1 3TC Lamivudine ABC ABACAVIR ALCS Association de Lutte contre le SIDA AMSED l’Association Marocaine de Solidarité et Développement APDV Accompagnement psychologique et un dépistage volontaire APV Amprenavir ARV Antirétroviral AZT ZIDOVUDINE BHITS Breastfeeding and HIV International Transmission Study CDC Centre for Disease Control and Prevention (US) CHU Centre Hospitalo-universitaire CIDAG Centres d’Information et de Dépistage Anonyme et Gratuit CMV Cytomégalovirus CTL Lymphocyte T Cytotoxique CTM Cotrimoxazole CV Charge Virale D4T Stavudine DDT Dichloro Diphenyl Trichloroethane DRM Durée de Rupture des membranes DTP Diphtérie Tétanos Poliomyélite DU Dose Unique EBV Epstein Barr Virus EFV Efavirenz EPF Etude Périnatale Française ESTHER Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière en Réseau ETUDE CHER Children with HIV Early Antiretroviral Therapy FTC Emtricitabine HAART Multi-thérapie (highly active antiretroviral therapy) HVB Hépatite Virale B HVC Hépatite Virale C HVG Hypertrophie Ventriculaire Gauche IAG infection de l’appareil génital INNRT Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase INRT Inhibiteurs Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase IP Inhibiteurs de Protéases IST infection sexuellement transmissible IV Intra Veineuse ABREVIATIONS
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1
3TC Lamivudine ABC ABACAVIR ALCS Association de Lutte contre le SIDA AMSED l’Association Marocaine de Solidarité et Développement APDV Accompagnement psychologique et un dépistage volontaire APV Amprenavir ARV Antirétroviral AZT ZIDOVUDINE BHITS Breastfeeding and HIV International Transmission Study CDC Centre for Disease Control and Prevention (US) CHU Centre Hospitalo-universitaire CIDAG Centres d’Information et de Dépistage Anonyme et Gratuit CMV Cytomégalovirus CTL Lymphocyte T Cytotoxique CTM Cotrimoxazole CV Charge Virale D4T Stavudine DDT Dichloro Diphenyl Trichloroethane DRM Durée de Rupture des membranes DTP Diphtérie Tétanos Poliomyélite DU Dose Unique EBV Epstein Barr Virus EFV Efavirenz EPF Etude Périnatale Française ESTHER Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière en Réseau ETUDE CHER Children with HIV Early Antiretroviral Therapy FTC Emtricitabine HAART Multi-thérapie (highly active antiretroviral therapy) HVB Hépatite Virale B HVC Hépatite Virale C HVG Hypertrophie Ventriculaire Gauche IAG infection de l’appareil génital INNRT Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase INRT Inhibiteurs Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase IP Inhibiteurs de Protéases IST infection sexuellement transmissible IV Intra Veineuse
ABREVIATIONS
2
LM-LMST Ligue Marocaine de Lutte contre les MST MAP Menace d’Accouchement Prématuré MI Membre Inférieur MST maladie sexuellement transmissible NVP Névirapine OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation non gouvernementale ONUSIDA Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA OPALS Organisation Panafricaine de Lutte contre le SIDA PCR Polymérase Chain Reaction PIL Pneumopathie Interstitielle Lymphoïde PLCS Per-labor cesarian section PNLS Programme National de Lutte Contre les MST/SIDA PNUAD Plan cadre des Nations Unies pour l’aide au développement PO Per Os PTME Prévention de la transmission mère-enfant RGO Reflux Gastro Oesophagien ROR Rougeole Oreillon Rubéole RPM Rupture Prématurée des Membranes RR Risque Relatif RT Reverse Transctiptase SA Semaines d’aménorrhée SAN Soins Anténataux SIDA Syndrome d’Immunodéficience Acquise SMI Santé Maternelle et Infantile SMX Sulfamétroxazole SNC Système nerveux central TB Tuberculose TDF Ténofovir Disoproxyl Fumarate TME Transmission mère-enfant (du VIH) TMP Triméthoprime TV Toucher Vaginal UNAIDS United Nations Programs for Aids UNICEF Fonds des Nations Unies pour l'enfance VIH virus d’immunodéficience humaine
(1) En cas d’échec virologique, évaluation clinique, dosages d’IP, test génotypique de
résistance. (2) NFS, plaquettes, transaminases, ALAT, lipase, créatinémie. (3) Glycémie post-charge (dépistage du diabète gestationnel selon les recommandations
usuelles pour la femme enceinte) : O’Sullivan (glycémie après charge de 50 g de glucose) ou test OMS à 75 g.
(4) Le dosage d’IP peut être proposé 2 semaines après la mise en route du traitement (absence de consensus à ce sujet, ainsi que sur l’éventuelle augmentation de posologie en cas de sous dosage). En cas d’élévation des transaminases ou de symptômes cliniques tels que des vomissements au-delà du 1er trimestre, une fatigue intense ou une dyspnée, une évaluation clinique et biologique s’impose et comportera : ASAT/ALAT, bilirubinémie, γ-GT, phosphatases alcalines, LDH, CPK, créatinémie, ionogramme sanguin avec bicarbonates (trou anionique), lactates, voire gaz du sang artériels pour rechercher une acidose lactique.
27
Ø Tests génotypiques de résistance (16)
Un test génotypique de résistance est indiqué :
– systématiquement avant mise sous traitement, en l’absence de test
antérieur ou en cas de détection d’une souche résistante à la Zidovudine
ou la Lamivudine, le traitement de la mère et du nouveau-né devra être
adapté,
– en cas d’échec virologique avec réplication virale>à 500 copies/ml sous
traitement.
Ø Dosages plasmatiques d’antirétroviraux (16)
Les indications sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse : charge virale
détectable, doute sur l’observance, interaction médicamenteuse.
Ø Évaluation de l’observance et soutien de la femme (16 et 26)
L’importance de l’observance doit être abordée à chaque consultation, tout
particulièrement lors du diagnostic de grossesse (si la patiente est déjà traitée) ou
du début de traitement (s’il est initié en cours de grossesse) et en fin de grossesse.
3. SUIVI DE LA FEMME DANS LE POST PARTUM (16)
Comporte :
– L’adaptation du traitement antirétroviral,
– Le suivi gynécologique,
– La prise en charge sociale.
28
LA TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH (TME)
Le SIDA est une cause importante de mortalité infantile essentiellement dans
les pays à haute prévalence. La TME est le 2ème mode de propagation du VIH après
la transmission hétérosexuelle (voie sexuelle, TME, voie sanguine). La TME est le
1er mode d’acquisition du VIH chez l’enfant.
I. Epidémiologie :
1. Dans le monde
L’épidémie pédiatrique suit la courbe de celle de l’adulte. D’un coté, le
nombre absolu d’enfants vivant avec le VIH continue à augmenter pour atteindre un
total mondial record de deux millions en 2007. D’un autre coté, on observe une
baisse – proportionnellement plus forte que pour l’adulte du nombre de nouvelles
infections pédiatriques, estimées à 0,37 million en 2007 contre 0,45 million en
2001. (12, 27)
29
Les nouvelles infections à VIH chez les enfants semblent avoir atteint un pic en
2000-2002. On pense que cela est principalement dû à la stabilisation globale de la
prévalence du VIH chez les femmes et à l’augmentation de la couverture des
programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant. (12)
En 2007, on estime que 270 000 enfants de moins de 15 ans infectés par le
VIH sont morts à cause du sida et plus de 90% d’entre eux en Afrique
subsaharienne. Dans les pays les plus gravement touchés, comme le Botswana et le
Zimbabwe, le VIH est la cause sous jacente de plus d’un tiers de tous les décès
d’enfants de moins de cinq ans (Masson, 2006). En effet, en l’absence de traitement
antirétroviral, la progression de l’infection à VIH chez les enfants est
particulièrement agressive et nombreux sont les enfants qui meurent très jeunes
(Taha et al, 2000 ; Newell et al, 2004 ; Brahmbhatt et al, 2006). (12)
30
Le nombre total de décès dus au sida chez les enfants a atteint un maximum
vers 2003 et baisse depuis lors. Ce déclin est surtout le reflet de la baisse des
nouvelles infections parmi les enfants déjà mentionnée ainsi que de l’augmentation
de l’accès aux traitements antirétroviraux. (12)
Chez l’enfant, la diminution de l’incidence est plus directement explicable que
chez l’adulte, en raison de la plus grande mesurabilité du mode de contamination
principal et de ses mesures de prévention. La baisse de la prévalence du VIH chez
les femmes enceintes dans certains pays d’une part, et l’augmentation spectaculaire
du taux de couverture en mesures de prévention médicamenteuse de la
transmission mère–enfant (33 % en 2007 contre seulement 9 % en 2004) d’autre part
expliquent donc de façon convaincante la baisse du nombre de nouvelles infections
pédiatriques (12, 27).
2. sida de l’enfant au Maroc : (15, 28)
Depuis 1986 jusqu’au 15 novembre 2008: 2 798 cas cumulés de sida, 70 %
Mortalité à 5 ans en l’absence de traitement des enfants infectés par le VIH en fonction des CD4 et de la charge virale (de Mofenson et al. Et Palumbo et al).
Charge virale (copies /ml) et CD4 % Mortalité 5 ans après la mesure CV < 50 000 et CD4 > 25 % CV< 100 000 et CD4 > 15 % CV > 100 000 et CD4 > 15 % CV > 100 000 et CD4 < 15 %
< 10 % 10–20 % 30–40 % 70–80 %
65
Une NFS et un bilan hépatique (transaminases et bilirubine) seront pratiqués
afin de dépister les effets secondaires liés au traitement antirétroviral et en
déterminer la tolérance. (48)
Une éventuelle transmission de la mère à l’enfant d’autres micro-organismes
tels que cytomégalovirus, toxoplasme, virus des hépatites B (HBV) et C doit être
évaluée. Une sérovaccination anti-HBV sera réalisée en fonction du statut maternel
vis à vis de l’HBV. (48)
Le bilan biologique à pour but également un suivi ultérieur des nouveaux nés.
Tous les enfants sont revus à 1 mois de vie en consultation par un pédiatre avec les
résultats des tests de diagnostic direct réalisés à la naissance. Deux situations sont
alors possibles : ou culture et PCR sont positives ou elles sont négatives: (48)
§ Dans le cas où ces tests sont d’emblée positifs, l’enfant à un
grand risque d’appartenir à une forme rapidement évolutive car ces enfants sont en
règle très immunodéprimés. Le traitement antirétroviral sera alors poursuivi voire
renforcé et une prophylaxie vis à vis du Pneumocystis Carnii sera entreprise si elle
n’avait pas été déjà mise en place. (48) (annexe 3)
§ Dans le cas où ces tests sont négatifs, ils seront répétés à 1 et 3
mois de vie. Le traitement antirétroviral pourra être arrêté lors de la première
consultation car l’enfant a toutes les chances, s’il s’avère finalement contaminé,
d’appartenir à une forme lentement évolutive (charge virale faible ou indécelable et
taux de CD4 normal). Si la PCR ou la co-culture sont finalement positives, une
reprise du traitement sera discutée en fonction de la charge virale. Le suivi sera de
toutes façons prolongé pour tous ; la déclaration de non infection pour un enfant né
de mère séropositive, nécessite une sérologie VIH négative (soit 2 Elisa <18 mois ou
1 Elisa >18 mois) sans autre preuve biologique d’infection (détection directe du
virus négative) ni critère clinique définissant le SIDA. (48) (annexe 3)
66
CALENDRIER DE SUIVI DES ENFANTS DE STATUT INDETERMINE OU NON INFECTES
(SELON L’EPF/ANRS EP13 (69)
3. Le profil évolutif de la maladie chez l’enfant
L’évolution de l'infection à VIH de l'enfant est bimodale avec une forme sévère
rapidement évolutive vers le décès en 2 à 4 ans, concernant 15 % des enfants. Ce
risque est plus élevé en cas de maladie évoluée de la mère et d'acquisition in utero
de l'infection. La forme la plus dramatique, des complications du nourrisson,
l'encéphalopathie avec paralysie spastique et régression psychomotrice progressive
touchait près de 10 % des enfants la première année et 4 % la deuxième année. (70)
Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement
Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement
68
23,7%20,9%
18,8%17,0% 16,2%
17,1%14,1%
11,8% 9,8% 8,9%13,6%10,5%
8,1%6,0% 5,1%
11,8%8,7%
6,2%4,1% 3,2%
11,0%7,8%
5,3%3,2% 2,2%
10,5%7,3%
4,8%2,7% 1,8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
6 mos 1 yr 2 yrs 5 yrs 10 yrs
3 , 5
4 , 5
5 , 5
9,7%8,8% 8,2% 7,8% 7,7%
6,0%5,0%
4,4% 4,0% 3,9%4,1%
3,1% 2,5% 2,1% 2,0%3,1%2,2%
1,5% 1,1% 1,0%2,7%1,7%
1,1% 0,7% 0,6%2,5%1,5%
0,9% 0,5% 0,3%0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
6 mos 1 yr 2 yrs 5 yr 10 yrs3 ,5
4 , 5
5 , 5
Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV
chez les enfants sans traitement
Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement
69
Il existe des éléments prédictifs d'évolution vers une forme sévère d'infection
à VIH : les résultats virologiques positifs à la naissance (isolement du virus et/ou
quantification possible avant j7) signant une infection in utero, la présence de signes
cliniques chez le nouveau-né (hépato splénomégalie, adénopathie), des CD4 < 30 %,
Une charge virale supérieure à 106 ou une co-infection à CMV ont été démontrés
comme pouvant être associés à une évolution rapidement défavorable (71).
