“UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN” FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE ENFERMERIA FILIAL -TARMA URGENCIAS POR ABDOMEN AGUDO y HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CÁTEDRA: Enfermería Urgencias Emergencias y Desastres. CATEDRÁTICA: Mg. Marlene ,HINOSTROZA ROBLES. INTEGRANTES: Fiorella, ROJAS MARCOS Dorcas, ROJAS YAURI. Judith, ROQUE RAMOS. Fiorella, SALAZAR CUENTAS. TARMA-PERU 2012
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“UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE ENFERMERIA
FILIAL -TARMA
URGENCIAS POR ABDOMEN AGUDO y HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
CÁTEDRA: Enfermería Urgencias Emergencias y Desastres.
Palpación: dolor provocado, dolor a la descompresión, �defensa, contractura, tumoraciones.
Percusión: timpanismo (localizado o generalizado), �desaparición de la matidez hepática, matidez fija en hipocondrio izquierdo.
Auscultación: silencio, ruidos H.A. de lucha. �
Tacto: rectal y vaginal�
RECOMENDACIONES
EVITAR Las gomas de mascar.Comer sin masticar adecuadamente los alimentos.La leche y sus derivados, así como las bebidas carbonatadas que son productoras de gas.
LA DIETA TERAPÉUTICAConsumir frutas frescas.Beber té e infusiones tranquilizantes y relajantes.Ingerir alimentos de forma tranquila, que estén poco condimentados y sean bien masticados.Tomar agua.Hacer ejercicios
VISITE A SU MEDICO
Protocolo de Atención en abdomen agudo
EVALUACION DEL PACIENTE
Signos de gravedadtoma
de signos vitales
IDENTIFICAR:
valorar el estado general del paciente
estable
inestable
Estabilizar al paciente
hemodinámicamente
PACIENTE INESTABLE
AAB
c
PRIMERO:
Condicion hemodinamica
Antecedentes clinicos
Monitorización constante oxigenoterapia
Informar al medico
REALIZAR LA HISTORIA CLINICA
TOMA DE CONSTANTES 10
MINUTOS DESPUES DEL
INGRESO/ANOTAR.
ASPIRACION DE
SECRECIONES
TOMA DE CONSTANTES 10 MINUTOS DESPUES DEL INGRESO/AN
La pérdida de sangre intraluminal en eltubo digestivo, que se produce proximalmente al ángulo de Treitz o flexuraDuodeno - yeyunal.
ES MOTIVO DE
Hospitalización siempre a pesar de los avances terapéuticos actuales, la mortalidad de los episodios agudos sigue siendo considerable (4 - 10% en la hemorragia no relacionada con hipertensión portal y del 18 - 30 % en lahemorragia varicosa), pudiendo llegar al 70% en las primeras horas del episodioagudo.
EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Su prevalencia es de 50-150 por 100.000 habitantes/año. Es una afección másfrecuente en el sexo masculino y entre los 50 a 60 años
PUEDE EXTERIORIZARSEDE VARIAS FORMAS :
HEMATEMESIS: (25% de los casos) es el vómito de sangre, que puede ser roja, fresca, con coágulos si corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida aún en el estómago, o en forma de “posos de café “, si ha dado tiempo a digerirla y a la formación de hematina.
MELENAS: (50 % de los casos) emisión de heces negras “como el alquitrán“, debido a la formación de hematina ácida en la cavidad gástrica con evacuación posterior. (Pueden persistir hasta cinco días después del cese del sangrado).
HEMATOQUECIA: evacuación de sangre roja parcialmente digerida que si se produce proximalmente al ángulo de Treitz, implica tránsito acelerado que no da tiempo a la digestión de la hemoglobina por el ácido gástrico.
DIFERENCIACIÓN DEL NIVEL DE SANGRADO
HEMORRAGIA ALTA
Síntoma Melena/hematemesis
Asp. gástrico Hemorrágico
Ruidos intestinales Aumentados
BumAlto
Bum/creatinina >30
CAUSAS DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
SON
Úlcera duodenal (40%)
Úlcera Gástrica (10%)
Varices esofágicas (25%)
Otras causas (25%): esofagitis, ulcus esofágico, lesiones agudas de lamucosa gástrica, Mallory-Weiss, etc.
LA EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON UNA HEMORRAGIADIGESTIVA SE DEBE REALIZAR SIGUIENDO UN
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO QUE TIENE 4 PILARES BÁSICOS
4. Tratamiento
.
3.Diagnóstico diferencial
2. Exploración física
1. Evaluación del paciente anamnesis
Son los siguiente:
5. Criterios y condiciones de derivación hospitalaria
VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN CLÍNICADEL PACIENTE
6.Ingesta de medicación que dificulte la recuperación hemodinámica delpaciente (ejm.Betabloqueantes)
5.Ingesta de medicación gastrolesiva (AINES, nifedipino en ancianos,esteroides, etc.)
3.Presencia de cortejo vegetativo.
