ABCom Initialhandläggningav öppnaunderbensfrakturer€¦ · läkartidningen nr 23 2009volym 106 1567 klinik ochvetenskap medicinens abc...

läkartidningen nr 23 2009 volym 106 1567

klinik och vetenskapmedicinens abc

En öppen fraktur är en skada med förbindelse mellan fraktu-renochdenyttremiljön, vilket kan leda till kontamination.Vidöppen underbensfraktur är risken för infektion och komplika-tionerökad. I Sverige är incidensenavöppna tibiadiafysfraktu-rer ca två per 100 000 invånare och år, med en medelålder förmän på 28 år och för kvinnor på 51 år.Svåra öppnaunderbensfrakturer är relativt ovanliga, och detär därför svårt för den enskilde läkaren att få någon större erfa-renhet av handläggningen vid denna typ av skada. Syftet meddenna artikel är att med evidensbaserade riktlinjer kunnahandleda läkare ochövrig vårdpersonal i den initiala handlägg-ningen av en patientmed öppen underbensfraktur.

METODCochrane Libary, TRIP, EBMGuidelines och Clinical Queries iPubMed söktes systematiskt igenomefter artiklar inomämnetöppna underbensfrakturer och avsedda frågeställningar i en-lighetmed vad som föreslås i EBM-manualer. Sökorden »tibialfractures, open«, »lower-limb fractures«, »lower-limb injury«,»open fracture«, »fracture« AND »amputation« OR »limb sal-vage« OR »reconstruction« och »open tibial fracture« AND«amputation/limb salvage/reconstruction« användes genom-gående. Metaanalyser, systematiska översikter och stora, väl-gjorda, randomiserade, kontrollerade studier inkluderades iförsta hand. I de fall då frågan inte besvarades söktes ocksåPubMed igenom efter artiklar med retrospektiva/prospektivastudier eller fallstudier sombeskrev olikamoment inom initialhandläggning av vuxnamed öppna underbensfrakturer.

SKADEMEKANISMÖppna underbensfrakturer kan delas in i två typer: en som or-sakas av lågenergivåld – som fall i samma plan eller idrottsska-dor – och en som orsakas av högenergivåld – sommotorcykel-olyckor, bilolyckor, fotgängare påkörda avmotorfordon, pene-trerande våld samt skogsavverknings- och jordbruksolyckor.Vid högenergiskador är det vanligtmed ytterligare skador sominvolverar skalle, bröstkorg, stora blodkärl, intraabdominellaorgan, bäcken och övriga extremiteter.

PREHOSPITAL HANDLÄGGNINGDen initiala handläggningen av en patient med öppen frakturska alltid ske enligt PHTLS/ATLS-principen. Annan akut åt-gärd än att kontrollera den pågående blödningen i frakturenkan sparas till den sekundära undersökningen. Efter under-sökning på skadeplatsen täcks såret med sterila kompresseroch extremiteten immobiliseras. Stor felställning med påver-kad cirkulation grovreponeras före immobiliseringen. Omdis-talstatus försämras efter repositionen återställs extremiteten i

ABC om

Initial handläggning avöppna underbensfrakturerANNA HÖGLUND, AT-läkare, läns-sjukhuset Sundsvall–Härnö[email protected]

KARL-ÅKE JANSSON,överläkare, ortopediska kliniken,Karolinska UniversitetssjukhusetSolna

läs mer Fullständig referenslistahttp://ltarkiv.lakartidningen.se

anamnesAnamnesen riktas mot• Tidpunkt för olyckan• Skademekanism

• Möjlig kontamination• Övriga skador• Generellt hälsostatus

klinisk undersökningExtremiteten undersöks avseende• Sårets storlek och lokalisation• Mjukdelsskadans omfattning• Graden av kontamination• Neurologisk funktion distalt• Cirkulation distalt (saturationsmätare)• Ankel–brakialindex• Misstanke om kompartmentsyndrom

Motorcykel- och mo-pedolyckor orsakarofta öppna under-bensfrakturer. Bildentill höger: Man i 40-årsåldern på motor-cykel i Kambodja vur-pade och fick dennaskada. Han åkte vi-dare 3 kmmed dettaben till Phnom Penh.Benet rekonstrue-rades på ortopedkli-niken i Solna.