Les données de l'EPF montrent une amélioration des chances de survie en
fonction de l'année de naissance. Pour les enfants nés entre 1986 et 1989, 60 % ont
pu atteindre l'âge de dix ans ; pour les enfants nés entre 1990 et 1995, l'évolution
globale précoce n'était pas modifiée mais la survie après l'âge de cinq ans était
améliorée (environ 75 % de survie à dix ans). En revanche, dès 1996, avec l'arrivée
de traitements précoces et puissants, on a pu réduire de façon importante la
mortalité infantile et faire disparaître les encéphalopathies spécifiques. (70). En
revanche des questions restent posées concernant la difficulté à obtenir un contrôle
virologique parfait et le risque d'émergence de souches résistantes. En effet, une
charge virale indétectable est obtenue chez environ 50 % des nourrissons à 18 mois
de traitement avec la présence de mutations de résistance dans 30 à 50% des cas
(73).
Chez L'enfant plus grand (70), si il est bien pris en charge et bien suivi doit
avoir à cet âge une vie et un aspect physique normaux avec un recours exceptionnel
à l'hospitalisation. Les évolutions défavorables avec infections subintrantes, retard
de croissance, déficit immunitaire résultent généralement d’un défaut d'observance
impliquant les parents au premier chef.
Quelques enfants sont diagnostiqués encore aujourd'hui à l'occasion de
pathologie opportuniste sévère inaugurale, de pathologie maligne. Un intervalle libre
de plus de dix ans n'exclue en rien la possibilité d'une transmission materno-fœtale.
70
La capacité d'une restauration immunitaire satisfaisante, même en cas de
déficit profond, est possible avec les traitements dont nous disposons actuellement
(70).
Le tabou social de cette maladie, la dramatisation médiatique, les secrets de
famille qui s'y rattachent rendent délicate l'information éclairée de l'enfant adaptée à
sa maturité. Á défaut d'une telle information, l'enfant ne peut être un partenaire à
part entière des choix thérapeutiques le concernant (70).
En ce qui concerne les co-infections VIH-VHC l'évolution apparaît plus
favorable que chez l'adulte, avec un rôle protecteur vraisemblable de la préservation
d'un bon statut immunitaire (70).
L'adolescence (70) est souvent un passage difficile impliquant transformations
corporelles, questions existentielles, désir d'intégration au groupe de pairs, rejet des
contraintes. Une étude italienne a rapporté un décalage de la puberté, par rapport à
un groupe d'adolescents témoin.
La fertilité est conservée pour les filles comme pour les garçons. La crainte de
la révélation de leur séropositivité au partenaire par l'usage du préservatif et l'envie
de vérifier la possibilité souvent niée d'avoir des enfants peuvent aboutir à des
grossesses précoces. Pour d'autres, la sexualité peut être totalement refoulée.
Les difficultés vis à vis du traitement peuvent se radicaliser avec des
interruptions complètes de traitement, aboutissant à une dégradation immunitaire
progressive.
Chez ces adolescents qui ont souvent un lourd passé thérapeutique, ayant en
15 ans, traversé de multiples séquences de mono/bi- puis multi thérapie, les
options thérapeutiques sont alors complexes et la motivation reste difficile (70)
71
PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH
P rP r éé v e n t io n d e la T ra n s m is s io n v e n t io n d e la T ra n s m is s io n MM èè r er e -- E n f a n tE n f a n t d u V I H : d u V I H : P r is e e n c h a r g e g lo b a le d u c o u p le mP r is e e n c h a r g e g lo b a le d u c o u p le m èè r er e -- e n fa n te n fa n t
P T M EP T M E• P la n in té g r é d e
c o m m u n ic a t io n• S u r v e illa n c e p r é n a ta le• D é p is t a g e V I H• P r o p h y la x ie A R VP r o p h y la x ie A R V• A c c o u c h e m e n t s û r• A l im e n t a t io n s û r e• P E C m é d ic a le & p s y c h o s o c ia le• H A A R T ( a c c è s + + + )
P r é v e n t io n d e s g r o s s e s s e s n o n d é s ir é e s ( P F )
P r é v e n t io n p r im a ir e d u V I H c h e z le s fu tu r s p a r e n t s
L e s m è r e s e t le s e n fa n t s n o n in fe c té s d o iv e n t le r e s t e r
72
T4Post
partum
T3Per
partum
T2In utéro
T1Eviter la contamination
a.Prévention Primaire etb.Planning familial
T4Post
partum
T3Per
partum
T2In utéro
T1Eviter la contamination
a.Prévention Primaire etb.Planning familial
après la contaminationavant la contamination après la contaminationavant la contamination
Stratégies de prévention (74) • Sensibiliser la jeune fille et la femme : Prévention primaire,
• Dépister le VIH chez la femme enceinte,
• Réduire la charge virale par des traitements ARV,
• Dépister et traiter les pathologies pouvant majorer le risque de TME (MAP, RPM,
infections cervico-vaginales),
• Assurer le suivi du traitement ARV (intolérance, compliance),
• Encourager les comportements sexuels à moindres risques: l’usage de
préservatif.
• Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail: césarienne
programmée,
• Supprimer l’exposition post natale: Allaitement artficiel.
4 temps de La PTME (74)
Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intacts le VIH ne passe pas
de la mère à l’enfant
73
I. Le traitement antirétroviral :
1. Mécanismes d’action des ARV : (68)
2. Les antirétroviraux disponibles en 2008 : (68)
74
3. Taux de transmission mère-enfant du VIH
• En absence de traitement (19):
Etudes de cohorte N TME VIH2 TME VIH1
Cohorte pédiatrique française IC 95%
1657 0% (0- 11%)
21% (16-26%) p<0.005
Gambie IC 95% 201 4% (1.7-7.7%)
21% (12.7- 31.5%)
Cote d’ivoire IC 95% 86 1.2% (0-3.5%)
24.7% (15.8-33.7%)
• Facteurs prédictifs de TME sous traitement CD4 et CV en fin de grossesse (19)
On choisira habituellement une multi thérapie comportant deux INTI et un IP.
Les deux INTI sont classiquement la Zidovudine et la Lamivudine sauf résistance. Les
données concernant le Ténofovir pendant la grossesse sont insuffisantes pour
l’instant, donc son utilisation n’est pas recommandée à l’heure actuelle. L’initiation
de l’Abacavir n’est pas recommandée en première intention en raison du risque de
syndrome d’hypersensibilité, elle doit être précédée de la recherche de l’allèle HLA-
B57.
L’association de trois INTI n’est pas recommandée en raison du risque additif
de toxicité mitochondriale chez le fœtus. IL n’est pas nécessaire de rajouter de la
Zidovudine au traitement antirétroviral (hormis la perfusion à l’accouchement), si
celui-ci est efficace au plan virologique et bien toléré. Le choix de l’ IP repose
75
habituellement sur des molécules pour lesquelles on dispose de données cliniques :
Lopinavir, Saquinavir, Indinavir. Le Nelfinavir, n’est plus disponible en 2008. On ne
dispose pas de données suffisantes sur les IP plus récentes : Atazanavir, Tipranavir,
Fosamprénavir et Darunavir.
L’initiation d’une multi thérapie incluant un INNTI n’est pas recommandée si
d’autres choix sont possibles. L’utilisation, dans ces conditions, de la Névirapine
comporte un risque sérieux de toxicité hépatique et/ou cutanée au cours de la
grossesse. L’Efavirenz est contre indiqué au 1er trimestre de grossesse pour son
risque malformatif. Son utilisation à partir du 2 e trimestre n’a pas été étudiée.
Recommandations pour initier un traitement ARV chez la femme enceinte en fonction du stade clinique et de la disponibilité des marqueurs biologiques (16)
Stade clinique OMS Numération CD4 non disponible Numération des CD4 disponible 1 Ne pas traiter Traiter si CD4<200cel/mm3 2 Ne pas traiter 3 Traiter Traiter si CD4<350cel/mm3 et si
CD4 entre 200 et 300 cell/mm3 4 Traiter Traiter quelque soit CD4
5. Les différentes approches : (annexe4)
L'utilisation de traitements par antirétroviraux (TAR) pour réduire la
transmission mère enfant du VIH (TME) est une avancée majeure dans la prévention
des infections par le VIH chez l'enfant. Dans les milieux à revenus élevés, le
traitement a évolué de la monothérapie initiale par Zidovudine à l'utilisation du
traitement antirétroviral combiné au cours de la grossesse. Bien que cette approche
n'ait fait l'objet d'aucun essai randomisé visant à évaluer son efficacité, la réduction
des taux de transmission en dessous de 2 % en a fait la norme en matière de soins
dans ces milieux. Dans les pays plus pauvres, le TAR combiné n'est pas disponible
pour la majorité de la population et les études se sont centrées sur la recherche de
76
schémas thérapeutiques antirétroviraux plus courts, plus réalisables et moins
onéreux (75).
Une analyse documentaire réalisée par McIntyre J de la BSG porte sur les
essais comparant un traitement antirétroviral à un placebo dans les populations
allaitantes (trois essais : DITRAME, RETRO-CI, PETRA) et dans les populations non
essais ont montré une réduction de la transmission de 66 % (75) en cas de
traitement long par zidovudine et des niveaux d'efficacité variables en cas de
schémas thérapeutiques plus courts par ZDV ou une association de ZDV et de
Lamivudine (3TC).
Les essais portant sur les schémas thérapeutiques courts par antirétroviraux
ont montré une efficacité variable sur la prévention de la transmission. La
Névirapine, administrée en dose unique à la mère et l'enfant (HIVNET 012), a réduit
la transmission de 40 % par rapport à un schéma thérapeutique très court par ZDV,
un effet maintenu jusqu'à 18 mois. Le bras le plus long de ZDV/3TC dans l’étude
U n e d é ce n n ie d e re c h e rc h e p o u r la P T M E d u V I H e n p é r io d e p e r i-p a rtu m
1 9 9 4 2 0 0 5
1 9 9 4 A C T G 0 7 6 Z D V6 7 % d e ré d u c tio n d e la T M E
1 9 9 8 T h a i B a n g k o k Z D V co u rt A P /IP
5 0 % d e ré d u c tio n d e la T M E
1 9 9 8 e s sa is C ô te iv o ire Z D V A P /IP co u rte d u ré e
3 7 % d e ré d u c tio n d e la T M E (a lla ite m e n t m a te rn e l)
1 9 9 9 P E T R A Z D V /3 T C5 0 % d e ré d u c tio n d a n s le b ra s le
p lu s lo n g (6 se m a in e s )3 8 % d e ré d u c tio n d a n s le b ra s
IP /P P
2 0 0 4 T h a i P H P T -2T M E < 2 % s o u s Z D V + N V P m d
2 0 0 3 C ô te d ’ivo ire D IT R A M E + 1 ,1T M E 4 ,7 % a v e c Z D V /3 T C + N V P m d
2 0 0 2 C ô te d ’ivo ire D IT R A M E + 1T M E 6 ,5 % a ve c Z D V e t N V P m d
2 0 0 0 T h a ïla n d e Z D V lo n g v s , c o u rtT M E 4 % b ra s lo n g (s a n s a lla ite m e n t m a te rn e l)
1 9 9 9 H IV N E T 0 1 2 , O u g a n d a N V P m o n o d o s e4 7 % d e ré d u c tio n d e T M E (a lla ite m e n t m a te rn e l)
M c In ty re J , C R O I 2 0 0 5
77
PETRA (PETRA “A”) a une efficacité 63% par rapport au placebo 6 mois , même si
cette efficacité n’est pas maintenue à18 mois dans cette étude (75).
Actuellement, la majorité des femmes enceintes vivant en Europe ou en
Amérique du Nord reçoivent le schéma prophylactique combinant trois ARV (76).
Avec l’éviction de l’allaitement maternel en complément de ce type de schéma
prophylactique, l’infection de l’enfant par le VIH a été pratiquement éliminée dans
ces régions (2%). Dans de nombreux pays à revenus élevés et chez les femmes pour
qui ces médicaments sont donnés uniquement pour la PTME, on utilise cependant
maintenant plutôt des schémas prophylactiques à base d’IP ou à base de trois INTI
plutôt que des schémas prophylactiques à base de NVP. Ceci est dû aux craintes
liées au risque élevé de toxicité hépatique chez les femmes ayant une numération
des CD4 élevée (76).
Dans les pays à revenus limités, le choix des ARV pour ces femmes est
beaucoup plus difficile, les IP étant réservés pour le traitement de deuxième
intention. La «dose unique» Névirapine donnée à la mère au début du travail et une
dose de NVP sirop pour le nourrisson, est devenue la plus largement utilisée. Il s'agit
d'une intervention efficace, mais il existe d’autres combinaisons plus efficaces. Les
faibles ressources de ces pays ne permettent pas de prolonger le traitement au-
delà de la dose unique de NVP, ou même à obtenir une bonne couverture avec (76).
