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Il paziente obeso si pu rivolgere al chirurgo plastico al
termine di un percorso dietetico/terapeutico multidisciplinare,
oppure, come sempre pi spesso accade, per demandare ab initio alla
chirurgia plastica le soluzioni di problemi estetici, funzionali,
emozionali.
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Trattamento multidisciplinareChirurgo bariatricoChirurgo
plasticoInternistaDietologoPsicologo
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Con il termine Addominoplasticasi intende definire qualsiasi
intervento chirurgico eseguito con finalit plastiche -
ricostruttive ed estetiche a carico della parete addominale, con o
senza dermolipectomia.Nel paziente obeso lAddominoplastica deve
essere sempre associata alla Dermolipectomia, che pu comportare
lasportazione di notevoli quantit di tessuto dermo adiposo (nella
nostra esperienza anche fino a 12 Kg).
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Funzionali EstetichePsicologicheAddominoplastica nel paziente
obeso: Indicazioni
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Dolore. Difficolt nei movimenti. Impedimenti nel vestiario.
Limitazioni ed impedimenti in ambito lavorativo. Irritazioni ed
infezioni cutanee. Patologie associate ( Es.: diastasi della parete
dei muscoli addominali coneventuale presenza di patologia
erniaria).Addominoplastica nel paziente obeso: Principali
Indicazioni Funzionali
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Alterata percezione dello schema corporeo.
Difficolt nei rapporti interpersonali.
Sindromi disadattative.Addominoplastica nel paziente obeso:
Indicazioni Psicologiche
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I Grado: Il pannicolo supera la linea della peluria pubica, ma
non arriva a ricoprire tutto il monte del pubeAddominoplastica nel
paziente obeso: Quadri clinici
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II Grado: Il pannicolo si estende fino a ricoprire lintero
pubeAddominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici
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III Grado: Il pannicolo si estende fino a ricoprire la parte
superiore della cosciaAddominoplastica nel paziente obeso: Quadri
clinici
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IV Grado: Il pannicolo si estende fino a met
cosciaAddominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici
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V Grado: Il pannicolo si estende a coprire il
ginocchioAddominoplastica nel paziente obeso: Quadri clinici
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Grandi dimagramentiAddominoplastica nel paziente obeso: Quadri
clinici
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In questi pazienti lampiezza delle resezioni dermo adipose,
lentit degli scollamenti, lalto rischio di sanguinamenti, in una
situazione metabolica e clinica patologica rendono necessari
specifici accorgimenti tecnici e terapeutici.Addominoplastica nel
paziente obeso: Strategia Chirurgica
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- Disegno preoperatorio Scelta del tipo di incisione Scollamento
ed allestimento del lembo addominale Plastica della parete
muscolare Chiusura dello spazio morto Riposizionamento della
cicatrice ombelicale Scelta del numero, tipo e posizionamento dei
drenaggi Sutura del sottocute e della cute Medicazione
compressivaAddominoplastica nel paziente obeso: Accorgimenti di
tecnica chirurgica
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Il disegno, da definire in funzione della incisione programmata,
deve essere eseguito con il paziente in ortostatismo con i seguenti
punti di repere: Spine iliache anteriori superiori. Vertice
superiore della cicatrice ombelicale. Limite superiore della
regione pubica. Importante anche disegnare la linea mediana tra la
fossetta giugulare dello sterno e la sinfisi
pubica.Addominoplastica nel paziente obeso: Disegno
preoperatorio
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Vertice superiore della cicatrice ombelicaleLimite superiore
della regione pubicaSpine iliache anteriori superioriDisegno
preoperatorio:Punti di repere
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Possono essere riferite a due tipologie principali: Incisioni
esclusivamente trasversali. Incisioni trasversali e verticali.
