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Ciclo seminarios de cadera2013
Abordajes de cadera
Autor: Dr. Sebastin DragoTutor: Dr. Pedro Pablo Amenabar
IntroduccinUn principio citado frecuentemente para lograr
abordajes exitosos en ciruga ortopdica es: Alcanza el hueso y
permanece ah. Sin embargo, no solo basta con exponer adecuadamente
el hueso, sin no que se debe hacer todo lo posible para preservar
la fijacin de los tejidos blandos a ste. Solo se debera exponer el
rea que sea realmente necesario ver para asegurar una intervencin
quirrgica adecuada 1.
Las operaciones en la cadera se encuentran dentro de los
procedimientos quirrgicos ms frecuentes en la ciruga ortopdica.
Ejemplos de ello son artroplasta total de cadera, hemiartroplastas,
ciruga de tumores y tratamiento de infecciones alrededor de la
cadera.
4 abordajes bsicos exponen la cadera entera. El abordaje
anterior, menos comn para artroplastas totales, permite buen acceso
a la pelvis y a la articulacin coxo femoral. El abordaje
anterolateral, el ms comun utilizado para artroplasta total de
cadera, tiene numerosas variaciones debido a los diferentes
requerimientos de la gran cantidad de diseos protsicos que pueden
ser
insertados. El abordaje anterolateral standart ser descrito en
este seminario.
El abordaje porterior, que es usado extensamente para
hemiartroplasta, as como para artroplasta total de cadera. ste es
tanto seguro como facil de llevar a cabo con solo 1 asistente. El
abordaje medial, que es usado raramente, principalmente para
procedimientos locales en el trocanter menor o el hueso
circundante1.
Asegurarse de elegir el mejor abordaje basado en la mejor
evidencia es imperativo. Por ejemplo los abordajes para tratar
fracturas de cadera deben minimizar complicaciones, aproximar
pacientes a sus niveles de actividad pre-fractura y restituir la
calidad de vida2.
En las siguientes pginas, revisaremos los distintos tipos de
abordajes y discutiremos la evidencia actual para ayudar en la
eleccin del mejor abordaje para artroplasta total de cadera, que
corresponde a un importante tema de debate en cuanto a ciruga de
cadera.
Principales abordajesAbordaje anterior (Smith-Petersen)3
Este abordaje da acceso seguro a la articulacin coxofemoral e
ilion. ste es el nico que respeta un plano internervioso, y lo
diseca entre el sartorio (Nervio femoral) y el tensor de la fascia
lata (nervio gluteo superior) para penetrar la capa ms superficial
de la musculatura de la articulacin. Sus usos incluyen los
siguientes:
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1. Reduccin abierta de luxaciones congnitas de la cadera, con la
cabeza del femur anterosuperior al acetbulo verdadero.
2. Biopsias sinoviales3. Fusiones intraarticulares4. Artroplasta
total de cadera5. Hemiartroplasta6. Excisin de tumores,
especialmente
de la pelvis.
La porcin ms proximal de este abordaje podra ser usada tambin
para osteotomas de la pelvis. A menos que los msculos no sean
desinsertados extensamente fuera de la pelvis, ste abordaje no
expone el acetbulo tan completamente como otras incisiones.
Tcnica
Con el paciente supino en mesa operatoria, en caso de realizar
osteotoma de la pelvis, instalar una bolsa de arena bajo el lado
afectado.
Se ubica la cresta iliaca y la espina iliaca anterosuperior del
lado a operar, realizando una incisin larga siguiendo la mitad
anterior de la cresta iliaca hacia la espina iliaca anterosuperior.
Desde ah, curvar la incisin hacia abajo para que vaya vertical por
8 - 10 cm, dirigindose hacia el borde lateral de la rtula.
Diseccin quirrgica
Cortar la fascia profunda en el borde medial del tensor de la
fascia lata. Quedndose en esta vaina fascial, se evitar el dao del
nervio cutaneo femoral lateral que va sobre la fascia del sartorio.
Retraer el sartorio hacia arriba y medial, y el tensor de la fascia
lata hacia abajo y lateral.
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Desinsertar el tensor de la fascia lata para desarrollar el
plano internervioso. La rama ascendente de la arteria circunfleja
femoral lateral cruza el espacio entre los 2 msculos bajo la espina
iliaca anterosuperior. Esto debe ser ligado o coagulado.
