MARIANELLA RODRIGUEZ M RESIDENTE DEL 1ER NIVEL UNIVERSIDAD DE CARABOBO POST GRADO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
Jul 24, 2015
MARIANELLA RODRIGUEZ MRESIDENTE DEL 1ER NIVEL
UNIVERSIDAD DE CARABOBOPOST GRADO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
• Ciclo del hierro: Metal vital: Catalasas Peroxidasas Oxigenasas
Riboucléotidos Desoxirribonucléotidos
Ribonucléotido reductasa
ADNPotencial Redox
Andrews NC, Bridges KR. Disorders of iron metabolism and sideroblastic anemia. In: Nathan DG, Orkin SH, eds. Nathan and Oski's hematology of infancy and childhood. 5th ed. Vol. 1.
Philadelphia: W.B. Saunders, 2000:423-61.
• Distribución del hierro en el organismo: Compartimento A: *.- Hemoglobina 60% *.- Mioglobina 15% *.- Transferrina 0.2% *.- Enzimas 20% Compartimento B: *.- Ferritina *.- Hemosiderina
Cook JD, Barry WE, Hershko C, Fillet G, Finch CA. Iron kinetics with emphasis on iron overload. Am J Pathol 1999;72:337-343. [Medline]
METABOLISMO DEL HIERRO
Fe+ destrucción SER 20-30mg Ingesta 1-2 mg
Incorpora precursores eritroidesSudorOrinaheces
10% Absorción Proteasas del intestino grupo hemo Poll cell
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 2000.
Hierro Heminico
Acido ClorhidricoFerroreductasasMemb. Enterocito
F2+ solubleProteina Transport
DMTIIRP
REGION 3 ARNm
IRP FERROPENICA
published: N Engl J Med 2000;342(5):364. Disorders of Iron Metabolism
Citoplasma Fe+ reduc
Oxidado Cupro
proteina
Hephestina
PlasmaSLCA3Ferroportina IMTPI
Almacenada como ferritina
Disorders of Iron Metabolism published: N Engl J Med 2000;342(5):364.
Absorción Criptas de LiberkhunEntorocitos inmaduros No intraluminal
Recp de la trasferrina (RcTf)
published: N Engl J Med 2000;342(5):364. Disorders of Iron Metabolism
• Etapas: A.- Feropenia Pre latente: Fe B.- Ferropenia latente: ferritina C.- Eritropoyesis ferropénica.
Aisen P, Wessling-Resnick M, Leibold EA. Iron metabolism. Curr Opin Chem Biol 2000;3:200 206. [CrossRef][Medline]
ISLOTE ERITROBLASTICO: UNIDAD FUNCIONAL
ERITROPOYESIS FERROPENICA
MACROFAGOS +ERITROBLASTOS
ROFEOCITOSIS
CEDE FE+
SINTESIS DE Hb ¬ Fe++
ERITROBLASTOS
MICROCITOSISHIPOCRONICA
Aisen P, Wessling-Resnick M, Leibold EA. Iron metabolism. Curr Opin Chem Biol 2000;3:200 206. [CrossRef][Medline]
•CAUSAS DE FERROPENIA: -INGESTA INADECUADA - MALABSORCION
- HEMOLISIS INTRA VASCULAR
Aisen P, Wessling-Resnick M, Leibold EA. Iron metabolism. Curr Opin Chem Biol 2000;3:200 206. [CrossRef][Medline]
DEFICIT DEL HIERRO
FASE I :HIPOFERRITINEMIA
PARAMETROS NORMALES
DEFICIT DE HIERRO
[FERRITINA EN PLASMA] < 12 µg/L
Abs Fe++TRANSFERRINA NO CAMBIA
DEPOSITOS DE FE++ ¬
DEFICIT DEL HIERROFASE II :
CAP. UNION AL METAL
NO ANEMIA
DEFICIT DE HIERRO CON ALTA ERITROPOYESIS
TRANSFERRINA
FE++ SERICO
PLASMA FE++
[TRANSFERRINA INSATURADA]
% SATURACION TRANSFERRINA + FE <15%
PROTOPORFIRINA >100 µg/dl
MEDULA OSEA
DEFICIT DEL HIERRO
FASE III :
SINTESIS DE HEMOGLOBINA
ANEMIA FERROPRIVA
Aisen P, Wessling-Resnick M, Leibold EA. Iron metabolism. Curr Opin Chem Biol 2000;3:200 206. [CrossRef][Medline]
• HEPCIDINAS:
- Descritas como LEAP 2000
- Metabolismo FE+ 2001
- Homeostasis del hierro
- Sobrecarga
- Anemia Ferropenica
Andrews NC, Bridges KR. Disorders of iron metabolism and sideroblastic anemia. In: Nathan DG, Orkin SH, eds. Nathan and Oski's hematology of infancy and childhood. 5th ed. Vol. 1.
