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RICARDO URIBE MORENO MDRICARDO URIBE MORENO MD
SERVICIO DE URGENCIAS Y MEDICINA EMERGENCIASSERVICIO DE URGENCIAS Y MEDICINA EMERGENCIAS
GRUPO DE TRAUMA Y CIRUGÍA DE EMERGENCIA GRUPO DE TRAUMA Y CIRUGÍA DE EMERGENCIA
HOSPITAL MILITAR CENTRALHOSPITAL MILITAR CENTRAL
ABDOMEN AGUDOERRORES EN EVALUACION Y
DIAGNOSTICO
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PATOFISIOLOGIA
• Inflamación
• Obstrucción
• Perforación
• Isquemia
DOLORVISCERAL
DOLORSOMÁTICO
DOLORREFERIDO
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NIVELES DE EVIDENCIA
I ESTUDIO ALEATORIZADO CONTROLADO
II IGUAL A I CON PROBLEMAS METODOLOGIA
III ESTUDIO COMPARATIVO DE COHORTES CONCURRENTES
IV ESTUDIO COMPARATIVO DE COHORTES HISTORICAS
V CASOS SIN CONTROLES
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VI “MI CASUISTICA PERSONAL” (NUNCA PUBLICADO)VII “YO RECUERDO UN CASO”VIII “ASI ES COMO YO LO HAGO Y ES LA MEJOR”
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ETIOLOGIA
Dolor abdominal = 30 causas
Gastroenteritis
Apendicitis
Colecistitis
EAP
IVU
Tabes Dorsal
Porfiria
Morderura arácnidos
Diabetes
Fiebre mediterránea
Frecuentes Exóticas
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ETIOLOGIA
INTRA ABDOMINAL
Gastrointestinal
Intraperitoneales
Extraperitoneales
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ETIOLOGIA
EXTRA ABDOMINAL Cardio pulmonar
Neurogénico
Metabólico
Toxinas
Psicógeno
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HISTORIA CLINICAANTECEDENTES
MÉDICOS
- Enfermedad Coronaria
- Diabetes
- Transtornos hematológicos
QUIRÚRGICOS
- Cirugías previas
- Historia de neoplasia
GINECOLÓGICOS
- FUR
- Paridad
- Método anticonceptivo
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HISTORIA CLINICA CARACTERISTICAS DEL DOLOR
• Tipo: Cólico - Ardor - Peso - Tenebrante
• Intensidad
• Irradiación
• Evolución
MAYOR DE 6 HORAS PROBABILIDAD DE CIRUGÍA
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HISTORIA CLINICA CARACTERISTICAS DEL DOLOR
• Localización
� Dolor difuso
- Peritonitis
– Pancreatitis
– Trombosis mesentérica
– Obstrucción intestinal
– Metabólico
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OBSTRUCCION INTESTINAL
• 90% antecedente quirúrgico.
• Intestino delgado: ileon
• 25 – 50 años
• Mayor en mujeres
• 30% estrangulación
GARCÍA Perea Adhesive Small Bowel Obstruction: Predictive Value of Oral Contrast Administration on the Need for Surgery, Revista Española de Enfermedades Digestivas. Arán Ediciones, S. L.2004 Vol. 96, No 3:191-200.
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HISTORIA CLINICA CARACTERISTICAS DEL DOLOR
• Localización
� Hipocondrio derecho
– Colelitiasis - Colecistitis
– Hepatitis - Absceso hepático
– Ulcus péptico
– Pielonefritis - Urolitiasis
– Neumonía - Empiema
– IAM
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HISTORIA CLINICA CARACTERISTICAS DEL DOLOR
• Localización
� Fosa Iliaca Derecha
– Apendicitis aguda– Enteritis– Patología ginecológica– Urolitiasis – Absceso del psoas.
