado en Sueldos y Bienes y Servicios a nivel regional y
hospitalario. Ejercicio 2003. En porcentaje.
CONCEPTO % en el Total x Rubro % en el Total x Sector
Otra aproximación es la
distinción por niveles de
complejidad, distinguiendo
las Regiones de los
Hospitales. Se toman dos
rubros, Remuneraciones y
Bienes y Servicios. El
Cuadro 4.11. y la Gráfica
4.9., permiten ver que los
hospitales absorben el 69%
del Presupuesto, mientras
que las Regiones el 31%
restante. La absorción de
los hospitales de Bienes y
Servicios es del 73% y en materia de salarios el 66%. Dentro de cada sector, en las
Regiones un 68% corresponde a Salarios y en hospitales un 61%. Las cifras indicadas
permiten apreciar que los fondos se concentran en los hospitales.
Gráfica 4.9. Hospitales y Regiones. Absorción % de Salarios y
Bienes y Servicios en el total de cada rubro. Año 2003.
34
6627
73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
R Sanitarias Hospitales
Fuente: Cuadro 4.11.
Po
rcen
taje
Salarios
Bs & Serv
Gráfica 4.8. MSPAS. Gasto por Funciones. Promedio 2004-05-06.
En porcentaje.
Serv de At Curativa
51%
Bs Médicos a 3os.
27%
Serv Aux At Médica
9%
Serv de Prev.
3%Adm 5%
Serv de At Curativa
Bs Médicos a 3os.
Serv Aux At Médica
Adm y Seg. Salud
Func. Relacionadas
Serv de Prev.
Informe final del Análisis del Gasto Público en Salud y la Planificación Estratégica en el MSPAS
Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en Guatemala –AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992
47
4.6. Análisis por Regiones del gasto ministerial
En el Cuadro 2.7., p 17 se vio que la asignación de fondos a nivel de Departamentos no
tiene correlación con la población, sino que sigue otros criterios. En lo sustancial, el
presupuesto asignado depende de la infraestructura invertida en cada territorio respecto
del número de establecimientos por tipo, los recursos humanos y las camas. Los gastos
que pueden tener margen de libertad son los de carácter variable como los Medicamentos,
los Insumos Médico Quirúrgicos, los Combustibles, y otros asociables a la demanda y a
la producción. Este tipo de análisis es propio para la asignación presupuestal del Ejercicio
2011, como se propone más adelante. El estudio cuantitativo de los cifras muestra que la
Región Metropolitana absorbe el 64,6% de lo asignado en 2008, pero al tener este rubro
ese año una ejecución de sólo el 67%, al final del ejercicio representó el 43,4% del gasto
total (US$155,8m). En el 2009 la asignación a esta Región desciende al 59% del total,
aunque la ejecución terminará siendo baja en el 2009 pues al mes de Octubre apenas se
ubica en el 56,6% de lo asignado. Se debe recordar que en la Región Metropolitana
operan los hospitales de referencia nacional. Cabría analizar qué rubros no se han gastado
Guatemala. MSPAS. Recursos humanos por renglón contratado y profesión. Año 2008.
Distribución porcentual de cada profesiónTOTAL
INCREMENTO 2009 / 2008
Estructura Porcentual por RenglónTOTAL
ProfesiónRenglón
TOTAL
ProfesiónRenglón
TOTAL
TOTAL
RenglónTOTAL
Estructura Porcentual por Renglón
AÑO 2009
El aumento del 31% en el personal ministerial del año 2009 respecto de 2008 se
descompone del modo siguiente: los médicos aumentan un 23%, las Enfermeras
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61
Graduadas un 44%, las Enfermeras Auxiliares un 38%, los Administrativos un 22% y los
Operativos un 16%. El peso de los Administrativos y Operativos (28% y 22%,
respectivamente) hacen que el incremento total sea del 31% anotado. En el Cuadro 5.10.
se indica el Renglón bajo el cual es contratado cada tipo de profesional, donde lleva
mayoría el Renglón 011 con el 64% de los cargos (casi 19.000 funcionarios) y que
corresponde al personal fijo del MSPAS. Sigue el Renglón 182 (6.113 funcionarios, que
tuvo un incremento del 565% en el 2009), que es personal por contrato, del mismo modo
como son contratados los funcionarios bajo 029 y 189. El personal 021 (1081 personas)
corresponde a personal supernumerario, es el personal médico residente; el Rubro 031
corresponde a personal de planilla.
La variación irregular entre un ejercicio y otro en cuanto a la composición por
profesiones hace difícil relacionar el número de funcionarios con la evolución del
Presupuesto Corriente del MSPAS abierto por clasificación económica (Cuadros 4.6. a
4.8, pp 39-43). Para tomar sólo el año 2008 y 2009, el Presupuesto Corriente Asignado
(Cuadro 4.8) en Servicios Personales, pasa de Q$ 1.211,1 millones a Q 1.307,6 millones,
un aumento en valor nominal del 8%. Servicios No Personales pasa de Q $404m a
Q$670m, un aumento en valor nominal del 66%. No se sabe si parte del aumento del 31%
en el número de funcionarios se hizo bajo “Servicios No Personales”, si la contratación se
previó hacer durante los últimos meses del año 2009 y por lo tanto, los fondos previstos
son menores, u otras razones que expliquen que los sueldos sólo aumentaron un 8%
cuando el personal aumentó un 31%. Como a la fecha de este informe la información del
Presupuesto Ejecutado abarca sólo hasta el mes de octubre, no se pueden comparar los
Presupuestos Ejecutados 2008 y 2009.
5.5. Recursos físicos del MSPAS
En el Cuadro 2.7, página 17 de este informe, se transcribe la capacidad instalada del
MSPAS por Departamento para el año 2007, que totaliza 1.312 unidades de distinto tipo.
Allí también se indica la población por Departamento y el Presupuesto Ejecutado 2005
por Departamento.
Año
2004 2005 2006 2006
Hospitales del sistema 43 43 43 Sistema de hospitales 6,300
Centros de Salud 241 241 279 CAIMI 39
Centros de Salud Tipo A 21 21 15 Centros de Atención Permanente 184
Centros de Salud Tipo B 220 220 264 Centros de Salud Tipo "A" 104
Puestos de Salud 897 723 903 Matern idades 68
Puestos en Salud fortalecidos 86 46 T0TAL DE CAMAS 6,695
Clínicas periféricas 4 4 3
Maternidades 7 7 5
Centros de urgencias 5 5 4
Centros de convergencia 3,062 3,989 4,163
Centos de atención permanente (CAP) 22 22
Centros de Atención Integral Materno Infantil (CAIMI) 4 4
Centros de Atención a Pacientes Ambulatorios (CENAPA) 23 23
TOTAL (se aclara que no son conceptos sumables,
sólo da idea de crecimiento)4,500 5,388 5,774
Fuente: MSPAS, Unidad de Prestación de Servicios de Salud Segundo Nivel (UPSS II) y UPSS I. Citado en Informe del Estado de Salud y su Financiamiento, 2006.
Tipo de Establecimiento
Cuadro 5.11.
Guatemala. MSPAS. Infraestructura y disponibilidad de camas. Años 2004 - 2006
EJERCICIONúmero de camas
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Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en Guatemala –AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992
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En el Cuadro 5.11. se presenta información para 2004, 2005 y 2006 con una apertura
mayor. Las series para años anteriores son incompletas y no se pudo obtener información
más actualizada. El total de camas instaladas es de 6.695, donde 6300 corresponden a los
hospitales. Éstos se dividen en hospitales de referencia nacional, especializados,
regionales, departamentales y distritales. El mayor incremento se observa en los “Centros
de Convergencia”, que pasan de 3.062 en 2004 a 4.163 en 2006., un aumento del 36%, y
que es parte del proceso de extensión de cobertura, un proyecto financiado por el BID.
5.6. Producción de servicios hospitalarios del MSPAS
En el punto 5.1. se ha visto que la información de los Niveles I y II no es confiable, por lo
que se mostrará producción hospitalaria, que sin embargo también tiene problemas.
Señalan los funcionarios del MSPAS que los bancos de información no están integrados
y que algunos hospitales no reportan siempre ni tampoco de igual forma, un punto que las
autoridades deberían encarar y resolver. Independientemente de esta situación, la
información que se reporta no es suficientemente analítica pues por ejemplo el total de
Consultas incluye las consultas generales, odontológicas, psicológicas, psiquiátricas y de
todas las especialidades. Las Emergencias incluyen todas aquellas consultas que el
médico da a los pacientes del interior y que por alguna razón no tuvieron acceso al área
de consulta externa y que fueron atendidos en el área de Emergencia. Las Cirugías
incluyen todos los niveles de complejidad y no distingue entre Pequeña Cirugía, Cirugía
Mayor y Cirugía de Alta Complejidad como se hace en otros países; esta información
posiblemente obre en los hospitales, pero no se reporta. El rubro Laboratorio responde a
un listado general que no distingue complejidad ni tipo de examen practicado; en otros
países existen “unidades equivalentes” en que cada tipo de examen vale en función de
una medida estándar común y por lo tanto, las cantidades se convierten en unidades
sumables. Este criterio incluso sirve para el pago de servicios de laboratorio contratados
en forma externa, y el sistema de clasificación respectivo es preparado conjuntamente
con la Asociación de Laboratorios Nacionales. Lo mismo vale para el caso de Placas,
también es una suma de conceptos diferentes. Los Partos se refieren a los partos simples,
de modo que las Cesáreas se deben sumar para obtener el total de nacimientos atendidos.
Los medicamentos corresponden al número de recetas prescriptas, y éstas se refieren a las
unidosis que se aplican en los hospitales, en que cada medicamento despachado cada día
es igual a una receta despachada. Lo anterior también indica que los costos hallados no
son reflejo de la realidad ni se refieren a una variable homogénea.
Gráfica 5.10. ELS. Riesgos por género en el ambiente laboral.