2.Tiempo transcurrido
desde el inicio.
1.Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia.
La evaluación inmediata de la situaciónhemodinámica de un paciente con hemorragia
gastrointestinal
Se da cuando
SE REALIZA LOS SIGUIENTES
4.Ingesta de tóxicos (ej.
alcohol, cáusticos…)
Episodios previos de Hemorragia digestiva alta (HDA).
Situaciones de estrés reciente: TCE, quemaduras, cirugías, IAM,radiación
Enfermedades concomitantes predisponentes: úlcera péptica,hepatopatía, alteraciones de la coagulación, insuficiencia renalaguda
Episodios previos de hemorragia digestiva.
Identificación de otros síntomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patología asociada (ej. Angor).
ANAMNESIS
Se evalúa los siguientes
8. Clínica acompañante: pirosis (úlcera gastroduodenal), dolor abdominal acompañante (EII, isquemia intestinal) o ausencia del mismo (divertículos, angiodisplasia de colon), diarrea (EII o patología infecciosa), tenesmo rectal (hemorroides, fisura anal), síndrome general (Ca color rectal), vómitos previos a la hemorragia (Síndrome de Mallory-Weiss),...
7. Reflejar características del vómito y/o las heces.
6. Ingesta previa de alcohol o alimentos que modifiquen el color de heces.
ANAMNESIS
Se evalúa los siguientes
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Valoración hemodinámica
Determinar que efectivamente se trata de una HDA
2. Exploración general:
3.Sonda nasogástrica:
Su objetivo es
Se realiza como
4. Enema:
VALORACIÓN HEMODINÁMICA
Datos que nos informen acerca de la afectación del estado hemodinámico,
la
Se valora
como
Registrar la frecuencia cardíaca (FC), la tensión arterial (TA) ,FR y la variación de estos parámetros con el ortostatismo: cuando se produce un descenso de más de 10mmHg de PA sistólica y/o aumento de FC en más de 20 latidos por minuto respecto a la posición en decúbito, hablamos de test de ortostatismo positivo
Oliguria porqueimplican riesgo vital para el paciente.
Disminución del nivel de conciencia
El cortejo vegetativo intenso (palidez y frialdad cutánea, diaforesis),
EXPLORACIÓN GENERAL:
Aspecto: observar la presencia de palidez cutáneo-mucosa
Exploración y tacto rectal: buscando identificar lesiones perianales, fisuras, hemorroides,... y confirmar la existencia de sangrado(rectorragia, melenas o hematoquecia).
Abdomen: exploración general buscando existencia de zonas dolorosas, masas o visceromegalias, ascitis o algún dato de irritación peritoneal
Como
Petequias o hematomas (CID, hemopatías, vasculitis), cicatrices de laparotomía.
Estigmas de hepatopatía (telangiectasias, eritema palmar, hipertrofia parotídea, ginecomastia)
Se observan los siguientes:
La sonda debe retirarse una vez evaluado el contenido gástrico. Está contraindicado el lavado con suero frío por su dudosa eficacia y porriesgo para el paciente
El objetivo del sondaje es confirmar la presencia de HDA si obtenemos un aspirado hemático o en posos de café
Su colocación debe limitarse a los pacientes con HDA en los que se estime que los hallazgos pueden tener valor diagnóstico o pronóstico
SONDA NASOGÁSTRICA
ENEMA
examinar el contenido de las últimas porciones del tracto intestinal es unatécnica eficaz para el diagnóstico
Es para
los casos en los que la ampolla rectal está vacía o con un corto período de
evolución de hemorragia.
en
A los
especialmente en
de
ESTIMACIÓN DE LAS PÉRDIDAS
NORMOVOLEMIA HIPOVOLEMIALEVE
HIPOVOLEMIAMODERADA
HIPOVOLEMIASEVERA
Pérdidas% Volemia
<500 ml( < 15%)
500-1250 ml(15-25%)
1250-1750 ml(25-35%)
> 2.500 ml(> 50%)
Tensión arterial
Normal > 100 mmHg 90-100 mmHg < 60 mmHg
Pulso Normal < 100 spm 100-120 spm > 120 spm
Signos acompañantes
No Frialdad acra Palidez,SudoraciónInquietud
Palidez céreaEstuporComa
ACTITUD TERAPÉUTICA
1. Intubación orotraqueal si existe deterioro de nivel de consciencia o depresión respiratoria.
2. Colocación de 2 vías venosas periféricas de calibre suficiente (14 -16 F) e iniciar perfusión de cristaloides o coloides.
3. Posición en decúbito lateral izquierdo para evitar aspiraciones.
4. Elevar miembros inferiores si hay hipotensión severa.
6.Omeprazol : 80 mg IV en bolo y a continuación 40 mg IV/8h. (la mayor alcalinización del pH gástrico inducida por omeprazol favorece la acción de los factores de coagulación y la adhesividad plaquetaria). Se ha planteado el uso de omeprazol en infusión continua pero no hay medicina basada en la evidencia.