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 23 2009 volym 1061568

ursprungsläget. Patienten ska skyndsamt transporteras tillsjukhus. Obehandlade underbensfrakturer kan leda till hypo-volemisk chock, och vid öppna underbensfrakturer kan blod-förlusten uppskattas till 1 000–2 000 ml. Blödningen stoppasgenom att 1) direkt tryck utövas mot såret med ena handen, 2)extremiteten lyfts till högläge, 3) förband läggs över såret, 4)tryckförband appliceras, 5) blodtrycksmanschett/avsnörandeförband läggs [1]. Patienten ska helst transporteras till klinikmed möjlighet till multidisciplinärt omhändertagande avortoped och plastikkirurg. Finns inte denna möjlighet trans-porteras patienten till närmaste sjukhus för initial handlägg-ningmed adekvat antibiotikaterapi, noggrann debridering ochspolning samt stabiliseringmedextern fixation inför transporttill sjukhusmed ortopedisk och plastikkirurgisk klinik [2].

KLINISK UNDERSÖKNINGVid ankomsten till sjukhuset undersöks och bedöms patientenenligt ATLS-principen. Tibiafrakturer ska handläggas så snartlivshotande skador åtgärdats och patienten är stabil. Anamne-sen riktas mot tid för olyckan, skademekanism, möjlig konta-mination och generellt hälsostatus. Slätröntgen av extremite-ten utförs snarast möjligt. Är patienten cirkulatoriskt stabilbör fortsatt undersökning ske i operationssalen, och öppnahögenergiskador skabedömas gemensamt avplastikkirurg ochortoped. Den skadade extremiteten och mjukdelsskadan un-dersöksochbedömsmedhänsyn till sårets storlekoch lokalisa-tion samt grad av kontamination.Mjukdelsskadans omfattning klassificeras enligtGustilo ochAnderson [3].Distalstatus skadokumenteras.Kärlförsörjning-enkanbedömasmedsaturationsmätare, somsättspåen tå, ochden skadade och friska sidan jämförs. Ankel–brakialindex(ABI) är en säker och enkel metod för att upptäcka kärlskada ien skadad extremitet. ABI <0,90 har högt prediktivt värde förkärlskada, och kärlkirurgisk kompetens ska då konsulteras föreventuell utredning (angiografi) och åtgärd [4]. Risken förkompartmentsyndrommåste värderas, och vid svår smärta el-ler ökat tryck intramuskulärt utförs fasciotomi.

GRADERING OCH KLASSIFICERING AV SKADAAvsaknadavkänsel i fotsulanhar tidigarevarit enviktig indika-tor för primär amputation vid svåra öppna underbensfraktu-rer. I de senaste rapporterna kan ingen signifikant skillnad på-visas mellan patienter med initial närvaro eller avsaknad avplantar känsel avseende behandlingsresultat, slutgiltig fotsu-lekänsel eller behov av amputation [5]. En stor studie frånUSAhar jämfört olika skadegraderingssystem (MESS, PSI, LSI,NISSSA ochHFS-97) som anses kunna ge vägledning vid ställ-ningstagande till extremitetsbevarande kirurgi eller primäramputation. Studien kunde inte stödja användbarheten av nå-got av dessa system [6].Gustilo ochAndersonsklassifikation avöppna frakturer från1976 är fortfarande den mest använda indelningen. Den angertre grader baserat på sårets storlek och grad av kontaminationsamt mjukdelsskadans omfattning. Då typ III-skadorna inne-fattar ett brett spektrumav frakturtypermed olika omfattandemjukdelsskador gjordes ytterligare en uppdelning 1984 [3].Klassificering av mjukdelsskador kan vara svår och ska där-för alltid göras på operation efter noggrann undersökning avskadan.