Al retraer el tensor de la fascia lata y el sartorio se accede a
2 msculos de la capa profunda de msculos de la cadera, el recto
femoral (nervio femoral) y el gluteo medio (nervio gluteo
superior).
Si es que hay dificultades haciendo la diseccin entre estos
msculos, palpar la arteria femoral ayuda, ya que sta se ubicar
siempre medial y lejos del intervalo intermuscular. Si se diseca
cerca de ella probablmentes no se ha encontrado el plano.
Desinsertar el recto femoral desde sus 2 origenes y llevarlo hacia
medial, retraer el gluteo medio hacia lateral.
De esta forma se expone la cpsula articular de la cadera.
Inferomedialmente, se puede ver el iliopsoas acercndose al
trocanter menor y se debe retraer medialmente. Frecuentemente el
iliopsoas est parcialmente insertado en la cpsula articular, y debe
ser liberado de ella. Inferolateralmente, la difisis femoral va
cubierta por el vasto lateral.
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Aducir y rotar externamente la extremidad para tensar la cpsula.
Posteriormente con diseccin roma mejorar la definicin de la cpsula.
Insidir la cpsula articular de la forma que la ciruga lo requiera,
ya sea longitudinal o en forma de T. Luego luxar la cadera
realizando rotacin externa posterior a la capsulotoma.
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Riesgos
Nervios
El nervio cutaneo femoral lateral alcanza el muslo pasando sobre
(lo ms frecuente), detrs o a travs del msculo sartorio, cerca de 2
1/2 cm. bajo la espina iliaca anterosuperior. El nervio debe ser
preservado cuando se inside la fascia entre los msculos sartorio y
tensor de la fascia lata; cortandolo, podra llevar a la formacin de
un neuroma doloroso y una hipoestesia en el aspecto lateral del
muslo.
El nervio femoral va casi directamente anterior sobre la cadera,
dentro del tringulo femoral. Ya que el nervio es bien medial al
recto femoral, no corresponde propiamente a un riesgo mientras se
mantenga la insicin en el lugar adecuado. Al palpar la arteria
femoral, el nervio va justo lateral a esta.
Vasos
La rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral
cruza el campo operatorio, corriendo proximalmente en el plano
internervioso entre el tensor de la
fascia lata y el sartorio. Se debe ligar o coagular cuando se
separan los 2 msculos.
Abdordaje anterolateralEl abordaje anterolateral es usado
frecuentemente para artroplasta total de cadera. ste combina una
excelente exposicin del acetbulo con seguridad en el fresado de la
difisis femoral. Diseca el plano intermuscular entre el tensor de
la fascia lata y el gluteo medio. Tambin implica la desinsercin
parcial o total de algunos o todos los msculos del sistema
abductor, as, la cadera puede ser aducida durante el fresado de la
difisis fermoral y as el acetbulo puede ser mejormente
expuesto.
El sistema abductor puede desinsertarse ya sea por osteotoma del
trocnter o cortando la parte anterior del gluteo medio y todo el
gluteo mnimo desde el trocanter. Los dos mtodos parecen ofrecer
diferentes abordajes, sin embargo corresponden a variaciones de una
misma tcnica.
Las indicaciones del abordaje anterolateral incluyen los
siguientes:
1. Artroplasta total de cadera2. Hemiartroplasta3. Reduccin
abierta y fijacin interna de
fracturas de cuello femoral.4. Biopsia sinovial de la cadera5.
Biopsia del cuello femoral
Posicin del paciente
Posicionar al paciente decbito supino en la mesa operatoria, tan
cerca del borde que el glteo del lado afectado cuelgue
parcialmente. Inclinar la mesa lejos del cirujano. Ambas maniobras
permiten que
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la piel y el tejido adiposo de la zona gltea caigan
posteriormente, lejos del plano operatorio, as como levantar
claramente la zona de la incisin desde la mesa operatoria.!
Tcnica
Ubicar la espina iliaca anterior superior, el trocnter mayor, la
difisis femoral en la cara lateral del muslo, y la cresta del vasto
lateral, una lnea que marca el sitio de fusin del trocnter mayor
con la superficie lateral de la difisis femoral.
Para comenzar la incisin, fletar la extremidad aproximadamente
30 y aducirla para que cruce sobre la rodilla contralateral,
liberando el trocanter mayor y moviendo el tensor de la fascia lata
anteriormente. Hacer una insicin longitudinal, centrada en el punta
del trocanter mayor, de 8 - 15 cm. El largo de la incisin se
relaciona al tamao y la obesidad del paciente as como la
experiencia del cirujano. La incisin cruza el tercio posterior del
trocnter antes de ir hacia distal por la difisis femoral.
