1 Graduada em Fisioterapia. 2 Orientadora. Graduada em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em pacientes com entorse de tornozelo grau I Louise de Souza Andrade da Silva 1 [email protected]Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-Graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia - Faculdade de Cambury Resumo A pesquisa refere-se à abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em pacientes com entorse de tornozelo grau I, pois estão entre as lesões musculoesqueléticas mais comuns e ocorrem com frequência. O intuito foi fazer uma análise bibliográfica, com o objetivo de evidenciar nesse contexto, à abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em pacientes com entorse de tornozelo grau I. Foi realizada uma revisão literária, no período entre outubro de 2013 a fevereiro de 2014, onde foram selecionados artigos científicos e monografias. A presente pesquisa constatou por meio desta revisão a atuação da propriocepção, contribuindo para a boa recuperação de pacientes com entorse de tornozelo grau I. O tratamento inicial visa reduzir o edema e fazer analgesia do local. Entretanto, o artigo pôde demonstrar que o tornozelo é a articulação que mais necessita de trabalho proprioceptivo, pois sustenta carga corporal em várias situações diferentes, pois a propriocepção refere-se à percepção dos mecanorreceptores para discriminar a posição do corpo e movimentos articulares, bem como tensões sobre os tendões na fase estática ou dinâmica da marcha. Palavras-chave: Fisioterapia; Propriocepção; Entorse. 1. Introdução O tornozelo é a articulação mais frequentemente lesada na vida diária e nas atividades esportivas. A entorse do tornozelo é a lesão mais comumente observada, sendo o mecanismo por inversão responsável por 70% a 85% dos casos (SILVA et al, 2011). O termo entorse é definido como uma lesão ligamentar aguda decorrente do estresse aplicado em uma articulação, provocando rompimento parcial ou total dos ligamentos. Geralmente, a entorse ocorre quando há sobrecarga articular na posição de inversão e flexão plantar [...] [...] por uma razão ainda desconhecida, indivíduos que possuem tornozelos funcionalmente instáveis, são muito susceptíveis a entorses recorrentes. Geralmente, atividades comuns da vida diária, como a marcha, a prática desportiva e o contato com terrenos irregulares, são condições suficientes para provocar novas lesões nesses indivíduos (SILVA et al, 2006). Henning (2009); Ingham et al (2007), relatam ainda que essa lesão ligamentar é causada por pisadas em terrenos irregulares ao caminhar ou correr, na prática de esporte, acidente de trabalho ou trânsito. Segundo Lustosa et al (2011), a instabilidade crônica do tornozelo é desencadeada após a lesão ligamentar. Alguns indivíduos podem apresentar alterações proprioceptivas do
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Abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em ......A função biomecânica eficiente do tornozelo e pé depende de sua capacidade de agir como um adaptador, absorvedor
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1 Graduada em Fisioterapia. 2 Orientadora. Graduada em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior.
Abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em
Já Silva (2007), diz que a classificação será realizada de acordo com a instabilidade causada,
agrupando-se em entorses leves, moderadas e grave [...]
[...] Nas entorses leves produz-se um alongamento ou uma ruptura fibrilar
com dor, edema e, em certas ocasiões, equimose e impotência funcional; não
obstante, a articulação é estável. Nas entorses moderadas, pode produzir-se a
ruptura completa de um fascículo, porém o tálus não está subluxado.
Também se apresentam dor e edema, porém o comprometimento funcional é
mais importante; o paciente relata ter sentido um estalo no momento do
traumatismo, e existe um certo grau de instabilidade articular. Nas entorses
graves, a tudo o que foi dito no anterior acrescenta-se uma grande
instabilidade, que pode conduzir a uma subluxação do tálus (SILVA, 2007).
2.3.2 Mecanismo de lesão
A maioria das injúrias ligamentares da articulação do tornozelo decorrem da entorse deste
complexo articular, apresentando como mecanismo de lesão mais comum, o resultado dos
movimentos de flexão plantar e inversão.
O autor relata que isto acontece, pois durante o movimento de flexão plantar, a porção estreita
do osso do tálus se encaixa entre os maléolos permitindo que ocorra um movimento de
translação e inclinação deste osso, o que resulta numa instabilidade lateral. Além da posição
articular, outros fatores também determinam a lesão no tornozelo, como a magnitude, a
direção e a velocidade das forças aplicadas e a resistência proporcionada pelas estruturas
articulares (CONCEIÇÃO e SILVA, 2007).
O autor supracitado também discute alguns fatores de risco que predispõem uma entorse
lateral de tornozelo [...]
[...] como histórico de entorses prévias, gênero, peso corporal, altura dos
indivíduos, força muscular e tempo de reação muscular. Após uma entorse
de tornozelo, há uma tendência de ocorrência em desordens neuromusculares,
tais como déficit proprioceptivo e fraqueza muscular, sendo causa da
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instabilidade desta articulação. Este estado instável do tornozelo remete a
uma maior probabilidade de entorses recidivas e, dessa forma, cronicidade da
lesão. Acredita-se que haja um desequilíbrio na atividade dos músculos
fibular longo e tibial anterior em tornozelos que apresentem entorses
crônicas, onde o recrutamento muscular do tibial anterior seja maior do que o
do músculo fibular longo.