ANTIBIOTIKAÖppna frakturer är ofta kontaminerade, och för att minimeraantalet infektioner ges profylaktisk antibiotikabehandlingomedelbart. Det initiala läkemedlet bör vara riktat mot de pa-togener somkan tänkas kontaminera såret. PåKarolinskaUni-

KLASSIFICERING enligt Gustilo och Anderson.

Typ DefinitionI Öppen fraktur med sår <1 cm.II Öppen fraktur med sår >1 cm men ingen uttalad mjukdels-

skada.IIIa Högenergivåld oavsett sårets storlek. Adekvat mjukdels-

täckning av frakturen är möjlig trots uttalad mjukdelsskada.IIIb Uttalad mjukdelsskada som kräver rekonstruktion för

täckning. Periostavrivning och blottat ben föreligger. Oftastassocierad med massiv kontamination.

IIIc Öppen fraktur med artärskada som kräver kärlkirurgiskrekonstruktion.

Underbensskada typ I – öppen fraktur med ettsår <1 cm.

Underbensskada typ II – öppenfraktur med sår >1 cm men ingenmjukdelsskada.

Underbensskadatyp IIIb – uttaladmjukdelsskada,periostavrivningoch blottat ben.

att tänka påAntibiotika ges så snart sommöjligt:• ekvacillin 2 g x 4 och ben-sylpenicillin 3 g x 3 i ettdygn.

Tetanusprofylax – beroendepå patientens immuniserings-status.Debridering och spolningunder aseptiska former påoperation:• noggrann kirurgisk debride-ring med excision av all de-vitaliserad vävnad

• spolning med steril koksalt-

lösning (typ I: en liter, typ II:två liter, typ III: 3 liter) medlågt tryck ska användas

• om såret är gravt kontami-nerat används högtrycks-spolning med större vätske-volymer.

Frakturen stabiliseras vid denprimära undersökningen:• temporärt med extern fixa-tion eller

• definitivt med märgspik.Mjukdelstäckning av fraktu-ren görs tidigt, helst inom 72timmar.

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 23 2009 volym 106 1569

versitetssjukhuset ger vi ekvacillin 2 g × 4 och bensylpenicillin3 g × 3 i ett dygn. Tetanusprofylax ges samtidigt beroende påpatientens immuniseringsstatus. Risken för infektion beror iförsta hand på mjukdelsskadans omfattning och ligger på 0–2procent för typ I-, 2–10 procent för typ II- och på 10–50 pro-cent för typ III-frakturer [7]. Evidensen för att antibiotikabe-handlingeneffektivtminskar antalet tidiga infektioner är stark[8]. Valet av antibiotika, dos, administrationsväg och durationvarierar dock mellan olika studier, och de antibiotikaregimersom rekommenderas i dag har svagt vetenskapligt stöd. Flerrandomiserade, kontrollerade studier krävs för att riktlinjerska kunna fastställas.Lokal administration av antibiotika i kombination med sy-stemisk har visat på minskad infektionsincidens jämfört medenbart systemisk administration. Fördelarna med lokal admi-nistration är att hög lokal koncentration uppnås utan generel-la biverkningar [7]. Bioresorberbara material i form av kolla-genplattor med antibiotika (GentaFleece, Collatamp) är attföredra framför cementkedjor, då de förstnämnda inte krävernågon reoperation. Produkterna bör inte komma i kontaktmed huden, då det föreligger risk för hudsensitisering.Odling från såret preoperativt rekommenderas inte, då re-sultatet har lågt prediktivt värde.Däremot kan odling (vävnad)övervägas i samband med sårrevision om antibiotikabehand-ling planeras.