Nel paziente obeso vanno modulate in base a:
- Caratteristiche morfologiche del paziente Volume e
caratteristiche dellarea da asportare Presenza di asimmetrie
Presenza di patologie associate (ernie, laparoceli, intertrigo)
Presenza di esiti cicatriziali da pregressi interventi
chirurgiciAddominoplastica nel paziente obeso: Tipologie di
Incisione
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Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione
trasversaleIncisioni esclusivamente trasversali.(Grazer, Regnault,
Pitanguy, ecc..)Sono utilizzate nei casi in cui leccesso dermo
adiposo localizzato prevalentemente nei quadranti addominali
inferiori. La scelta del tipo di incisione legata e modulata in
base al quadro clinico del paziente.
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Incisione sec. SersonEsistono vari tipi di incisione, che
determinano la forma e la posizione della cicatrice
finale.Incisione sec. RegnaultIncisione sec.
Callia-PitanguyAddominoplastica nel paziente obeso: Incisione
trasversale
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Incisione sec. GrazerAddominoplastica nel paziente obeso:
Incisione trasversale
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Per ottenere un buon risultato fondamentale ricorrere a 3
accorgimenti di tecnica:1. La linea di incisione inferiore deve
essere posizionata quanto pi in basso possibile e pi precisamente
al margine superiore della regione pubica.Linea di incisione
inferioreAddominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale
accorgimenti di tecnica -
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BAAB=Addominoplastica nel paziente obeso: Incisione trasversale
accorgimenti di tecnica -2. La lunghezza delle due linee di
incisione ( superiore ed inferiore ) deve essere identica.
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3. Lincisione del sottocute deve essere orientata obliquamente
in modo da favorire un idoneo riposizionamento
cutaneo.NONOSIAddominoplastica nel paziente obeso: Incisione
trasversale accorgimenti di tecnica -
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Incisioni trasversali e verticali ( ad ancora, a T invertita, a
fior di giglio, etc..) Sono impiegate nei casi di eccesso dermo
adiposo diffuso anche ai quadranti addominali superiori ed in caso
di pazienti ex obesi che hanno subito un grande dimagramento con
enorme eccesso cutaneo residuo.Addominoplastica nel paziente obeso:
Incisione trasversale e verticale
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In caso di incisione di questo tipo un importante accorgimento
di tecnica rappresentato dal posizionamento della stessa a circa
7-8 cm dal processo xifoideo sternale. Questo consente, al momento
della sutura, di riparare il dog ear (orecchio di cane) che quasi
sempre residua in regione epigastrica.Addominoplastica nel paziente
obeso: Incisione trasversale e verticale accorgimenti di tecnica
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Nellallestimento del lembo di riposizionamento cutaneo riveste
fondamentale importanza la dissezione che deve essere meno ampia,
di quanto avviene in chirurgia estetica, date le maggiori
problematiche vascolari, il maggiore spessore del pannicolo e la
maggiore disponibilit nel paziente obeso di tessuti che permettono
di:
1. Ottenere ugualmente unagevole chiusura della perdita di
sostanza residua.2. Ridurre al minimo la tensione sulla sutura
sottocutanea e cutanea con buon esito cicatriziale
finale.Addominoplastica nel paziente obeso: Scollamento ed
allestimento del lembo addominale
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Porzione da asportareArea di scollamento:Addominoplastica nel
paziente obeso: Scollamento ed allestimento del lembo
addominale
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Addominoplastica nel paziente obeso: Scollamento ed allestimento
del lembo addominale - accorgimenti di Tecnica - Il piano ideale di
scollamento rappresentato dalla fascia muscolare, che deve essere
possibilmente separata, senza lesioni, dallo strato adiposo, al
fine di evitare liponecrosi dei residui adiposi e conseguente
possibile formazione di sieromi.
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Addominoplastica nel paziente obeso: Plastica della parete
muscolare - accorgimenti di Tecnica - Deve essere sempre eseguita
ed costituita da:1. Plicatura dei retti addominali2. (Plicatura
degli obliqui esterni)Essa consente:- Appiattimento del ventre
Riduzione delle circonferenze Correzione di eventuali patologie
associate (ernie, laparoceli)
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La plicatura dei retti viene eseguita tramite sutura a punti
staccati per tutta la lunghezza della linea alba.