Fuente: EHPM 2007 (Véase Cuadro 5.13).
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Ministerio de Salud. Las enfermedades profesionales que se desarrollen se sumarán a
otras coyunturales, planteando casos complejos de resolver, con costo para las personas,
las familias, la sociedad y el Estado. El ISSS es un organismo con responsabilidad en
prestar atención de salud, antes que en regular y controlar industrias, o sea que es un Ente
más bien pasivo, antes que activo. Cabría ver el rol del IGSS respecto de la industria
guatemalteca, y si esta información está disponible. Si no lo está, es una pregunta a
incluir en las encuestas del Instituto Nacional de Estadística, en otro ejemplo de
intersectorialidad, no sólo para obtener información importante, sino para legislar al
respecto o hacer cumplir la legislación vigente, incorporando a la Asamblea Nacional, a
SEGEPLAN, el MINFIN, el Ministerio de Trabajo, el Ministerio de Medio Ambiente, y
otras instituciones involucradas.
Accidentes de tránsito. Otro ejemplo de multisectorialidad y responsabilidad compartida
está representado por los accidentes de tránsito, que provocan muchas muertes anuales y
dejan graves secuelas de por
vida. No se pudo acceder a
información de Guatemala y
se ejemplifica con datos de
Belice. La Gráfica 5.11.
presenta datos desagregados
por quinquenios de edad y
sexo, acumulados para cinco
años de 2001-2005, con lo
que se llega a una población
de referencia de
aproximadamente 1.300.000
de personas dado que el país
cuenta con un poco más de
250.000 habitantes. En azul y
rosado se presentan las hospitalizaciones masculinas y femeninas, y los extremos en rojo
y verde son las muertes de hombres y mujeres. Se aprecia la mayoría masculina y la
mayor frecuencia de accidentados de 15 a 40 años, aunque la proporción de niños y niñas
es alta. Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVADs) perdidos a causa de
accidentes son elevados, a lo que se suma un alto costo de atención médica, pérdidas
laborales, pérdida de ingreso y daños de todo tipo. Es otro ejemplo donde la recolección,
sistematización y análisis de la información es importante para detectar regularidades y
asociaciones, y establecer políticas y acciones conducentes a reducir la siniestralidad: el
tipo de vehículo, si el accidentado es peatón, conductor o acompañante, la situación y
responsabilidad del conductor (impericia, ebriedad, sueño, encandilamiento, imprudencia,
falta de seguridad), las condiciones de la vía de tránsito (visibilidad, niebla, lluvia,
congestionamiento, etc.), el lugar, el día de la semana, la hora del accidente, el tipo de
vehículo (bicicleta, moto, coche, ómnibus, camión), la velocidad del vehículo, las
condiciones del vehículo (antigüedad, luces, frenos, velocidad), el tipo de accidente
(colisión frontal, lateral, desbarranque, trompo, etc.), los daños causados al conductor,
acompañante y terceros, y así sucesivamente. Esta información, acumulada y
sistematizada, puede conducir a mejorar las carreteras, los caminos, las señalizaciones,
47
39
48
75
131
83
70
59
60
45
29
20
13
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9
10
6
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3
2
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9
3
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10
9
6
5
8
2
1
3
0
6
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65+
Fuente: MOH, Epidemiology Unit, Health Statistics 2006. En: R Meerhoff, Sector Note. Social Protection and Health Sectors in Belize. (IADB, November 2007).
Gru
po
s d
e e
da
d
Gráfica 5.11. - BELIZE. Hospitalizaciones y muertes por accidentes desagregados por sexo y
cohortes quinquenales de edad. Casos acumulados 2001-2005.
Hosp Hombres
Muertes Hombres
Hosp Mujeres
Muertes Mujeres
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los límites de velocidad, los controles, las barreras o “policías dormidos”, la ubicación de
patrulleros, ambulancias, etc. De igual modo, la fijación y el control del uso de luces,
cinturones de seguridad, cascos protectores, la fijación de multas y sanciones, campañas
de educación vial, etc. Estas son políticas y acciones intersectoriales que involucran a la
Policía de Tránsito, el Ministerio de Educación, el Ministerio de Transporte y Obras
Públicas, el MSPAS, entre los principales. La OPS en El Salvador ha desarrollado, junto
con la Policía, un sistema de información de este tipo, muy útil para abatir el número y la
gravedad de los accidentes.
”Armonización y coordinación de entes del sector”. Como en Guatemala no existe un
sistema único o nacional de salud, es de fuerza que su estructura mixta logrará mayores
resultados a través de la concertación de esfuerzos en torno a objetivos comunes, como
indica este lineamiento. En este campo, lo primordial es entablar conversaciones con
otros oferentes públicos para no duplicar esfuerzos y para compartir recursos, en una
división de tareas en función de las ventajas comparativas de cada subsector. Si por
ejemplo el Hospital Militar tiene capacidad ociosa pues disminuyó el número de efectivos
o ya no existen las situaciones de conflicto interno que ameritaban su dimensionamiento,
ver la manera de complementar atenciones médicas y realizar convenios de compra y
venta de servicios. En el caso del IGSS, es notorio que el gasto per cápita es muy
diferente, mucho más elevado en el caso del IGSS. Su infraestructura puede ser más
moderna, pero como ahora el MSPAS está mejorando varios hospitales, habría que ver si
el IGSS no tiene ventajas en transferir pacientes, y viceversa. Se pueden cerrar acuerdos y
suscribir alianzas estratégicas respecto de compartir instalaciones, equipos especializados
e incluso personal, tanto en materia de alta tecnología como en atención de primer nivel
Los ejemplos que se han enumerado vienen al caso de la planificación estratégica y la
presupuestación, para ilustrar que muchas veces se enuncian buenas políticas, pero no se
toma en cuenta sus alcances ni derivaciones, ni se incluyen fondos presupuestales a este
fin (en diversas dependencias estatales), y por lo tanto, no se ponen en práctica. Al fin, la
operativa diaria y los “indicadores” de medición de resultados que se hayan elegido, son
sin desearlo limitantes que orientan y circunscriben todo el esfuerzo hacia lo
exclusivamente clínico, dejando afuera una concepción sistémica y de largo plazo. Es una
observación de advertencia que se realiza, más abajo se verá que el MSPAS tiene más de
450 indicadores, todos ellos clínico-médicos.
Volviendo al documento de Políticas citado, éste establece nueve lineamientos
estratégicos para la salud 2008-2012:
I. Fortalecer la rectoría del MSPAS
Esta directiva es particularmente cercana a los objetivos del Proyecto AGEP, pues
concretamente propicia la coordinación intra e intersectorial y multisectorial, para que las
acciones de salud sean más eficientes y eficaces. Procura la descentralización y el
presupuesto por resultados, fomenta la descentralización y desconcentración financiera y
administrativa del nivel central al nivel ejecutor, la implantación de mecanismos de
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rendición de cuentas y la auditoría social, y busca generar capacidades locales para el
ejercicio de la rectoría.
Al no existir una decisión política como parte de un Plan Nacional de Salud en torno a
reformar el sistema fragmentado actual, lo que puede hacer el MSPAS es gestar alianzas
con otras instituciones e ir modificando la realidad de a poco, por ejemplo firmar
acuerdos o establecer alianzas con el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, el
sector privado, los gobiernos locales, el Ministerio de Educación y otros.
II. Mejorar y ampliar la cobertura de atención y prestación
de servicios de salud integrales e integrados.
El componente de este lineamiento que atañe al proyecto AGEP y a las recomendaciones
de este informe es “implementar un sistema de referencia y contrarreferencia efectivo
para mejorar la coordinación intra e interinstitucional” y también “fortalecer la
infraestructura, equipamiento, dotación de insumos y sistemas de información para la red
de establecimientos públicos de salud”. El proyecto AGEP aporta computadoras, pero
también debería hacer énfasis en capacitar para la toma de decisiones basadas en
evidencias. A su vez, se plantea que los sistemas de información deben mejorar para que
sean “integrales e integrados”, como se establece para la prestación de los servicios de
salud. Respecto del sistema de información se dice en el documento de Políticas que éste
debe ser “veraz, oportuno y unificado” y constituirse en “una herramienta para la
inteligencia en salud, eje central para la acción” y se enumera en concreto:
Planificación estratégica: proyecciones y políticas.
Planificación operativa: diseño de normas y programación de recursos.
Seguimiento y evaluación.
III. Promover y fortalecer acciones que garanticen la
accesibilidad a medicamentos. Reconocimiento al uso y
práctica de la medicina alternativa y tradicional.
No tiene relación con el Proyecto excepto en lo que se refiere al manejo de la
información.
IV. Promover la investigación y desarrollo tecnológico en
salud.
Tiene relación con el Proyecto en tanto que capacitar en el uso de la información para
investigar la realidad y tomar decisiones basadas en la evidencia.
V. Fortalecer la investigación, desarrollo y administración
de la fuerza laboral en salud.
Idem, tiene relación indirecta en tanto que capacite a los funcionarios a interpretar
información y a utilizarla para gestionar servicios y tomar decisiones.
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Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en Guatemala –AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992
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VI. Desarrollo de la atención primaria ambiental (…) en
materia de agua potable, saneamiento e higiene.
No tiene relación directa con este informe, pero sí con el Proyecto: es un caso de
armonización, alineamiento y apropiación del MSPAS, no sólo respecto de la
cooperación externa, sino con la actividad de otros organismos guatemaltecos.
VII. Responder a la demanda de servicios de salud.
No tiene relación directa con el Proyecto, excepto en cuanto al manejo de la información.
VIII. Mejoramiento del financiamiento y de la calidad del
gasto en salud.