Fonte: http://quiroreal.over-blog.com
Figura 5: Mecanismo de lesão mais comum
2.3.3 Quadro clínico
De acordo com Rodrigues e Waisberg (2008), o quadro clínico encontrado é de dor, com
edema localizado na face ântero-lateral do tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e
dificuldade para deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais. A
associação destes sintomas com o teste da gaveta anterior positivo permite caracterizar uma
lesão grau 3 em 96% dos casos.
Fonte: http://quiroreal.over-blog.com
Figura 6: Quadro clínico (dor)
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2.3.4 Diagnóstico
O exame físico é utilizado para confirmar ou efetuar o diagnóstico suspeito, que tem por base
a anamnese. Ele é composto pela inspeção (observação), palpação, avaliação da mobilidade
articular, testes especiais.
Ao fazer um exame de imagem, pode-se obter não só a definição da estrutura anatômica
lesada e o grau da lesão, como também informações importantíssimas sobre o tempo dela, o
mecanismo que a produziu e a presença de eventuais lesões associadas [...]
[...] como a radiografia convencional, é o principal meio de imageamento do
sistema músculo esquelético. Tem a vantagem de ser facilmente disponível,
relativamente barata e fornecer boa resolução anatômica. O exame é usado
para confirmar uma opinião clínica (SENA, 2008).
Fonte: http://quiroreal.over-blog.com
Figura 7: Radiografia do tornozelo
2.3.5 Avaliação
A avaliação terá alguns aspectos: o funcionamento, cujo objetivo de recuperação total ou
parcial estará baseado na exploração inicial e a analise da função articular, que permitira uma
sucessão periódica em sua vertente de mobilidade e força, e o complemento da anamnese e do
diagnostico médico que nunca pode ser esquecido e cujos achados e característica
anatomofisiologica, originários de lesões ou patologias, marcarão a progressão do tratamento
fisioterápico [...]
[...] o fisioterapeuta deve conhecer em profundidade a anatomia e a fisiologia
do corpo humano, assim como a anatomia funcional e a ginástica analítica do
aparelho locomotor, elemento básico sem os quais seria impossível seu
trabalho profissional. O primeiro passo é avaliar as necessidades do paciente,
usando um processo de avaliação que reúna informações subjetivas e dados
objetivos sobre o paciente e o problema, é preciso uma anamnese completa e
detalhada ao se avaliar a perna, o tornozelo e o pé (SILVA, 2007).
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2.4 Tratamento
O tratamento inicial visa reduzir o edema, fazer analgesia do local. Todos os movimentos
estão liberados para serem trabalhados, sendo que os mais fáceis de recuperar são os de flexão
plantar e dorsiflexão [...]
[...] porém esses movimentos devem ser trabalhados constantemente com
mobilização localizada para liberação do arco e de todos os movimentos do
tornozelo. As técnicas que são utilizadas para liberar bloqueio articular nas
outras articulações, também são utilizadas aqui, como a artrocinemática, os
deslizamentos articulares, os alongamentos gerais, porém neste caso
principalmente a panturrilha, as técnicas de descolamento, as mobilizações
ativas e os fortalecimentos. Não esquecer que o tornozelo é a articulação que
mais necessita de trabalho proprioceptivo, pois sustenta carga corporal em
várias situações diferentes.
De acordo com Leite (2010), o treino proprioceptivo ajuda a treinar o sistema proprioceptivo
essencialmente em atividades estáticas [...]
[...] O treino proprioceptivo aumenta a estabilidade postural e articular,
cinestesia da articulação e reduz marcadamente o tempo de ativação dos
músculos do tornozelo. Uma boa postura maximizará a função dos músculos
e articulações, ajuda no bem estar e no desempenho.
Fonte: http://quiroreal.over-blog.com
Figura 8: Treino proprioceptivo
3. Metodologia
O presente estudo caracterizou-se por ser de revisão literária de bibliografias publicadas nas
bases de dados Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). Foram utilizados os descritores: “Fisioterapia”,
“Propriocepção” e “Entorse”.
Foram incluídos estudos que demonstrassem abordagem fisioterapêutica com ênfase na
propriocepção em pacientes com entorse de tornozelo grau I, ou que contribuíssem para o
objetivo do presente estudo, publicados entre 2004 a 2014 na língua portuguesa. Foram
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excluídos os estudos que não atendiam ao período do estudo e publicações que não tratavam
de pesquisa científica. Não foram restringidos tipos de estudos, se observacional ou
experimental.
A análise iniciou pela leitura de todos os títulos e resumos dos artigos para excluir aqueles
que não tratavam do tema em questão e após esta etapa foram obtidos os artigos para a leitura
completa para a análise dos principais resultados encontrados e conclusões dos autores.