78
II. Recommandation pratiques
1. La femme est déjà sous traitement antirétroviral (16) :
Ø Chez la mère :
Selon le terme de la grossesse Premier trimestre Deuxième ou du troisième trimestre
- l’EFV doit être remplacé par la NVP - On utiliser un schéma de 3INTI ou basé sur 1IP. - continuer le traitement si schéma avec TDF
continuer le schéma thérapeutique s’il contient l’EFV
Ø Chez le nouveau-né :
- Selon OMS : si la mère a reçu un TARV optimale, le nouveau-né doit recevoir
1semaine d’AZT. Si non, le traitement du nouveau-né est prolongé à 4-6semaines.
- Selon le rapport d’experts : AZT est donné pendant 6semaines quelle que soit
la durée ou les molécules utilisées.
Selon la charge virale plasmatique charge virale < 50 copies/ml Charge virale > 50 copies/ml
modifier le traitement s’il comporte des molécules déconseillées: - l’Efavirenz ⇒ un IP. - Ténofovir⇒ autre INTI, - 3 INTI ⇒le troisième un IP.
Réévaluer le traitement avec vérification de l’observance, dosages médicamenteux, test de génotypage de résistance
79
2. La femme ne reçoit pas de traitement antirétroviral (16) Grossesse Accouchement Post natal A besoin du TARV
2 INTI + 1 IP à débuter sans retard, si au 1trim Attendre 12 SA. (AZT+3TC+NVP 2x/J)
- A la 36ème SA Si CV détectable, effectuer une césarienne, sinon la voie basse est acceptée. - AZT: Bolus 2mg/kg IV puis perfusion 1 mg/kg/h jusqu’à accouchement. - 3TC : 150 mg de 3TC PO au début du travail puis 150 mg PO / 12 h jusqu’à accouchement. - NVP-DU : 200mg.
- Reprendre le traitement après réévaluation. - si vue tardivement, commencer le TARV juste après l’accouchement.
N’a pas besoin TARV
- AZT : 300mg/12H -3 TC : 150mg/12H -NVP : 200mg/j pd 14j puis200mg 2x/j à partir 15j jusqu’à l’accouchement A commencer dés 22SA.
- la mère : AZT+3TC 10j - TARV mère≥4semaines : AZT: 2mg/kg/8h pendant 7j + NVP 2mg/kg dans les 72h suivant l’accouchement*. - TARV mère≤4semaines : AZT: 2mg/kg/8h pendant 4-6semaines+ NVP 2mg/kg dans les 72h suivant l’accouchement.
• on peut envisager de ne pas donner la dose maternelle de NVP. Dans ce cas, NVP-DU de l’enfant immédiatement après la
naissance + AZT pendant 4-6semaines au lieu 1 semaine. Si la dose maternelle de NVP n’est pas donnée, la mère n’aura pas
besoin de recevoir du 3TC pendant le travail ni de recevoir de l’AZT+3TC après l’accouchement.
3. Prise en charge tardive (16)
Troisième trimestre
A l’approche du terme Pendant le travail Après accouchement
Traiter sans retard après test de confirmation
- 2 INTI (AZT+3TC)+ 1IP (lopinavir) - NVP n’est pas recommandée - Césarienne à 38SA avec intensification du traitement du nouveau-né.
- perfusion d’AZT + NVP-DU + 3TC - AZT + 3TC pendant 7J du post partum - intensification du traitement du n-né
AZT + NVP-DU chez le nouveau-né pendant 4 à 6 semaines
80
III. les mesures obstétricales
1. Mode d’accouchement :
Actuellement, les traitements par HAART peuvent permettre d'obtenir une
charge virale plasmatique maternelle indétectable en fin de grossesse et réduire
ainsi considérablement le risque de transmission materno-fœtale du virus [78]. Dans
ce nouveau contexte, l'intérêt d’une césarienne programmée systématique est
discuté [78]. Il semble en effet possible d'autoriser l'accouchement par voie basse
lorsque la charge virale VIH plasmatique maternelle est indétectable
(< 50 copies/ml) en fin de grossesse [78]. Les équipes médicales proposent donc
aux femmes enceintes séropositives pour le VIH une multi thérapie antirétrovirale
dans le double objectif de minimiser le risque de transmission materno-fœtale du
virus et de permettre un accouchement par les voies naturelles.
Importance de la CV plasmatique à l’accouchement : (79)
Dans une étude rétrospective de 358 grossesses suivies entre 2000 et 2004
(78), le taux global de transmission materno-fœtale est de 0,88 %. Ce taux est
comparable pour la même période à celui de l'étude collaborative européenne
(0,99 % en 2001–2002) [80]. Parmi les 254 enfants nés de mères sous multi thérapie
1% 6%
11%
21%
32%
0
10
20
30
40
<400 400 -3000
3000 -40000
40000 - >100000
’
1% 6%
11%
21%
32%
0
10
20
30
40% Transmission
<400 400 -3000
3000 -40000
40000 - >100000Charge virale maternelle à l’accouchement
81
antirétrovirale, trois ont été infectés par le VIH (1,18 %) dont un seul par une
contamination survenue en per-partum lors d'un accouchement par voie basse. Ce
taux est comparable à celui retrouvé dans l'enquête périnatale française (EPF) (1,7 %)
[81] et à celui retrouvé dans la PACTG 316 (1,35 %).[78, 81]. La charge virale
indétectable (<à 50 copies/ml) au moment de l'accouchement concernait 64,6 % des
femmes sous multi thérapie. L'existence d'une charge virale détectable en fin de
grossesse représente la principale cause de césarienne programmée (52,1 % des
indications).
Aux États-Unis, la charge virale plasmatique en dessous de laquelle on peut
accepter l'accouchement par voie basse est de 1000 copies/ml [78]. Un alignement
sur ce chiffre pourrait être proposé pour augmenter le nombre de femmes
autorisées à accoucher naturellement, d'autant que les données de l'EPF ne montrent
pas d'effet protecteur de la césarienne programmée en dessous de 1000 copies/ml
La voie basse mérite d'être discutée. L'information donnée doit être complète
en abordant le risque de morbidité de la césarienne dans le contexte spécifique de
l'infection VIH. Deux types d'étude ont été menés pour préciser les risques
encourus. Le premier type d'études compare la morbidité de la césarienne à la voie
basse parmi des femmes infectées par le VIH avec augmentation du risque
d'endométrite [82] ou de fièvre supérieure à 38 °C en cas de césarienne,
particulièrement si celle-ci est faite en cours de travail. Le deuxième type d'études
compare la morbidité de la césarienne et de la voie basse chez les femmes
séropositives pour le VIH aux femmes séronégatives. On retrouve une augmentation
du risque de complications du post-partum chez les femmes VIH+ (fièvre,
endométrite, infection urinaire, abcès de paroi etc.) (82). En revanche, aucune étude
n'a mis en évidence une augmentation du risque de complications majeures
Taroudant et Tétouan. En 2005, ces centres ont effectué des dépistages sur 3,457
personnes, dont 48% de femmes et 52% d’hommes. Les taux des demandes de
dépistages ont augmenté de façon spectaculaire en 2005 suite à des campagnes
d’information intensives sur le VIH/SIDA.
L’APDV est aussi fournit par l’Organisation Panafricaine de Lutte contre le
SIDA (OPALS), (1,843 dépistages VIH effectués en 2004, dont 17 positifs); et la LM-
LMST (414 dépistages VIH effectués en 2004, dont 34 sont positifs).
La Ligue Marocaine de Lutte contre les MST (LM-LMST) propose
systématiquement un dépistage du VIH aux femmes à haut risque des MST non
enceintes et contribue alors, à la prévention primaire de la TME.
Certains médecins privés effectuent des dépistages du VIH sur leurs clientes
enceintes sans les informer. Quand le laboratoire informe le médecin que la cliente
92
est séropositive, ce dernier envoie la patiente au Centre d’Excellence ou elle est
informée du dépistage et de son résultat. L’éthique de ces pratiques est douteuse.
Dans la plupart des pays à haut niveau de séroprévalence, les services de
Soins Anténataux fournissent systématiquement L’APDV aux femmes enceintes, ce
qui constitue le pivot des services de PTME. Il semble qu’au Maroc, on croit
fermement que la confidentialité ne peut pas être garantie si le dépistage du VIH est
effectué par les services de soins de santé publics, c’est pourquoi les ONG
proposent des dépistages du VIH.
La disponibilité de L’APDV dans les cadres de SMI et anténataux présente
plusieurs avantages : L’offre d’un dépistage volontaire du VIH à chaque patiente
peut réduire l’opprobre de l’infection au VIH, L’APDV proposé dans les services
anténataux peut être plus acceptable et moins embarrassant pour de nombreuses
femmes enceintes que de devoir aller au Centre APDV local, connu pour être sollicité
par les hommes et femmes à haut risque, Les services d’APDV basés dans les
cliniques anténatales peuvent atteindre une grande proportion de femmes enceintes
à haut risque, les femmes enceintes testées qui se révèlent être séropositives
peuvent bénéficier d’interventions de PTME. Celles qui se révèlent être
séronégatives peuvent recevoir les informations essentielles sur les pratiques
sexuelles sûres qui leur permettront de rester séronégatives.
Au Maroc, une intégration réussie de l’APDV dans les services anténataux
exige un partenariat solide entre le PNLS et la Division de Santé Maternelle et
Infantile du Ministère de la Santé.
La directrice de l’ALCS à Rabat, qui est également médecin chef dans un grand
centre de soins de santé à Rabat qui sert de site de sentinelle de surveillance du VIH,
évalue toujours les facteurs de risque du VIH chez les femmes qui se présentent
pour leur première visite anténatale. Sur les 120 femmes venues la consulter
pendant le deuxième semestre 2005, elle a préconisé un dépistage du VIH à 10
93
d’entres elles. Dans son expérience, les femmes à haut risque acceptent volontiers
le dépistage une fois qu’elles comprennent que cela peut aider à protéger leurs
enfants. La gratuite du dépistage est apparemment aussi un autre élément
déterminant.
Vu qu’il n’est ni pratique ni raisonnable d’un point de vue économique de
suggérer que toutes les femmes enceintes au Maroc effectuent un dépistage du VIH
à ce stade de l’épidémie du SIDA, il est donc important de déterminer les types de
comportements et de circonstances qui engendrent un risque d’infection au VIH
pour les femmes enceintes au Maroc. Comme il a été démontré dans des études
antérieures sur d’autres MST, il est difficile d’identifier les femmes à risque
d’infection au VIH au Maroc, parce que ce sont les comportements sexuels de leurs
maris qui mettent souvent ces femmes à risque.
Des études antérieures examinant l’approche basée sur les syndromes aux
infections de l’appareil génital au Maroc (IAG) ont trouvé que les facteurs de risque
d’infection cervicale comprenaient: avoir moins de 21 ans, être célibataire,
utilisation de contraceptifs hormonaux, et penser que son partenaire était infidèle.
La tenue de groupes de discussion avec des professionnels de la santé
pourrait aider à élaborer une liste de facteurs de risque à utiliser dans des projets
pilotes initiaux. Ces facteurs de risque peuvent être : des partenaires multiples,
professionnel du sexe, des antécédents d’IST à répétition, des symptômes
semblables à ceux du SIDA, suspicion d’infidélité des maris, des maris travaillant en
ville, loin de leurs femmes, pendant des périodes prolongées. Les mœurs et
coutumes sociales changent au Maroc, surtout parmi les jeunes, et toute liste de
facteurs de risques qui pourrait être élaborée devra être remise à jour régulièrement
pour assurer sa validité et son utilité continue.
Au Maroc, des trousses d’analyse rapide seraient la solution la plus pratique
pour les dépistages en première ligne aux centres de soins, si les dépistages
94
deviennent plus répandus. Ces analyses rapides utilisent un instrument unique et
jetable qui peut être utiliser sur les échantillons de sang entier, le sérum, le plasma,
et/ou les fluides oraux. Des lignes directrices pour la mise en oeuvre de systèmes de
qualité deviendraient essentielles et sont déjà disponibles au près de OMS. En outre,
une Trousse de Formation au Dépistage Rapide du VIH, élaborée par l’OMS et le
Center for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis, sera bientôt
disponible sur leurs sites web et pourra être adaptée au contexte marocain.
c) La prophylaxie antirétrovirale
Les antirétroviraux administres à court terme pour la prophylaxie de PTME
ainsi que les médicaments administrés à long terme dans le cadre de traitements
sont à présent disponibles et gratuits au Maroc. Toutefois, la prophylaxie ARV n’est
efficace que si l’infection au VIH est détectée avant où très tôt pendant la grossesse.
Les recommandations les plus récentes de l’OMS constituent l’information la
plus récente à l’échelle mondiale sur les régimes les plus efficaces. Ces
recommandations prennent en considération les questions relatives aux résistances
à la Névirapine et traitent de divers contextes, y comprit le contexte dans lequel des
régimes complexes d’antirétroviraux sont disponibles, comme c’est le cas au Maroc.