7.Traslado al Hospital.
5. Extracción de muestra sanguínea.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
valorar la ingesta de alimentos (grelos, espinacas, regaliz,...) y fármacos (hierro y bismuto) que pueden dar a las heces una coloración similar a las melenas.
2.Fármacos y alimentos: ingestión reciente de alimentos que puedendar al vómito un aparente aspecto de sangre fresca o “pososde café” (cerezas, tomates, vino tinto,...).
1. Hemorragias de otro origen, sobre todo epistaxis y hemoptisis.
Se puede ver:
toda
para
3. Recordar que los vómitos “oscuros” pueden traducir contenido de retención (fecaloideo), como puede ocurrir en las obstrucciones intestinales.
Como
TRATAMIENTO
2. Canalizar por lo menos una vía venosa y reponer la volemia preferentemente con soluciones cristaloides (suero fisiológico o Ringer lactato)
1. Valoración hemodinámica del paciente: registrar FC, PA, valorarcambios de ambas con el ortostatismo, valorar datos de hipo perfusión y shock.
Las soluciones coloides deberán utilizarse encaso de inestabilidad hemodinámica y shock.
Se da lo que es
TRATAMIENTO
Oxigenoterapia por gafas nasales a 3 lpm o ventimask al 28- 30%.
5. Colocar al paciente en decúbito supino y con la cabeza ladeada o en decúbito lateral izado para evitar broncoaspiración. Si hay bajo nivel de conciencia intubación orotraqueal.
Existen casos especiales como el de las lesiones agudas de la mucosa gástricaen que se asociará al omeprazol la administración de sucralfato como protectorde la mucosa gástrica, recordando que siempre debe ser administradopreviamente al inhibidor de la bomba de protones porque no se adhiere biencuando el medio es muy alcalino.
TRATAMIENTO
Pantoprazol: 40 mg IV/día administrado en 12 horas. Medicamento de nuevouso en su presentación parenteral, aún no introducido en España, pero idealen pacientes polimedicados porque carece de las interacciones medicamentosasdel omeprazol.Sedación/medidas antiestres del tipo de sulpiride que además tiene efectoantisecretor.Hemoterapia si Hb < 8 gr/dl y/o Hcto a 24 %.
Omeprazol: 80 mg IV en bolo y a continuación 40 mg IV/8h. (la mayoralcalinización del pH gástrico inducida por omeprazol favorece la acción delos factores de coagulación y la adhesividad plaquetaria).Se ha planteado el uso de omeprazol en infusión continua pero no hay medicinabasada en la evidencia.
FARMACOTERAPIA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
AntiácidosRanitidina intravenosa
Profilaxis úlceras de estrés: 1,5 mg/kg/díaSangrado: 4-7 mg/kg/día (2-4 dosis)
Omeprazol0,25-0,5 mg/kg/12-24 h intravenosa lento0,5-1 mg/kg/ 12-24 h oral
VaspresinaBolo i.v. 0,3 U/kg en 2 ml/kg de SSF o dextrosa,en 30 minPerfusión i.v. 0,2-0,4 U/1,73 m2/min
CRITERIOS Y CONDICIONES DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA
1. Todo paciente hemodinámicamente inestable
trasladados en ambulancia convencional al centro hospitalario de referencia, para ingreso y estudio
Trasladado al centro hospitalario de referencia, una vez estabilizado, enAmbulancia medicalizada.
3. Los pacientes con HDB y estables hemodinámicamente se trasladarán si existe sospecha de megacolon tóxico o colitis isquémica o si hay sangrado profuso o anemia importante.
2.Los pacientes con HDA hemodinámicamente estables
Se dan los siguientes
como
debe ser
debe ser
PACIENTE SIN SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PORTAL
MEDIDAS GENERALESQUE SON
Realizar historia y exploración clínica
Infundir cristaloides y/o coloides.
Extracción sanguínea para hemograma, estudio de coagulación, perfil bioquímico y pruebas cruzadas para disponer de 4 unidades de hematíes.
Estimación de la volemia
Canalizar vía venosa periférica de suficiente calibre y vía venosa central (que permite medición de Presión venosa central).
Colocación de sonda nasogástrica.
Valorar colocación de sonda vesical para monitorización de diuresis..
SE DAN LAS
UNA VEZ CUMPLIMENTADOS ESTOS PASOS NOS PODEMOS ENCONTRAR:
A .Paciente sin hemorragia activa y/o estable hemodinámicamente:Debe ingresar en sala general de Observación y sehará endoscopia urgente.
b. Paciente con hemorragia activa y/o inestable hemodinámicamente: Debe ingresar en UCI / Unidad de Sangrantes y sedebe realizar endoscopia de emergencia.
c. Paciente con hemorragia masiva y shock hemorrágico: Debe intervenirse de inmediato y si es posible realizarseendoscopia de emergencia preoperatoria en el quirófano.