Este lineamiento tiene vínculos con el Proyecto en lo que se refiere a “garantizar la
utilización del Plan Operativo Anual como herramienta de gestión y de control de la
calidad del gasto”. Plantea que el Plan de Inversiones tenga enfoque sectorial y sea
multianual, un elemento importante en lo que se refiere a tener en cuenta a otros
proveedores de servicios de salud del Estado, en particular el IGSS y el Hospital Militar.
No se incluyó un Marco Presupuestario de Mediano Plazo para el presupuesto en su
conjunto, como se ha planteado en otros países para mejor cumplir con las
recomendaciones de París respecto del Alineamiento, la Apropiación y la Armonización
de la cooperación externa (ver Lineamiento 9.), y que forma parte de los objetivos del
Proyecto AGEP, véase pág 1, Numeral 1.1. de este informe).
IX. Armonización y alineamiento de la cooperación
internacional a los intereses nacionales y prioridades
sectoriales.
Enumera en forma genérica los principios de la declaración de París, pero no establece el
objetivo de firmar un Memorando de Entendimiento ni un Compromiso de Conducta
(como se ha hecho por ejemplo en Nicaragua), ni tampoco menciona un Marco
Presupuestario de Mediano Plazo (que también incluye el Proyecto AGEP, véase
Numeral 1.1.). Si bien tiene relación con el Proyecto, parece ser un lineamiento
declarativo respecto de un ideal a alcanzar, pero sin pasos concretos específicos.
5.8. Planificación y presupuestación en el MSPAS
La planificación tiene larga historia en Guatemala, donde la Organización Panamericana
de la Salud abrió caminos en el pasado a través de la metodología que se ha conocido en
América Latina como “Método CENDES-OPS”35
, y cuyos principios se basan en analizar
35 La Organización Panamericana de la Salud, de conformidad con la Carta de Punta del Este de 1961, se comprometió
a colaborar con los países de América Latina en la preparación de los capítulos relativos a la salud en los planes
nacionales de desarrollo. En colaboración con el Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES) de la Universidad
Central de Venezuela, OPS desarrolló un método de planificación que se conoce como “Método CENDES-OPS”. El
método se comenzó a difundir en América Latina a través del Instituto Latinoamericano de Planificación Económica y
Social (ILPES) con sede en Chile, y a través de otros centros de capacitación, teniendo luego amplia difusión y
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Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en Guatemala –AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992
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las necesidades de la población local, identificar y establecer programas de salud que
respondan a dichas necesidades, estratificar las prioridades y las acciones necesarias,
inventariar los actores de salud locales y la cobertura de salud de cada uno de ellos, fijar
metas para el MSPAS, establecer indicadores de productividad de los recursos, combinar
los recursos humanos y físicos necesarios, calcular las acciones a emprender y realizar su
presupuestación. Sin embargo, el método era interno a los Ministerios y no había vínculo
con los Ministerios de Economía y Finanzas o de Hacienda en cada país, y eso mismo
ocurría en Guatemala. El consultor internacional coautor de este informe tuvo
oportunidad de trabajar en Guatemala dos años a comienzos de la década del 90, en que
toda América Latina estuvo embarcada en proyectos de fortalecimiento y de reforma
sectorial, en este caso participando como Asesor Financiero del Proyecto Regional Latin
America and Caribbean Health and Nutrition Sustainability (LAC/HNS), financiado por
la Agencia de los EEUU para el Desarrollo Internacional (USAID). Entre los productos
del Proyecto se desarrolló un modelo de computación para integrar los archivos del
MSPAS con la información presupuestal del MINFIN y poder vincular, a nivel de
establecimiento de Atención Primaria de Salud (APS), información de producción y de
presupuesto, para costear las actividades de APS. Se realizaron actividades en el nivel
local y central y se elaboró un extenso informe, incluyendo costos de actividades de APS
para todos y cada uno de los establecimientos de nivel I y II del país. El énfasis de las
recomendaciones se centró en ligar las necesidades reales de la población con las
acciones de salud, correlacionar metas con financiamiento, lograr una participación local
activa en la identificación de problemas, articulación de soluciones, programación de
actividades y presupuestación, y establecer una descentralización presupuestal. En el
estudio no se incluyó a los hospitales.36
El actual proyecto AGEP, sin tener vínculo con el Proyecto LAC/HNS, procura, casi
veinte años después, similares objetivos, esta vez mejor posicionado y con mayores visos
de éxito, al estar ubicado en forma estable en el Ministerio de Finanzas Públicas y con
aplicación en países de la Región. Sin embargo, no es un método sencillo de aplicar, y menos al nivel local, por su
tecnicismo. 36 Ricardo Meerhoff, Guatemala. Financiamiento y gastos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y costos
operativos de los servicios de atención primaria. (USAID/URC/ISTI; Washington DC, Mayo de 1992). Se estudió la
evolución presupuestal del Ministerio, los aportes de cooperación externa volcados al sector, la recaudación de fondos
privativos, la producción de los servicios en actividades básicas de APS y el costo de las acciones realizadas. El
instrumento de computación desarrollado servía para focalizar recursos al permitir programar y presupuestar en base a
criterios selectivos de riesgo, así como detectar áreas críticas de la gestión, del acopio de datos y de la productividad de
los servicios. El estudio hacía un vinculamiento entre recursos, productividad y población; no sólo se midieron
productos de un punto de vista financiero, sino que se relacionaron con la población y con indicadores de nivel social,
que permitieron tener una panorámica mucho más amplia de lo que se estaba haciendo como acción. Se estudió no
solamente el sector público, sino también un modelo de Atención Primaria de Salud desarrollado por un patronato de
cooperativistas cultivadores de café, y se hizo un extenso trabajo de campo, donde participaron niveles operativos del
Ministerio. También se involucró a otras oficinas del Estado, en particular a SEGEPLAN y al Ministerio de Finanzas
Públicas, lo que permitió mejorar la negociación interinstitucional en lo que se refiere a aspectos financieros y la
discusión de políticas, uno de los objetivos del Proyecto LAC HNS. La coordinación e interacción entre instituciones
nacionales fue pública y explícita en oportunidad del Seminario/Taller cumplido el 18 de marzo de 1992, en que se
presentaron y discutieron los principales hallazgos del estudio así como sus recomendaciones. En dicha reunión técnica
se convino en designar una comisión para redactar las conclusiones del evento y establecer caminos de futuro,
integrada por un representante del Congreso de la República, un representante del MINFIN, un representante de
SEGEPLAN y un representante del MSPAS. El Modelo de Computación desarrollado se llamó GLIFO en honor al
sistema de numeración maya.
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una visión más amplia, al abarcar todo el presupuesto del MSPAS y no sólo los
establecimientos de APS.37
La planificación y presupuestación en el MSPAS hoy en día continúa la trayectoria del
pasado, si bien en mejores términos, no sólo por la experiencia acumulada y la mayor
capacitación y generalización de personal técnico idóneo, sino también por incorporar
más extensamente herramientas informáticas contemporáneas y tener mayor
disponibilidad de equipamiento electrónico. Se debe tener en cuenta que hay proveedores
no estatales contratados para la prestación de servicios básicos de salud en extensión de
cobertura, bajo convenios en Áreas de Salud y Municipios cuyas actividades se pagan
bajo forma de anticipos incluyendo un costo administrativo. El MSPAS entrega un
primer anticipo del 20% y los restantes anticipos están sujetos al desempeño técnico y a
la ejecución financiera. En lo específico, para la presupuestación se utilizan planillas
interrelacionadas elaboradas en Excel para formular un presupuesto ex ante por actividad
de salud, a nivel local, con detalle de insumos variables, recursos humanos necesarios,
productividad de los mismos, etc., en un buen ejercicio de planificación, programación y
presupuestación en base a estándares. Estos presupuestos se consolidan luego en un
presupuesto único por actividad en dicho nivel, para luego consolidar todos los niveles.38
En consulta con los funcionarios técnicos del MSPAS, la metodología que se sigue en el
caso de la extensión de cobertura no es de aplicación universal en los restantes
establecimientos. Hay una desvinculación entre las prioridades declaradas y las priorida-
des programadas, y no se logra una debida articulación de las fuerzas operando en el
nivel local, no existe una concertación de recursos. No prevalece una forma de pensar
estratégica con un enfoque sistémico. Se requiere partir del hecho que hay una
complejidad de causas en interacción y que se necesita negociar medios mirando fines,
realizando alianzas y concertando esfuerzos, en muchos casos suprasectoriales. Las
acciones se deben orientar a resultados y las experiencias de desempeño se deben
realimentar, corrigiendo actividades, gestionando la calidad de las acciones, para
formular planes más integrales con metas obtenibles y verificables. Por otra parte, el
presupuesto de los hospitales se realiza por éstos en forma independiente, y no se
correlaciona con la producción ni la productividad, y tampoco éstas se correlacionan con
las necesidades de atención de salud de la población.
Con respecto a indicadores, se estableció un conjunto grande de indicadores que superan
los 450, donde se incluyen metas nacionales e internacionales, enfoque de género,
37 Los hospitales absorben la parte principal del presupuesto de funcionamiento y de inversión del Ministerio, no se
incorporan en los análisis de las oficinas centrales, y su presupuestación sigue un carril independiente. Sin embargo, la
red de servicios de salud del MSPAS es una, y todo está interrelacionado. Si el sistema de referencia y
contrarreferencia no funciona, y si no se dan suficientes fondos para la prevención y promoción de salud, y para
acciones curativas a nivel de APS, los hospitales se ven saturados por una demanda que debió ser resuelta o evitada en
el nivel de complejidad I y II (Puestos y Centros de Salud), demanda que impide que los hospitales se vuelquen a
responder debidamente las situaciones de salud propias del Nivel III y IV (hospitales de complejidad mayor). 38 La matriz de planificación y presupuestación anual para servicios básicos en extensión de cobertura se integra por los
siguientes componentes: (1) Atención integral de la mujer; (2) Atención integral de la niñez; (3) Atención a la
demanda por morbilidad y urgencias; (4) Atención del ambiente; (5) Equipo e insumos; (6) Transporte y
mantenimiento; (7) Materiales para la impresión; (8) Capacitación; (9) Promoción y educación; (10) Recurso humano;
(11) Otros aportes a la organización; (12) Aportes para inmunizaciones.
