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Dr.ssa Marta Fiscon
Università degli studi di Padova
Sicurezza ed efficacia della profilassi
con Amfotericina B a complessi lipidici per via aerosolica
in una coorte di pazienti sottoposti a trapianto di polmone
Unità di Chirurgia Toracica,
Dipartimento Trapianti
Azienda Ospedaliera di Padova
Prof. Federico Rea
Dr.ssa Monica Loy
Unità di Malattie Infettive e Tropicali,
Azienda Ospedaliera di Padova
Dr. Dino Sgarabotto
Dr.ssa Anna Ferrari
Dr.ssa Serena Marinello
Dr.ssa Veronica Zanichelli
Poster
n.168
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Le infezioni fungine invasive (IFI) sono un'importante causa di mortalità e
morbidità nei pazienti trapiantati. Le più comuni sono la candidiasi
invasiva (53%) e l'Aspergillosi invasiva (19%).
L’incidenza di aspergillosi invasiva dopo trapianto di polmone varia in
letteratura dal 2,4% al 16%. Questo ampio range riflette le differenze
nella definizione dei criteri diagnostici di aspergillosi invasiva, il tipo di
immunosoppressione attuato e la profilassi antifungina attuata dopo il
trapianto.
Aspergillosi nel trapianto di polmone
Fattori di rischio: colonizzazione da Aspergillus, Infezioni dal donatore fattori legati al trapianto polmonare, malattia da CMV, IRA in dialisi, neutropenia prolungata, rigetto.
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Antifungini in profilassi
nel paziente trapiantato di polmone (1)
Quale profilassi?
Tollerabilità
Inizio/Durata
Vie di somministrazione
Pazienti candidabili
Interazioni farmacologiche
Efficacia
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Antifungini in profilassi
nel paziente trapiantato di polmone (2)
Solo pochi antimicotici sono registrati per l'uso in profilassi delle infezioni
fungine e sono:
Fluconazolo (profilassi meningite criptococcica, candidiasi
oroesofagea nei soggetti HIV a rischio, candidosi vaginale
ricorrente, pazienti ematologici con neutropenie prolungate)
Posaconazolo (profilassi antiAspergillus nella LMA dell'adulto)
Per tutti gli altri antifungini l'uso in profilassi è off-label
Secondo AST (American Society of Transplantation): Itraconazolo o
Voriconazolo 200 mg BID (colonizzazioni del tratto respiratorio) oppure
Fungizone 10-20 mg BID tutti i giorni in aerosol oppure ABLC aerosol 50
o 100 mg al dì per 4 giorni e poi 50 mg alla settimana fino a dimissione
oppure Ambisome aerosol 25 mg per 3 volte alla settimana per 2 mesi
e poi per 2 volte alla settimana fino al 6° mese e poi 25 mg ogni 2
settimane per il resto della vita.
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Scopo dello studio
Lo scopo di questo studio longitudinale retrospettivo è quello di
determinare la sicurezza e l'efficacia della profilassi antifungina
costituita da un breve ciclo di amfotericina B liposomiale (ABLC)
per via endovenosa, seguita dalla somministrazione settimanaledi ABLC per via aereosolica.
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Pazienti e metodi:
arruolamento e trattamento
ABLC ev
3 mg/kg/die
(5 gg)
ABLC in aereosol
(50 mg/dose
1 vv/settimana)
Arruolati nello studio: tutti i pazienti sottoposti a trapianto di
polmone da gennaio 2008 a gennaio 2012, presso l’Azienda
Ospedaliera di Padova.