Ces nouvelles lignes directrices de l’OMS préconisent des protocoles ARV pour
les femmes déjà candidates à la multi thérapie, et des protocoles ARV pour la PTME
uniquement, pour les femmes qui ne sont pas éligibles au traitement. Le personnel
du centre régional VIH/SIDA d’Agadir indique que 50% des femmes enceintes
séropositives traitées sont candidates au traitement du SIDA du fait du stade avancé
de leur infection au VIH.
d) Pratiques obstétriques optimales
Le Maroc suit les recommandations de l’OMS en ce qui concerne
l’accouchement des femmes enceintes séropositives.
95
Le pourcentage de femmes marocaines qui accouchent en présence d’une
personne compétente est estimé à 63%. Ce taux relativement bas représente un défi
pour la PTME, et met encore une fois l’accent sur l’importance de la détection de
l’infection au VIH pendant la grossesse et des mesures à prendre pour que les
femmes séropositives puissent bénéficier d’un accouchement sans risques en
L’accouchement par césarienne peut être bénéfique pour les bébés de femmes
séropositives dont la charge virale est élevée pendant la grossesse soit à cause
d’une infection récente soit par manque de médicaments ARV. Au Maroc, toutefois,
l’accouchement par césarienne n’est par systématiquement recommandé chez les
femmes séropositives. Ceci convient au contexte marocain, surtout en ce qui
concerne les femmes diagnostiquées en début de grossesse, traitées aux ARV et/ou
ayant une charge virale peu élevée.
La réticence du personnel soignant d’accoucher les femmes dont la
séropositivité est divulguée est susceptible de rester un problème au Maroc, jusqu’à
ce qu’un plus grand nombre de personnel soignant soit formé en matière de
transmission du VIH, en procédures de contrôle de l’infection.
e) Alimentation sans risque du nourrisson
La position du gouvernement Marocain en matière de l’alimentation des
nourrissons exposés au VIH est claire: l’allaitement maternel est contre-indiqué. Au
Maroc, on estime que 80% de la population a accès à de meilleures ressources en
eau potable. L’alimentation artificielle est susceptible d’être sans risques pour les
bébés nés de mères séropositives si les mères sont bien conseillées en matière de
préparation du lait. Toutefois, il y a peu d’expériences enregistrées sur les résultats
de l’utilisation des préparations lactées par les femmes séropositives et sur la
qualité des conseils qu’obtiennent ces mères sur la préparation du lait. Ceci est un
autre argument en faveur du suivi rapproché des mères séropositives et de leurs
bébés après la naissance.
96
PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU NE
Alors que les premiers médicaments antirétroviraux, peu puissants, ne
permettaient pas de retarder l’issue fatale de l’infection, l’apparition de nouvelles
molécules et de nouvelles stratégies thérapeutiques, a constitué un événement
majeur pour les enfants infectés, en leur permettant une survie prolongée (93). Dans
le même temps cependant, sont apparus de nouveaux événements cliniques et des
effets indésirables des traitements parfois préoccupants, élargissant le champ de la
prise en charge de façon comparable à celle d’une pathologie chronique (93).
La prise en charge des enfants infectés par le VIH fait l’objet de
recommandations (16) régulièrement mises à jour et a pour objectifs : de poursuivre
et si besoin d’adapter la prévention de la TME dans sa phase post natale. Cette
prévention repose essentiellement sur l’utilisation des antirétroviraux pendant les
premières semaines de vie ; de poser le diagnostic de non contamination ou au
contraire d’infection du nourrisson, le plus rapidement possible ; de dépister à
court, moyen et long terme la toxicité des antirétroviraux auxquels le nouveau-né
aura été exposé. L’objectif majeur est de diminuer la mortalité et la morbidité de
l’infection en restaurant l’immunité spécifique médiée par les lymphocytes T CD4+.
97
I. Prise en charge à la naissance 1. Prise en charge en salle de travail
À la naissance, un bain du nouveau-né est souvent proposé. L’utilisation d’un
antiseptique virucide dans le bain, tel qu’une solution aqueuse d’hypochlorite de
sodium à 0,06% diluée au 1/2e pour un bain d’environ 1 à 2 minutes, peut être
discutée, mais sans documentation de son intérêt. L’utilisation de la Bétadine® est
proscrite du fait de ses toxicités locale et générale chez le nouveau-né (16).
La désinfection oculaire est habituellement réalisée en salle de travail.
L’aspiration gastrique doit être la moins traumatique possible compte tenu de la
présence documentée de virus dans l’estomac ou dans les sécrétions naso-
pharyngées (16, 86).
Au moment de la première évaluation du nourrisson, il faut examiner
l’information relative à la santé de la mère pour déterminer si le nourrisson a pu être
exposé à des co-infections maternelles comme la tuberculose, la syphilis, la
toxoplasmose, l’hépatite B ou C, le cytomégalovirus ou le virus d’herpès simplex. Il
existe une préoccupation théorique selon laquelle des infections latentes peuvent
être réactivées chez des femmes enceintes immun-ocompromises, puis transmises à
leurs nourrissons. Les tests diagnostiques et le traitement du nourrisson dépendent
des observations faites chez la mère (94).
2. Le traitement chez le nouveau né (annexe5)
Selon les recommandations de l’OMS et du rapport d’experts 2008 (16, 76), Le
schéma prophylactique recommandé pour le nourrisson est l’AZT donné pendant
une semaine. Dans le cas où la mère aurait reçu moins de quatre semaines de TAR
au cours de la grossesse, il est recommandé de donner au nourrisson 4 semaines
d’AZT au lieu d’une seule.
98
La zidovudine est la seule molécule ayant l’AMM pour cette indication (16). La
connaissance sur l’usage en période néonatale des autres molécules est encore
extrêmement réduite, limitée à la Lamivudine, à la Névirapine-DU et au Nelfinavir. Le
Nelfinavir n’est plus disponible. L’expérience de l’utilisation du Lopinavir chez le
nouveau-né à terme augmente. Toutefois, il faut souligner la gravité potentielle du
surdosage de cette molécule ou de ses excipients, nécessitant une vigilance accrue
lors de son administration (16,95). Par ailleurs, l’utilisation du Lopinavir n’est pas
recommandée chez le nouveau-né prématuré et/ou hypotrophe. Étant donné la
grande variabilité de la pharmacocinétique interindividuelle, un contrôle des
concentrations plasmatiques est souhaitable à J3 et à J15. La Stavudine bénéficie
d’une AMM chez les nouveau-nés infectés, mais elle est peu employée. L’utilisation
des autres molécules est possible mais se fait avec de réelles incertitudes en termes
de doses optimales et de tolérance (16).
Le traitement chez le nouveau né change en fonction du degré du risque de
transmission et de prématurité :
Ø Nouveau-né à terme avec faible risque de transmission (16) :
Sont inclus dans cette situation les nouveau-nés à terme dont les mères ont
reçu un traitement prophylactique optimal durant la grossesse, ont une charge virale
plasmatique à l’accouchement <1 000 copies/ml et dont l’accouchement s’est
déroulé sans complication. Le traitement de référence reste AZT 2 mg/kg/6H ou 4
mg/kg/8H pendant 6semaines. La voie intraveineuse peut être utilisée (1,5 mg/kg
toutes les 6h).
Ø Nouveau-né à terme avec risque élevé de transmission : intensification du
traitement pour la même durée avec ZDV, 3TC, NFV ± NVP–DU (16)
Les facteurs de risque liés à une transmission du virus à l’enfant doivent amener
à intensifier le traitement antirétroviral chez le nouveau-né, notamment :
– si la mère n’a pas reçu de prévention durant la grossesse;
99
– si le traitement pendant la grossesse a été d’une durée insuffisante pour
contrôler la charge virale en fin de grossesse ;
– si la charge virale maternelle reste élevée > 1000 copies/ml à l’accouchement.
– en présence de facteurs de risque concernant les conditions d’accouchement
(rupture prolongée de la poche des eaux, chorioamniotite, hémorragie, blessure du
nouveau-né durant l’extraction),
– si le nouveau présente un haut risque de développer une forme précoce sévère
(isolement du germe à la naissance, un taux de CD4 <30%, symptômes cliniques à la
naissance tels qu’une hépatosplénomegalie ou poly-adénopathies)
On privilégiera l’association des trois molécules disponibles évaluées à ce jour
chez le nouveau-né en termes de pharmacocinétique et de tolérance immédiate
(zidovudine, Lamivudine et Névirapine dose unique, ou zidovudine, Lamivudine et
avec prudence Lopinavir). Ces multi thérapies n’ont pas été évaluées en termes
d’efficacité ni de tolérance. Le rapport bénéfices/risques doit aussi intégrer le risque
chez l’enfant de sélection de résistances virales précoces à la Névirapine en dose
unique. Enfin, la mise en place d’une multi thérapie chez le nouveau-né impose une
hospitalisation pendant les premiers jours.
Ø Nouveau-né prématuré (16) :
Chez le nouveau-né prématuré de moins de 35SA, il est nécessaire d’adapter
les doses de la Zidovudine à 2 mg/kg/12H par voie orale ou 1,5 mg/kg/12H par
voie intraveineuse. Si le terme est ≥30 SA, cette dose unitaire sera administrée
toutes les 8 heures à partir de J15 (durée totale : 4 à 6 semaines). Si le terme est
<30 SA, cette dose unitaire sera administrée toutes les 8 heures à partir de 4
semaines (si la durée de la prophylaxie envisagée est de 6 semaines).
Étant donné la variabilité interindividuelle de la pharmacocinétique de la
zidovudine chez le nouveau-né, un dosage initial de zidovudine à J4 chez le
100
prématuré et chez le nouveau-né de moins de 1 000 g est recommandé afin
d’adapter les doses unitaires.
Enfin, une augmentation de la fréquence des entérocolites ulcéro-nécrosantes
a été rapportée chez les nouveau-nés prématurés de mères infectées par le VIH.
Cependant, dans la mesure où la suspension de zidovudine est très osmolaire (3600
mOsm/dose kg), il est recommandé de la diluer au 1/10e avant de l’administrer par
voie orale à un prématuré.
La prématurité est associée à un risque accru d’infection de l’enfant. L’analyse
récente des données de la cohorte EPF suggère un risque plus élevé dès que la
charge virale plasmatique maternelle à l’accouchement dépasse 500 copies/ml pour
les prématurés de moins de 33 SA. Dans ce cas et dans le cas de prématurité ≥33SA
avec un risque élevé de transmission, l’intensification recommandée est l’association
de la Zidovudine (par voie intraveineuse si nécessaire), de la Lamivudine (par voie
orale) et d’une dose unique de Névirapine administrée dans les premières heures de
vie. Dans les autres situations (prématurité ≥30SA sans critères d’intensification), la
Zidovudine en monothérapie reste le traitement prophylactique de référence du
nouveau-né.
Ø Résistance du virus maternel aux antirétroviraux (16, 71, 96)
La possibilité de transmission de virus résistants peut justifier, dans certaines
situations, une prophylaxie différente de la monothérapie par la Zidovudine. Là
encore, on doit tenir compte du nombre limité de molécules réellement évaluées
chez le nouveau-né et du rapport bénéfices/risques de leur utilisation. Le type de
prévention post-natale à utiliser chez le nouveau-né sera individualisé, au cas par
cas, avec le virologue et le pédiatre d’un centre de référence. Parmi les différentes
situations, peuvent être distinguées :
– résistance à la Zidovudine et ARN VIH plasmatique maternel <50 copies/ml à
l’accouchement : prophylaxie chez le nouveau-né par zidovudine en monothérapie ;
101
– résistance à la Zidovudine et ARN VIH plasmatique maternel >50 copies/ml ou
la charge virale >1 000 copies/ml à l’accouchement: intensification de la
prophylaxie post-natale ;
– si résistance du virus maternel à d’autres molécules que la Zidovudine et ARN
VIH plasmatique maternel > 50 copies/ml et <1 000 copies/ml à l’accouchement
: prophylaxie par la Zidovudine en monothérapie.
II. Traitement ARV chez enfant : L’infection à VIH que les enfants contractent in utero ou vers le moment de
l’accouchement progresse très rapidement. Par ailleurs, une étude récente
indique que le traitement précoce d’enfants séropositifs asymptomatiques réduit
sensiblement les taux de mortalité (98). Chez les enfants qui vivent avec le VIH
dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les résultats du traitement sont
comparables à ceux des adultes, avec des schémas similaires de survie améliorée
associée au démarrage du traitement antirétroviral dès les premiers stades de la
maladie (98). Les études confirment aussi que la réponse des enfants au
traitement est satisfaisante, qu’ils vivent dans des pays à revenu élevé, intermédiaire
ou faible.
Les progrès substantiels réalisés au cours des deux dernières années pour
étendre le traitement antirétroviral aux enfants sont dus à divers facteurs :
l’intégration des soins et du traitement des enfants aux sites de traitement
antirétroviral pour adultes et aux services de santé maternelle, néonatale et
infantile; la baisse du coût des formules antirétrovirales pédiatriques ;
l’approbation et la présélection d’associations antirétrovirales à dose fixe à
l’intention des enfants par la Food and Drug Administration des États-Unis et le
Programme de présélection de l’OMS; et un plaidoyer plus énergique en faveur de
l’accès aux soins et au traitement pédiatriques (98).