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Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en Guatemala –AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992
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enfoque intercultural, área lingüística, territorialidad. Hay indicadores por programas,
gerenciales, programático-operativos, sectoriales, de impacto, de proceso y resultados, e
indicadores de prevención, promoción de salud y atención curativa. El formato es igual
por indicador: se indica el programa, el nombre del indicador, el tipo de indicador, los
indicadores asociados, la descripción, la unidad de medida, quién provee la información,
la fórmula de cálculo, la fuente, la periodicidad, el valor de referencia, la meta, la
desagregación, y eventuales observaciones. Los indicadores en sí mismos no están
presupuestados; en algunos casos son de seguimiento, en otros son objetivos a alcanzar,
pero no se indica el cómo obtenerlos, eso queda como tarea para los encargados de la
planificación, programación y presupuestación.39
La fijación de un techo presupuestario por parte del MINFIN afecta en forma negativa la
formulación y el esfuerzo realizado en preparar el presupuesto, a lo que se suma la
discusión y aprobación del Presupuesto en la Asamblea, obligando luego a una
reasignación de recursos que distorsiona la asignación original, entra en conflicto con las
metas a alcanzar y frustra al personal participante. En el caso del Ejercicio 2010, no se
aprobó el presupuesto respectivo y por lo tanto, quedó vigente el votado para el Ejercicio
2009, lo que motivará un reajuste de partidas presupuestarias y solicitud de
complementos durante el año 2010.
Independientemente de lo observado, los indicadores tienen un defecto de concepción: se
remiten a lo médico. Fueron elaborados por médicos para medir trabajo clínico, aún
siendo comunitario. No hay una visión del sistema nacional de servicios de salud, hoy y
mañana, donde figure el sector privado, el IGSS, el Servicio de Sanidad de las Fuerzas
Armadas, y otros. Tampoco hay indicadores intersectoriales, o para decirlo con mayor
claridad, suprasectoriales. Por lo tanto, existe una incoherencia entre los lineamientos de
política descritos antes y su “bajada a tierra” a través de indicadores y líneas
presupuestales. Es un punto de crítica al MSPAS para que las autoridades sean
conscientes de esta limitación endógena que la institución misma, de total buena fe, ha
creado. Luego esta limitación queda refrendada por el MINFIN y la Asamblea, a través
de una Ley, la Ley de Presupuesto, un corsé de fuerza que impide la libertad de
reasignación y el cambio de rumbo, si se ve que era equivocado. No hay cambio, así de
simple. La planificación estratégica falló, quedó limitada al ámbito doméstico interior al
MSPAS.
39
MSPAS, Propuesta de Indicadores Noviembre de 2009. Departamento de Regulación de los Programas de Atención
a las Personas (DRPAP). Plan para la Salud de todos y todas las guatemaltecas. Noviembre 2009.
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6. ANÁLISIS DEL INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL (IGSS)
6.1. Responsabilidades del IGSS y cobertura
El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social es un organismo autónomo que se financia
mediante contribuciones obligatorias que realizan las empresas y los trabajadores. Surgió
en 1946 y brinda: 1) Prestaciones de seguridad social (subsidios por incapacidad); 2)
Prestaciones a clases pasivas (jubilaciones y pensiones); 3) Prestaciones de asistencia
médica (Enfermedad y Maternidad -EM-, y Accidentes). Estos últimos servicios son
ofrecidos en forma directa, por profesionales del IGSS y en establecimientos del propio
organismo. Se tercerizan también servicios a prestadores privados, en lo fundamental
hemodiálisis, hospitalización, cirugía cardiovascular y diálisis peritoneal, lo que ascendió
en 2007 a US$ 34millones, el 10% de los egresos totales.
CONCEPTO 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Población nacional (Mill) 11.5 11.8 12.1 12.4 12.7 13.0 13.4 13.7
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ANEXO 9.2.
Parte de Presencia Mensual AGEP Sociedad EPTISA, Servicios de Ingeniería, S. L. - ECORYS Título del Proyecto ASISTENCIA TÉCNICA AL PROYECTO DE APOYO A LAS GESTIÓN DE LAS FINANZAS PÚBLICAS (AGEP) Nombre del Experto/a Ricardo Meerhoff Nater Posición del Experto Experto de Corta Duración, Consultoría en el Tema de Estudio del Gasto del Sector Salud y Análisis de
Situación del Ministerio de Salud respecto de la planificación estratégica. Mes / Año
Noviembre 2009
DÍA DEL MES DÍA TRABAJO EFECTIVO LUGAR DE TRABAJO INCIDENCIAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22 X Día de viaje de Nicaragua
a Guatemala
23 X Ciudad de Guatemala
24 X Ciudad de Guatemala
25 X Ciudad de Guatemala
26 X Ciudad de Guatemala
27 X Ciudad de Guatemala
28 Sábado -
29 Domingo -
30 X Ciudad de Guatemala
TOTAL 7
FIRMAS:
EXPERTO VISTO BUENO JEFE ATI
VISTO BUENO ADMINISTRADOR DEL PROYECTO GOBIERNO DE
GUATEMALA
APROBACIÓN DE LA DELEGACIÓN DE LA CE
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Parte de Presencia Mensual AGEP Sociedad EPTISA, Servicios de Ingeniería, S. L. - ECORYS Título del Proyecto ASISTENCIA TÉCNICA AL PROYECTO DE APOYO A LAS GESTIÓN DE LAS FINANZAS PÚBLICAS (AGEP) Nombre del Experto/a Ricardo Meerhoff Nater Posición del Experto Experto de Corta Duración, Consultoría en el Tema de Análisis del Gasto Público y Estado de Situación
Institucional para abordar la Planificación Estratégica, en el Ministerio de Salud. Mes / Año
Diciembre 2009
DÍA DEL MES DÍA TRABAJO EFECTIVO LUGAR DE TRABAJO INCIDENCIAS
1 X Ciudad de Guatemala
2 X Ciudad de Guatemala
3 X Ciudad de Guatemala
4 X Ciudad de Guatemala
5 Sábado -
6 Domingo -
7 X Ciudad de Guatemala
8 X Ciudad de Guatemala
9 X Ciudad de Guatemala
10 X Ciudad de Guatemala
11 X Ciudad de Guatemala
12 Sábado
13 Domingo
14 X Ciudad de Guatemala
15 X Ciudad de Guatemala
16 X Ciudad de Guatemala
17 X Ciudad de Guatemala
18 X Ciudad de Guatemala
19 Sábado X Día de viaje de
Guatemala a Nicaragua
20 Domingo -
21 X Redacción de informe
final en ciudad de origen
22 X Redacción de informe
final en ciudad de origen
23 X Redacción de informe
final en ciudad de origen
24 -
25 -
26 -
27 -
28 X Redacción de informe
final en ciudad de origen
29 X Redacción de informe
final en ciudad de origen
30
TOTAL 20
FIRMAS:
EXPERTO VISTO BUENO JEFE ATI
VISTO BUENO ADMINISTRADOR DEL PROYECTO GOBIERNO DE
GUATEMALA
APROBACIÓN DE LA DELEGACIÓN DE LA CE
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ANEXO 9.3. Términos de referencia modificados y a los que se ajusta esta
consultoría
Análisis del Gasto Público y de las principales instituciones del Sector Salud para abordar la Planificación Estratégica del Ministerio de Salud y Asistencia Social
I. Contexto y Justificación
El Gobierno de Guatemala y la Comisión Europea, han firmado un Convenio de
Financiación para la ejecución del Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria
en Guatemala (AGEP). El proyecto tiene cinco resultados, que se pueden resumir
de la siguiente manera:
1. Planificación y Presupuesto, que busca mejorar la relación entre la
Planificación y la Presupuestación.
2. Marco Presupuestario de Mediano Plazo (MPMP), que busca lograr que el
Gobierno prepare un MPMP, que para el caso de los tres sectores seleccionados
(Educación, Salud y Gobernación), se puedan incluir los Marcos de Gasto
Sectorial de Mediano Plazo (MGSMP).
3. Gestión por Resultados, busca lograr que en los tres sectores seleccionados, se
pueda efectuar una gestión por resultados, donde se definan claramente
objetivos, se determinen indicadores y se fijen metas.
4. Apoyo a la Reforma Tributaria, busca poyar al Gobierno en lograr que se
apruebe una reforma tributaria en el país.
5. Armonización y Alineamiento, busca apoyar al Gobierno en mejorar la
coordinación con la cooperación e incrementar el alineamiento de los
cooperantes a las políticas del país. Asimismo, se busca mejorar y fortalecer las
instancias de coordinación al interior del Gobierno.
Un componente de este Convenio de Financiación, se refiere a la Asistencia Técnica
Internacional, la cual será provista por el Consorcio EPTISA-ECORYS, en el marco del
contrato que se ha suscrito entre la CE y el mencionado consorcio. La Asistencia Técnica
Internacional (ATI), se inició el 19 de mayo del 2009, con la incorporación de la ATI LP
(los expertos que estarán viviendo en Guatemala mientras dure la ejecución del proyecto,
prevista en tres años y medio). Desde esa fecha, se han tenido reuniones con las
diferentes entidades involucradas en el proyecto, de manera de poder tener una visión
compartida sobre los objetivos y formas de alcanzarlos. Producto de estas reuniones, se
ha considerado que es necesario iniciar el proceso con un análisis del gasto sectorial y un
estado de situación institucional, que sirvan de insumos para tener mayores elementos de
juicio para iniciar el proceso de planificación estratégica con miras al ejercicio
presupuestario 2011.
