PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA Álvarez Rodríguez Erika Arenas Camacho Elizabetth Barrera Vega Martha Elvira
PÉRDIDA GESTACIONAL
TEMPRANA
Álvarez Rodríguez ErikaArenas Camacho ElizabetthBarrera Vega Martha Elvira
Definición Emb. que termina espontáneamente antes de que el
feto alcance la viabilidad. Se considera aborto recurrente al cuadro clínico
caracterizado por la ocurrencia de tres o mas abortos consecutivos, previos a la semana veinte de la gestación.Expulsión o extracción de un embrión (huevos aberrantes)Peso menor de 500 gramosEdad menor de 20-22 semanas
Precoz Antes de las 13 semanas Tardío A partir de las 14 semanas
Frecuencia
10-15% son espontáneasPreclínicas 22%Clínicamente reconocida 12%
1% son recurrentes (a repetición)
Intervalo óptimo: 7%No óptimo: 23%
Día 9: 13% Día 10: 26%Día 11: 52% Día 12: 82%
Riesgo
Número de Abortos Consecutivos
Riesgo de un nuevo aborto (%) (Arias)
Riesgo de un nuevo aborto (%) (Cabero)
Sin otros hijos nacidos vivos0 12.3 - 15 161 19.0 252 35.0 453 47.0 54
Al menos un hijo nacido vivo0 12.31 23.72 26.23 32.2
• Edad materna e Historia de embarazos previos.
Pérdida Gestacional Temprana
80% ocurren antes de la semana 12: Precoces
Embarazos No Embriónicos o Huevos
AberrantesNo se observa desarrollo del embrión por USG y
no hay tejido fetal al realizar examen
histológico
Muerte Precoz FetalSe observa desarrollo del feto por USG y hay
tejido fetal al hacer examen histológico.
Falta de estructuras fetales: origen genéticoNo requieren estudios exhaustivos
Interrupción precoz: etiología múltipleBúsqueda de factores no genéticos responsables
Abortos consecutivos tienden a ser del mismo tipoHuevo aberrante hasta 70%Feto normal hasta 85%
Aborto Recurrente
Tres pérdidas consecutivas en el primer trimestreEn 1 de cada 100-200 mujeres0.5 a 1% de mujeres
Pacientes con 2 o más abortos consecutivos ó 3 abortos intercalados
“Fallo en Proceso de Selección Natural”
Embrión anormal llega a implantarse
Fallo en la prevención de implantaciónfallo del control natural de calidad
Endometrio más receptivoMucina endometrial humana (MUC1): molécula
anti-adhesión disminuidaCélulas NK y linfocitos granulares grandes
aumentados
Etiología de Pérdida Fetal Preclínica
Presencia de anormalidades morfológicas y genéticas en el período embrionario precozAnomalías cromosómicas
Embriones morfológicamente normales25% metafases anormales (aneuploides)
Embriones morfológicamente anormales78% de embriones fragmentados
Etiología de Pérdidas Fetales Clínicas
Anomalías cromosómicasAl menos 50%Análisis de vellosidades coriales: 75-90%
Mayor relación con pérdidas del 2° y 3° trimestre
Embarazos anormales (90%) (crómosomicos)se interrumpen en el 1° trimestre
…pérdidas fetales clínicas…
Trisomías autosómicasMás frecuente: cromosoma 16Relación con edad maternaErrores en meiosis I materna
(13, 21, 16) y meiosis II (18)
PoliploidíaTriploidía (69 XXY, XXX) y
tetraploidía (92)Defectos del tubo neural,
onfalocele, asociado a mola hidatiforme.
Monosomía XPérdida del cromosoma sexual paternoNo afecta edad materna
Reestructuración CromosómicaTraslocaciones o inversiones balanceadasHeredada o de novoImportantes en pérdida recurrente
Polisomía de Cromosomas Sexuales (X o Y)Cariotipos 47 XXY, XYY en 1 de 800 varones
nacidos vivosCariotipo 47 XXX en 1 de 800 mujeres nacidas
vivas
Etiología Mendeliana y Poligénica Multifactorial
30-50% por trastornos mendelianos fundamentales para desarrollo embrionario precoz
MosaicismosAnomalías placentarias, cariotipo embrionario
normalDisomía uniparental
Inactivación deficiente de cromosoma XAbortos recurrentes
Consejo Genético y Riesgo de Recurrencia
Obligaciones inmediatas
Informar a la pareja sobre la frecuencia de pérdidas fetales (10-12% de todas las gestaciones clínicamente reconocidas)
Informar sobre los riesgos de recurrencia (tasas de éxito de 70%)
Definir la conveniencia de una evaluación clínica detallada.