DEBRIDERING OCH SPOLNINGNoggrann kirurgisk debridering bör ske under sterila beting-elser på operationssal. Denna åtgärd är avgörande för läkningav frakturenochmjukdelsskadan. Skadandebriderasmedmål-sättningenatt »allt dött skabort«.Att spolningochdebrideringbör ske inom sex timmar efter olyckan har betraktats som engyllene regel. Ett gott resultat verkar dock mer bero på att etterfaret multidisciplinärt team handlägger skadan initialt, ochman kan till fördel för detta frångå sextimmarsregeln.Spolning avlägsnar främmandematerial ochminskar bakte-riekoncentrationen i såret. Pulsativ högtrycksspolning har vi-sat sig ha skadande effekt på tidig bennybildning och benarki-tektur. Därför rekommenderar vi spolning med sterilt koksaltmed lågt tryck. Spolning av den öppna frakturen anses vara enav de viktigaste delarna av handläggningen. Trots detta finnsdet inga tydliga riktlinjer för optimala tillsatser till spolväts-kan, volym av vätska eller teknik för spolning [7].

STABILISERING AV FRAKTURENStabilisering av frakturen bör ske vid samma tillfälle som deninitiala debrideringen. Den skyddar mjukdelarna från ytterli-gare skador och förbättrar blodförsörjningen och det venösaåterflödet i extremiteten. Detta reducerar posttraumatisktödem, smärta och stelhet. Öppna frakturer i underbenet kanfixeras med märgspik, extern fixation eller platta och skruvar.Vi rekommenderar förborradmärgspik vid diafysära fraktureroch platta och skruvar för frakturer i de proximala och distaladelarna.Man har tidigare varit försiktig med att använda platta ochskruv vid öppna frakturer på grund av oro för ökad infektions-frekvens. Randomiserade studier saknas, men vid genomgångav fallstudier kan någon signifikant ökad infektionsfrekvensinte påvisas. Borrning för märgspiken tillåter större diameterpå implantatet och ger bättre stabilitet i frakturen. Frakturensmöjlighet till läkning förbättras därmed.Ingen signifikant skillnad kan påvisas i frekvensen infektio-ner, reoperation eller utebliven/försenad läkning mellan för-borrad och icke-förborrad märgspik. Däremot ses en signifi-kant reduktion av risken för mekaniska komplikationer med

Spolning av såret avlägsnar främmande material och minskar bakte-riekoncentrationen. Vi rekommenderar spolning med sterilt koksaltmed lågt tryck.

Fixationsmetoder vidöppna underbensfraktu-rer. Vi rekommenderarförborrad märgspik viddiafysära frakturer ochplatta och skruvar förfrakturer i de proximalaoch distala delarna.

För att nå ett bra resultat vid mjukdelsskador är det viktigt att man, ienlighet med den rekonstruktiva stegen, väljer lämplig metod bero-ende på skadans omfattning.

Platta och skruvar

Platta och skruvar

Märgspik

Fri lambå

Propellerlambå

Stjälkad lambå

Lokal lambå

Expansion

Extension

Sutur

Den rekonstruktiva stegen

Fria transplantat(del-/fullhud)

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 23 2009 volym 1061570

förborrad märgspik. Vid jämförelser mellan märgspik och ex-tern fixation ses en signifikantminskning i reoperationer, ytliginfektionoch felläkningvid stabiliseringmedmärgspik [9].Ex-tern fixationkananvändas vid skadekontroll dåpatientens till-stånd är för instabilt för att tillåta någon större operation ochvid svåra frakturer som tillfälligt alternativ inför transport tillmultidisciplinär enhet. Extern fixationkan senare konverterastill märgspik, förutsatt att det inte är infektion kring pinnarna.Då börman avvakta läkning av såren.För att minska risken för fördröjd läkning vid svåra öppnaunderbensfrakturer kan beninduktionsstimulerande medel(BMP, bone morphogenic protein) användas, vilket har visatgoda resultat. Det pågår en stor internationell randomiserad,kontrolleradmulticenterstudie där nyttan av hyperbar syrgas-behandling (HBO, hyperbaric oxygen therapy) undersöks sombehandlingsalternativ för att minska risken för mjukdelspro-blemoch infektion efter öppna frakturer.