102
1. Les ARV disponibles en pédiatrie 2008
a) Les principales molécules (67) :
TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein).
b) Formes combinées pédiatriques approuvés par l’OMS (67) – Association : d4T + 3TC + NVP
– Rapport NVP/NRTI plus élevé
• Nourrisson ; - (5 mg – 20 mg – 35 mg)
- 6 mg – 30 mg – 50 mg
• Enfant : - (10 mg – 40 mg – 70 mg)
- 12 mg – 60 mg – 100 mg
– comprimés sécables et dispersibles : <60USD/enfant/an.
INRT INtRT INNRT IP AZT TDF* NVP NFV ddt EFV LPV/r 3TC RTV FTC fosamprenavir D4t APV Abc
103
2. les indications du traitement : révisions 2008 (98, 99, 100)
Des études récentes en situation de ressources limitées (l’étude CHER en
2008) confirment que la progression de la maladie et la mortalité des enfants
contractant l’infection à VIH pendant ou autour de l’accouchement se produisent
très rapidement dans les premiers mois de la vie. Plus de 80% des enfants
survivants développent les critères conseillant de démarrer un traitement
antirétroviral dans les six premiers mois de vie (98).
Par le passé, les recommandations relatives au démarrage du traitement
antirétroviral chez les enfants s’appuyaient sur l’évaluation immunologique et
clinique antérieure au traitement, et le traitement n’était recommandé que pour les
enfants les plus gravement atteints.
Quand démarrer un TAR chez le Nourrisson - Révisions 2008 (99, 100)
Age <12mois 12 à 35mois 36-59 mois 5 ans et plus % CD4 Commencer
pour tous sans attendre
<20% <20% <15%
CD mm3 <750% <350% Comme adulte<200%
L’OMS recommande donc actuellement (98) :
§ La mise en œuvre d’un diagnostic virologique précoce vers l’âge de
quatre à six semaines chez les enfants exposés au VIH ;
§ Que tous les nourrissons de moins d’un an diagnostiqués séropositifs
au VIH suivent un traitement antirétroviral, indépendamment de leur stade clinique
ou immunologique. ce traitement étant une trithérapie avec inhibiteur de protéase si
la mère a reçu une PTME comportant l’utilisation d’un INNTI. Pour les enfants âgés
de un à quatre ans, la mise sous traitement dépend toujours des critères cliniques et
immunologiques, avec cependant des modifications sur les seuils de CD4.
104
§ Dans les pays à haute prévalence, la proposition de test VIH devra être
faite lors de toutes occasions en direction des nourrissons.
Essai CHER, Afrique du Sud 76% réduction de la mortalité dans le bras Traitement
antirétroviral immédiat versus traitement différé (99, 100)
a) Chez le nourrisson : de moins de 12 mois (16, 100)
• Nouveau-né et nourrisson asymptomatiques ou non, avec ou sans facteur
de risque néonatal reconnu de forme précoce et sévère : un traitement antirétroviral
précoce systématique est proposé dès la confirmation du diagnostic d’infection. La
durée optimale de ce traitement systématique n’est pas établie. En l’état actuel des
connaissances, ce traitement est poursuivi sans limitation de durée.
• L’option d’un traitement antirétroviral différé reste ouverte pour certains
experts selon le rapport d’experts 2008, chez des enfants ne présentant aucun des
facteurs de risque d’une évolution précoce (mère à un stade avancé de l’infection
durant la grossesse ; PCR ADN positive avant J7 ; ARN VIH plasmatique > 106/ml
et/ou lymphocytes CD4 < 30% et/ou symptômes cliniques dès la naissance et/ou
co-infection périnatale à CMV), sous réserve d’un suivi très rapproché en milieu
105
spécialisé. Le traitement est alors initié en cas de baisse des CD4 à moins de 30%
et/ou d’une charge virale supérieure à 106 copies/ml et/ou d’une cinétique
d’augmentation rapide de la charge virale.
Si IP non disponible, utiliser une trithérapie avec NVP.
106
CRITERES CLINIQUES ET OU IMMUNOLOGIQUES POUR COMMENCER LE TRAITEMENT ARV
Régime de 1 ligne : NNRTI + 2NRTI
< 3ans : NVP + AZT + 3TC > 3ans : EFV + AZT + 3TC
Seconde ligne : IP + 2NRTI nouveaux
b) Chez l’enfant de plus de 12 mois (16, 28, 102)
Age Taux des CD4 Charge virale Conduite Enfant
asymptomatique ou peu symptomatique
(N ou A)
1-3ans >30% <105copies/ml Abstention
20-30% >105copies/ml Discuter cas par cas
>3ans >25% <105copies/ml Abstention
20-25% >105copies/ml Discuter cas par cas Enfant
symptomatique (B ou C)
1-3ans <25% Traitement toujours
recommandé >3ans <20%
Récapitulatif : Choix du traitement initial (16) (annexe6)
• Choix préférentiel : à tous les âges et quels que soient les paramètres
immuno-virologiques initiaux : association de 2INTI (Abacavir + Lamivudine ou
zidovudine + Abacavir ou zidovudine + Lamivudine) et d’un IP (Lopinavir quel que
soit l’âge ou Fosamprénavir après 6 ans). L’association Abacavir + Lamivudine est
privilégiée si l’enfant est capable d’ingérer la co-formulation. La Lamivudine est à
éviter en cas de risque élevé de mauvaise observance au traitement.
• Choix alternatif : association de deux INTI et d’un INNTI sous réserve de
l’assurance stricte d’une bonne observance dès le début du traitement. Chez le
nouveau-né dont la charge virale est élevée, une association de 3INTI et 1INNTI
(NVP) est alors recommandée.
107
(286, 287) Régime de 1re ligne Régime de 2me ligne Nourrissons Non exposés aux ARV NVP + 2NRTI LPV + 2NRTI Exposés à la NVP Intensification IP + 2NRTI NNRTI + 2NRTI Exposition inconnue NVP + 2NRTI LPV + 2NRTI Enfants 3ans ou plus NNRTI + 2NRTI Intensification IP + 2NRTI Adolescents ou adultes Adolescents ou adultes NVP + 2NRTI Intensification IP + 2NRTI
3. Suivi du traitement et observance
Le suivi de l’enfant évaluera, à chaque consultation, l’adhésion, la tolérance et
l’efficacité selon les mêmes modalités et les mêmes paramètres biologiques que
chez l’adulte. Une ou plusieurs visites précoces dans le premier mois sont
indispensables, notamment pour s’assurer de la faisabilité du traitement et détecter
le plus tôt possible les éventuelles difficultés. Le rythme de suivi peut ensuite être
espacé à tous les 2 à 3 mois, puis tous les 3 à 4 mois chez les enfants dont la
réplication virale est correctement contrôlée. La place du dosage des antirétroviraux
est encore discutée. Il est justifié lors de l’emploi de molécules hors AMM et chez
les patients dont le virus présente des mutations de résistance aux IP [16].
a) L’observance au traitement
La fréquence des difficultés d’observance semble la même que celle des autres
maladies chroniques de l’enfance, mais l’enjeu peut être plus complexe du fait du
pronostic vital de l’infection et, à plus court terme, du risque de sélection de virus
résistant. La sensibilisation à l’observance peut débuter avant l’annonce de la
séropositivité. Plusieurs obstacles peuvent altérer la prise de traitement chez
l’enfant (16): une mauvaise information sur les modalités du traitement (prises,
horaires…) ; des formes galéniques difficiles à prendre pour l’enfant (nombre élevé
de comprimés à avaler, volume des comprimés, mauvais goût) ; des effets
108
secondaires pénibles ; l’ignorance de l’enfant sur sa séropositivité, le manque de
connaissances sur son infection et des défenses psychiques importantes (déni, refus
d’entendre en faisant « comme si de rien n’était » ; la nécessité de se cacher pour
prendre ou donner le traitement ; les difficultés de communication avec l’enfant et
l’implication inadaptée (insuffisante ou excessive) des parents.
b) La surveillance clinique du traitement (66) :
− Le point sur l’efficacité du traitement : évolution des signes cliniques.
− Le point sur la tolérance du traitement : absence de signes cliniques d’effets
secondaires.
− Le point sur la compliance au traitement.
c) La surveillance biologique du traitement (28, 66) :
− Avant la mise sous traitement : NFS, transaminase SGPT ou ALAT et créatinine,
CD4 et charge virale, radio poumon, co-infection HVB ; HVC et TB.
− Après la mise sous traitement :
§ Le point sur l’efficacité du traitement : CD4 et CV (si disponible).
§ Le point sur la tolérance du traitement : NFS, transaminase SGPT ou ALAT.
Autres selon les molécules: lipase, glycémie, triglycérides, cholestérol (HDL
et LDL)...
Proposition de calendrier de suivi de l’enfant contaminé (66)
Faire le diagnostic de l’infection
Bilan clinique et CD4 pour indication du traitement
Bilan biologique pré thérapeutique
Bilan clinique et biologique à J14
Bilan clinique et biologique de suivi à M1et M4 puis tous les 4mois (si AZT : Hb, si NVP : transaminases)
Lipodystrophie Métabolisme Glucido-lipidique Os, Rein
-IP -D4T -TFV
Troubles SNC
EFV
Troubles digestifs
-Tout ARV -IP+++
Anémie+++ Neutropénie++ Thrombopénie Lymphopénie
Nuc AZT>3TC>D4T
Hématologique myélosupression
EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX (289)
110
La résistance est en rapport avec les traitements auxquels a été exposé le
nouveau né pendant la grossesse. Le mécanisme principal est la transmission de
souches virales résistantes de la mère à l’enfant avec archivage précoce de la
résistance dans les cellules lymphocytaires et persistance au cours du temps ou sans
traitement.
III. Traitement symptomatique En complément au traitement antirétroviral, une prophylaxie des infections
opportunistes s’impose. La prophylaxie contre la pneumocystose a fait l’objet de
recommandations officielles.
La prophylaxie à base de SMX-TMP est indiquée selon les recommandations
de l’OMS 2006 (103) :
Nourrissons et enfants exposés au VIH
Nourrissons et enfants avec une infection au VIH documentée
< 1an 1-4 ans ≥ 5ans La prophylaxie par le CTX est indiquée universellement, à partir de 4 à 6 semaines après la naissance, jusqu’à ce que le risque de transmission du VIH ait disparu et que l’hypothèse d’une infection au VIH ait été exclue.
La prophylaxie par le CTX est indiquée quelle que soit le taux de CD4 ou le stade clinique.
Stades OMS 2, 3 et 4 quelle que soit le taux de CD4 OU Tout stade OMS et CD4 < 25 %
Suivre les recommandations pour adultes
A poursuivre jusqu’à l’âge de 5ans
Option universelle: prophylaxie pour tous les nourrissons et enfants nés de mère ayant une infection ou une suspicion d’infection à VIH. Cette stratégie peut être envisagée dans les contextes de forte prévalence du VIH, de forte mortalité infantile due à des maladies infectieuses et d’infrastructure sanitaire limitée.
111
Chez les nourrissons et enfants exposés au VIH, la prophylaxie par le
cotrimoxazole peut être arrêtée lorsque l’infection à VIH est formellement exclue six
semaines après cessation complète de l’allaitement maternel par un test virologique
négatif confirmé chez un nourrisson <18 mois, ou par un test de recherche des
anticorps anti-VIH négatif confirmé chez un enfant d’âge > 18 mois (103).
Chez les enfants vivant avec le VIH chez lesquels il existe une récupération
immunitaire liée au traitement antirétroviral, il est recommandé de poursuivre la
prophylaxie par le cotrimoxazole jusqu’à l’âge de cinq ans quelle que soit la réponse
clinique et immunitaire. La situation des enfants de plus de cinq ans peut être
réévaluée et on peut envisager d’arrêter la prophylaxie par le cotrimoxazole
conformément aux recommandations destinées à l’adulte et à l’adolescent (103).
Posologie quotidienne recommandée
Suspension (sirop5ml: 200mg/40mg)
Cp enfants (100mg/20mg)
Cp de concentration normale adulte (400 mg/80 mg)
Cp de concentration double pour adultes (800 mg/160 mg)
< 6 mois 100 mg SMX/ 20 mg TMP
2,5 ml
Un Comprimé ¼ CP, mélangé si possible avec le lait
6mois–5ans 200mg SMX/40 mg TMP
5 ml
Deux Comprimés
Un demi- Comprimé
>6–14 ans 400mg SMX/ 80 mg TMP
10 ml
Quatre Comprimés
Un Comprimé
Un demi- Comprimé
> 14ans 800 mg SMX/160 mg TMP
Deux Comprimés
Un Comprimé
Fréquence : une fois par jour
112
L’incidence de la pneumopathie lymphoïde semble plus rare depuis la
disponibilité des multi thérapies. Dans ce contexte, la prévention des infections
bactériennes est aussi basée sur le TMP-SMZ quotidien (16, 66, 104).