4. Resultados e Discussão
O objetivo deste estudo foi demonstrar o tratamento de pacientes com entorse de tornozelo
grau I por meio da abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção. Os dados
obtidos se configuraram por meio de artigos que respeitavam a metodologia proposta
referente à propriocepção e a entorse de tornozelo grau I.
Podemos observar sete artigos científicos abordando a temática proposto no presente estudo
(Tabela 1).
Silva (2007), relata que quando ocorre uma lesão no sistema osteomiarticular, acontece um
comprometimento da estabilização neuromuscular, propiciada pelos mecanismos
proprioceptores, predispondo a novas lesões, relata ainda sobre a fraqueza e a necessidade de
fortalecimento como as preocupações principais da instabilidade crônica do tornozelo.
Contudo o treino proprioceptivo promove um controle postural tanto estático como dinâmico.
Silva et al (2006), relata que um dos problemas da entorse de tornozelo é a recidiva, onde
realizaram um estudo de revisão bibliográfica, constatando que a conduta do tratamento
deverá variar de acordo com o grau da lesão e a fase em que o paciente se encontra. Assim, o
treino proprioceptivo é um importante recurso para restaurar a mobilidade da articulação
correspondente. A intervenção em questão cita como principais técnicas os exercícios de
fortalecimento muscular e proprioceptivos.
Castro et al (2008), realizou um estudo com basquetebolistas da Liga Profissional Portuguesa,
onde a amostra de atletas que sofreram entorse, foi dividida em dois grupos: um com
fisioterapia e outro sem fisioterapia, os resultados mostraram redução do tempo de paragem
dos atletas após entorse com intervenção fisioterapêutica, enfatizando o treino proprioceptivo.
De acordo com as orientações atuais, todas as entorses devem ser sujeitas a um protocolo de
reabilitação, que foi consensualmente definido para as diversas fases do processo: fase
Autor / Ano
Resultados da Abordagem fisioterapêutica
Propriocepção
Silva (2007)
Fortalecimento muscular e Controle postural
Silva et al (2006) Castro (2008) Moreira e Antunes (2008) Lopes (2008) Rodrigues e Waisberg (2009)
Previne recidiva
Leite (2010)
Recupera a funcionalidade
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inflamatória, fase de cicatrização e fase de reeducação funcional (MOREIRA E ANTUNES,
2008).
O autor supracitado relata ainda que durante a fase de reeducação funcional, o treino
proprioceptivo deve ser mantido indefinidamente, pois restaura o reflexo artrocinético e é,
provavelmente, a medida isolada mais importante na redução do risco de recorrência das
entorses.
Lopes (2008), em seu estudo de revisão bibliográfica, observou que nas lesões a ausência de
dor não significa necessariamente tratamento ou reabilitação completa, e muito menos
restauração da habilidade proprioceptiva, pois, este tipo de treino está direcionado para uma
estruturação da zona lesionada, fortalecendo novamente os músculos e ligamentos,
restaurando proprioceptivamente as estruturas danificadas e permitindo uma resposta mais
rápida do Sistema Nervoso Central, aos vários estímulos a que está sujeito.
De acordo com o estudo bibliográfico de Rodrigues e Waisberg (2009), cerca de 20% das
entorses de tornozelo podem evoluir com algum tipo de instabilidade após seis meses da lesão
inicial, acompanhada ou não de frouxidão ligamentar.
Segundo Leite (2010), o tratamento inicial inclui crioterapia, eletroterapia, compressão,
elevação, repouso e proteção. Na fase inicial da reabilitação, o exercício vigoroso é
contraindicado. Passado da fase inicial, terapia manual, exercícios ativos e retreinamento
proprioceptivo. A propriocepção é um mecanismo componente do feedback sensorial aferente
que, quando lesado, compromete a estabilização neuromuscular reflexa normal, predispondo à
novas lesões. Para o treinamento proprioceptivo, utilizam-se diversos exercícios e recursos
para o recrutamento destes proprioceptores.
5. Conclusão O artigo permitiu aprofundar o conhecimento sobre a propriocepção em pacientes acometidos
com entorse de tornozelo grau I. As entorses do tornozelo estão entre as lesões
musculoesqueléticas mais comuns e ocorrem com frequência.
O tratamento inicial visa reduzir o edema e fazer analgesia do local. Entretanto, o artigo pôde
demonstrar que o tornozelo é a articulação que mais necessita de trabalho proprioceptivo, pois
sustenta carga corporal em várias situações diferentes, pois a propriocepção refere-se à
percepção dos mecanorreceptores para discriminar a posição do corpo e movimentos
articulares, bem como tensões sobre os tendões na fase estática ou dinâmica da marcha.
Portanto este estudo demonstrou que a propriocepção previne recidiva, que é um dos
problemas da entorse de tornozelo, restaurando proprioceptivamente as estruturas danificadas
e permitindo uma resposta mais rápida do Sistema Nervoso Central, aos vários estímulos a
que está sujeito. Sugere-se que novos estudos sejam realizados a partir da temática do
presente estudo com o objetivo de fornecer tratamento individualizado aos pacientes com
entorse de tornozelo grau I.
6. Referências
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