Abords Ventilatoires Abords Ventilatoires de l’Asthme Aigü Grave de l’Asthme Aigü Grave Dr Patrick PLAISANCE Dr Patrick PLAISANCE Département d’Anesthésie-Réanimation-SMUR Département d’Anesthésie-Réanimation-SMUR Hôpital Lariboisière, Paris Hôpital Lariboisière, Paris
45
Embed
Abords Ventilatoires de lAsthme Aigü Grave Dr Patrick PLAISANCE Département dAnesthésie-Réanimation-SMUR Hôpital Lariboisière, Paris.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
AEROSOLTHERAPIE AEROSOLTHERAPIE Caractéristiques du Caractéristiques du
produitproduit
• Stérile Stérile • pH = 7pH = 7• Iso-osmolaire au plasmaIso-osmolaire au plasma• Température ambianteTempérature ambiante• Attention:Attention:
– SoludécadronSoludécadron®®
– SalbutamolSalbutamol®® IV IV– MélangesMélanges– Produits huileuxProduits huileux
AEROSOLTHERAPIESurveillance
• Qualité de la nébulisation:Qualité de la nébulisation:– Surveillance du débit de gaz: 6 à 8 L/mnSurveillance du débit de gaz: 6 à 8 L/mn– Présence d’un « brouillard » à la sortie du masquePrésence d’un « brouillard » à la sortie du masque– Masque adapté Masque adapté
• Clinique:Clinique: FR, FR, sifflements, sifflements, tirage tirage– Disparition sueurs, agitation, cyanoseDisparition sueurs, agitation, cyanose de la de la SpOSpO22
Avantages de la Voie Avantages de la Voie InhaléeInhalée
• Facilité de mise en place
• Tropisme respiratoire direct
• Court délai d’action
• Faibles doses
• Moins d’effets secondaires
• Apport simultané d’O2
• Humidification des voies aériennes
Intermittent versus Intermittent versus Continuous NebulizationContinuous Nebulization
• Small benefit from continuous nebulization– Gibbs et al. Acad Emerg Med, 2000
• Beneficial effect on severe exacerbations• No increased side-effects
– Moler et al. Am J Respir Crit Care Med, 1995
• Reduction of staff time– Fink et al. Respir Care 2000
Guidelines on Nebulizer Guidelines on Nebulizer TherapyTherapy
• Permet d’utiliser l’aérosol-doseur chez l’enfant < 3 ans
• Aussi efficace que la nébulisation: (Cates CJ, Cochrane Database Syst Rev, 2000)– Taux d’admission identique– Amélioration identique du DEP et du VEMS– Enfant:
Durée de traitement aux Urgences plus importante de la FC
TRAITEMENT AUX URGENCESASUR2001
Salmeron S, et al. Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France : a prospective study. The Lancet ; 2001 ; 358 : 629 – 35.
95 % (n = 924)
0
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
90 %
93 % (n = 1708) 89 %
(n = 860)
51 %(n = 494)
50 %(n = 913) 45 %
(n = 434)
68 %(n = 666) 61 %
(n = 1117)49 %
(n = 468)
Malgré l’ensemble des recommandations internationales,la prise en charge thérapeutique continue d’être indépendante
du degré de sévérité de l’exacerbation
2 mimétiques en nébulisation
Anticholinergiques en nébulisation
Corticoïdes par voie systémique
Exacerbation légère à modérée
Asthme aigu grave (urgence vitale)
Exacerbation sévère
• 2 mimétiques en nébulisation : 92 % (n = 3492)• Anticholinergiques en nébulisation : 49 % (n = 1841)• Corticoïdes par voie systémique : 60 % (n = 2251)
22 mimétiques mimétiques22 mimétiques mimétiques
clearance muco-ciliaire
perméabilité vasculaire
• Inhibition de la libération de médiateurs par les mastocytes et les basophiles
• 2 types:– Sélectifs: Terbutaline, Salbutamol– Non sélectifs: Adrénaline
Mécanisme d’Action des Mécanisme d’Action des AnticholinergiquesAnticholinergiques
Mécanisme d’Action des Mécanisme d’Action des AnticholinergiquesAnticholinergiques
• Inhibiteurs compétitifs de l’Ach
• Antagonistes des récepteurs muscariniques
• Bronchodilatateurs
• Inhibiteurs de la bronchoconstriction induite par les irritants
Anticholinergiques et Anticholinergiques et 22+ Chez + Chez l’Enfantl’Enfant
Anticholinergiques et Anticholinergiques et 22+ Chez + Chez l’Enfantl’Enfant
