Abdómen agudo Abdómen agudo → Situação → Situação patológica abdominal que exige patológica abdominal que exige urgente e rápido diagnóstico e urgente e rápido diagnóstico e tratamento activo, a maior tratamento activo, a maior parte das vezes cirúrgico. parte das vezes cirúrgico.
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Abdómen agudo Abdómen agudo → Situação → Situação patológica abdominal que exige patológica abdominal que exige urgente e rápido diagnóstico e urgente e rápido diagnóstico e tratamento activo, a maior parte tratamento activo, a maior parte das vezes cirúrgico.das vezes cirúrgico.
Graus de Urgência em situações Graus de Urgência em situações de de
Abdómen Agudo:Abdómen Agudo:II
Hemorragia maciça – rotura de aneurisma Hemorragia maciça – rotura de aneurisma da aorta abdominalda aorta abdominal
Rotura do BaçoRotura do Baço Rotura de gravidez ectópicaRotura de gravidez ectópica Feridas abdominais com lesões vasculares Feridas abdominais com lesões vasculares
gravesgraves
IIII Perfuração de úlcera duodenalPerfuração de úlcera duodenal Perfuração do apêndice ou do cólon em Perfuração do apêndice ou do cólon em
peritoneu livreperitoneu livre Isquémia aguda do mesentérioIsquémia aguda do mesentério Invaginação intestinalInvaginação intestinal
REGRA GERALREGRA GERALA maioria das dores abdominais, em A maioria das dores abdominais, em indivíduos previamente saudáveis, indivíduos previamente saudáveis, durante mais de seis horas, são causadas durante mais de seis horas, são causadas por situação cirúrgica importante.por situação cirúrgica importante.
ExcepçõesExcepções → existem, mas a regra → existem, mas a regra evidencia a necessidade do diagnóstico evidencia a necessidade do diagnóstico precoce.precoce.
Peritoneu – Peritoneu – Serosa que deriva Serosa que deriva da superfície mesotelial de da superfície mesotelial de cavidade celómica embrionária e cavidade celómica embrionária e que cobre toda a superfície que cobre toda a superfície interior do abdómen (peritoneu interior do abdómen (peritoneu parietal) e se reflecte sobre as parietal) e se reflecte sobre as vísceras, revestindo-as total ou vísceras, revestindo-as total ou parcialmente (peritoneu parcialmente (peritoneu
visceral).visceral).
Inervação do peritoneu parietalInervação do peritoneu parietal
Inervado por fibras que seguem os Inervado por fibras que seguem os nervos esplâncnicos até aos 6 últimos nervos esplâncnicos até aos 6 últimos segmentos torácicos e os 3 primeiros segmentos torácicos e os 3 primeiros lombareslombares
Quase insensível à dor, mas responde a Quase insensível à dor, mas responde a estímulos como a distensão, estímulos como a distensão, estiramento, contracção violenta do estiramento, contracção violenta do músculo liso e redução brusca da músculo liso e redução brusca da irrigação.irrigação.
VisceralVisceral
Dor Abdominal Dor Abdominal ParietalParietal
ReferidaReferida
Dor Visceral Dor Visceral
Receptores dolorosos Receptores dolorosos
São em maior número e distribuídos São em maior número e distribuídos igualmente por toda a superfície, na peleigualmente por toda a superfície, na pele
Em menor número e esparsos, nas víscerasEm menor número e esparsos, nas vísceras
Dor Visceral Dor Visceral
Receptores dolorososReceptores dolorosos
Intestino: Intestino: Pouco numerosos, na serosa, mas muito Pouco numerosos, na serosa, mas muito
numerosos na camada muscular (estimulação, numerosos na camada muscular (estimulação, por tracção, estiramento, contracção)por tracção, estiramento, contracção)
Orgãos maciços: Orgãos maciços: Existem, sobretudo, na cápsula (estimulação por Existem, sobretudo, na cápsula (estimulação por
compressão ou distensão da cápsula).compressão ou distensão da cápsula).
Dor ParietalDor Parietal
Processo inflamatório visceral intra-Processo inflamatório visceral intra-abdominal => contacto com o abdominal => contacto com o peritoneu parietal => dor aguda e peritoneu parietal => dor aguda e localizada, correspondendo localizada, correspondendo directamente ao processo patológico.directamente ao processo patológico.