NÄR SKA SÅRET SLUTAS?Tidig slutning av såret (<72 timmar) är inte associerad medökad infektionsfrekvens utan kan förhindra sekundär konta-mination med nosokomiala bakterier och minska antalet in-grepp, antalet sjukhusdagar och kostnaderna [10]. Okomplice-rade frakturer (grad I–IIIa), där god hudadaptation utan drag-ning i sårkanterna ärmöjlig ochmåttlig kontamination förelig-ger, kan slutas primärt. Tidig slutningmåste föregås av grund-lig debridering och spolning inom tolv timmar av ett erfaretteam samt av adekvat antibiotikaterapi [2]. Vakuumassisteradsårläkning (VAC) har vunnit ökad popularitet vid mjukdels-problem vid olika tillstånd. För öppna frakturer kan det ge ettgott resultat när såret inte kan slutas primärt på grund av kon-tamination, nekros eller svullnad. VACkan därmed ses somettkomplement vid mjukdelsbehandling av dessa skador. Det ärviktigt att tidigt bedöma om rekonstruktiv mjukdelskirurgi ärett bättre alternativ för patienten.Vid extensiv skada påmjukdelar, som vid typ IIIb-frakturer,kan rekonstruktiv mjukdelsbehandling krävas. Betydelsen avviabla mjukdelar runt frakturen är mycket stor och en förut-sättning för läkning. I enlighet med »den rekonstruktiva ste-gen« rekommenderas i första hand lokala muskellambåer,gastroknemiuslambå för proximala tredjedelen och soleus-lambå för mellersta tredjedelen. För distala tredjedelen krävsfria muskellambåer, som latissimus dorsi-, rectus abdominis-eller gracilis-lambåer alternativt propellerlambåer [9]. Mus-kellambåer har den fördelen att de fyller ut kaviteter och då ärterapeutiska vid infektion. Fasciokutana lambåer är att föredravid täckning av senor, eftersom de inte är adherenta mot un-derliggande vävnad. Då muskellambåer kan bli bulkiga ger detunnare fasciokutana lambåerna bättre estetik.

PINNSÅRVÅRDPinnsårsinfektioner vid stabiliseringmed extern fixation är envanlig komplikation (upp till 33 procent rapporteras). Meto-derna för pinnsårvård har debatterats, och randomiseradekontrollerade studier saknas. En doktorsavhandling från Lund[11] förespråkar att pinnsår vid extern fixation i samband medkallusdistraktion av tibia läggs om och tvättas med klorhexi-dinsprit en gång per vecka.I enlighet med detta rekommenderar vi användning av klor-hexidinsprit, som snabbt reducerar hudens bakterieflora ge-nomsinantibakteriellaochbaktericidaeffekt. Spritenkanock-så ackumulera påhudenoch ger därmedeffekt i flera dagar, vil-ket skyddarmotkontaminationmedbakterier frånansikte, pe-rineum och axiller vid duschning. Förband appliceras för atthålla klorhexidinkompresserna på plats och skyddar också

samtidigt mot kontamination. Krustor lämnas kvar, då de ut-gör en barriärmot kontamination.

AMPUTATION ELLER EXTREMITETSBEVARANDE KIRURGIRekonstruktion med bevarande av en svårt traumatiserad ex-tremitet är inte alltid indicerad trots attmöjligheter finnsmedavancerademikrokirurgiska tekniker. Rehabiliteringen vid ex-tremitetsbevarande kirurgi kan vara förenad med hög morbi-ditet och höga kostnader och resultera i sekundär amputation.Hospatientermedsvårunderbensfraktur sombehandlatsmedantingen primär amputation eller extremitetsbevarande kir-urgi kan ingen signifikant skillnad i hälsorelaterade livskva-litet påvisas. Inte heller någon skillnad i återgång till arbete,där endast hälften av patienterna återgår i arbete två år efterskadan oavsett behandling [12].

Muskellambåer vid rekonstruktiv kirurgi av mjukdelsskador vid öpp-na underbensfrakturer.

Öppna högenergiskador ska för bästa möjliga resultat handläggasinitialt av multidisciplinära team, bestående av ortoped och plastik-kirurg.