ETIOLOGÍA Y EVALUACIÓN CLÍNICA DE
LOS ABORTOS RECURRENTES
Principales Causas Genéticas Infecciosas Uterinas Endocrinopatías y Otras Patologías
Sistémicas Factores Endocrinos Ováricos Factores Inmunológicos Factores ambientales Psicológicas
Causas Genéticas
TraslocacionesBalanceadas, recíproco o robertsonianasMás riesgo en mujeres
InversionesGametos no balanceadosProducen duplicaciones o deficiencias
incompatibles con la vida Aneuploidía recurrente
1° aborto con cariotipo anormal: 80% para 2°Trisomías
Causas Endocrinas
36-38% de casos de abortos recurrentes
EndometriosisIncremento en la producción de
prostaglandinasInsuficiencia lútea o folículo luteinizado no
roto
Evidencia no respalda estos datos
ImplantaciónCalidad del embriónExistencia de un lecho que ofrezca microambiente
adecuado (estrógenos-progesterona)
Cuerpo Lúteo produce progesteronaSemana 6 75%Semana 10 50%Semana 15 25%
Prepara lecho endometrial para adecuada implantación
Ausencia aumenta sensibilidad miometrial al estímulo contráctil
Rescate del cuerpo lúteoContinuidad de secreción de progesteronaAdecuada producción de hCG por el productoCapacidad de respuesta de la célula luteínica a hCG
Posibilidades de aborto por déficit de progesterona Déficit de progesterona durante la fase lútea del ciclo
menstrualDéficit de progesterona en la fase de rescate del
cuerpo lúteoDéficit de progesterona tras el período de
dependencia del cuerpo lúteo
Déficit durante fase lútea
10-20% pacientes con abortos recurrentes51.4% en ciclos aislados26.7% en ciclos consecutivos
Endometrio bajo efecto inadecuado durante fase implantatoria e inmediataDisminución de GnRH, FSHDefecto de la LHInadecuada esteroidogénesis ováricaDefecto de receptores endometriales
Biopsia endometrial (días 22-23)Niveles séricos de progesterona (≤10ng/ml)
Déficit en Fase de Rescate del Cuerpo Lúteo
En fase transicional entre el cuerpo lúteo gravídico y trofoblasto (semanas 7-8)
Niveles séricos de progesterona de 7ng/ml
¿Consecuencia de defecto intrínseco del cuerpo lúteo o inadecuada producción de hCG?
Déficit tras Período de Dependencia del Cuerpo Lúteo
Trofoblasto deficiente
Déficit de sustrato para síntesis esteroideaAbetalipoproteinemia
Anomalías Tiroideas
Hipo/hipertiroidismo evidentes Disminuyen tasas de concepción Aumentan frecuencia de pérdidas precoces
Alteraciones subclínicasNo ha sido demostradoAsociado a anticuerpos antitiroideos
Investigar sólo si hay estigmas clínicos o historia personal sugestiva
Diabetes MellitusDescompensación metabólica en período peri-
implantativo se asocia a pérdidas precoces o malformaciones congénitasMal controlada (Hb glicosilada) se asocian a mayores
tasas de pérdidas fetalesMalformaciones fetales se deben a mal manejo
metabólicoResistencia a la insulina significativamente aumentada
Búsqueda de embarazo en fases compensadas
Síndrome de Ovario Poliquístico
Asincronía en endometrio por alteraciones de LH:
Afección de implantación
Fertilización de un ovocito envejecido (hipermaduro) por prematurez de segunda división meiótica
Causas Uterinas 24-37% causas de aborto recurrente
Endometrio debe tener estructura y vascularización adecuadasAlteraciones anatómicas distorsionan estructuraTransformación funcionalAnomalías congénitas con mala vascularización
septal
Sinequias Intrauterinas
Interfieren con implantación o desarrollo precoz del embrión
Consecuencia de legrados uterinos vigorosos, miomectomía o endometritis
15-30% tienen abortos a repetición
Puede realizarse Adhesiólisis bajo visualización histeroscópica directaSonda foley o dispositivo intrauterinoAdministración de estrógenos x 60 días y
medroxiprogesterona los últimos 15 días50% pueden lograr embarazo
Defectos de Fusión de Conductos de Müller 30% tienen abortos recurrentes Malformaciones clínicamente reconocidas:
Pérdidas en 2° trimestre Malformaciones menores: abortos precoces
Malformación Distribución Supervivencia
Útero hipoplásico 7.5%
Útero arcuato 9%
Útero bicorne* 12% 52%
Útero septado* 8% 53%
Útero unicorne 50%
Implantación deficiente por superficie endometrial pobremente vascularizada