II. Objetivo de desarrollo
El objetivo de la presente consultoría es realizar un análisis de gasto sectorial y un
análisis del estado de situación del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
(MSPAS), con miras a realizar una planificación estratégica.
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III. Objetivo específico
1. Realizar un Análisis de Gasto Público Sectorial (AGPS), considerando el
cumplimiento de las prioridades sectoriales o la atención a problemas públicos
priorizados. Este gasto sectorial se concentrará en el Ministerio Cabeza del
Sector y en mucho menor grado se analizará el resto de las instituciones, que
sean relevantes por la cantidad de recursos que administran.
2. Investigar la utilización de los recursos públicos presupuestados en el
respectivo sector de las distintas instituciones que participan en el sector y un
agregado de las mismas.
3. Producir recomendaciones, basado en el estado de situación actual del sector.
4. Elaborar una hoja de ruta que permita mejorar el proceso de Plan-Presupuesto,
con miras a la gestión por resultados y, en base a eso, sugerir acciones
tendientes a reasignar los recursos para alcanzar mayores tasas de retornos
sociales.
IV. Resultados esperados (producto).
1. Un análisis de gasto sectorial.
2. Un estado de situación institucional, que sirva como insumo para la
planificación estratégica.
3. Una hoja de ruta que permita mejorar el proceso Plan Presupuesto, con miras a
la gestión por resultados.
V. Ámbito de Actividades.
El AGPS analiza los gastos ejecutados en una institución durante un período
determinado, por lo general de los últimos cinco años previos de los que se disponga
información, analizando las principales tendencias y realizando una comparación de los
gastos con sus productos y resultados en términos de la provisión de servicios públicos
concedidos. Esto permite una aproximación a la eficiencia, eficacia, equidad y cobertura
de los servicios públicos.
Los hallazgos de una primera etapa de análisis permitirán el inicio de un proceso
diagnóstico dirigido a la identificación de las raíces de los problemas y de los logros
encontrados. Las debilidades mas enmarcadas con respeto a la eficiencia, eficacia y
equidad serán analizadas a través del estudio de los procedimientos de planificación,
formulación de políticas, y de formulación, ejecución, monitoreo y seguimiento de
presupuesto. De esta forma, el estudio diagnóstico permitirá la elaboración de
recomendaciones en los planes-presupuestos que se podrían introducir en el Marco
Presupuestario de Mediano Plazo (MPMP) 2011 – 2013, con el objetivo general de
mejorar la calidad y efectividad del gasto ministerial.
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VI. Estructura del Informe Final y contenido del AGPS
1. Introducción y visión general del sector
a) Contexto demográfico y social.
b) Factores condicionantes de la salud
c) Principales indicadores de salud
d) Integración Institucional del Sector
e) Objetivos y Políticas del MSPAS
f) Planificación de corto y mediano plazo del MSPAS
2. Análisis de los gastos e ingresos del sector
a) Tendencias de gasto a nivel agregado en términos reales.
b) Gastos en el sector como % del PIB y % del presupuesto total.
c) Comportamiento del gasto del sector por institución.
d) Comparación del gasto sectorial de Guatemala con el gasto en salud de
otros países de la Región, por ejemplo Honduras, El Salvador y Nicaragua.
e) Gasto de los Hogares
3. Análisis del MSPAS
a) Presupuesto aprobado, verificado y ejecutado total, corriente y de
inversión
b) Fuentes de financiamiento
c) Análisis por clasificación económica del gasto ministerial
d) Análisis por programas del gasto ministerial
e) Análisis geográfico del gasto ministerial
f) Análisis de la producción de servicios del MSPAS
g) Alineamiento de políticas
4. Análisis del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)
a) Responsabilidades del IGSS
b) Presupuesto asignado y ejecutado
c) Fuente y destino de los recursos del IGSS en salud
d) Gasto corriente y de inversión del IGSS
e) Gasto por programas del IGSS
f) Producción de servicios
5. Análisis del desempeño del MSPAS y del IGSS
a) Infraestructura física
b) Recursos humanos
c) Producción de servicios
d) Indicadores de eficiencia, eficacia y equidad
e) Costos por usuario y por producto.
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6. Conclusiones y recomendaciones
a) Evaluación del proceso de planificación, formulación y ejecución del
presupuesto en el MSPAS.
b) Descentralización. Estado actual y experiencias cumplidas.
c) Sistemas de información y de control.
d) Recomendaciones acerca de la presupuestación válidas para el Ejercicio
2011.
VII. Metodología.
a) El/los consultor(es) trabajará(n) estrechamente con el Ministerio de Salud,
para obtener la información necesaria.
b) Se dará retroalimentación sobre los hallazgos y sobre la información que
se obtenga, de manera que la institución pueda ir aclarando los aspectos
que el Consultor considere necesarios.
VIII. Perfil del Experto Internacional a contratar
a) Más de 15 años de experiencia profesional.
b) Médico con especialidad en Salud Pública, Economista, Administrador
Público o ramas afines, con título universitario y con maestría.
c) Experiencia de más de cinco años con el sector Salud.
d) Experiencia en estudios de análisis de gasto público.
e) Experiencia en América Latina, América Central y preferentemente
Guatemala.
f) Domino del idioma español, tanto hablado como escrito.
g) Extensión: 27 días de trabajo a ser ejecutados entre el 15 de Noviembre y
el 31 de diciembre.
IX. Responsable, vinculación y lugar de trabajo.
a) El supervisor directo del trabajo será el Gerente General del Ministerio de
Salud y la persona a quien él delegue.
b) El Coordinador de la Asistencia Técnica Internacional, coordinará los
aspectos técnicos y logísticos del trabajo.
c) El lugar de trabajo será el Ministerio de Salud
X. Cronograma de la actividad.
a) Noviembre 22, viaje a Guatemala.
b) Del 23 de Noviembre al 18 de Diciembre, trabajo en Guatemala.
c) Regreso a país de origen: 19 de diciembre
d) Entre el 20 y el 31 de diciembre 5 días para enviar el informe final.
e) Total de la Misión 27 días.
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ANEXO 9.4. Términos de referencia originales
Análisis del Gasto Público y estado de situación Institucional para abordar la Planificación Estratégica en el Ministerio de Salud
I. Contexto y Justificación:
El Gobierno de Guatemala y la Comisión Europea, han firmado un Convenio de
Financiación para la ejecución del Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria
en Guatemala (AGEP).
El proyecto tiene cinco resultados, que se pueden resumir de la siguiente manera:
1. Planificación y Presupuesto, que busca mejorar la relación entre la
Planificación y la Presupuestación.
2. Marco Presupuestario de Mediano Plazo (MPMP), que busca lograr
que el Gobierno prepare un MPMP, que para el caso de los tres sectores
seleccionados (Educación, Salud y Gobernación), se puedan incluir los
Marcos de Gasto Sectorial de Mediano Plazo (MGSMP).
3. Gestión por Resultados, busca lograr que en los tres sectores
seleccionados, se pueda efectuar una gestión por resultados, donde se
definan claramente objetivos, se determinen indicadores y se fijen metas.
4. Apoyo a la Reforma Tributaria, busca poyar al Gobierno en lograr que se
apruebe una reforma tributaria en el país.
5. Armonización y Alineamiento, busca apoyar al Gobierno en mejorar la
coordinación con la cooperación e incrementar el alineamiento de los
cooperantes a las políticas del país. Asimismo, se busca mejorar y fortalecer
las instancias de coordinación al interior del Gobierno.
Un componente de este Convenio de Financiación, se refiere a la Asistencia Técnica
Internacional, la cual será provista por el Consorcio EPTISA-ECORYS, en el marco del
contrato que se ha suscrito entre la CE y el mencionado consorcio.
La Asistencia Técnica Internacional (ATI), se inició el 19 de mayo del 2009, con la
incorporación de la ATI LP (los expertos que estarán viviendo en Guatemala mientras
dure la ejecución del proyecto, prevista en tres años y medio).
Desde esa fecha, se han tenido reuniones con las diferentes entidades involucradas en el
proyecto, de manera de poder tener una visión compartida sobre los objetivos y formas de
alcanzarlos. Producto de estas reuniones, se ha considerado que es necesario iniciar el
proceso con un análisis del gasto sectorial y un estado de situación institucional, que
sirvan de insumos para tener mayores elementos de juicio para iniciar el proceso de
planificación estratégica.
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Este apoyo, se enmarca dentro de los objetivos del proyecto y servirá como un ejercicio
de diagnóstico, que permitirá sacar valiosas conclusiones con miras al ejercicio
presupuestario 2011.
II. Objetivo de desarrollo
El objetivo de la presente consultoría es realizar un análisis de gasto sectorial y un
análisis del estado de situación institucional, con miras a realizar una planificación
estratégica.
III. Objetivo específico
1. Realizar un Análisis de Gasto Público Sectorial (AGPS), considerando el
cumplimiento de las prioridades sectoriales o la atención a problemas
públicos priorizados. Este gasto sectorial se concentrará en el Ministerio
Cabeza del Sector y en mucho menor grado se analizará el resto de las
instituciones, que sean relevantes por la cantidad de recursos que
administran.
2. Investigar la utilización de los recursos públicos presupuestados en el
respectivo sector, en términos de eficiencia, efectividad y equidad de los
distintos programas de inversión y funcionamiento de las instituciones que
participan en el sector y un agregado de las mimas.
3. Producir recomendaciones, basado en el estado de situación actual del
sector.
4. Elaborar una hoja de ruta que permita mejorar el proceso de Plan-
Presupuesto, con miras a la gestión por resultados y, en base a eso, sugerir
acciones tendentes a reasignar los recursos para alcanzar mayores tasas de
retornos sociales.
IV. Resultados esperados (producto).
1. Un análisis de gasto sectorial.
2. Un estado de situación institucional, que sirva como insumo para la
planificación estratégica.
3. Una hoja de ruta que permita mejorar el proceso Plan Presupuesto, con miras
a la gestión por resultados.