Philadelphia: W.B. Saunders, 2000:423-61.
- Aislado en orina
- Sintetizado por el higado
- Propiedades anti-microbianas
- Gen cromosoma 19
- 20-25 aminoacidos
Fleming MD, Trenor CC III, Su MA, et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet 2003;16:383-386
SISTEMA DE HEPCIDINA
HORMONA
SINUSOIDES
HEPCIDINA EN SANGRE
HEPATOCITOS
CITOQUINAS
MACROFAGOS
SAT. TRANSFERRINA
ABSORCION FE++
DUODENO
ORINA (SOBRECARGA, INFECCION, EMFERMEDAD INFALATORIA)
CORRELACIONA FERRITINA
¬
a) Interrogatorio:
- Tipo de dieta. Déficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro. Exceso de carbohidratos y leche.
- Antecedentes de prematurez, embarazos múltiples y déficit de hierro en la madre.
Fleming MD, Trenor CC III, Su MA, et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet 2003;16:383-386
- Antecedentes de patología perinatal.
- Pérdida de sangre: color de heces, epistaxis, disnea, hematuria, hemóptisis, etc.
- Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea, etc.
- Procedencia geográfica: zonas de parasitosis endémicas (uncinariasis).
b) Examen físico:
- Detención del desarrollo pondoestatural.
- Palidez cutaneomucosa.
- Esplenomegalia leve (10% de los casos).Si la misma es importante, debe plantearsela posibilidad de otra patología.
- Telangiectasias en piel.
Estudio de laboratorio:c1. Hemograma:
- Concentración de Hb: disminuida.
Hematócrito: disminuido.
-Frotis de sangre periférica: hipocromía,
-policromatofilia o punteado basófilo (eventualmente)
- Reticulocitos: generalmente normales.
Fleming MD, Trenor CC III, Su MA, et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet 2003;16:383-386
-Plaquetas: normales. Si están elevadas, investigar pérdidas por hemorragia.
-Leucocitos: normales.
-Indices hematimétricos:- (VCM) dism.
- (CHCM) dism.
Fleming MD, Trenor CC III, Su MA, et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet 2003;16:383-386
Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento funcional:
- Sideremia: disminuida (< 60 μg/dl).
- Capacidad total de saturación del hierro (TIBC): , a menos que coexista proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral.
- Porcentaje de saturación: disminuido (< 16%). - Protoporfirina libre eritrocitaria: (> 70 μg/dl).
- Receptores solubles de transferrina: (> 30 nMol/l).
c3. Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento de depósito:
- Ferritina sérica: disminuida (< 12ng/ml), excepto que coexista proceso infeccioso o inflamatorio.
Cook JD, Barry WE, Hershko C, Fillet G, Finch CA. Iron kinetics with emphasis on iron overload. Am J Pathol 2005;72:337-343
Prueba terapéutica:
- Administrar hierro a dosis terapéuticas y evaluar si hay respuesta reticulocitaria adecuada a los 7-10 días.
Cook JD, Barry WE, Hershko C, Fillet G, Finch CA. Iron kinetics with emphasis on iron overload. Am J Pathol 2005;72:337-343
PREVENTIVO:
-EVITAR LA FERROPENIA- SUPLEMENTOS DE FE++ POBLACION EN RIESGO-PAISES DESARROLLADOS
VIA ORAL:
-SALES FERROSAS: > ABSORCION 100-200 mg 2-3 TABS BID
-TTO POR 10 SEMANAS-100 mg/DIA POR 3 MESES RESTITUYE MO
VIA PARENTERAL -CIRUGIA GASTROINTESTINAL HEMORRAGIA ACTIVA
-INTOLERANCIA
Fe (mg)=(Hbi-Hbr)XPESOX2,2+1000
DEXTRAN
Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, Gunter EW, Johnson CL. Prevalence of iron deficiency in the United States. JAMA 2007;277:973
ANEMIA MEGALOBLASTICA
- CONSECUENCIA DE DEFECTO BIOQUIMICO - ENLENTECIMIENTO DE SINTESIS DE AND
- DEFICIT ABSOLUTO O RELATIVO
Toh BH, van Driel I, Gleeson P. Pernicious anemia.
NEJM 2001, 337: 1441-8
95% CARENCIA DE FOLATOS- COBALAMINA
ACIDO FOLICO: 3 UNIDADES CARACTERISTICAS.