Estudios mediante histerosalpingografía e histeroscopia asociada a laparoscopiaPielografía (90% malformaciones urinarias)
Técnicas de reconstrucción uterinaÚtero septado logra 80% embarazo a términoÚtero didelfo disminuye a 12% tasa de abortos
InfeccionesSalmonella typhi, Vibrio fetus, Malaria, CMV, Brucella,
Toxoplasma, Mycloplasma hominis, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum
28% abortos recurrentes, asintomáticos
Cultivo de muestras de endometrio (células plasmáticas) y tratamiento cuando es positivo
SífilisCultivos positivosAislamiento del mismo germenMejoría de resultados tras tratamiento
Leiomiomas
6.9% de abortos recurrentes
Miomas submucosos producen más abortos
Adelgazamiento del endometrio sobre superficie del miomaImplantación en zona pobremente decidualizada
Crecimiento acelerado por ambiente hormonalCompromete aporte sanguíneoProduce contracciones uterinas y expulsión fetal
Ocupación de espacio requerido por fetoParto pretérmino y deformidades fetales
Incompetencia Cervical Dilatación y borramiento indoloros que aparecen
a mitad del 2° trimestre o principios del 3°
CongénitaAnomalías uterinas
AdquiridaLesiones traumáticas (amputación, laceración,
dilatación forzada o conización)
Diagnóstico USG: cuello menor 2.5 cmClínico: introducción de dilatador de Hegar número 7-
8
Causas Inmunológicas
ENFERMEDADES AUTOINMUNESAnticuerpos Antifosfolípidos en 10% casos
Anticoagulante lúpico (AAL) y anticardiolipina (aCL)Anticuerpos glucoproteína β2 (aβ2GP-1)
Citotrofoblasto posee antígenos con fosfolípidosInducen vasculopatía decidual, trombosis vascular en
circulación útero-placentaria, infartos placentarios
DiagnósticoDetección de anticuerpos antifosfolípidos en 2
determinaciones separadas 8 semanasNegativo pero sospecha clínica: repetirlo
TratamientoASA 80 mg/díaHeparina 5000 UI/12 horasNo inmunoglobulinas
ENFERMEDADES ALOINMUNESDisparidad genética entre individuos
ANTICUERPOS CONTRA EL FETOAnticuerpos anti-P o anti-D
Diagnóstico por: Medición de antígenos en leucocitos de ambos padresMedición de IgG e IgM dirigidas contra linfocitos T y B
paternos
Alteraciones de citocinas por células T ayudadorasFallo de citocinas T1 ayudadoras (TH1) en presentar a
TH2
ANTÍGENOS PARENTALES COMPARTIDOS
Antígenos del sistema HLA compartidos por ambos padresHLA-B
Causas Ambientales Fármacos, Agentes Químicos y otros Agentes
NocivosExposición baja y simultánea
Radiación X y Agentes AntineoplásicosMujeres gravemente enfermasNormalmente 1-2 rad, riesgo aumenta 10 rad
TabaquismoRiesgo de 1.8
CafeínaRiesgo de 1.15 (300 mg/día)
AlcoholDos veces al día: 17%
AnticonceptivosCoexistencia con dispositivo intrauterinoAnticonceptivos orales o espermicidas no aumenta
tasa de abortos
Agentes químicos ambientalesGases anestésicos, disolventes, pesticidas, plomo,
mercurioTrabajadoras de fábricas de baterías, caucho y
productos químicos
TraumatismosEvitar atribuir abortos a traumatismo menor
Factores PsicológicosIgual tasa que mujeres sanas
Factor MasculinoNo hay evidencia de su relación
Enfermedades Sistémicas
Cualquier enfermedad que pone en peligro la vida materna
Enfermedad de Wilson, Enfermedad Cardíaca Cianótica, Hemoglobinopatías
Enfermedades hematológicasDeficiencia del Factor XIIIAfibrinogenemia/HipofibrinogenemiaResistencia a proteína C activada
Anamnesis
• Tabaquismo• Ingestión de alcohol o drogas• Actividad con riesgo de contacto con tóxicos
• Abortos con poca sintomatología, silenciosos• Antecedentes de conización o partos vaginales con gran
traumatismo cervical
• Antecedentes familiares, personales, médicos, quirúrgicos, obstétricos y ginecológicos
• Embarazos con huevos anembrionados, saco vitelino sin embrión
• Malformaciones fetales graves• Fenómenos trombóticos arteriales• Abortos con metrorragias severas, provocados o ciclos
cortos con período postoovulatorio corto
Exploración Física
• Clínica, • General y • Genital que incluye:
• Tacto bimanual, citología cervico-vaginal y USG vaginal
Exámenes de Laboratorio