Perfuração visceral => estimulação Perfuração visceral => estimulação peritoneal maciça e generalizada => peritoneal maciça e generalizada => dor aguda, intensa e persistente, dor aguda, intensa e persistente, atingindo toda a parede abdominal.atingindo toda a parede abdominal.
Dor Referida Dor Referida
Dor sentida pelo doente numa região Dor sentida pelo doente numa região distante do orgão lesadodistante do orgão lesado
Estímulos aferentes difundem-se ao Estímulos aferentes difundem-se ao nível do corno posterior da medula => nível do corno posterior da medula => estimulação simultânea de fibras estimulação simultânea de fibras sensitivas cutâneas correspondentes ao sensitivas cutâneas correspondentes ao segmento embrionário original.segmento embrionário original.
Evolução da Dor AbdominalEvolução da Dor Abdominal
1º1º Dor Visceral,Dor Visceral, profunda, com profunda, com localização inicial imprecisa, mais localização inicial imprecisa, mais frequente na região mediana do frequente na região mediana do abdómen (fibras nervosas abdómen (fibras nervosas sensitivas viscerais com sensitivas viscerais com distribuição bilateral na medula).distribuição bilateral na medula).
2º 2º Dor referida,Dor referida, cutânea, na área cutânea, na área correspondente à víscera lesada, correspondente à víscera lesada, muitas vezes com localização muitas vezes com localização distante.distante.
3º 3º Dor parietalDor parietal, , localizada, intensa, localizada, intensa, sobrepondo-se às anteriores, mais sobrepondo-se às anteriores, mais precisa (inervação sensitiva precisa (inervação sensitiva parietal com distribuição unilateral parietal com distribuição unilateral na medula).na medula).
Músculo liso é inervado por Músculo liso é inervado por fibras vegetativas simpáticas fibras vegetativas simpáticas => estimulação pelo órgão => estimulação pelo órgão doente e pelo peritoneu doente e pelo peritoneu afectado => inibição do afectado => inibição do peristaltismo intestinal peristaltismo intestinal (ILEUS)(ILEUS)
Inibição do PeristaltismoInibição do Peristaltismo
Parcial (parésia)Parcial (parésia)
Total (ileus paralítico)Total (ileus paralítico)
Inibição do Peristaltismo pode Inibição do Peristaltismo pode ser ser
IntensidadeIntensidade Muito intensa / insuportávelMuito intensa / insuportável IntensaIntensa ModeradaModerada
Outras CaracterísticasOutras Características GeneralizadaGeneralizada LocalizadaLocalizada Em “punhalada”Em “punhalada” ConstritivaConstritiva SurdaSurda ProfundaProfunda SuperficialSuperficial EspontâneaEspontânea ProvocadaProvocada Factores de agravamento ou alívio (posição, Factores de agravamento ou alívio (posição,
Algumas situações agudas podem ser Algumas situações agudas podem ser precipitadas pelo exercício, aumento da precipitadas pelo exercício, aumento da pressão intra-abdominal, laxantespressão intra-abdominal, laxantes
Importante saber se a situação se Importante saber se a situação se instalou imediatamente após um instalou imediatamente após um traumatismotraumatismo
Instalação acompanhada de mal-estar Instalação acompanhada de mal-estar importante ou lipotímia sugere importante ou lipotímia sugere perfuração, pancreatite, rotura de perfuração, pancreatite, rotura de gravidez ectópica.gravidez ectópica.
Pode não haver dor em situação Pode não haver dor em situação de:de:
Alteração de sensibilidade Alteração de sensibilidade (traumatismo de coluna, alteração de (traumatismo de coluna, alteração de consciência)consciência)
Administração recente de analgésicoAdministração recente de analgésico Terapêutica imuno-supressoraTerapêutica imuno-supressora CorticoterapiaCorticoterapia
DOR INICIAL (Visceral)DOR INICIAL (Visceral)
Inundação súbita de cavidade Inundação súbita de cavidade peritoneal por sangue, pus ou ácido peritoneal por sangue, pus ou ácido Frequentemente em todo o abdómen, Frequentemente em todo o abdómen, embora muitas vezes com maior embora muitas vezes com maior intensidade nos quadrantes superiores intensidade nos quadrantes superiores ou inferiores, de acordo com a sua ou inferiores, de acordo com a sua etiologia.etiologia.