Schema di trattamento per la profilassi anti-aspergillo:
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Pazienti e metodi:
timepoint e variabili considerate
Presenza/assenza di aspergillosi
invasiva
Altre concomitanti
profilassi antifungine
Prescrizione di una terapia antifungina
empirica o mirata
Presenza di infezioni
batteriche severe
Presenza di altri fattori di rischio
- Altre terapie immunosoppressive
- Steroidi ad alte dosi anti-rigetto
- Infezione da CMV
- Diabete
- Emodialisi
- ECMO
0-8
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e
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Risultati:
caratteristiche dei pazienti
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Risultati:
somministrazione di ABLC
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Risultati:
incidenza IFI
4,2%
21,8%
11,8%
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Conclusioni (1)
Nel trapianto di polmone non è ancora stato
individuato il farmaco ideale per una profilassi
antiaspergillo
Nonostante la sicurezza di ABLC somministrato per
via aereosolica sia stata dimostrata ampiamente e
il costo sia contenuto, la reale efficacia di tale
regime, intrapreso come profilassi nei pazienti
sottoposti a trapianto di polmone, non è stata
ancora chiarita.
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Conclusioni (2)
Il nostro studio suggerisce che l’uso di ABLC in
aereosol potrebbe essere di grande utilità come
profilassi anti-aspergillo nei pazienti sottoposti a
trapianto di polmone
Servono maggiori sforzi da parte della comunità
scientifica nell’individuazione di una corretta dose
e durata della profilassi
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Conclusioni (3)
Dai nostri dati si è evidenziata un’alta incidenza di
candidiasi invasiva, a suggerire che l’aggiunta di
una profilassi con fluconazolo potrebbe essere utile
nella profilassi antifungina post-trapianto di
polmone.
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The AST Handbook of Transplant Infections by Kumar D & Humar A (2011, Wiley-Blackwell)
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Grazie per l’attenzione
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Curr Opin Infect Dis. 2013 Aug;26(4):317-25. Is universal antifungal prophylaxis mandatory in lung transplant patients? Schaenman JM.
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Nebulizzatori per aereosol
Nebulizzatori a ultrasuoni (piezoelettrici): non affibabili
per dimensioni irregolari dell’aerosol prodotto (ma
sono silenziosi!)
Nebulizzatori a compressione: 6-8 litri/min con
produzione di aerosol con dimensioni più regolari ed
adeguate per diffondere bene nell’albero
bronchiale.
Aria compressa da sistema centralizzato + erogatore.
Aria compressa da piccolo compressore portatile +
erogatore
Efficienza erogatori (principio di Venturi): variabile
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Efficienza erogatori
Hudson: per 50 mg di ABLC nell’erogatore
5 mg di dose polmonare depositata
AeroEclipse: per 35 mg di ABLC nell’erogatore 5.7 mg di dose polmonare depositata
Altri erogatori: anche solo 2.6 mg
Diametro medio delle particelle di aerosol di ABLC: 3.7 micron
Diametro medio delle spore di Aspergillus: 2-3.5 micron
Corcoran TE et al: Am J Transpl 2006; 6: 2765-73
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Cicogna et al: Antimicrob Agents Chemother 1997, 41:259–261
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Cicogna et al: Antimicrob Agents Chemother 1997, 41:259–261
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Effetti collaterali di ABLC e AmB
aeresol
Drew RH et al: Transplantation 2004; 77: 232-237
Wheezing Cough Discontinuation
AmB
desoxycholateaerosol
19.9% 10.6 12.2%
ABLC aerosol 2.1% 2.1 5.9%
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Schema profilassi con ABLC
Drew RA and Perfect JR
50 mg al dì per 4 giorni e poi 50 mg alla
settimana per 8-10 settimane
Se il paziente è intubato, l’erogazione va
aumentata a 100 mg per ogni singola
somministrazione per aumento dello spazio
morto respiratorio
Erogatore utilizzato Hudson RCI
Palmer SM et al Transplantation, 2001; 72: 545-8
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AmBd/ABLC tolerability
Drew et al. Transplantation Vol. 77, 232–237, No. 2, January 27, 2004
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L-AmB tolerability
Rinders midollo
Ambisome
Slobbe, Boersma and Rijnders. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 21 (2008) 855–859
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Lipid-based formulations including
aerosolized Abelcet (ABLC) and Ambisome
(L-AmB) are considered superior to amphotericin
B deoxycholate because of ease of drug delivery
given the products are already in solution, the
potential for better tissue penetration, a longer
half-life, and the observation of fewer side effects
in clinical practice [44,68,69]