Al di sotto dellombelico, una maggiore ampiezza della plicatura
determina appiattimento della regione sovrapubica.
a) area di plicatura dei rettib) limite dellarea di dissezionec)
Porzione dermo adiposa addominale da asportareabc
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La plicatura degli obliqui viene effettuata dalle ultime coste
alla spina iliaca anteriore superiore.Modulando lampiezza della
plicatura al di sopra dellombelico si pu ottenere la riduzione
della circonferenza minima addominale.
a) area di plicatura dei mm obliquib) estensione dellarea di
dissezionec) Porzione dermo adiposa addominale da asportare
abac
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Addominoplastica nel paziente obeso: Plastica della parete
muscolare - accorgimenti di Tecnica -
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La chiusura dello spazio morto, conseguente allo scollamento
effettuato per allestire il lembo addominale da trasporre, di
notevole importanza al fine di: Ridurre al minimo la possibilit di
insorgenza di ematomi e sieromi. Favorire una pi veloce
solidarizzazione fra il piano sottocutaneo e quello muscolo
fasciale. Ridurre le secrezioni con rimozione pi veloce dei
drenaggi. Ridurre la tensione sulla cicatrice. Addominoplastica nel
paziente obeso: - Accorgimenti di Tecnica Chiusura dello Spazio
Morto
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Utilizzo di adesivo tissutale (colla di Fibrina Tissucol
)Addominoplastica nel paziente obeso: - Accorgimenti di Tecnica
Chiusura dello Spazio Morto
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Utilizzo di punti di sutura in polifilamento intrecciato
riassorbibile ( Vicryl - Vicryl Plus 2/0 )Addominoplastica nel
paziente obeso: - Accorgimenti di Tecnica Chiusura dello Spazio
Morto
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Lombelico va sempre conservato e riposizionato con particolari
accorgimenti tecnici:
Misurazione preoperatoria della distanza ombelico pubica.
Ancoraggio dellombelico alla parete tramite sutura.
Modica rimozione di adipe dalla porzione periombelicale del
lembo.
Incisioni a Scudo effettuate sia al momento del distacco durante
lallestimento del lembo, sia al momento del riposizionamento sul
lembo addominale trasposto.Addominoplastica nel paziente obeso:
Riposizionamento cicatrice ombelicale
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Ancoraggio dellombelico alla parete tramite sutura. Modica
rimozione di adipe dalla porzione periombelicale del lembo.
Permettono di conferire allombelico la sua naturale depressione
rispetto al resto della regione addominale.
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Lutilizzo dei drenaggi indicato sia per prevenire la raccolta di
eventuali secrezioni siero-ematiche sia come spia di un eventuale
sanguinamento. Risulta pertanto di fondamentale importanza
posizionare due o pi tubi di drenaggio ( rotondi, scanalati, 15 19
FR) nella porzione superiore ed in quella inferiore della neocavit
che vengono fatti fuoriuscire da piccole incisioni separate
praticate a livello del pube (la peluria pubica nasconder la
cicatrice residua) e collegati al sistema di aspirazione. Devono
essere rimossi dopo 48 h.Addominoplastica nel paziente obeso:
Scelta del numero, tipo e posizionamento dei drenaggi
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Addominoplastica nel paziente obeso: Sutura del sottocute e
della cuteLa sintesi del sottocute deve essere realizzata in pi
strati utilizzando filamenti di calibro adeguato, riassorbibili e/o
attivi (Vicryl - Vicryl Plus), a punti staccati con nodo
introflesso. La sintesi della cute realizzata con sutura continua
intradermica o a sopraggitto e completata con lapplicazione di
adesivo tissutale (Dermabond).nodo introflesso
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Ematoma, Sieroma Infezione Tromboflebite ed embolia polmonare
Diastasi della ferita Necrosi distale del lembo Ipoestesia /
Anestesia dellarea distale del lembo Asimmetrie Insufficiente
asportazione dermo - adiposa Necrosi dellombelico Recidiva di ernie
e laparoceliAddominoplastica nel paziente obeso: Complicanze