V. Ámbito de Actividades.
Realizar un análisis de Gasto Sectorial y de estado de situación institucional:
Se debe iniciar con revisar el estado de situación de la planificación sectorial y la
planificación institucional.
Analizar la definición de los productos sectoriales e institucionales.
El AGPS analiza los gastos ejecutados en una institución durante un período
determinado, por lo general de los últimos cinco años previos, analizando las principales
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tendencias y realizando una comparación de los gastos con sus productos y resultados en
términos de la provisión de servicios públicos concedidos. Esto permite un análisis de la
eficiencia y la eficacia, así que un análisis de la equidad y de la cobertura de servicios
públicos. Los resultados finales en términos de indicadores de impacto y/o de resultados
también deben ser considerados.
Los hallazgos de una primera etapa de análisis permitirán el inicio de un proceso
diagnostico dirigido a la identificación de las raíces de los problemas y de los logros
encontrados. Las debilidades mas enmarcadas con respeto a la eficiencia, eficacia y
equidad serán analizadas a través del estudio de los procedimientos de planificación,
formulación de políticas, formulación de presupuesto, de ejecución del presupuesto, de
gestión (de personal, de contratos, etc.) de monitoreo y de seguimiento. De esta forma, el
estudio diagnostico permitirá la elaboración de recomendaciones de cambios en las
políticas, en los planes-presupuestos, en los sistemas de gestión, los cuales se podrían
introducir en el Marco de Gastos Sectoriales a Mediano Plazo (MGSMP) 2011 – 2013,
con el objetivo general de mejorar la calidad y efectividad del gasto publico.
Es importante que la elaboración de las recomendaciones cuente con una participación
activa de la Dirección Técnica del Presupuesto del MINFIN, de SEGEPLAN y de los
altos dirigentes del respectivo ministerio y otras instituciones involucradas en el sector,
para asegurar un resultado que refleje los logros y los obstáculos que existen tanto a nivel
sectorial como macro-económico. Estas recomendaciones deben permitir una ejecución
más eficaz de las nuevas políticas del gobierno nacional.
La estructura del informe y el contenido del AGPS es la siguiente:
1) Introducción y visión general del sector 2005-2009
a) Integración del Sector a analizar, resaltando el rol de cada institución que sea
relevante.
b) Análisis de la planificación de mediano y corto plazo, si responde a planes
sectoriales.
c) Contexto estratégico para la revisión del gasto.
d) Objetivos y Políticas institucionales y su contexto histórico.
e) Evolución y resultados de la Política Sectorial, 2005-2009).
f) Entorno del sector: los actores privados y públicos.
g) Definición de la producción sectorial e institucional.
h) Resumen de las tendencias con respeto a resultados e impactos.
i) Papel de la institución en relación con otras entidades del sector.
j) Resumen de las responsabilidades de la institución con respecto al gasto y el
ingreso público.
k) La importancia del financiamiento externo a través de la cooperación
internacional en apoyo al cumplimiento de funciones sustantivas.
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2) Análisis de los gastos e ingresos del sector
Definición del gasto público para el análisis histórico.
Características de la evolución de Gasto Público en el sector.
Impacto del Gasto Público en el crecimiento sectorial.
a) Tendencias de gasto a nivel agregado.
b) Gastos del sector por institución.
c) Gastos en el sector como % del PIB y % del presupuesto total.
d) Gastos en términos reales.
e) Comparación de los gastos institucionales con otros países, por ejemplo
Honduras, El Salvador, Costa Rica.
f) Comportamiento del gasto público sectorial (Principales cambios 2005–2009 y
Presupuesto 2010.
g) Impacto del Gasto Público en el crecimiento sectorial
3) Tendencias entre gastos de capital y gastos corrientes en el sector
a) Tendencias generales.
b) Desglose de gastos de capital y corrientes por clasificación económica del gasto.
c) Fuentes de financiamiento para los gastos de capital.
d) Balance entre gasto de capital y gasto de mantenimiento.
e) Análisis de gastos salariales y no salariales. Análisis de tendencias en gastos
salariales (con respeto al número de personal y modalidades del sector).
f) Principales cambios 2005 – 2009 y Presupuesto 2010.
g) Para la institución: Análisis por programa y clasificación económica.
Principales programas institucionales.
Tendencias generales y principales cambios 2005 – 2009 y Presupuesto
2010.
h) Gastos por ubicación geográfica (para los programas pertinentes).
Tendencias generales y principales cambios 2005 – 2009 y Presupuesto
2010.
Gastos por tipo de beneficiario (cuando están disponibles).
4) Análisis de resultados para el sector y sus instituciones
a) Productos del Sector en los últimos 5 años.
b) Resultados del sector en los últimos 5 años.
c) Impactos (beneficios sociales y económicos), en los últimos 5 años.
d) Principales tendencias y cambios 2005 -2009 y Presupuesto 2010.
e) Estimación de la brecha entre objetivos y resultados en términos de indicadores.
5) Análisis del desempeño del sector y sus instituciones
a) Marco conceptual: Economía, eficiencia, eficacia y equidad.
Distribución del personal con respecto a las necesidades.
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Variaciones en los salarios.
b) Eficiencia.
Costo unitario por programa.
Tendencias 2005 – 2009 y Presupuesto 2010.
Valoración de las economías de escala.
Valoración de la calidad con respeto a la eficiencia.
c) Eficacia.
Costo por usuario (por programa o tipo de servicio o por institución).
Tendencias 2005 – 2009 y Presupuesto 2010.
Explicaciones de las tendencias.
d) Equidad.
Acceso a los servicios por tipo de población beneficiaria (rural, urbana,
por género y grupo de edad).
Ubicación de los servicios con respeto al mapa de la pobreza.
Explicaciones de las tendencias.
e) Resumen de principales hallazgos.
6) Análisis de las causas de las debilidades en la calidad del gasto público
a) Análisis del proceso de Planificación, Formulación y ejecución del presupuesto.
b) Análisis de las discrepancias entre Planes, presupuestos y ejecución. Por
principales programas y tipo de gasto.
c) Razones principales de las discrepancias.
d) Cobertura del presupuesto: posibilidad de gastos extra-presupuestarios.
e) Coherencia inter-institucional en el proceso presupuestario: estructuras de
coordinación y su efectividad.
f) Determinación del gasto recurrente de los programas de inversión de la
institución.
g) Análisis de la política sectorial: su coherencia y factibilidad.
Coherencia y claridad de la política.
Factibilidad de la política: estimación de la brecha financiera entre objetivos y
resultados.
h) Cuestiones transversales de gestión.
Remuneración e incentivos al personal.
Sistemas de control y de información.
Evaluación de los sistemas de planificación, seguimiento y monitoreo.
Posibles cuellos de botella administrativos y financieros.
i) Análisis de las áreas principales de desempeño del sector.
Los éxitos más importantes.
Los problemas principales.
Las causas de estos problemas.
Las posibles soluciones.
7) Análisis y marco para la alineación de acciones sectoriales
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8) Principales hallazgos y recomendaciones
a) Principales hallazgos
Valoración global y específica sobre el estado del gasto en función de la
planificación.
Cuellos de botella administrativos y financieros.
b) Principales recomendaciones:
Cómo mejorar la equidad, eficiencia y efectividad del gasto.
Cómo vincular la gestión financiera a la gestión por resultados.
VI. Metodología.
1. El Consultor trabajará estrechamente con el Ministerio de Salud, para obtener
la respectiva información. Se utilizará toda la información de la que la
institución dispone, se realizarán entrevistas con los principales actores
involucrados, tanto del Gobierno como de la Cooperación y del Sector
Privado.
2. Deberá darse una constante retroalimentación sobre los hallazgos y sobre la
información que se obtenga, de manera que la institución pueda ir aclarando
los aspectos que el Consultor considere necesarios.
VII. Perfil de los expertos y tiempo asignado para cada experto.
1. Un Experto Internacional, con más de 15 años de experiencia profesional.
2. Medico con especialidad en Salud Pública, Economista, Administrador Público,
o ramas afines, con título universitario y con maestría.
3. Experiencia de más de cinco años con el sector Salud.
4. Experiencia en estudios de análisis de gasto publico.
5. Experiencia en Latino América. Mejor si es en Centro América y en específico
en Guatemala.
6. Domino del idioma español, tanto hablado como escrito. Todos los informes se
elaborarán es español, y las reuniones se llevarán a cabo en español.
7. 31 días de trabajo, entre el 2 de Noviembre y el 12 de diciembre.
VIII. Responsable, vinculación y lugar de trabajo.
1. El supervisor directo del trabajo será el Gerente General del Ministerio de Salud
y la persona a quien el Delegue.
2. El Coordinador de la Asistencia Técnica Internacional, coordinará los aspectos
técnicos y logísticos del trabajo.
3. El lugar de trabajo será el Ministerio de Salud, sin embargo se darán reuniones
en las oficinas de las diferentes instituciones involucradas. Todo el trabajo se
llevará a cabo en la Ciudad de Guatemala.
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IX. Cronograma de la actividad.
1. 2 de Noviembre, viaje a Guatemala.
2. Del 3 de Noviembre al 11 de Diciembre, trabajo en Guatemala.
3. 12 de diciembre viaje de regreso.
4. Entre el 20 y el 31 de diciembre 5 días para enviar el informe final.
5. Total de la Misión 27 días.
X. Informes.
1. Informe de Gasto Sectorial.
2. Informe sobre estado de situación institucional.
3. Hoja de ruta (por sector) indicando el proceso que es necesario seguir para
enfocar adecuadamente una planificación estratégica.