La prophylaxie contre la toxoplasmose débute par des conseils hygiéno-
diététiques: consommer les viandes bien cuites, éviter les crudités, éviter les chats à
domicile. La prophylaxie primaire se fait également par Cotrimoxazole.
La chimioprophylaxie secondaire est à base de Pyrméthamine 1mg/kg/j per os et
Sulfadiazine 40 mg/kg/j per os 3 x j et acide folinique 5mg tous les 2 ou 3j (104).
Il existe un vaccin disponible pour protéger les patients contre le virus de la
varicelle zona. En mai 1999, les U.S. Centers for Disease Control and Prevention
(Centres Américains pour le Contrôle et la Prévention des Maladies) ont mis à jour
leurs recommandations pour le vaccin de la varicelle chez les enfants atteints du
VIH. Les nouvelles recommandations déclarent que le vaccin peut être administré si
un enfant atteint du VIH a un taux CD4+ >25%. Si une personne présentant un
déficit immunitaire entre en contact avec quelqu'un qui a la varicelle, elle peut être
protégée avec des immunoglobulines si disponibles. L'acyclovir diminue la durée de
la maladie et peut être administré par voie intraveineuse ou orale à la dose de 20
mg/kg/dose toutes les 6h pendant cinq jours (104).
L’infection à cytomégalovirus est une pathologie de plus en plus fréquente
chez les enfants atteints de VIH. Une prophylaxie par Gancyclovir oral pourrait être
envisagée, mais on ne possède aucune donnée pédiatrique sur son utilisation (104).
Pour les Candidas, on recommande le Fluconazole à 3-6 mg/kg par voie orale
une fois par jour. La dose de prophylaxie de la nystatine est la même que la dose de
traitement qui est de 100000 à 400000 UI 4xj en fonction de l’age (105).
Le risque d’une réactivation tuberculeuse (51, 64,104), en particulier dans les
pays à forte endémie, doit être évalué cas par cas en vue d’une éventuelle
chimioprophylaxie. Ainsi un traitement prophylactique par IZONIAZIDE 5-10
113
mg/kg/j ou Rifampicine 10-20mg/kg est indiqué en cas d’apparition de réactions
cutanées à la tuberculine positives chez un enfant non vacciné par le BCG ou en cas
de contage tuberculeux. En cas de tuberculose confirmée, un traitement spécifique
doit être démarré par Isoniazide 10mg/kg/jour + Rifampicine 15g/kg/j +
Pyrazinamide 15mg/kg/j + Streptomycine 15mg/kg/j pendant 2 mois puis
poursuivre par association Isoniazide et Rifampicine pendant 4 à 10 mois.
Les immunoglobulines intraveineuses (16), dont l’indication est reconnue pour
la prévention des infections bactériennes, sont exceptionnellement justifiées, en cas
d’intolérance ou d’échec du TMP-SMZ.
IV. Vaccination (16, 66, 70, 105) : Le calendrier vaccinal en vigueur doit être appliqué sans délai, excepté pour le
BCG qui doit être décalé après le diagnostic de non infection. Le statut de la mère vis
à vis de l’hépatite B doit être systématiquement vérifié en anténatal afin d’envisager
rapidement la prise en charge sérovaccinale adaptée pour le nourrisson si
nécessaire.
Le BCG (51, 102, 105), qui persiste dans l’organisme la vie durant, pose un
problème particulier : un enfant vacciné avec un taux de CD4 correct peut
développer une BCGite disséminée des années plus tard quand apparaît un déficit
immunitaire important. Il faut bien noter toutefois que les observations de BCGite
disséminée ne surviennent qu’avec un déficit en CD4 très profond. En cas d’infection
par le VIH confirmée, il est recommandé selon l’OMS de ne pas vacciner l’enfant,
même s’il est asymptomatique.
Mais les moyens de diagnostic précoce de l’infection par le VIH ne sont pas
disponibles partout, et les schémas vaccinaux privilégient la vaccination BCG à la
naissance. Dans ces conditions, dans les pays à forte endémie tuberculeuse, l’OMS
recommande de continuer à vacciner tous les nouveau-nés, y compris ceux nés de
mère infectée par le VIH. Le bénéfice de la vaccination est ici supérieur au risque.
114
Les vaccins vivants sont contre-indiqués, à l’exception de la rougeole ou ROR
(rougeole, oreillons, rubéole) si CD4> 25% (105).
L’Haemophilus influenzae B est notamment responsable de pneumonies et de
méningites chez l’enfant infecté par le VIH. La vaccination anti-Haemophilus (Hib)
est recommandée pour tous les enfants, y compris ceux infectés par le VIH. Il est en
général proposé en même temps que le vaccin DTP. Un rappel, vers 16-18 mois, est
particulièrement important chez les enfants infectés par le VIH (16, 105).
Les infections à pneumocoques sont fréquentes chez les enfants infectés par
le VIH. Il existe 2 vaccins anti-pneumococciques : le vaccin dit « non conjugué 23-
valent », qui n’est pas adapté aux enfants de moins de 2 ans ; et le vaccin dit «
conjugué 7-valent » (PCV7), qui a fait la preuve de son efficacité et de son innocuité
chez les enfants infectés par le VIH. L’OMS recommande l’introduction de ce dernier
vaccin qui protège contre 7 souches de pneumocoque dans le schéma vaccinal en
attendant un vaccin plus protecteur encore (10 souches). Généralement, on
administre 3 doses vaccinales pendant la première année de vie (105).
Vaccinations recommandées par l’OMS chez l’enfant VIH + (66)
vaccin Asymptomatique Symptomatique Date BCG Non Non Naissance DTCop Oui Oui 6, 10, 14 semaines Polio oral Oui Oui 0, 6, 10, 14 semaines Rougeole Oui Oui 9 mois Hépatite B Oui Oui 6, 10, 14 semaines Fièvre jaune Oui Non 9 mois
115
V. Nutrition et prise en charge sociale (70, 98, 106) Le VIH peut se transmettre de la mère à son enfant par l’allaitement. En
l’absence d’intervention, l’allaitement maternel comporte un risque additionnel de
transmission du VIH oscillant entre 5 et 20%, essentiellement en fonction du statut
sérologique de la mère (charge virale et CD4), de la durée et de la modalité de
l’allaitement et de la présence de mastites et d’abcès dans les seins.
En 2006, une consultation technique sur le VIH et l’alimentation du
nourrisson, organisée par les institutions des Nations Unies, a examiné les
nouvelles données scientifiques et programmatiques dans ce domaine. L’OMS et
l’UNICEF ont aussi mis au point un ensemble de conseils et d’outils en collaboration
avec leurs partenaires afin d’aider les pays à mettre en œuvre des politiques et des
directives sur l’alimentation du nourrisson lorsque la mère est séropositive. De
telles politiques existent actuellement dans de nombreux pays (98, 106).
Les recommandations clés sur le VIH et l’alimentation des nourrissons sont :
§ Le meilleur choix d’une mère infectée par le VIH pour l’alimentation de son
nourrisson dépend de sa situation personnelle, notamment son état de santé,
et des circonstances locales. Ce choix devrait toutefois prendre en compte la
disponibilité de services de santé et du conseil et de l’appui que la mère est
susceptible de recevoir.
§ L’allaitement au sein exclusif durant les six premiers mois est recommandé
pour les nourrissons de mères infectées par le VIH, à moins que pendant cette
période, l’alimentation de substitution ne soit acceptable, praticable,
financièrement abordable, sûre et durable pour la mère et son enfant.
§ Lorsque l’alimentation de substitution est acceptable, praticable,
financièrement abordable, sûre et durable, il est recommandé d’éviter tout
allaitement au sein.
116
Par ailleurs, des données de plus en plus nombreuses indiquent que
l’administration d’un traitement antirétroviral aux femmes séropositives peut
réduire le risque de transmission du virus à l’enfant par l’allaitement. Les avantages
de cette approche pour les femmes séropositives nécessitant un traitement
antirétroviral pour protéger leur propre santé sont évidents. Cependant, de
nouvelles données sont attendues sur l’utilisation de cette stratégie par des femmes
allaitantes chez qui le traitement n’est pas encore indiqué, par exemple, des
données sur le moment où elles peuvent arrêter le traitement antirétroviral sans
danger pour leur santé et pour celle de leur enfant (98, 106).
Outre les choix en matière d’alimentation du nourrisson pendant les six
premiers mois de la vie, les pays se doivent de soutenir les mères pour qu’elles
assurent une alimentation optimale à leurs enfants au-delà des six premiers mois,
lorsque l’allaitement exclusif ou l’alimentation de substitution à eux seuls ne
suffisent plus. Plusieurs pays testent des approches pilotes pour enfants non
allaités de femmes vivant avec le VIH, notamment en leur fournissant des aliments
enrichis. L’OMS a mis au point des principes directeurs pour l’alimentation des
enfants âgés de 6 à 24 mois afin de guider les pays dans l’adoption de leurs propres
politiques en la matière.
Un des points cruciaux du travail social est d'aider le patient à accéder aux
prestations auxquelles il a droit. Ainsi, tout enfant né de mère VIH + affiliée à la
sécurité sociale bénéficie d'une prise en charge à 100 % dans les deux premières
années de vie quel que soit son propre statut par rapport à l'infection, qui sera
poursuivie pour les enfants contaminés (70).
Chez le plus grand enfant, il faut s'assurer de la qualité de son intégration
sociale, en particulier au niveau de l'école. En France, depuis le mois de juin 1992,
une circulaire du ministère de l'Éducation nationale précise l'interdiction d'empêcher
l'accès d'un établissement scolaire à un enfant infecté par le VIH et décrit les
117
modalités d'administration des médicaments pour les enfants porteurs d'une
maladie chronique et les mesures d'hygiène universelles, notamment le port de
gants pour tout contact direct avec du sang, blessures accidentelles… Selon cette
circulaire, le choix est laissé aux parents d'informer ou non le médecin scolaire ou
un membre de l'équipe pédagogique du diagnostic de l'enfant (70).
Les associations qui s'occupent des familles touchées par le VIH peuvent jouer
un très grand rôle dans leur soutien psychologique et social. Il faut qu'une
collaboration réelle s'établisse entre elles et l'équipe soignante, dans le respect de la
confidentialité de la part de tous les intervenants.
118
ANALYSE CRITIQUE DE NOTRE CAS
Notre observation aurait pu être mieux géré si le couple avait avisé tôt le
médecin de la séropositivité du mari. Ainsi le bilan aurait été fait dans les temps
chez la maman dans les premières semaines de la grossesse, et la trithérapie aurait
pu être commencé à un stade précoce ce qui aurait diminué le risque de la
transmission (jusqu ‘a 2 %, 75) qui s’est produite au cours de la grossesse.
Notre observation montre bien que la prise en charge tardive et la
monothérapie seule ou associé à une césarienne prophylactique ne préviennent pas
le risque d’une contamination du nouveau né.
L’absence de signe d’une forme sévère de la maladie chez notre nouveau né
(encéphalopathie profonde) témoigne d’une contamination tardive au cours de la
grossesse.
L’allaitement maternel a été proscrit chez notre malade suivant les
recommandations de l’OMS. Un allaitement par lait maternisé de remplacement a été
cependant recommandé.
Nous espérons qu’à travers ce travail avec cette recherche bibliographique
exhaustive, présenter une plateforme pour une meilleure prise en charge, dans
notre contexte, de toute femme séropositive diagnostiquée avant ou au cours de la
grossesse pour une meilleure prévention de la contamination du nouveau né.
119
La réalisation d’un désir de maternité par une femme infectée par le VIH
occupe aujourd’hui une place reconnue. Les traitements ont réduit la progression
vers le sida maladie et le décès. Parallèlement, les taux de transmission verticale du
VIH-1 ont baissé de façon spectaculaire à moins de 2%. Les principaux moyens
connus de prévention de la TME sont les antirétroviraux, dont la zidovudine (AZT)
est le mieux étudié, la césarienne programmée et l’allaitement artificiel. Les
problèmes posés diffèrent selon que l’infection par le VIH est découverte à
l’occasion de la grossesse ou bien connue, voire traitée avant et selon l’état
immunitaire de la femme. Il n’y a plus aujourd’hui de conduite à tenir universelle,
mais des choix complexes à faire au cas par cas, fondés sur une concertation entre
les professionnels et un dialogue avec la femme. La stratégie diffère selon que la
mère elle-même reçoit ou nécessite une thérapeutique, ou bien s’il s’agit
uniquement d’une prophylaxie de la transmission à l’enfant. Elle tient compte des
marqueurs pronostiques (lymphocytes CD4 et charge virale plasmatique) et des
antécédents thérapeutiques. L’application de ces protocoles devrait, néanmoins,
prendre en considération l’avenir de la femme et de l’enfant, soumis à des
thérapeutiques dont les effets à long terme ne sont pas encore bien déterminés,
mais aussi le contexte culturel et le niveau socioéconomique auquel ils
appartiennent.