• Schuh S et al. Pediatr 1995 (n = 120) VEMS, DEP, durée d’hospitalisation:
• Salbutamol < salbutamol + 1 BI < Salbutamol + 3 BI• D’autant + intéressant dans l’AAG
. . R = R = P P , où , où P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité) P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité) VV. Coefficient de diffusion > N. Coefficient de diffusion > N22-O-O22
WWrespresp
Synthèse des EtudesSynthèse des Etudes
• Nombreux petits essais à la méthodologie douteuse Nombreux petits essais à la méthodologie douteuse
• Critères d ’évaluation différents d ’une étude à l ’autreCritères d ’évaluation différents d ’une étude à l ’autre
• Durée du traitement variable Durée du traitement variable
• Carter ER, Chest 1996Carter ER, Chest 1996– Etude prospective en double aveugle avec cross overEtude prospective en double aveugle avec cross over– He/ox (70/30) Enfant de 5 à 18 ansHe/ox (70/30) Enfant de 5 à 18 ans– aucun effet sur le score clinique et le score de dyspnéeaucun effet sur le score clinique et le score de dyspnée
• Henderson Ann Emerg Med 1999 Henderson Ann Emerg Med 1999 – n = 205, crise modéréen = 205, crise modérée– Aucun effet sur le peak flowAucun effet sur le peak flow
Intérêt d’une étude multicentrique…Intérêt d’une étude multicentrique…
Evolution du Score CliniqueEvolution du Score Clinique
T0 T20’ T40’ T60’
O2 He O2 He O2 He O2 He Moyenne
9,6
9,3
6,1
5,8
4,5
4,1
3,7
3,2
Médiane 9
9
6
6
4
4
3
3
Évolution des DEP (médianes)
100120
150
250
190
290
192
330
0
50
100
150
200
250
300
350
T0 T20 T40 T60
O2He-O2
*
**
*p < 0,01*p < 0,01
Durée de Séjour en RéanimationDurée de Séjour en Réanimation
Population ITT O2 (jours) He-O2 (jours)
Moyenne
4.1 2.7
Médiane
2.0 2.0
Patients IntubésPatients Intubés
Population ITT O2 (%) He-O2 (%)
OUI
6.93 1.98
ConclusionConclusion
- Chez les patients en AAG, la nébulisation par HeOChez les patients en AAG, la nébulisation par HeO2 2
. n’a pas amélioré le score clinique au cours de la première . n’a pas amélioré le score clinique au cours de la première heureheure
. a amélioré de façon significative le DEP. a amélioré de façon significative le DEP
. a diminué le taux d’intubation et la durée de séjour en . a diminué le taux d’intubation et la durée de séjour en réanimationréanimation
comparé à l’administration précoce d’comparé à l’administration précoce d’OO22 pur pur
- L’ HeOL’ HeO2 2 peut être administré comme gaz vecteur des peut être administré comme gaz vecteur des
médicaments nébulisés chez les patients en AAG à condition médicaments nébulisés chez les patients en AAG à condition d’avoir un débit de nébulisation appropriéd’avoir un débit de nébulisation approprié
Facteurs de Mauvais Facteurs de Mauvais PronosticPronostic
Facteurs de Mauvais Facteurs de Mauvais PronosticPronostic
• Crise d’asthme peu sévère: Thiringer G et al. Scand J Respir Dis, suppl 1977– VEMS
– Pas d’effet secondaire
• Asthme aigu grave: Salmeron S et al. Am J Respir Crit Care Med 1994– Amélioration du débit de pointe, de la PaCO2 et du
score clinique
l’Héliuml’Héliuml’Héliuml’Hélium
• Gaz inerte, incolore, inodoreGaz inerte, incolore, inodore
• Ne diffuse pas à travers les membranes cellulairesNe diffuse pas à travers les membranes cellulaires
• Aucune action chimique ou physiologiqueAucune action chimique ou physiologique
• Action liée à ses propriétés physiquesAction liée à ses propriétés physiques = = V.D.dV.D.d - - R = R = P P , où , où P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité) P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité)
• Graham et al. Cochrane Database Syst Rev. 2001– No benefit when comparing antibiotics to placebo
• Indications: GOLD-guideline (Pauwels et al. Respir Care 2001)– Worsening dyspnea and cough– Increased sputum volume and purulence– Infiltrates on the chest X-ray