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HISTORIA CLINICA CARACTERISTICAS DEL DOLOR
• Localización
� Fosa Iliaca y flanco Izquierdo
–Enfermedad diverticular– Obstrucción intestinal– Aneurisma aórtico– Urolitiasis– Patología ginecológica– Absceso del psoas
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HISTORIA CLINICA SINTOMAS ASOCIADOS
• Anorexia
• Nauseas y vómito
• Hábito Intestinal
• Ictericia
• Pérdida de peso
• Sangrado rectal y/o vaginal
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EXAMEN FISICO
* INSPECCION
• Posición del paciente• Distensión abdominal• Asimetría abdominal• Masas• Defectos de pared
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EXAMEN FISICO
* AUSCULTACION POCA UTILIDAD
Obstrucción intestinal
Peritonitis temprana
Gastroenteritis
Frecuencia e intensidad
Ausentes Peritonitis avanzada
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EXAMEN FISICO
* PERCUSION
Pérdida de matidez hepática
Irritación peritoneal
Onda ascitica
Significativo
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EXAMEN FISICO
* PALPACION
• Manos calientes
• Area de menor a mayor dolor
• Valoración irritación peritoneal
• Valoración masas
• Valoración defectos de pared
MUY IMPORTANTE
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EXAMEN FISICO
• Observar siempre la cara del paciente
• Tomar el pulso
• Estado de hidratación
• Palpación suave del ombligo
• Valoración con aumento de presión abdominal
• Palpación profunda en áreas específicas
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EXAMEN FISICO
– TACTO VAGINAL
– TACTO RECTAL
EL QUE NO METE EL DEDO.....
METE LA PATA....
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EXAMEN FISICO
A QUE LLAMAMOS IRRITACIÓN
PERITONEAL?
Signo de rebote
Blumberg
Abdomen en tabla
Rigidez muscular involuntaria
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EXAMENES DIAGNOSTICOS
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PARACLINICOS
NI MUCHO QUE QUEME AL SANTO...
NI POCO QUE NO LO ALUMBRE
Proverbio popular
ж Cuadro hemático: Anemia o leucocitosis
ж Uroanálisis
ж Prueba de embarazo
ж BUN, Creatinina !!
ж Na, K, Cl: Vómito y/o diarrea
ж Amilasa !!!
ж EKG: 1.5% IAM
PONKA, Acute Abdominal Pain, J. Am. Geriatric Society 112.993, 1983
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PARACLINICOS
* RX TORAX
• Neumonía• Derrame pleural• Aire libre subdiafragmático
Gypta H, Dupuy, Advances in imaging the acute abdomen.Surg. Clin. North Am. 1997; 77:1245-83.
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PARACLINICOS
* ABDOMEN SIMPLE
• PATRONES ANORMALES DE GAS
- Aire libre
- Apariencia de bombas de jabón
- Distensión gaseosa ID, colon
- Niveles hidroaéreos
Comon sense emergency abdominal surgery. Moshe Schein. Cap 3
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PARACLINICOS
• OPACIDADES ANORMALES
- Litiasis biliar 30 % visibles
- Urolitiasis 70% visibles
- Fecalitos
- Pancreatitis crónica
Comon sense emergency abdominal surgery. Moshe Schein. Cap 3
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PARACLINICOS
ECOGRAFIA ENFERMEDAD SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Biliar 95 98
Apéndice 80 90
Aorta 95 80
E.P.I. 35 -85 97-100
Trauma 90 35
Surgery, Basic science and clinical evidence; Cap 29,32,88
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PARACLINICOS
ECOGRAFIA
Surgery, Basic science and clinical evidence; Cap 29,32,88
VENTAJAS• Bajo costo.• Rapidez y disponibilidad.• No invasiva.• Sensibilidad -líquido.• Embarazadas.• Evolución
DESVENTAJAS• Interferencia.• Operador dependiente.• No evalúa retroperitoneo.• Órgano sólido?• Víscera Hueca???
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PARACLINICOS
VENTAJAS
• Órganos sólidos
• Árbol genitourinario
• Evalúa retroperitoneo
• Origen de hemorragia
• Abscesos Intra
abdominales
DESVENTAJAS
• Costos
• Tiempo
• Baja sensibilidad
intestino
• Líquido y lesiones
intestinales ?
TAC
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CONDUCTA MEDICO QUIRURGICA
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NECESITA CIRUGIA ??