No hay un verdadero plano internervioso en este abordaje, ya que
el glteo medio y el tensor de la fascia lata tienen una inervacin
comn, el nervio glteo superior. Sin embargo el nervio entra en el
tensor de la fascia lata muy cerca del origen de ste en la cresta
iliaca. As el nervio se mantiene intacto mientras el plano entre el
glteo medio y el tensor de la fascia lata no se desarrolle hasta
los orgenes de ambos msculos en el ilion.
Disecar la grasa hasta alcanzar la fascia del muslo en el margen
posterior del trocanter mayor. Luego disecar la fascia lata desde
este punto, entrando en la bursa que va bajo ella. Disecar la
fascia lata hacia proximal yendo proximal y anterior, hacia la
espina iliaca anterosuperior. Finalmente completar la incisin
fascial extendiendo el corte hacia
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distal y levemente hacia anterior para exponer el msculo vasto
lateral. Elevar este flap anteriormente pidindole al asistente
retraerlo hacia anterior.
Posteriormente desinsertar las pocas fibras de gluteo medio que
surgen desde la superficie profunda de este flap fascial y
localizar el intervalo entre el tensor de la fascia lata y el
gluteo medio. Esto es mejor hecho bajo diseccin roma usando tus
dedos. Un serie de vasos que requieren ligadura, cruzan el
intervalo entre el tensor de la fascia lata y el gluteo medio.
!Despus, posicionar un separador de ngulo recto, profundo al
gluteo medio y mnimo, y despus retraer estos msculos proximalmente
y lateralmente lejos desde el margen superior de la
cpsula articular que cubre el cuello femoral.
Rotar externamente la cadera para poner la cpsula en tensin.
Identificar el origen del vasto lateral y la cresta del vasto
lateral. Insidir su origen usando un electrobistur, y reflejar el
msculo inferiormente cerca de 1 cm. Bajo esto est el aspecto
anterior de la cpsula articular y la unin del cuello femoral con la
difisis. Se realiza diseccin roma hasta la porcin anterior de la
cpsula articular, levantando el panculo adiposo que la cubre. La
grasa puede reducir las cicatrices y adhesiones en el post
operatorio y debera ser preservada aunque intruya en el campo
operatorio.
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La diseccin quirrgica profunda consiste en desinsertar parte o
todo el mecanismo abductor y despus disecando hasta la superficie
del cuello femoral, superficial a la cpsula de la articulacin hasta
que un separador adecuado pueda ser ubicado sobre el borde anterior
del acetbulo.
Hay 2 tcnicas que mejoran la exposicin del acetbulo
neutralizando el mecanismo abductor perimitiendo que el fmur caiga
posteriormente. Estas permiten tambin la aduccin de la pierna para
un fresado seguro y posicionamiento exacto del vstago protsico en
la difisis femoral. Su eleccin depende de la prtesis a ser
utilizada:
1. Osteotoma trocantrica2. Desinsercin parcial del aparato
abductor.
Luego, realizar disecin roma sobre la superficie anterior de la
cpsula articular, en linea con el cuello y cabeza femoral. Liberar
la cabeza reflejada del recto femoral desde la cpsula articular
para exponer el borde anterior del acetbulo. (Este plano es ms fcil
de abrir si la extremidad est parcialmente flectada, as el recto
femoral permanece relajado. Adems se mantienen los nervios y vasos
femorales sin tensin y lejos del campo quirrgico. Despus, elevar
parte del tendn del psoas desde la cpsula.
Instalar un separador de Homan en el borde anterior del acetblo.
Corroborar que la diseccin y la insercin de los retractores
permanece bajo el recto femoral e iliopsoas, ya que el paquete
neurovascular pasa anterior al psoas. Si es que no se puede
desarrollar un plano entre el psoas y la cpsula, insidir la cpsula
e insertar un separador alrededor de la cabeza femoral para que se
pueda ver mejor la articulacin.
Insidir la cpsula anterior de la cadera en forma de T cortando
la insercin de la cpsula al acetbulo tan lejos como se pueda
alcanzar. Despus disecar la cpsula transversalmente en la base del
cuello para convertir la insicin a una forma de H. Luxar la cadera
rotandola externamente despus de haber realizado una adecuada
capsulotoma.