Proximala 1/3M gastrocnemius

Mellersta 1/3M soleus

Distala 1/3Fri muskellambåpropellerlambå

Plastikkirurgi

Mjukdels-rekonstruktion

Frakturstabilisering

Ortopedi

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 23 2009 volym 106 1571

Patientfaktorer har större betydelse för utgången än grade-ring enligt Gustilo och Anderson. Patientkarakteristiska medsignifikant prediktivt värde för amputation har visat sig varaett intervall på mer än tolv timmar mellan skada och debride-ring, kontamination med kloakvatten/organiskt material frånjordbruk, insulinberoende diabetes mellitus, kardiovaskulärsjukdom, polytrauma med torax- och bukskador, ISS >25,hypotension, annan stor skada mot samma extremitet ochkompartmentsyndrom [13].

KOMORBIDITET OCH KOMPLIKATIONERPatienterna ska rekommenderas att sluta röka. Hos rökare sessignifikant fler fall av utebliven eller fördröjd läkning än hosicke-rökare. Experimentiella studier har visat att nikotin på-verkar blodflödet till lambåer, och flermjukdelslambåer förlo-ras också hos rökare. Kompartmentsyndrom är en akut kom-plikation både före och efter kirurgi. Täta kontroller medstrukturerade rutiner, speciellt hos medvetslösa patienter, ärav vikt för att tidigt upptäcka och adekvat åtgärda denna kom-plikation.

REFERENSER

1. Lee C, Porter KM. Prehosptialmanagement of lower limb fract-ures. EmergMed J. 2005;22:660-3.

2. CrowleyDJ,KanakarisNK,Gian-noudisPV.Debridement andwoundclosure of open fractures: the im-pact of the time factor on infectionrates. Injury. 2007;38:879-89.

3. Gustilo RB,Mendoza RM,WilliamsDN. Problems in themanagementof type III (severe) open fractures:a new classification of type III openfractures. J Trauma. 1984;24:742-6.

4. JohansenK, LynchK, PaunM, Co-passM.Non-invasive vascular testsreliably exclude arterial trauma ininjured extremities. J Trauma.1991;31:515-9; discussion 519-22.

7. Zalavras CG, PatzakisMJ,HoltomPD, ShermanR.Management ofopen fractures. Infect Dis ClinNorth Am. 2005;19:915-29.

8. Gosselin RA, Roberts I, GillespieWJ. Antibiotics for preventing in-fection in open limb fractures.

CochraneDatabase Syst Rev. 2004;1:CD003764.

9 Giannoudis PV, Papakostidis C, Ro-berts C. A review of themanage-ment of open fractures of the tibiaand femur. J Bone Joint Surg Br.2006;88-B:281-9.

10. HohmannE, TetsworthK, Radzie-jowskiMJ,Wiesniewski TF. Com-parison of delayed and primarywound closure in the treatment ofopen tibial fractures. ArchOrthopTrauma Surg. 2007;127:131-6.

12. Busse JW, Jacobs CL, Swiontkow-skiMF, BosseMJ, BhandariM.Complex limb salvage or early am-putation for severe lower-limb in-jury: ameta-analysis of observatio-nal studies. J OrthopTrauma.2007;21:70-6.

13. SwiontkowskiMF,MacKenzie EJ,BosseMJ, Jones AL, TravisonT.Factors influencing the decision toamputate or reconstruct after high-energy lower extremity trauma. JTrauma. 2002;52:641-9.

■ Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

konsensusDe flesta är ense om att• såret ska täckas omedelbart på skadeplatsen• antibiotika ska administreras vid ankomsten till sjukhuset• debridering och spolning ska ske på operation• frakturen primärt ska stabiliseras antingen temporärt medextern fixation eller med märgspikning i samband med debri-deringen

• mjukdelstäckning av frakturen bör ske tidigt• öppna högenergiskador initialt ska handläggas av ett multi-disciplinärt team bestående av plastikkirurg och orotoped.

Åsikterna går isär vad gäller• metod för selektion av patienter med komplicerade högener-

giskador till kirurgisk rekonstruktion eller primär amputation• val av antibiotika, dos och duration• optimala tillsatser i spolvätska, volym av vätska och teknikför spolning.