Dor com origem no delgado Dor com origem no delgado Principalmente no epigastro e região Principalmente no epigastro e região umbilical (mesmos nervos que inervam umbilical (mesmos nervos que inervam o apêndice).o apêndice).
Dor com origem no cólon Dor com origem no cólon No No hipogastro ou na área correspondente à hipogastro ou na área correspondente à lesão.lesão.
IRRADIAÇÃO DA DOR (Referida)IRRADIAÇÃO DA DOR (Referida)
Especialmente significativa nas cólicas Especialmente significativa nas cólicas dor irradia para a área dor irradia para a área correspondente aos nervos que provêm correspondente aos nervos que provêm do segmento da medula que inerva a do segmento da medula que inerva a zona afectadazona afectada
- cólica biliar dor na região - cólica biliar dor na região inter-escapularinter-escapular
- cólica renal dor no - cólica renal dor no testículo homolateraltestículo homolateral
- situações do abdómen superior - situações do abdómen superior dor nodor no
ombro homolateral ombro homolateral
VómitosVómitos
Grave irritação dos nervos do peritoneu ou Grave irritação dos nervos do peritoneu ou mesentériomesentério
Obstrução de um órgão tubular muscularObstrução de um órgão tubular muscular
distensão do músculo liso e impedimento da distensão do músculo liso e impedimento da progressão do seu conteúdo.progressão do seu conteúdo.
Acção de toxinas absorvidasAcção de toxinas absorvidas
Frequência dos vómitosFrequência dos vómitos
Vómitos frequentes no início de uma Vómitos frequentes no início de uma apendicite distensão a jusante da apendicite distensão a jusante da obstrução risco de perfuração.obstrução risco de perfuração.
Vómitos frequentes tardios numa apendicite Vómitos frequentes tardios numa apendicite geralmente significa a extensão da geralmente significa a extensão da peritonite.peritonite.
Hemorragia espontânea geralmente com Hemorragia espontânea geralmente com poucos ou nenhuns vómitos.poucos ou nenhuns vómitos.
Obstrução cólica vómitos tardios e pouco Obstrução cólica vómitos tardios e pouco frequentes.frequentes.
Obstrução do delgado vómitos frequentes Obstrução do delgado vómitos frequentes e abundantes.e abundantes.
Relação entre a dor e os Relação entre a dor e os vómitosvómitos
Estimulação súbita e grave do peritoneu ou Estimulação súbita e grave do peritoneu ou mesentério vómitos precoces, após a dor.mesentério vómitos precoces, após a dor.
Obstrução intestinal duração do Obstrução intestinal duração do intervalo entre o início da dor e os vómitos dá intervalo entre o início da dor e os vómitos dá uma ideia sobre o nível da obstrução.uma ideia sobre o nível da obstrução.
Muito raramente a dor tem início após os Muito raramente a dor tem início após os vómitos.vómitos.
Outros sintomasOutros sintomas
Obstipação tem pouco significado se não for Obstipação tem pouco significado se não for acompanhada por outros sintomas (> acompanhada por outros sintomas (> significado a alteração dos hábitos significado a alteração dos hábitos intestinais).intestinais).
Dor acompanhando uma menstruação em Dor acompanhando uma menstruação em doente sem dismenorreia habitual suspeita doente sem dismenorreia habitual suspeita de ameaça de aborto ou gravidez tubária.de ameaça de aborto ou gravidez tubária.
Antecedentes pessoaisAntecedentes pessoais
Dores prévias e sua relação com a ingestão Dores prévias e sua relação com a ingestão alimentar:alimentar:
-- Dor epigástrica que surge ou se agrava Dor epigástrica que surge ou se agrava com ingestão de alimentos sugestiva de com ingestão de alimentos sugestiva de carcinoma do estômago ou úlcera gástrica.carcinoma do estômago ou úlcera gástrica.
- - Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito irregularmente relacionada com as refeições irregularmente relacionada com as refeições sugere litíase vesicular. sugere litíase vesicular.
-- Episódios anteriores de icterícia, Episódios anteriores de icterícia, hematemeses, melenas, hematúria, perda de hematemeses, melenas, hematúria, perda de peso.peso.
Observação geralObservação geral Expressão facial muitas vezes evidencia Expressão facial muitas vezes evidencia a gravidade da dor.a gravidade da dor.
Palidez facial com sudação pode sugerir Palidez facial com sudação pode sugerir úlcera perfurada, pancreatite aguda ou úlcera perfurada, pancreatite aguda ou estrangulamento intestinal.estrangulamento intestinal.
Palidez com respiração superficial numa Palidez com respiração superficial numa mulher sugere gravidez ectópica. mulher sugere gravidez ectópica.
Adejo das asas do nariz atenção ao tórax Adejo das asas do nariz atenção ao tórax (ou situação abdominal que impede ou (ou situação abdominal que impede ou dificulta os movimentos diafragmáticos).dificulta os movimentos diafragmáticos).
Posição no leitoPosição no leito Agitação cólica intensa. Agitação cólica intensa.
Imobilidade Imobilidade peritonite.peritonite.
Peritonite extensa flexão dos joelhos.Peritonite extensa flexão dos joelhos.
Processo inflamatório em contacto com o Processo inflamatório em contacto com o psoas flexão da coxa ipsilateral.psoas flexão da coxa ipsilateral.
Inspecção abdominalInspecção abdominal O doente deve apontar onde se localizou a O doente deve apontar onde se localizou a dor inicial e para onde se estendeu.dor inicial e para onde se estendeu.
Pode revelar distensão localizada ou Pode revelar distensão localizada ou generalizada, ou a presença de um tumor ou generalizada, ou a presença de um tumor ou tumefacção.tumefacção.
Devem observar-se os pontos fracos da Devem observar-se os pontos fracos da parede abdominal.parede abdominal.
Decúbito dorsalDecúbito dorsal Máximo relaxamentoMáximo relaxamento Superficial e profundaSuperficial e profunda Acompanhada de observação da mímica Acompanhada de observação da mímica
facialfacial Mãos à temperatura do corpoMãos à temperatura do corpo
Caracterização e individualização das Caracterização e individualização das zonas dolorosas zonas dolorosas
Pesquisa da reacção muscularPesquisa da reacção muscular Alterações de volume, contornos e Alterações de volume, contornos e
superfície dos orgãos abdominaissuperfície dos orgãos abdominais Detecção de massas anormaisDetecção de massas anormais
Defesa muscularDefesa muscular As fibras musculares podem contrair-se As fibras musculares podem contrair-se apenas quando há compressão suave dos apenas quando há compressão suave dos dedos na parede abdominal, para defesa de dedos na parede abdominal, para defesa de uma zona inflamada subjacente.uma zona inflamada subjacente.
Contracção dos músculos abdominais pode Contracção dos músculos abdominais pode ser firme e contínua (“ventre em tábua”).ser firme e contínua (“ventre em tábua”).
Defesa ligeira, mesmo com peritonite grave, Defesa ligeira, mesmo com peritonite grave, quando:quando:
- - parede abdominal muito gorda e parede abdominal muito gorda e músculos fracos e finos.músculos fracos e finos.
- - toxénia grave ( diminuição ou abolição toxénia grave ( diminuição ou abolição dos reflexos).dos reflexos).
Timpanismo subdiafragmático direito Timpanismo subdiafragmático direito (apagamento da macissez hepática) (apagamento da macissez hepática) pneumoperitoneu.pneumoperitoneu.
Macissez dos flancos variável com a Macissez dos flancos variável com a mudança de posição ascite.mudança de posição ascite.
AuscultaçãoAuscultação Peristaltismo muito activo, acompanhado de Peristaltismo muito activo, acompanhado de gorgolejo audível pode representar gorgolejo audível pode representar suboclusão intestinal.suboclusão intestinal.
Sons escassos e com grandes intervalos Sons escassos e com grandes intervalos parésia intestinal.parésia intestinal.