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Riesgos
El nervio femoral es el que se ubica ms lateral en el paquete
neurovascular del tringulo femoral, as esta estructura es la ms
cercana al campo operatorio y la que se encuentra a mayor riesgo.
El problema ms comn es la neuropraxia por compresin causada por una
retraccin exagerada de las estructuras anteriores que cubren la
cadera. Menos frecuentemente el nervio es directamente lesionado
por los separadores ubicados en la substancia del iliopsoas.
Vasos
La arteria y vena femoral pueden ser daadas al ubicar
incorrectamente separadores acetabulares que penetran
el iliopsoas, perforando los vasos ya que estos van en la
superficie de ste msculo. Se puede evitar esta complicacin
asegurndose de que la pregunta de el separador est ubicada
firmemente en el hueso, no interviniendo el tejido. El separador
anterior debera estar ubicado en la posicin (horaria) de las 1pm
para la cadera derecha y a las 11 horas para la izquierda.
Encontrar el plano correcto entre el recto femoral y la parte
anterior de la cpsula articular, es ms fcil si la extremidad est en
una seleccin de aproximadamente 30 de flexin.
La arteria femoral profunda va en el msculo psoas, profunda a la
arteria femoral. Esta tambin ha sido daada por separadores ubicados
de forma errnea.
Fracturas de difisis femoral
Fracturas de la difisis femoral se han descrito mientras se est
luxando la cadera. Por esta razn es crtico realizar una adecuada
liberacin capsular antes de intentar la luxacin.
Extensin del abordaje
Extender la incisin de piel hacia distal en el aspecto lateral
del muslo, e insidir fase profunda en lnea con la incisin de la
piel. Disecar el vasto lateral para ganar acceso al aspecto lateral
del fmur. De esta forma se puede extender el abordaje para incluir
el largo entero del fmur. La extensin distal es frecuentemente
requerida cuando el abordaje es utilizado para reduccin abierta y
fijacin interna de fracturas de cuello femoral.
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Abordaje lateralEl abordaje lateral directo (o transgluteo),
permite exposicin excelente de la articulacin de la cadera para el
reemplazo total de cadera. Evita la necesidad de una osteotoma del
trocnter. Debido a que el vientre muscular del glteo medio es
preservado intacto, permite movilizacin precoz del paciente despus
de la ciruga. Sin embargo este abordaje no da una gran exposicin
como el antero lateral con osteotoma del trocnter. As, es difcil
realizar cirugas de revisin usando este abordaje.
Posicin del paciente
Posicionar al paciente supino en la mesa operatoria con el
trocnter mayor al borde de la mesa.
Tcnica
Ubicar la espina iliaca anterosuperior desde abajo. Palpar el
aspecto lateral del trocanter mayor y distal a eso la lnea del
fmur.
Iniciar la incisin 5 cm sobre la punta del trocnter mayor. Hacer
una incisin longitudinal que pase sobre el centro de la punta del
trocnter mayor y se extienda hacia distal en la lnea de la difisis
femoral aproximadamente 8 cm.
No hay un plano internervioso. Las fibras del glteo medio son
divididas en su propia lnea hacia distal hasta el punto donde el
nervio gluteo superior inerva el msculo. El msculo vasto lateral es
tambin seccionado en su propia linea lateral al punto donde ste es
inervado por el nervio femoral.
Incidir la grasa y la fascia bajo ella en lnea con la incisin de
piel. Retraer los bordes cortados de la fascia para tirar el tensor
de la fascia lata anteriormente y el glteo mximo posteriormente.
Desinsertar con bistur cualquier fibra de glteo medio que se
inserte a la superficie profunda de esta fascia. Ahora estn
expuestos en vasto lateral y el glteo medio.
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Dividir las fibras del otro medio en la direccin de sus fibras
comenzando en el medio del trocnter. No se debe ir ms de 3 cm sobre
el extremo superior del trocnter porque una diseccin ms proximal
podra daar fibras del nervio gluteo superior. Dividir las fibras
del vasto lateral sobre el aspecto lateral de la base del trocnter
mayor. Despus, desarrollar un plano que consiste en la parte
anterior del glteo medio con el glteo mnimo bajo l y la parte
anterior del vasto lateral. Se necesitar desinsertar los msculos
del trocnter mayor ya sea por diseccin o levantando una hojuela
pequea de hueso. Continuar desarrollando esta extensin
anterior,
siguiendo el contorno de hueso hacia el cuello femoral, hasta
que la cpsula articular anterior est completamente expuesta.