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ANEXO 9.5 CALENDARIO DE ACTIVIDADES REALIZADAS
No. Fecha Objetivo Actividades
1 16 de noviembre * Conocer y recibir información del proyEcto AGEP * Visita a la oficina de la Unión Europea en el MFP (13o. Nivel ) para conocer al coordinador del Proyecto
y su equipo técnico
2 17 de noviembre * Revisión de Términos de Referencia de la Consultoria * Se realizò una reunión con la Licda. Aracelly Seijas, quien es el contacto en el
MSPAS para revisión de los TdR, así como conocer las oficinas y autoridades
involucradas (Gerencia General, Unidad de Planificaciòn Estratégica, Direccion de
Recursos Humanos, Viceministerio de Hospitales y otros).
3 18 de noviembre * Recopilaciòn de Informaciòn de salud y financiamiento * Se contactó telefónicamente a las diferentes agencias de cooperación ( USAID, BID, PNUD, OPS, ASDI,
INE, BANGUAT y otras), para obtener información financiera, presupuestaria y estadística de salud.
4 19 de noviembre * Recopilaciòn de Informaciòn de salud y financiamiento * Se visitaron las oficinas de las diferentes agencias de cooperación: USAID, BID, OPS, ASDI, INE,
BANGUAT y otras, para obtener información de salud.
5 20 de noviembre * Recopilaciòn de Informaciòn de salud y financiamiento * Se visitó la biblioteca del INCAP, para obtener algunos libros de importancia para el estudio.
6 23 de noviembre * Revisiòn de Alcances de la Consultoría * Se sostuvo reunión con Jordi Montagud de Eptisa y el Lic. Ramiro Cavero
5 Coordinador del Proy. AGEP/ MFP, y se revisaron los TdR; donde se identificó que los mismos están muy
amplios en relación al tiempo de la consultoria ( 1 mes ); por lo que se hace necesario hacer una revisión a la
brevedad posible, a los mismos con la Contraparte del MSPAS, Lic. Albertico Orrego, Gerente General del MSPAS y
Supervisor General del Proyecto AGEP en el MSPAS y su Asesora Técnica, Licda. Aracelly Seijas.
7 24 de noviembre * Dar a conocer el Proyecto AGEP y términos de la * Se realizó una presentación a las autoridades del MSPAS (Lic. Albertico Orrego, Licda. Aracelly Seijas y
consultoria a las Autoridades del MSPAS Lic. Victor Castillo, Gerente Financiero, y al Comité Técnico del Proyecto AGEp, con el propósito de presentar al
Coordinador del Proyecto, Lic. Ramiro Cavero, al Consultor Internacional , Lic. Ricardo Meerhoff y al Consultor
Nacional, Dr. Enrique García Chacón.
8 25 de noviembre * Obtener informaciòn de la Cooperación Suecia en el * Se sostuvo una reunión con el Coordinador del Proyecto ASDI, Dr. Gustavo Martínez y sus técnicos, Ing. Luis
MSPAS Sosa y Dr. Francisco Zambroni.
9 26 de noviembre * Recopilación de información presupuestos hospitalarios * Se sostuvo una reunión con el Lic. Josué Chanchavac, Encargado de Presupuestos y Costos del MSPAS y con el
y del Sistema SICOIN WEB Sr. Carlos Gómez, Administrador del Sistema SICOIN WEB, para conocer la informaciòn que manejan y poder
analizarla y utilizarla.
10 27 de noviembre * Recopilar información del Presupuesto del MSPAS * Se sostuvo una reunión con el Lic. Juan Pablo Ariza, Jefe de Presupuestos del MSPAS, quien presentó el
de los últimos cinco años. Proceso de Planificación Presupuestaria de los últimos cinco años.
11 30 de noviembre * Conocer sobre los procesos de Recursos Humanos del * Se sostuvo una reunión con el Director de RRHH del MSPAS, Lic. Jorge Alas para conocer los procesos de
MSPAS y captar información relacionada a ésta área planificación, organización, control, procesos de contratación de personal, incentivos, salarios y otros aspectos
importantes. Se les entregó un instrumento de recopilación de información para que lo llenaran con datos estadisticos
de RRHH y se les pidió completarlos a la brevedad posible.
* Conocer la Unidad del Sistema de Información Gerencial * Se sostuvo una reunión con la Directora del SIGSA, Dra. Anabella Batres,el Sub coordinador, Benjamin Castillo
en Salud -SIGSA- y la Analista de Información, Albian Guerra, con el fin de conocer informacion administrada por ésta unidad, así como
solicitar información de los datos de morbilidad, mortalidad y otros, para establecer las 25 causas más frecuentes de
éstos problemas de salud. Se les entregó un cuadro electrónico para que lo llenaran con datos estadisticos
actualizados de morbilidad, mortalidad y otros.
12 01 de diciembre * Conocer la Unidad de Planificación Estratégica -UPE- * Se sostuvo una reunión con el Director de la UPE, Dr. Edgar González y el Coordinador del departamento de
seguimiento y evaluación, con el objeto de conocer sobre el planeamiento y presupuestos de los últimos cinco años.
Se solicitó información actualizada sobre las Cuentas en Salud y otros documentos importantes.
13 02 de diciembre * Seguimiento a obtener la información requerida a la UPE * Se realizó una visita a la oficina del Lic. Edgardo González de la UPE, y se le entrevistó, con el fin de conocer sobre
los procesos de planificación y presupuesto del MSPAS/IPE.
* Conocer la labor de la OPS con el MSPAS * Se visitaron las oficinas de la OPS, en donde se entrevistó al Dr. Rigoberto Centeno, Asesor de Servicios en Salud
para conocer la labor de la OPS en relación a los temas de Planificación y Presupuestación en Salud. Nos comentó
que la OPS hace 12 años, desarrolló software llamado "Winsing", en donde se maneja información sobre costos-
protocolo-facturación de servicios, presupuestos, techos presupuestarios y otros, el cual ha evolucionado y es ahora
un instrumento modificado, que requiere nuevos equipos tecnológicos, actualmente llamado PERC. El responsable
de éste tema en el MSPAS, es el Lic. Josué Chanchavac y en el IGSS existe también una persona asignada.
14 03 de diciembre * Conocer procesos de revisión y elaboración de indicadores * Para conocer sobre los indicadores del Proyecto AGEP/MSPAS, participamos en el taller "Revisión de Indicadores",
de los resultados como parte del Proyecto AGEP / MSPAS el cual tuvo una duraciòn de dos días, dirigido por la Gerencia General del MSPAS y Jefes de Departamentos
claves de las distintas Direcciones, con el objeto de elaborar los indicadores de sus áreas.
15 04 de diciembre * Organizar la información recopilada desde el inicio de la * Se organizaron los documentos por temas y períodos, para la mejor comprensión de los mismos. Se dio lectura a
consultoria para dar inicio a la elaboración del Informe Final los temas de interés de cada documento para conooer sobre la situación actual de salud en Guatemala.
16 05 de diciembre * Avanzar en la elaboración del Informe * Revisión de documentación escrita y digital.
17 06 de diciembre * Avanzar en la elaboración del Informe * Revisión de documentación escrita y digital.
Semana 3 (Del 30 de noviembre al 04 de diciembre)
Semana 1 ( Del 16 al 20 de noviembre )
Semana 2 ( Del 23 al 27 de noviembre)
Informe final del Análisis del Gasto Público en Salud y la Planificación Estratégica en el MSPAS
Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en Guatemala –AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992
125
18 07 de diciembre * Recoger información pendiente de UPE * Se visitó la UPE/MSPAS, con el objetivo de recoger información pendiente de entregar sobre las Cuentas * Se obtuvo información digital e impresa sobre Cuentas Nacionales en Salud, de los últimos
Nacionales en Salud. Se sostuvo una reunión técnica con el Dr. Edgar González y Lic. Edgardo González, quienes cinco años.
coordinaron la facilitación de ésta información.
19 08 de diciembre * Seguimiento a la elaboración del Informe de Asesoria * Se dio continuidad a la elaboración del Informe Final, se consultaros documentos, libros y otras * Avance del Informe Final de la Consultoria.
fuentes de información.
20 09 de diciembre *Reccoger cuadros de recopilación de datos estadísticos en * Se visitó RRHH y SIGSA para solicitar los cuadros estadísticos con información actualizada de acuerdo a los *Por parte de SIGSA, se obtuvo un CD, con las 25 causas de morbilidad y mortalidad.
las áreas de RRHH y SIGSA instrumentos que se les proporcionaron anteriormente; quienes entregaron información no de acuerdo a los cuadros Por parte de RRHH, se nos entregó información impresa con los datos del recurso humano
solicitados. que trabaja en salud.
21 10 de diciembre * Recopilación de información demográfica * Se visitaron las oficinas del INE, en donde se tuvo la oportunidad de conversar con el Lic. Carlos Ortiz , Jefe * Se obtuvo la siguiente información estadística: Total de población por edad
de Análisis Estadísticos y Mario Anzueto, Analista, a quienes se les solicitó información de interés para ésta consultoría.simple, datos de población de departamento y municipios. Se compró el CD de la encuesta
* Presentación y Coordinación con otros consultores del * Reunión técnica para intercambio de experiencias con Consultores del Proyecto AGEP, Lic. Ramiro Cavero, de Condiciones de Vida-Encovi 2006-.
Proyecto AGEP Coordinador, Lic. Ricardo Meerhoff, Dr. Enrique Garcia, Mesa de Salud y Medio Ambiente: Dra. Elizabeth Jané y * Conocimiento personal de Consultores del Proyecto AGEP e intercambio de experiencias.
Licda. Beatriz Villeda y el Consultor Internacional, Marcelo Barron Arce.
* Seguimiento a la elaboración del Informe de Asesoria * Se dio continuidad a la elaboración del Informe Final, se consultaron documentos, libros y otras fuentes de * Avance del Informe Final de la Consultoria.
información.
22 11 de diciembre * Obtener información sobre la inversión en salud (Fonapaz) * Se visitó la oficina del Centro de Información de Fonapaz, en donde se solicitó información sobre la inversión de ¨* Se hizo el requerimiento de ésta información, la cual se estará recibiendo de forma
salud de los últimos cinco años. impresa y digital el día lunes 14 de diciembre 2009.