Les mères peuvent contracter le virus par contact sexuel, par transfusion de
sang infecté ou dans certains cas plus limités dans notre contexte par utilisation de
drogues intraveineuses. Les enfants sont surtout infectés parce que les adultes le
sont et ils transmettent le virus à leurs enfants. La prévention primaire consiste donc
à éviter la contamination des parents, par conséquent, l’avancement des messages
SYNTHESE
120
de prévention sur le VIH parmi les adultes constitue le meilleur moyen pour éviter
l’infection chez les enfants.
En ce qui concerne les femmes déjà infectées, la contraception est un autre
moyen d’éviter la propagation parmi les nouveau nés, ainsi le dépistage précoce
constitue un moyen efficace pour diminuer le risque de transmission materno-
fœtale de l’infection VIH, le test de dépistage doit être proposé en début de
grossesse par tous les médecins.
L’influence de la connaissance de la séropositivité sur le désir de la grossesse
et sur la décision d’interrompre une grossesse est encore mal connue dans notre
contexte, cependant l’interruption thérapeutique de grossesse reste un moyen
proposé par certains pour contenir ce fléau.
On sait à présent que le diagnostic précoce et l’administration rapide d’un
traitement antirétroviral sont particulièrement cruciaux dans le cas des nourrissons
et que de nombreuses vies pourraient être sauvées en administrant des
antirétroviraux dans les 12 premières semaines de la vie. L’étude Children with HIV
Early Antiretroviral Therapy (CHER), réalisée en Afrique du Sud, démontre que l’on
peut réduire la mortalité de 76% lorsque le traitement commence dans ce laps de
temps.
L'utilisation large des multithérapies chez l'enfant a permis une amélioration
considérable de l'évolution de la maladie en pédiatrie. Actuellement, l'enjeu majeur
de la prise en charge pédiatrique est celui de l'accès universel des enfants dans les
pays en voie de développement non seulement à la prévention de TME mais aussi
aux multithérapies antirétrovirales en cas d'infection. En effet, cet accès limité à
moins de 10 % de la population concernée est insuffisant. Dans ce contexte, l'aide
logistique et l'expertise des pays du Nord sont primordiaux afin de prévenir
l'utilisation inadaptée des traitements et les risques de toxicité et de résistance. Ce
point est particulièrement important à une période charnière de l'arrivée des
121
antirétroviraux dans les pays du Sud sous l'impulsion du Fond mondial sida–
tuberculose.
Par ailleurs, de nombreuses questions concernent les stratégies
thérapeutiques évaluées chez l'adulte et peuvent être extrapolées à l'enfant. La
question du traitement précoce systématique des nourrissons même
asymptomatiques et de l'arrêt programmé éventuel de ce traitement au bout d'un ou
deux ans reste toutefois spécifique à la pédiatrie. D'autres questions majeures
méritent une évaluation pédiatrique spécifique. La simplification thérapeutique chez
l'enfant, par exemple la possibilité d'administrer une multi thérapie en une prise, ce
qui est parfois possible chez l'adolescent, pourrait permettre d'optimiser la prise en
charge. Toutefois, cette simplification peut être limitée par les particularités
pharmacocinétiques des antirétroviraux en pédiatrie qui demande une évaluation
spécifique. Enfin, l'évaluation pharmacologique et clinique des nouvelles molécules
comme les nouveaux antirétroviraux efficaces sur des virus résistants, les molécules
actives sur de nouvelles cibles (inhibiteurs de fusion du VIH, inhibiteurs des
corécepteurs du VIH, inhibiteurs de l'intégrase…) mais aussi des molécules de
moindre toxicité doit être un objectif majeur de recherche en pédiatrie.
Au Maroc les efforts déployés pour réduire l’impact du vih SIDA ont profité à
l’enfant et ce à plusieurs niveaux :
§ Sa Majesté le Roi Mohammed VI a souligné l’engagement du Maroc lors
de la session UNGASS en juin 2001 et Son Altesse Lalla Salma a participé à la
réunion sur le SDA des premières dames d’Afrique, à New York en juin 2005.
§ L’amélioration de l’accès à la trithérapie. Celle-ci fut introduite en 1998.
l’inclusion dans l’initiative "Access" ONUSIDA en 2001, l’abolition des droits des
douanes et TVA en 2002, l’introduction des génériques en 2004 a permis la baisse
des prix et l’augmentation du nombres des patients sous trithérapie, celle-ci fut
généralisée des 2003. en outre, l’inclusion du Maroc dans le programme d’appui du
122
fonds mondial en 2003 et sa proposition réacceptée en 2007 facilitent l’accès au
ARV.
§ La décentralisation de la prise en charge des moyens de diagnostic et de
confirmation.
§ Le plan stratégique national (PSN) 2007-2010 dont l’objectif stratégique
est d’assurer un accès universel à des services de prévention, de soins et d’appui de
qualité en matière de VIH-SIDA dont une prise en charge psychosociale pour les
enfants et leurs familles, et l’accès aux ARV dans le cadre de la stratégie de PTME.
§ L’action des ONG et des associations. A noter l’effort louable de l’ ALCS
concernant l’éducation en matière de SIDA.
Toutefois, le Maroc et comme le reste des pays du sud rencontre plusieurs
obstacles pour réaliser les perspectives attendus en matière de PTME et de prise en
charge des enfants contaminés par le VIH :
§ Le SIDA reste encore un sujet tabou dans un pays islamique comme le
Maroc ce qui entrave les efforts déployés pour le dépistage du VIH chez les femmes
enceintes et chez les nouveau nés. C’est l’exemple de notre patiente dont la
révélation de sa séropositivité n’a était déclaré que tardivement entravant les
mesures de PTME qui pouvaient éviter la contamination du nouveau-né.
§ l’enfant constitue une charge économique importante : l’allaitement,
coût des médicaments, support nutritionnel…. Dans l’étude réalisée au sein de
l’hôpital d’enfants de Casablanca en 2004, deux tiers des malades sont orphelins et
4 seulement ont une couverture sociale, les autres sont pris en charge par la
solidarité familiale. Chez l’un des malades étudié, il y a eu 5 hospitalisation, 37
consultations, 24 examens complémentaires en collaboration de 8 médecins.
§ La prise en charge des enfants est assurée le plus souvent par des
médecins généralistes ou infectiologues adultes qui manquent d’expérience en
matière de diagnostic de la maladie et de dosage des ARV chez l’enfant. La crise
123
des ressources humaines est un obstacle majeur pour la lutte contre le VIH
pédiatrique.
§ Les techniques de diagnostic surtout chez l’enfant de moins de 18 mois
sont très onéreuses et restent difficiles à généraliser. Le BST (blood spot test) une
technique de prélèvement sur papier buvard facilite le diagnostic précoce chez les
nourrissons. Elle n’est pas encore disponible au Maroc.
Trois priorités sont alors à considérer pour améliorer la situation au Maroc : la
formation et la sensibilisation de tous les acteurs, instaurer une stratégie de
prévention de la transmission VIH de la mère à l’enfant; réfléchir à des modalités
pour raccourcir le délai de confirmation du diagnostic de l’infection VIH chez le
nourrisson ainsi q’une sensibilisation élargie et étudiée des sujets à risque de
contamination.
L’évolution de future de l’épidémie du SIDA chez l’enfant dépendra d’une part
de l’évolution de l’épidémie dans la population surtout féminine et, d’autre part, de
l’extension des mesures de prévention visant à diminuer le nombre d’enfants
infectés par voie materno-foetale.
En un mot " la lutte contre le SIDA est l’affaire de tous".
124
Au terme de cette mise au point, on a pu mettre l’accent sur le faite que :
§ L’infection VIH chez l’enfant est la résultante dans la majorité des cas d’une
transmission de ce virus de la mère à son enfant au cours de la grossesse, de
l’accouchement ou en période d’allaitement.
§ Que la prévention de la transmission verticale commence avant la grossesse
par le dépistage des personnes à risque, par la prise en charge précoce des femmes
enceintes séropositives au cours de la grossesse, de l’accouchement et de
l’allaitement et puis par la prise en charge des nouveau-nés dés la naissance.
§ Chez l’enfant, cette infection est une manifestation supplémentaire de
l’épidémie de l’adulte avec ses propres besoins de prévention et de stratégies
thérapeutiques.
Cette étude devrait nous permettre de tirer trois stratégies à entreprendre : la
première et la plus importante est d’abord d’éviter que les parents contractent le
virus, la deuxième ligne de défense est d’assurer la disponibilité et la mise en
œuvre du traitement préventif de la transmission mère- enfant du VIH et en
troisième lieu, d’assure la prise en charge intégrée et globale de l’enfant séropositif
pour permettre un suivi pus efficace.
Il n’y a pas de solution simple, mais nous devant agir, être pratique et
téméraire. Le droit à la protection et à une meilleure prise en charge de ces femmes
et enfants est un droit inné, et par conséquent son non respect est une violation
manifeste de leur droit humain le plus fondamentale.
Sincèrement, devant ces femmes et enfants nous devons avouer notre
incapacité de préciser les limites entre lesquels il convient d’affronter la souffrance
plutôt que de l’éliminer, ou même d’accueillir la mort plutôt que de la repousser !
CONCLUSION
125
Annexe 1
Classification des CDC d’Atlanta pour l’enfant de moins de 13 ans
Stade N : infection asymptomatique Enfant ne présentant aucun signe ou symptôme imputable à l'infection par le VIH, ou
présentant, au plus, un des signes listés dans le stade A.
Stade A : symptomatologie mineure: Enfant présentant au moins deux des signes suivants et aucun de ceux des stades B et C § Lymphadénopathie 0,5 cm au niveau de 2 aires au moins § Hépatomégalie, Splénomégalie § Dermatite § Parotidite § Infections des voies respiratoires supérieures, sinusites ou otites moyennes persistantes
ou récidivantes Stade B : symptomatologie modérée : Enfant présentant des symptômes imputables à l'infection VIH, autres que ceux des stades A et C. La liste suivante n’est pas limitative § Anémie Hb<8 mg/dl, Neutropénie<1000/mm3 ou Thrombopénie<100000/mm3 persistant
au moins 30 jours § Méningite, pneumonie ou septicémie bactérienne (1 seul épisode) § Candidose oropharyngée persistant +de 2mois chez un enfant âgé de>6 mois § Cardiomyopathie § Infection à CMV débutant avant l'âge d'1 mois § Diarrhée récidivante ou chronique § Hépatite § Stomatite herpétique récidivante (plus de 2 épisodes en 1 an) § Infection herpétique bronchique, pulmonaire, oesophagienne débutant<1mois § Zona : au moins 2 épisodes distincts ou atteinte d'au moins 2 dermatomes § Leiomyosarcome § Pneumopathie interstitielle lymphoïde (L.I.P.) § Néphropathie § Nocardiose § Fièvre persistant plus d'1 mois § Toxoplasmose débutant avant l'âge d'1 mois § Varicelle disséminée
Stade C : symptomatologie sévère : Enfant présentant une des pathologies listées dans la définition du SIDA de 19 87, à l’exception de la L.I.P. § Infections bactériennes sévères multiples ou récidivantes (au moins 2 infections
prouvées par culture avec isolement du germe, sur une période de 2ans) de type septicémique, pulmonaire, méningé, osseux ou articulaire; ou abcès viscéral ou d'une cavité naturelle (à l'exception des otites de l’oreille moyenne, des abcès superficiels de la peau ou des muqueuses et des infections sur cathéter)
Annexes
126
§ Candidose oesophagienne ou pulmonaire (bronches, trachée, poumons) § Coccidioïdomycose disséminée § Cryptococcose extra pulmonaire § Cryptosporidiose ou isosporidiose avec diarrhée persistant plus d'1 mois § Maladie à CMV débutant après 1mois (autres sites que foie, ganglions ou rate) § Encéphalopathie (au moins l'un des signes évolutifs suivants, constaté sur une durée d'au
moins 2mois, en l'absence de toute autre pathologie que l'infection VIH qui pourrait expliquer ces signes) : a) Retard ou perte des acquisitions psycho -motrices ou intellectuelles, évalué par des échelles de développement et des tests neuropsychologiques adaptés, b) Ralentissement de la croissance cérébrale ou microcéphalie acquise, prouvé par mesures du périmètre crânien ou atrophie corticale prouvée par scanner ou IRM (plusieurs examens d’imagerie médicale sont requis pour les enfants âgés de moins de 2 ans), c) Déficit moteur symétrique acquis, se manifestant par au moins 2 des signes suivants: parésie, anomalies des réflexes, ataxie ou troubles de la marche. § Infection herpétique cutanéo-muqueuse ulcérée persistant plus d'un mois; ou
bronchique, pulmonaire ou oesophagienne quelle que soit la durée, chez un enfant âgé de plus d'1 mois § Histoplasmose disséminée § Sarcome de Kaposi § Lymphome cérébral primaire § Lymphome à petites cellules non clivées (type Burkitt) ou lymphome immunoblastique
ou lymphome à grandes cellules B ou autres lymphomes de phénotype immunologique inconnu § Infection à Mycobacterium tuberculosis, disséminée ou extra-pulmonaire § Infection disséminée à Mycobacterium autre que tuberculosis, § infection disséminée à Mycobacterium avium ou kansasii, Pneumonie à Pneumocystis carinii
(P.P.C.) § Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (L.E.M.P.) § Septicémie récidivante à Salmonella non typhi § Toxoplasmose cérébrale, débutant après l'âge d'1 mois § Syndrome cachectique, en l'absence de toute pathologie concomitante autre que l'infection
par le VIH pouvant expliquer ces signes : a) perte de poids persistante supérieure à 10% du poids de base ou b) chute de poids d'au moins 2 DS sur la courbe de poids rapportée à l'âge, chez un enfant âgé d'1 an ou plus ou c) poids inférieur à moins 2 DS, constaté sur la courbe de poids par rapport à la taille, à 2 pesées consécutives espacées d'au moins 30 jours ET a) diarrhée chronique (au moins 2 selles molles par jour pendant au moins 30 jours) ou b) fièvre documentée (constante ou intermittente d'une durée égale ou supérieure à 30 jour
127
Résumé de classification révisée en 1994 de l'infection à VIH chez les enfants moins de 13 ans
Classification du CDC pour les enfants de moins de 13 ans infectés par le VIH (MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10)
Résumé des catégories Catégories Immunologiques [b] N[a] A B[c] C[c] Catégories Immunologiques
Infection asymptomatique
symptomatologie mineure
symptomatologie modérée
symptomatologie sévère
< 12 Mois 1-5 ans 6-12 ans mm3 % mm3 % Mm3 %
1. No evidence of suppression
N1 A1 B1 C1 ≥ 1500
≥ 25
≥ 1000
≥ 25
≥ 500
≥ 25
2. Evidence of moderate
N2 A2 B2 C2 750–1499
15–24
500–999
15–24
200–499
15–24
3. Severe suppression
N3 A3 B3 C3 < 750
< 15
< 500
< 15
< 200
< 15
Du centre pour le contrôle et la prévention des maladies. 1994 mise à jour de la classification pour l'infection du virus d'immunodéficience chez les enfants moins de 13 ans. MMWR 1994 ; 43 : 1. a Des enfants dont le statut d'infection par le HIV n'est pas confirmé sont classifiés en employant la table ci-dessus avec une lettre E (pour
périnatalement exposé) placée avant le code de classification approprié (par exemple, EN2). b Les catégories immunologiques basées sur le taux des lymphocytes-T et le taux de CD4+ spécifique à l'âge et le pourcentage des lymphocytes
totaux. c La catégorie C et la pneumopathie interstitielle lymphoïde dans la catégorie B sont rapportés au stade et au statut clinque en tant que syndrome
acquis d'immunodéficit (SIDA).