PTERIDINA1 MOLECULA DEACIDO PARA-AMINOBENZOICO1 O MAS RESIDUOS DE ACIDO L GLUTAMICO
Toh BH, van Driel I, Gleeson P. Pernicious anemia.
NEJM 2001, 337: 1441-8
ANEMIA MEGALOBLASTICA
FUENTES DIETETICAS:
- VEGETALES, HOJAS VERDES Y AMARILLAS
- LEGUMBRES
- CEREALES
- FRUTOS CITRICOS
- HIGADO Y RIÑON -DESTRUIDOS POR LA LUZ Y CALOR
REQUERIMIENTOS:
-200 mg/dl EN HOMBRES
-180 mg/dl EN MUJERES
ABSORCION:
YEYUNO BORDE CEPILLO MUCOSAPOLIGLUTAMATOS
FOLATOS HIDROLASASMONOGLUTAMATOS
ANEMIA MEGALOBLASTICA
FUNCION METABOLICA:
- TRANSFIERE FRAGMENTOS DE ATOMO DE CARBONO
- ACTUA COMO CO-ENZIMA
- FORMULACION DE RIBONUCLEOTIDOS
Baik H, Russell R. Vitamin B12 deficiency in the elderly.
Ann Rev Nutr 2007, 19: 357-77
VALORES NORMALES: DEFICIT:
FOLATOS: 3.1-17.5 mg/dl 2.2 mg/dl
COBALAMINA: > 250 pµ/ml <125pµ/ml
•Kaptan K, Beyan C. Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in B12 deficiency?. Arch Intern Med 2007, 160: 1349-53
HEPTOCORINA
VIT B12
SALIVA
ACIDOS Y PEPTINA
DUODENOENZIMAS PANCREATICAS
(HIDROLIZA)
COBALAMINA + FACTOR INTRINSECOPROTEGE DE ENZIMAS
PROTEOLITICAS
ABSORBE EN ILEON
FACTOR INTRNSECO B12
CEL ENTERICAS
FACTOR INTRINSECO DEGRADADO
COBALAMINA
CIRCULACION PORTAL
TRANSCOBALAMINA II
ANEMIA MEGALOBLASTICA
DIAGNOSTICO:
- HEMOGRAMA:
SERIE ROJA
MICROSITOSIS CON VCM >100 fl
HCM
OVALOSITOS, DACROSITOS, CUERPOS DE INCLUSION EN SANGRE
INDICE DE ANISOCITOSIS
ANEMIA MEGALOBLASTICA
DIAGNOSTICO:
- HEMOGRAMA:
SERIE BLANCA
LEUCOPENIA
HIPERSEGMENTACION DE NEUTROFILOS
TROMBOCITOPENIA
•Kaptan K, Beyan C. Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in B12 deficiency?. Arch Intern Med 2007, 160: 1349-53
ANEMIA MEGALOBLASTICA
DIAGNOSTICO:
- ASPIRADO DE MEDULA
HIPERCELULARIDAD PRECURSORES ERITROIDES
NUCLEOS INMADUROS
CITOPLASMA HEMOGLOBINIZADO
•Kaptan K, Beyan C. Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in B12 deficiency?. Arch Intern Med 2007, 160: 1349-53
ANEMIA MEGALOBLASTICA
BIOQUIMICA
-COBALAMINA EN SUERO < 200 pg/ml (DOS DETERMINACIONES)
-ACIDO METILMALONICO Y HOMOCISTEINA
-ACIDO FOLICO EN SANGRE < 4 mg/ml
Nyholm E, Turpin P. Oral vitamin B12 can change our practice. Postgraduate Med J 2003, 79: 218-20
ANEMIA MEGALOBLASTICA
TRATAMIENTO: (OBJETIVOS)
- CORREGIR LA ANEMIA
- CORREGIR LOS TRANSTORNOS EPITELIALES
- LOS TRANSTORNOS NEUROLOGICOS
Nyholm E, Turpin P. Oral vitamin B12 can change our practice. Postgraduate Med J 2003, 79: 218-20
ANEMIA MEGALOBLASTICA
TRATAMIENTO:
- CIANOCOBALAMINA V.O 50-150 mg/DIA
PAUTAS:
-VIT B12 1mg IM OD POR 1 SEMANA- VIT B12 1mg SEMANAL DURANTE UN MES- VIT B12 1mg MENSUAL DURANTE TODA LA VIDA
- ACIDO FOLICO: 5-10 mg/DIA HASTA NORMALIZAR