Posteriormente se libera la insercin del tendn del gluteo mnimo a
la parte anterior del trocnter mayor. Desarrollar el plano entre la
cpsula articular y los msculos sobre ella.
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Entrar a la cpsula usando una incisin longitudinal en forma de
T. Realizar osteotoma del cuello femoral. Extraer la cabeza femoral
usando un tirabuzn. Completar la exposicin del acetbulo insertando
apropiadamente retractores alrededor de ste.
Peligros
Nervios
El nervio glteo superior corre entre el glteo medio y mnimo,
aproximadamente 3 a 5 cm sobre el borde superior del trocnter
mayor. Una diseccin ms proximal podra cortar este nervio o bien
podra producir una lesion
por traccin. Por esta razn, es recomendable insertar una sutura
en el pex de la incisin del glteo medio. Esto asegurar que la
incisin no se extienda inadvertidamente durante la ciruga.
El nervio femoral, la estructura ms lateral en el paquete
neurovascular del muslo, es vulnerable a separadores ubicados
inapropiadamente. Los separadores anteriores deben ser colocados
estrictamente en el hueso del aspecto anterior del acetbulo y no
entrar en la substancia del msculo psoas.
Vasos
La arteria y vena femoral son tambin vulnerables a los
retractores anteriores puestos inapropiadamente.
La rama transversa de la arteria lateral circunfleja del muslo
es cortada cuando el vasto lateral es movilizado. Esta debe ser
electrocoagulada durante el procedimiento.
Extensin
El abordaje puede ser fcilmente extendido hacia distal. Para
exponer la difisis del fmur, disecar el vasto lateral en la
direccin de sus fibras. Esta incisin no se puede extender de forma
til hacia proximal.
Abordaje posteriorEl abordaje posterior es el ms comn y prctico
de los utilizados para exponer la articulacin de la cadera.
Todos los abordajes posteriores permiten un acceso fcil seguro y
rpido a la articulacin y pueden ser realizados slo
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con un asistente. Debido a que no interfieren con el mecanismo
abductor de la cadera, pueden evitar la prdida de fuerza abductora
en el post operatorio inmediato. Los abordajes posteriores permiten
excelente visualizacin de la difisis femoral, as son populares para
cirugas de revisin de artroplastias de cadera en casos en que el
componente femoral requiere ser reemplazado.
Ya que el acceso a la articulacin implica la divisin de la
cpsula posterior, si ocurre una luxacin, esto resultar de la flexin
y rotacin interna de la cadera.
Sus usos incluyen:
1. Hemiartroplasta2. Artroplastia total de cadera y ciruga
de revisin de esta.3. Reduccin abierta y fijacin interna de
fracturas acetabulares posteriores.4. Drenaje de una infeccin de
cadera.5. Remocin de cuerpos libres en la
articulacin coxofemoral.6. Reduccin abierta de luxaciones
posteriores de cadera.
Posicionamiento del paciente.
Ubicar al paciente en una posicin lateral verdadera, con el
miembro afectado hacia arriba. Ya que la mayora de los pacientes
que requieren ciruga son adultos mayores y tienen piel delicada, es
importante proteger las prominencias seas de las piernas y pelvis
con acolchados ubicados bajo los malolos laterales y rodilla de la
pierna de abajo, as como ubicar una almohada entre las
rodillas.
Cubrir la extremidad afectada. Dejndola libre para los
movimientos durante la ciruga.
Tcnica
Palpar el trocnter mayor, el borde posterior del trocnter es ms
superficial que sus porciones anterior y lateral, porque esto es ms
fcil de palpar.
Hacer una incisin curva de 10 a 15 cm centrada en el aspecto
posterior del trocnter mayor. Iniciar la diseccin seis a 8 cm sobre
y posterior al aspecto posterior del trocnter mayor. La parte de la
diseccin que va desde este punto al aspecto posterior del trocnter
est en lnea con las fibras del glteo mximo. Curvar la incisin
cruzando la zona glutea, cortando sobre el aspecto posterior del
trocnter, y continuando abajo a lo largo de la difisis del fmur. Si
se flexiona la cadera en 90 y se hace una incisin longitudinal
recta sobre el aspecto posterior del trocnter, sta se curvar en una
incisin Moore-style cuando la extremidad est extendida.