* Obtener información sobre remesas familiares, IPM y otros * Se visitó la oficina del Centro de Información de el Banco de Guatemala, en donde se solicitó información sobre * Se obtuvo información electrónica de ésta información y otra de interés para la
divisas por remesas familiares, Indices de Precios y otra. elaboración del informe final de la consultoría.
* Reunión de Coordinación para revisión de borrador del * Se tuvo una reunión almuerzo con el Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto AGEP, Lic. Ricardo * El Lic. Ramiro Cavero: manifestó que todavía no había recibido la modificación de los
Informe Final Meerhoff, Consultor Internacional y Dr. Enrique García, Consultor Nacional, para coordinación y seguimiento del nuevos terminos de referencia de ésta consultoria y se coordinó con el Lic. Albertico Orrego
Proyecto AGEP en el MSPAS, así como revisión del Borrador de Informe Final de ésta consultoría. y Licda. Aracelly Seijas sobre el envíio de estos; quienes manifestaron que el 30 de
noviembre se los habían enviado por correo electrónico a él y al Lic. Marco Antonio G;
indicaron que se los enviarían nuevamente para que los tuvieran en su correo y fueran
revisados.
* Se determinó que para el área de RRHH se investigara la evolución de los últimos cinco
años en el Ministerio de Salud Pública en relación a salarios.
* Contactar al Lic. Albertico Orrego y a la Licda. Aracelly Seijas para coordinar la reunión
con el Ministerio de Salud Pública a lo interno con el proyecto AGEP y posteriormente
otra reunión del MSPAS con Prpyecto AGEP y Ministerio de Finanzas.
23 12 de diciembre * Avances en el Informe Final y Presentación *Elaborar borrador de la presentación del Informe Final * Borrador de la presentación
* Continuar con el avance en la elaboración del Informe Final * Avance del Informe Final de la Consultoria.
24 13 de diciembre * Avances en el Informe Final y Presentación * Se continuó con el avance de la elaboración del Informe Final *Avance del Informe Final de la Consultoría
* Se terminaron los ajustes a la presentación del Informe Final. * Presentación del Informe Final completa
25 14 de diciembre * Avance en el Informe Final * Se continuó con el avance de la elaboración del Informe Final. Se hace práctica de tiempo de la presentación del * Informe Final avanzado y en proceso de revisión.
Informe Final.
* Revisión Final de anexos sobre listado de contactos, agencias* Se elaboraron los anexos. * Documentos de anexos elaborados.
* Actualización del Informe de Actividades * Se actualizó el informe de actividades como parte del documento de la consultoría. * Informe Actualizado
* Coordinación con MSPAS para presentación a lo interno * Se coordinó con el Lic. Albertico Orrego, Gerente Gral. Del MSPAS y Supervisior de AGEP y con la Licda. * Se informó oficialmente que la presentación a lo interno del MSPAS, sería el miércoles 16
del mismo y con el MFP Aracelly Seijas, con el objeto de coordinar la fecha y hora para la presentación del Informe Final de la Consultoria a de diciembre 2009, de 3:00 a 5:00 pm, en la Gerencia General del MSPAS. El día jueves
lo interio de la Gerencia Gral. Del MSPAS y posteriormente al MFP con AGEP. 17 de diciembre/2009, la reunión será entre el MSPAS, MFP y Proyecto AGEP, de 3:00 a
5:00 pm en la Gerencia General del MSPAS.
26 15 de diciembre * Obtener información sobre Inversión en Salud en FONAPAZ * Se visitó el Centro de Información de Fonapaz para recoger información sobre la inversión en salud de FONAPAZ. * Información recogida.
* Coordinación de reuniones de presentación con Proyecto * Visita oficial al Proyecto AGEP-MFP para verificación de que se haya recibido los TdR modificados. * Se verificó el envío de los correos de los TdR en forma oficial por parte del MSPAS.
AGEP en el MFP y verificar que el MSPAS haya entregado * Coordinación para aseguramiento de las fechas de presentación del Proyecto AGEP en el MSPAS. * Queda pendiente el envío de la documentación oficial por escrito y sellada de parte del
oficialmente los términos de referencia modificados. MSPAS, Gerencia General al Proyecto AGEP.
que electrónicamente ya fueron enviados anteriormente. * Se programó las fechas de presentación del proyecto AGEP en el MSPAS: miércoles 16
de diciembre 2009, de 3:00 a 5:00 pm, en la Gerencia General del MSPAS y el jueves 17,
presentación al MSPAS, Proyecto AGEP, MFP, INE, Segeplan.
* Obtener información del IGSS en relación a suorganización, * Se visitó el Centro de Información del IGSS y se obtuvo un CD y en forma impresa, los informes de labores
producción y financiamiento. 2004 al 2006
27 16 de diciembre * Avance en el Informe Final * Revisión de datos obtenidos del MSPAS e IGSS. * Avance del documento del Informe Final.
* Obtener información de salud de Fonapaz * Visita al centro de información de Fonapaz. * La información quedó pendiente de entrega porque está en proceso con Proinco.* Dar a conocer el avance del Informe del Proyecto AGEP en
Salud
* Presentación de 15.00 a 18:00 horas en la Sala de la Gerencia General del MSPAS al Gerente General del MSPAS
y Supervisor
* Se entregaron documentos-borrador del Informe Final del Proyecto AGEP en salud a los
presentes
a las autoridades del MSPAS y Comisión Técnica. del Proyecto AGEP, Lic. Albertico Orrego, Lic. Victor Castillo, Gerente Financiero, Licda. Aracelly Seijas, Asesora MSPAS, para su revisión y observaciones.
Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto AGEP/MFP, Doctor en Economía Lic. Ricardo Meerhoff, Consultor * Se recibieron sugerencias tanto de la presentación, como del documentos por parte de los
Internacional y Dr. Enrique Garcia, Consultor Nacional. participantes con el objeto de hacer las modificaciones correspondientes y así hacer la
presentación el día jueves 17 de diciembre ante las autoridades del MSPAS, Proyecto
AGEP-MFP, INE y Segeplan.
28 17 de diciembre * Modificar el borrador del Informe Final de acuerdo a * Se realizaron los cambios al documento del informe final y a la presentación . * Presentación final modificada de acuerdo a lineamientos del MSPAS.
sugerencias del MSPAS/ Coordinador Proyecto AGEP-MFP * Ser tenía programada una reunión con autoridades del MSPAS, Poyecto Agep/MFP, INE y Segeplan; sin embargo * Actividad de presentación y entrega del Informe Final suspendida por instrucciones del
para su presentación al MSPAS, Proyecto AGEP/MFP, INE y las autoridades del MSPAS dirigidas por el Lic. Albertico Orrego, Gerente General y Supervisor del Proyecto AGEP, Gerente General, Lic. Albertico Orrego, Gerente General del MSPAS y Supervisor del
Segeplan la tarde del 17 de diciembre del 2009 a las 3:00 pm. informaron vía telefónica al Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto AGEP-MFP para que se cancelara la Proyecto AGEP, en coordinación con el Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto
actividad en virtud de que el MSPAS tenía una prioridad sobre la administración y pago de salarios a su personal; AGEP.
por lo que indicaron que el informe final se haga llegar vía oficial al igual que la presentación con sus modificaciones * Lic. Ramiro Cavero, coordinador del Proyecto AGEP/MFP,informa oficialmente al consultor
correspondientes la próxima semana a través del Proyecto AGEP/MFP al MSPAS. Internacional Doctor en Economía, Ricardo Meerhoff y al consutor nacional Dr. Enrique
García Chacón, que por prioridades del orden administrativo financiero de fin de año, el
MSPAS no podría atender ésta reunión y se coordinó para que la siguiente semana se
haga llegar oficialmente el Informe Final y la Presentación.
* Aseguramiento de las modificaciones a la presentación e *Reunión de revisión de modificaciones a la presentación y al Informe Final del Proyecto AGEP/MFP con el MSPAS, * Documento revisado y modificado.
informe final del proyecto AGEP/MFP con el Lic. Ramiro Cavero, Coordinador del Proyecto AGEP- MFP.
29 17 de diciembre * Obtener información complementaria de FONAPAZ * Reunión con FONAPAZ y Proinco quienes proporcionaron documento sobre Actividades y Presupuesto en * Documento oficial con la informacion de inversión y actividaes de salud de FONAPAZ-
Salud, del 2005 al 2009. PROINCO.
30 18 de diciembre * Continuación del Informe y Presentación Final del Proyecto * Reunión de continuación de Informe Final y Presentación del Proyecto AGEP-MFP-MSPAS. * Finalización del Informe y Presentación Final del Proyecto AGEP-MSPAS, pendiente de
AGEP-MFP-MSPAS * Se agrega información de FONAPAZ-PROINCO sobre inversión en salud y actividades. revisión y entrega oficial la próxima semana.
* Pendiente de obtener información adicional de SIGSA. * Documento de FONAPAZ-PROINCO sobre inversión y actividades en salud 2005-2009
* Pendiente de recibir información de Recursos Humanos sobre su Política de Salarios. * Pendiente de información de otras areas de SIGSA y RRHH, la cual no fue proporcionada
por prioridades de trabajo en dicha oficina, la cual en futuro se puede solicitar, procesar para
otros estudios.
Semana 4 ( Del 14 al 18 de diciembre)
Semana 4 ( Del 07 al 13 de diciembre)
Informe final del Análisis del Gasto Público en Salud y la Planificación Estratégica en el MSPAS
Proyecto de Apoyo a la Gestión Presupuestaria en Guatemala –AGEP-CE-DCI-ALA/2007/018-992
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ANEXO 9.6. LISTADO DE PERSONAS CONTACTADAS
Nombre Apellido Puesto Organización / Agencia Teléfono