CUANDO ??
• INMEDIATA
• PREPARAR Y OPERAR
• OBSERVAR EVOLUCION
• DAR DE ALTA
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PATRONES CLÍNICOS
1. DOLOR E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA:
- Aneurisma Aórtico
- Embarazo Ectópico
- Ruptura Esplénica
- Trombosis Mesentérica
2. PERITONITIS GENERALIZADA:
- Ulcera Perforada
- Perforacìón Colónica
- Apendicitis
- Pancreatitis
3. PERITONITIS LOCALIZADA:
- Colecistits
- Apendicitis
- Diverticulitis
- Enfermedad Pélvica Inflamatoria
4. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL:
- Obstrucción Colónica / Intestino Delgado
- Hernias
- Neoplasia
5. DOLOR ABDOMINAL INESPECÍFICO:
- Origen médico: IAM - Cetoacidosis - Otras
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CRITERIOS DE OBSERVACION
DIAGNOSTICO INCIERTO
VARIABLES
- Estabilidad hemodinámica
- Localización anatómica
- Deterioro clínico y paraclínico
EXAMEN ABDOMINAL SERIADO!!!
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LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
• Observación directa - lesiones orgánicas• Potencial intervención terapéutica• Evalua sangre y pus• Requiere anestesia general• Estudios Observacionales
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LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
VENTAJAS
• Detección temprana
• Valoración diafragma
• Detecta hemorragia intracavitaria y pus
• Sensibilidad - órgano– Víscera hueca 18%
– Hígado 88%
• Disminuye laparotomía
DESVENTAJAS
• Invasiva
• Costo
• Retroperitoneo???
• Operador dependiente
• Mayores complicaciones
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SITUACIONES ESPECIALES ERRORES FRECUENTES
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DOLOR ABDOMINAL EN ANCIANOS
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CASOS ESPECIALESABDOMEN AGUDO EN ANCIANOS
– Poca percepción al dolor– Abandono social– Consulta tardía– Enfermedades crónicas asociadas– Alta morbilidad y mortalidad
ABDOMEN QURURGICO SOSPECHAR:
- Distensión abdominal
- Obnubilación NO PERITONISMO
- Sepsis
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ABDOMEN AGUDO EN ANCIANOS ETIOLOGIAFENYO BLAKE DETROIT
VIA BILIAR 26.8 6 19
OBST. INTESTINAL 10.7 30.5 26
ULCERA PEPTICA 8.4 6.3 10
DIVERTICULITIS 7 NA 12
APENDICITIS 3.5 9.8 4
H. ENCARCELADA 4.8 33 14
OTRAS 35 14 15
MORTALIDAD 21 30.7 17.9
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DOLOR ABDOMINAL Y EMBARAZO
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CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO
Semana 36- útero extensión supraumbilical
*Semana 12 útero órgano intraabdominal
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CASOS ESPECIALESEMBARAZO
* CRECIMIENTO UTERINO DISTORSIÓN ABDOMINAL
* CAMBIOS FISIOLOGICOS
* EMBARAZO: NAUSEA - VOMITO - DOLORES
* PACIENTE EMBARAZADA = 2 PACIENTES
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CASOS ESPECIALESEMBARAZO
ETIOLOGIA
PROPIAS DEL EMBARAZO:
- EMBARAZO ECTOPICO
- ABORTO SEPTICO
- ABRUPCIO DE PLACENTA
- PIELONEFRITIS
- HEMATOMA RECTO ABDOMINAL
- HELLP
NO RELACIONADAS CON EL EMBARAZO
- APENDICITIS
- COLECISTITIS
- OBSTRUCCION INTESTINAL
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CONCLUSIONES
* CAUSA FRECUENTE - CONSULTA DE URGENCIAS
* HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
* INTERCONSULTA QUIRURGICA PRECOZ
* ALTO INDICE DE SOSPECHA
TRATAMOS PACIENTES NO RX NI LABORATORIOS
* MORBILIDAD Y MORTALIDAD ELEVADAS
* ANTE DUDA: ADMITA Y OBSERVE