No hay un plano internervioso verdadero en este abordaje. Sin
embargo el glteo
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mximo, el cual es dividido en la lnea de sus fibras, no es
significativamente denervado ya que recibe su inervacin bien media
al a la diseccin.
Incidir la fascia lata en el aspecto lateral del fmur para
descubrir el vasto lateral. Alargar la adquisicin facial
superiormente en lnea con la adquisicin de la piel, y disecar las
fibras del glteo mximo con diseccin roma.
Retraer las fibras del glteo mximo y la fascia profunda del
muslo. Bajo esto, est el aspecto posterolateral de la articulacin
de la cadera, an cubierto por los msculos rotadores externos
cortos, los que se insertan en la porcin superior del aspecto
posterolateral del
fmur.
Recordar que el nervio citico deja la pelvis a travs de la
escotadura citica mayor, yendo sobre los msculos rotadores externos
cortos, cubierto de tejido adiposo.
Rotar internamente la cadera para poner los msculos rotadores
externos cortos en tensin, y llevar el campo operatorio lejos del
nervio citico.
Insertar suturas en los tendones de msculos piriforme y
obturador interno justo antes de que se inserten en el trocnter
mayor. Liberarlos cerca de la insercin femoral y reflejarlos hacia
atrs
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dejndolos sobre el nervio citico para proteger el resto del
procedimiento.
El aspecto posterior de la cpsula articular est ahora
completamente expuesto. La cpsula articular puede ser disecada
longitudinalmente con una incisin en forma de T. La luxacin se
logra con rotacin interna despus de la cpsulotoma. La capsulotoma
posterior expondr el cuello y cabeza femoral.
Peligros
Nervios
El nervio citico es raramente expuesto y cortado durante este
procedimiento. Sin embargo algunas veces esta envuelto en
complicaciones mayores, por ejemplo si se comprime con la hoja
posterior de un separador automtico usado para dividir el glteo
mximo. Siempre mantener los retractores en las superficies
disecadas
de los rotadores, ya que los msculos protegern el nervio.
Vasos
La arteria gltea inferior deja la pelvis bajo el piriforme. Esta
se divide hacia ceflico para irrigar la superficie profunda del
glteo mximo. Sus ramas son inevitablemente cortadas cuando el
gluteo mximo es disecado. Si se realiza una diseccin cuidadosa, se
pueden identificar y coagular antes de que sean daadas.
Extensin
Alargar la incisin de piel y de la fascia, desinsertar la mitad
superior del cuadrado femoral, as como la insercin del tendn del
glteo mximo de este el fmur, para aumentar la exposicin del cuello
y difisis femoral.
Eleccin del mejor abordaje para artroplasta total de cadera.
La artroplasta total de cadera es uno de los procedimientos
quirrgicos ms comunes y efectivos alrededor del mundo, es
considerada una intervencin efectiva para tratar el dolor crnico de
cadera y discapacidad. Sin embargo la investigacin centrada en el
bienestar del paciente ha encontrado que algunos pacientes tienen
outcomes menos ptimos. La prevalencia de dolor crnico y
discapacidad, despus de una artroplasta total de cadera ha sido
encontrado en 8 - 13%, y una proporcin similar de pacientes queda
insatisfecho con su resultado4.
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Los abordajes posterior y anterolateral son probablemente y con
variaciones, los 2 ms comunmente usados para insertar una
artroplasta total de cadera 5. Tambin se utiliza el abordaje
anterior, aunque en menor medida, principalmente por que este ltimo
es ms demandante tcnicamente y mayormente usado en incisiones
mnimamente invasivas. Debido a que existe debate actualmente acerca
de cual abordaje de cadera es el ideal para artroplasta total de
cadera, usualmente la eleccin del abordaje quirrgico est
primariamente basado en la preferencia individual del cirujano
6.
Luxacin
La luxacin permanece como un problema mayor de la artroplasta
total de cadera, y tiene un efecto considerablemente negativo en la
calidad de vida despus de una artroplasta total de cadera7. La
mayora ocurren durante el primer ao post operatorio y hasta el 50%
suceden dentro de los primeros 3 meses 8-9. Se sabe que el abordaje
posterior podra presentar un mayor riesgo de luxacin de prtesis
comparado con el abordaje anterolateral 10-11 , un estudio
retrospectivo de 21.047 artroplastas de cadera, principalmente por
osteoartritis, mostr que el abordaje posterior fue asociado con un
riesgo ms alto de luxacin. Sin embargo, publicaciones ms recientes
y meta-anlisis mostraron que las tasas de luxacin disminuyen a 0.5%
cuando la cpsula posterior y el tejido blando son reparados,
similar o levemente ms alto que con el abordaje anterolateral. En
una revisin retrospectiva de 945 casos de artroplastas totales de
cadera insertadas por abordaje posterior, solo 8 se luxaron. Sin
embargo es poco clara la forma en la
que los autores completaron certeramente el seguimiento12.