• Hemograma, VS, proteína C reactiva, anticuerpos anticoagulante lúpico y anticardiolipina, glicemia o curva de tolerancia a la glucosa, niveles de T3, T4 y TSH
• Biopsia de endometrio (en la segunda mitad del ciclo, días 22-24), presencia de células plasmáticas en el endometrio y cultivo de micoplasma
• Determinación de FSH y LH en los primeros días del ciclo (2-4), PRL
Otras pruebas
• Histerosalpingografía• Histeroscopía• Laparoscopia • Estudio de cariotipo de los padres• Prueba de Hegar
Evaluaciones Recomendadas
Las parejas que sufren un aborto del primer trimestre deben ser informadas adecuadamente pero no deben someterse a exámenes formales (10-15% espontáneos, 1% recurrentes)
Si existe un recién nacido previo o noMayores riesgos en mujeres mayoresDar el tratamiento específico si existe enfermedad materna
específica Eliminar las adherencias intrauterinasNo es necesario llevar a cabo evaluaciones adicionales
(anomalías uterinas o miomas)Recién nacido con anomalías: realizar estudios genéticos
independientemente del número de pérdidas gestacionales previas
Puede ser necesaria o no la realización de pruebas tras 2 abortos dependiendo de la edad y deseos de la paciente.
Tras 3 abortos espontáneos se suele indicar la necesidad de estudios.
Se debe obtener una historia familiar detallada, realizar una exploración física completa, discutir los riesgos de recurrencia y realizar los exámenes complementarios pertinentes
Se deben realizar estudios cromosómicos en los padres en todas las parejas que sufren abortos repetidos.
Se debe proponer la realización de estudios cromosómicos prenatales si existen alteraciones cromosómicas balanceadas en cualquier progenitor o si se detectó cualquier trisomía autosómica en un aborto previo.
Puede existir información citogenética en determinados abortos En estos casos: detección de un aborto con
trisomía sugiere el fenómeno de aneuploidía recurrente justificando la realización de pruebas cromosómicas prenatales en posteriores embarazos
Estudios cromosómicos prenatales en todos los abortos repetidos es razonable en las mujeres entre 30-34 años.
Defectos de fase lútea:
Realizar biopsias endometriales en etapas tardías de la fase lútea en dos o más ciclosSi hay un decalaje de dos días o más de las características
esperadas, se puede realizar un diagnóstico
Medición de niveles séricos de progesterona Dar tratamiento con progesterona 300-600 mg/día vía
vaginalCitrato de clomifeno a dosis de 50 mg/día por 5 días
comenzando del 3-5 día del ciclo Se puede asociar hCG con dosis única de 5000-10,000 UI
IM o fraccioinada en dosis de 1500-3000 UI IM cada 3 días en 3 dosis en total (3-4 día del ciclo la primera dosis).
También se puede usar FSH a dosis de 150 UI IM del 1-2 día del ciclo al 4-5 día.
Dar tratamiento a Diabetes mal controlada o alteraciones tiroideas
Cultivar el endometrio en busca de ureaplasma urealyticum y Chlamydia trachomatis
Se puede tratar a la pareja empíricamente con doxiciclina (100mg BID x 10 días) antes del embarazo.
Considerar anomalías uterinas o miomas submucosos si el aborto se produce después de las 8-10 semanas de gestación Exploración de la cavidad uterina mediante
histeroscopia o histerosalpingografíaCorrección quirúrgica si hay trastorno de la
fusión de los conductos müllerianos (útero septado o bicorne)
Miomectomía o tratamiento para su reducción si hay un gran mioma submucoso
Incompetencia cervical tratada mediante cerclaje
Determinaciones de aPL y aCLTratamiento con heparina y ASA
Sistema HLA (HLA-β)No se recomienda la determinación del HLA de
los progenitores en ausencia de necesidad de otras determinaciones inmunológicas
La inmunoterapia con inoculación de leucocitos paternos a la madre ha demostrado siempre ser ineficaz
Evitar la exposición al tabaco y alcohol y otros agentes potencialmente tóxicos
Ser cuidadoso con establecer una relación de causa-efecto en casos individuales.
Pronóstico del Aborto Recurrente
Medición de CA-125 sérico
Determinación de IL-6 en Líquido amniótico
Medición seriada de componentes del Complemento