128
Annexe 2 Classification OMS de l’infection à VIH/Sida de l’enfant
§ Malnutrition modérée inexpliquée (score -2 SD ou score Z) ne répondant pas à une thérapie standard
§ Diarrhée persistante inexpliquée (> 14 jours) § Fièvre persistante inexpliquée (intermittente ou constante, > 1 mois) § Candidose orale (en dehors de la période néonatale) § Leucoplasie chevelue de la langue § Tuberculose pulmonaire § Pneumonie sévère ou récurrente, présumée bactérienne (> 2 épisodes/12 mois) § Gingivite ulcéro-nécrotique/ parodontite aiguës § Pneumopathie lymphoïde interstitielle (PIL) § Épisodes inexpliqués d'anémie (< 8 mg/dl), de neutropénie (< 1 000/mm3) ou de
thrombocytopénie (< 30 000/mm3) pendant > 1 mois. § Myocardiopathie liée au VIH § Néphropathie liée au VIH
Stade clinique 4 Nourrisson symptomatique de < 18 mois*, positif pour les anticorps anti-VIH : 2ou + des critères ci-dessous : § Candidose orale / érythème buccal § Pneumonie sévère § Développement insuffisant § Sepsis sévère § Un diagnostic présomptif du stade clinique 4 chez des nourrissons < 18 mois positifs pour les
anticorps anti-VIH, nécessite une confirmation par des tests virologiques de dépistage du VIH, ou par les tests anticorps après l'âge de 18 mois.
129
A tout âge § Sévère amaigrissement ou malnutrition sévère inexpliqués (score -2 SD ou score Z) ne
répondant pas à une thérapie standard § Pneumonie à Pneumocystis, Infections bactériennes sévères récurrenes (> 2 épisodes/12
mois,) § Herpès or labial ou cutané dû à HSV § Tuberculose extra pulmonaire § Sarcome de Kaposi § Candidose œsophagienne § Toxoplasmose du SNC § Méningite cryptococcique § Toute mycose endémique, disséminée § Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrhée > 1 mois) § infection à CMV d'autres organes que le foie, la rate, les ganglions lymphatiques (et apparition
>1 mois) § Maladie mycobactériènne disséminée autre que la tuberculose § Candida de la trachée, des bronches ou des poumons § Fistule vésico-rectale acquise § Lymphome cérébral ou lymphome B non Hodgkinien § Leuco encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) § Encéphalopathie à VIH
130
Annexe 3
Conduite à tenir si diagnostic direct de la naissance positif
Conduite à tenir si diagnostic direct de la naissance négatif
131
Annexe 4
132
Annexe 5
Posologie des antirétroviraux chez le nouveau
133
Annexe 6 : (287) Les dosages simplifiés révisés par OMS 2008
134
L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine ou VIH, au cours de la
grossesse, est une maladie virale à transmission materno-fœtale comparable à la
rubéole, à la toxoplasmose ou autres maladies infectieuses survenant au cours de la
grossesse.
Le présent travail met en lumière les différents aspects de la transmission
materno-fœtale du VIH, son diagnostic et les procédés d'une prise en charge
précoce et pluridisciplinaire d'une femme enceinte infectée par le VIH ainsi que son
nouveau-né, tout en discutant les possibilités de prévention afin de réduire la
transmission verticale du VIH.
Plusieurs investigations menées dans différents pays concernant la
transmission verticale du VIH ont démontré les résultats suivants :
La pandémie d'infection par le VIH affecte les femmes et les enfants dans le
monde entier. En effet, on estime que 33 millions de personnes vivaient avec le VIH
en 2007 dont 370 000 sont des enfants de moins de 15 ans, Les femmes en
représentent la moitié. Dans les pays industrialisés, la prévalence prénatale du VIH
est habituellement inférieure à 1%, par contre elle peut atteindre 35% dans certaines
villes d'Afrique centrale et de l'Est. Au Maroc elle est chiffrée à 0,08. En l'absence de
mesures préventives, les taux de transmission verticale sont de 15 à 30% dans les
pays industrialisés, et de 25 à 35% dans les pays en voie de développement.
La prévention de la transmission verticale du VIH comprend plusieurs volets.
D'abord la proposition d'une procréation médicalement assistée chez un
couple atteint du VIH désirant un enfant, ensuite la prise en charge
pluridisciplinaire de la grossesse chez une femme infectée par le VIH ainsi que son
nouveau-né, puis la prévention médicamenteuse qui connaît plusieurs protocoles
adaptés selon le niveau socio-économique et le contexte culturel de chaque pays.
RESUME
135
La prise en charge des enfants infectés par le VIH a pour objectifs : de
poursuivre et si besoin d’adapter la prévention de la TME dans sa phase post natale.
Cette prévention repose essentiellement sur l’utilisation des antirétroviraux pendant
les premières semaines de vie ; de poser le diagnostic de contamination ou de non
contamination du nourrisson, le plus rapidement possible ; de dépister à court,
moyen et long terme la toxicité des antirétroviraux auxquels le nouveau-né aura été
exposé. L’objectif majeur est de diminuer la mortalité et la morbidité de l’infection
en utilisant une thérapie antirétrovirale, une prophylaxie des infections
opportunistes et une nutrition adaptés aux recommandations universelles.
Cette mise au point est formulée à propos d’un cas de transmission materno-
fœtale de l’infection VIH colligé au service de néonatologie du CHU de Fès. La
connaissance tardive de la contamination de la mère a entravé la mise en route
précoce des mesures de PTME du VIH et par conséquent n’ont pas pu éviter la
contamination du nouveau-né qui a était confirmée par le dosage de l’Antigenémie
virale HIV, 2 PCR qui sont revenues positives et une culture lymphocytaire. Le
nouveau-né a reçu dés J1 de vie 2mg d’ AZT pendant 6 semaines avec une
prophylaxie des infections opportunistes à base de cotrimoxazole, la trithérapie a
était démarré dés la confirmation de la contamination. Cet enfant âgé actuellement
de 4ans, est sous trithérapie antirétrovirale, son examen clinique et son bilan
biologique (dont NFS et transaminases) les plus récents sont sans particularités.
L’évolution de future de l’épidémie du SIDA chez l’enfant dépendra d’une part
de l’évolution de l’épidémie dans la population surtout féminine et, d’autre part, de
l’extension des mesures de prévention visant à diminuer le nombre d’enfants
infectés par voie materno-fœtale.
136
Infection with human immunodeficiency virus or HIV during pregnancy, is a
viral disease with maternal-fetal transmission comparable to rubella, toxoplasmosis
or to other infectious diseases occurring during pregnancy.
This work highlights the different aspects of maternal-fetal transmission of
HIV, its diagnosis and the processes of early and pluridisciplinary care of pregnant
women infected with HIV and their newborns, while discussing the possibilities of
prevention to reduce vertical transmission of HIV.
Several investigations conducted in several countries on the vertical
transmission of HIV have shown the following results: The pandemic of HIV infection
affects women and children around the world. It is estimated that 33 million people
living with HIV in 2007 and 370 000 are children under 15 years old, women
account for half. In industrialized countries, the prevalence of prenatal HIV is usually
less than 1% against 35% in some cities in Central and East of Africa. In Morocco it is
estimated at 0.08. In the absence of preventive measures, the rate of vertical
transmission is 15 to 30% in industrialized countries, and 25 to 35% in developing
countries.
The prevention of vertical transmission of HIV has several components. First,
proposal of a medically assisted procreation in a couple with HIV who want a child,
then a multidisciplinary care of pregnancy in women infected with HIV and their
babies, at least, drug prevention protocols adapted to the socio-economic and
cultural context of each country.
SUMMARY
137
The care of children infected with HIV has for objectives: to continue and if
necessary to adapt the prevention of MTCT in the postnatal phase. This prevention is
based primarily on the use of antiretroviral during the first weeks of life. To
diagnose contamination or no contamination of the infant as soon as possible and
to identify short, medium and long term toxicity of antiretroviral drugs to which the
newborn has been exposed. The main objective is to reduce mortality and morbidity
of infection using antiretroviral therapy, prophylaxis of opportunistic infections, and
nutrition adapted to the universal recommandations.
This clarification is made about a case of maternal-fetal transmission of HIV
infection collected for Neonatology service of the University Hospital of Fez.
The late Knowledge contamination of the mother has hampered the initiation
of early steps of PMTCT of HIV, however the contamination of the newborn couldn’t
be avoided, and it was confirmed by the determination of HIV viral antigenemia, 2
positive PCR and a culture cell. The newborn received since Day1 life 2mg of AZT for
6 weeks with prophylaxis for opportunistic infections based on co-trimoxazole. The
three-therapy was started as soon as the contamination was confirmed. This child of
4 years old now is under antiretroviral therapy. His most recent clinical and
biological examination (including transaminases and NFS) are without peculiarities.
The future evolution of the AIDS epidemic in children will depend firstly on
the evolution of the epidemic in the population especially women and, secondly, on
the extension of preventive measures to decrease the number of children infected by
vertical transmission.
138
اإلصابة بداء فقدان المناعة البشرية خالل فترة الحمل، هو مرض فيروسي ينْقَُل من األم
.إلى الجنين مثل مرض الحصبة و داء المقوسات أو غيرهم من األمراض المنقول أثناء الحمل
على جوانب مختلفة من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من هذا العمل يسلط الضوء
األم إلى الجنين و على عمليات التشخيص و العناية المبكرة المتعددة االختصاصات للمرأة الحامل
.المصابة بهذا الفيروس و المواليد الجدد مع مناقشة إمكانية الوقاية للحد من انتقال الفيروس
جريت في عدد من الدول بخصوص انتقال الفيروس و أظهرت العديد من التحقيقات ُأ
: النتائج التاليةوباء فيروس فقدان المناعة البشرية يؤثر على النساء واألطفال في جميع أنحاء العالم
مليون شخص من بينهم 33ب 2007،ويقدر عدد األشخاص المصابين بفيروس في عام
في البلدان .نسبة النساء تقدر بالنصف .ةسن 15طفل مصاب تقل أعمارهم عن 370000
في بعض مدن %35في حين تقدر ب %1بالمتقدمة، تقدر نسبة انتشار الفيروس قبل الوالدة
في حالة عدم وجود . 0.08في المغرب، تقدر نسبة انتشار الفيروس ب . وسط و شرق أفريقيا
% 35إلى 25لبلدان الصناعية و في ا %30إلى 15تدابير وقائية، فإن معدل االنتقال الرأسي هو
.في البلدان النامية
:الوقاية من انتقال الفيروس من األم إلى الجنين تضم مجموعة من التدابير
أوالً، اللجوء إلى اإلنجاب بمساعدة طبية من طرف األزواج المصابين بالفيروس و الذين