Complicaciones
Los pacientes operados por abordaje anterolateral podran
presentar mayor riesgo de complicaciones que por abordaje
posterior13 (2.87% vs 5.71%, Luxacin, infeccin, dao nervioso,
trombosis venosa profunda). Especficamente, tambin presentan mayor
tasa de revisiones debido a aflojamiento asptico14.
Por otro lado, los pacientes operados con abordaje posterior,
fueron asociados con tasas menores de dao nervioso15. Finalmente,
en un estudio se encontr niveles ms altos de dolor en pacientes con
rotacin interna preoperatoria, asociada con un abordaje posterior y
una rotacin externa asociada con el abordaje lateral16
Una complicacin fracuente en el abordaje anterior, corresponde a
la lesin de nervio cutaneo femoral lateral que sucede hasta en el
81%17. Esta no produce limitaciones funcionales, pero no se
resuelve en todos los casos.
Satisfaccin del paciente
Se ha reportado recientemente, que el abordaje posterior,
presenta niveles ms bajos de dolor reportado por el paciente, y
discapacidad, as como altos niveles de satisfaccin al ao y a los 3
aos post ciruga vs el abordaje anterolateral18.
Esta mayor satisfaccin del paciente no es explicada por la
incidencia de lesin de nervio curaneo femoral lateral que presenta
el abordaje anterolateral.
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Ms an, se ha publicado que el mayor predictor de satisfaccin en
un paciente al que se le realiza una artroplasta total de cadera,
corresponde al abordaje posterior19.
Caminata
Los pacientes operados por abordaje anterolateral tienen mayor
riesgo de presentar cojera, debido al eventual dao de los msculos
abductores y el nervio gluteo superior, lo que produce una
disminucin en el momentum de abduccin de cadera20- 21.
As, se ha visto que tanto un abordaje posterior como anterior
generan menos problemas de la caminata, ya que los msculos
abductores no son disecados22-23.
Tcnica quirrgica y abordaje
El abordaje posterior da mucho mejor acceso al fmur que el
abordaje anterior y podra facilitar el posicionamiento del vstago.
Esto podra reducir el riesgo de mal alineamiento, y por otro lado
podra dar un manto pobre de cemento, lo que podra causar
aflojamiento24.
Algo positivo de el abordaje anterolateral, es que el cirujano
puede operar sin ayudante, lo que se ha vuelto cada vez ms comn, ya
que la arsenalera puede sostener la pierna ms facilmente25.
El abordaje posterior es considerado ms facil y menos traumtico,
con menor prdida de sangre y poco dao muscular, adems, el abordaje
es facilmente extendible. Sin embargo la exposicin acetabular es ms
dificil 26. Las principales estructuras lesionadas en l
corresponden al gluteo medio y mnimo,
por otro lado, el abordaje anterior daa el tensor de la fascia
lata en un 31% de los casos, y en cadveres, el pririforme y tendn
conjunto de los gminos y obturador interno fueron cortados
tambin.
Nuevos abordajes
Abordaje anterior directoEn los ltimos aos se ha propuesto el
abordaje anterior directo. El principal contra es que es
tcnicamente demandante. Se plantean varias ventajas, pero varios
estudios han mostrado que la curva de aprendizaje requiere ms de 46
pacientes. Durante este perodo, la tasa de complicaciones es ms
alta debido a dificultades tcnicas. As, presenta mayor tiempo
quirrgico y mayores niveles de dolor post operatorio, con la misma
tasa de marcha de trendelemburg que con abordaje anterior27.
El abordaje anterior se describe como un excelente abordaje,
pero requiere entrenamiento avanzado, experiencia, una tabla
especial, mayor tiempo quirrgico y una exposicin ms dificil sin
evidencias de ventajas importantes en los resultados28.
Ciruga mnimamente invasiva
En los ltimos aos, los cirujanos han intentado aumentar la
velocidad de la recuperacin post operatoria despus de una
artroplasta total de cadera, con el uso de la llamada ciruga
mnimamente invasiva (CMI). Los abordajes posterior y anterior
(Smith-Petersen) han sido modificados para artroplastas por CMI.