Toque rectalToque rectal Pode detectar um fecaloma.Pode detectar um fecaloma.
Pode detectar lesões ano-rectais.Pode detectar lesões ano-rectais.
Importante pesquisar se há dor ao toque do Importante pesquisar se há dor ao toque do peritoneu pélvico ou abaulamento dos seus peritoneu pélvico ou abaulamento dos seus fundos de saco.fundos de saco.
Verificar se, ao retirar o dedo, a luva vem Verificar se, ao retirar o dedo, a luva vem suja de fezes ou sangue.suja de fezes ou sangue.
Toque vaginalToque vaginal Avalia o colo do útero.Avalia o colo do útero.
Permite avaliar os fundos de saco vaginais – Permite avaliar os fundos de saco vaginais – avalia o volume, contornos e mobilidade do avalia o volume, contornos e mobilidade do corpo do útero.corpo do útero.
Importante na avaliação do abdómen agudo, Importante na avaliação do abdómen agudo, com clínica duvidosa.com clínica duvidosa.
Detecta gás fora do tubo digestivo, ou na Detecta gás fora do tubo digestivo, ou na sua parede.sua parede.
Detecta aerobilia ou aeroportia (isquémia Detecta aerobilia ou aeroportia (isquémia intestinal).intestinal).
Distingue massas inflamatórias e líquido Distingue massas inflamatórias e líquido intraperitoneal.intraperitoneal.
Útil no diagnóstico da isquémia ou enfarte Útil no diagnóstico da isquémia ou enfarte intestinal.intestinal.
Importante no diagnóstico e avaliação Importante no diagnóstico e avaliação evolutiva da pancreatite aguda.evolutiva da pancreatite aguda.
LaparoscopiaLaparoscopia
Pode fornecer ajuda no diagnóstico Pode fornecer ajuda no diagnóstico diferencial da dor aguda do flanco e FID, diferencial da dor aguda do flanco e FID, sobretudo na mulher.sobretudo na mulher.
> importância no traumatismo abdominal.> importância no traumatismo abdominal.
Pode ser útil no diagnóstico de peritonite Pode ser útil no diagnóstico de peritonite em doentes com alterações de consciência.em doentes com alterações de consciência.
Análise do líquido Análise do líquido
- - contagem de leucócitoscontagem de leucócitos
- - determinação da amilasedeterminação da amilase
- - pesquisa de pigmentos biliares e fibras pesquisa de pigmentos biliares e fibras vegetaisvegetais
Dor abdominal centralDor abdominal central
cólica intestinalcólica intestinal
estadio precoce de apendicite aguda estadio precoce de apendicite aguda
estadio inicial de obstrução do delgadoestadio inicial de obstrução do delgado
pancreatite agudapancreatite aguda
Dor abdominal central com Dor abdominal central com “shock” grave“shock” grave
pancreatite aguda pancreatite aguda
aneurisma da aorta aneurisma da aorta
trombose mesentéricatrombose mesentérica
Dor com vómitos e Dor com vómitos e distensão abdominal, sem distensão abdominal, sem defesadefesa
geralmente por obstrução intestinal geralmente por obstrução intestinal
Dor com obstipação, Dor com obstipação, distensão abdominal distensão abdominal progressiva e vómitosprogressiva e vómitos
> probabilidade de obstrução cólica> probabilidade de obstrução cólica
vómitos mais precoces obstrução do vómitos mais precoces obstrução do delgadodelgado
distensão abdominal muito rápida, de distensão abdominal muito rápida, de origem cólica,origem cólica,
num idoso suspeita de volvonum idoso suspeita de volvo
Dor abdominal intensa Dor abdominal intensa com “shock” e defesa com “shock” e defesa generalizadageneralizada
quase sempre por perfuração quase sempre por perfuração
(geralmente, estômago ou duodeno)(geralmente, estômago ou duodeno)
Dor hipogástrica e defesa Dor hipogástrica e defesa
jovem do sexo masculino > jovem do sexo masculino > probabilidade de probabilidade de apendicite apendicite agudaaguda
idoso do sexo masculino diagnóstico idoso do sexo masculino diagnóstico diferencial diferencial com diverticulite com diverticulite perfuradaperfurada