Ventajas propuestas de las tcnicas CMI
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incluyen menor prdida de sangre, menos dolor, menos cojera post
operatoria y reabilitacin ms rpida29-30.
Uno de ellos, el que est en boga actualmente es el abordaje
anterior directo. ste permite penetrar por un plano intervenoso e
internervioso sin desinsercin muscular desde el hueso.
En la ltima dcada, abordajes que protegen los msculos han ido
ganando atencin. Sin embargo, la tasa de complicaciones parece ser
mayor, especialmente en centros asistenciales de bajo volumen y
durante la curva de aprendizaje del cirujano para este nuevo
abordaje31-32.
Se realiz un estudio recientemente que compar abordaje
posterior, con directo anterior, este ltimo cooresponde a CMI. Los
beneficios del abordaje directo anterior directo vs abordaje
posterior son algunos beneficios funcionales que no duran ms de 6
semanas. Los resultados generales: tiempo quirrgico, complicaciones
y alineacin del componente, no fueron diferentes entre los grupos.
No se han visto tampoco diferencias en el estudio espaciotemporal
de la caminata33.
Por otro lado, al comparar abordaje lateral CMI vs lateral
tradicional, no hay diferencias en la tasa de complicaciones, el
primero solo entrega pequeos beneficios en trminos de recuperacin
precoz, pero no en trminos de sangrado intraoperatorio ni dolor
post operatorio.
Conclusin
Hemos revisado los cuatro abordajes principales de cadera y una
actualizacin
en el debate acerca de cul es el mejor abordaje para realizar un
reemplazo total de cadera. ste es un tema en el cual no existe
claridad actualmente, por lo que el abordaje a utilizar depende en
gran parte de la experiencia y la preferencia del cirujano.
Cualquier incisin quirrgica produce un tejido cicatricial que
cierra la incisin, pero la diseccin por si sola, puede producir
contractura y debilitamiento de las unidades miotendineas,
responsables de la reactivacin funcional del miembro.
Los abordajes quirrgicos deberan, seguir planos internerviosos y
deberan evitar las unidades miotendineas. Plano internervioso, se
refiere a la incisin que va justo entre 2 musculos inervados por
diferentes nervios.
Aunque el desarrollo de planos internerviosos se lleva a cabo
solo en el abordaje anterior, los dems abordajes respetan la
orientacion de las fibras musculares al realizar incisiones que
respetan la orientacin de las fibras musculares y de la fascia
lata. Adems es importante poner cuidadosamente, y bien cerca del
hueso los separadores, ya que lesiones nerviosas o arteriales
pueden suceder por esto.
Respecto a la artroplasta total de cadera, es uno de los
procedimientos quirrgicos ms comunes y efectivos alrededor del
mundo. Los abordajes posterior y anterolateral son, con
variaciones, probablemente los ms utilizados alrededor del
mundo.
-
La principal razn para que una artroplasta de cadera requiera
revisin, corresponde a la luxacin.
Usualmente, el abordaje quirrgico es usado primariamente basado
en la preferencia individual del cirujano, debido a que existe
debate actualmente acerca de cual abordaje de cadera es el ideal
para artroplasta total de cadera.
Se ha visto un mayor riesgo de luxacin con el abordaje posterior
vs el anterolateral, sin embargo este riesgo disminuye hasta ser
casi igual, cuando se realiza capsulorrafia. Por otro lado, el
riesgo de complicaciones podra ser ms alto en el abordaje
anterolateral vs abordaje posterior.
El principal riesgo del abordaje anterior es la lesin del nervio
cutneo femoral lateral, la que sucede hasta en el 81% de los
procedimientos, adems este tipo de abordaje es tcnicamente
demandante e implica una importante curva de aprendizaje.
Al analizar la satisfaccin de los pacientes, el abordaje
posterior presenta mejores ndices de versus el abordaje
anterolateral. Respecto a la caminata, los pacientes operados por
abordaje posterior presentan menos problemas de caminata debido a
que los msculos abductores no son disecados.
Resumiendo, el abordaje posterior es el preferido en la
actualidad, para reemplazo total de cadera, ya que es considerado
facil, menos traumtico, con menor prdida de sangre, poco dao
muscular y adems es facilmente extendible, sin embargo la exposicin
acetabular es ms dificil.
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