Introduccin: Emergenciases la especialidad mdica que estudia los
hechos y situaciones patolgicas de aparicin sbita que ponenen
riesgo o comprometenla salud. En Emergenciasel tiempo nos corre, y
el momentoen que tomamosdiferentes conductas, durantela evolucin
del paciente, influyedirectamenteen el pronstico. En ningunaotra
especialidad, se pone en juegola capacidad de decisin
tiempodependiente. La accin organizaday sistematizadafrente a
unaemergencia,es la que redundar en mayoresbeneficios,
permitindonosvalorar que "es" y que "no es" de riesgo vital. Un
manejodesorganizado, transformala situacin, que de por s ya es
crtica, en uncaos con el perjuicio directo sobre el paciente. Dado
que el conocimientomdico es permanentementecambiante,quienconsulte
el sitio debe entenderque abc en emergencias intentaser
unaherramientade ayuda,pero en ningntema es absolutamentecompleto,
ni puede estar completamenteactualizado, puede contenererrores
involuntarios,a pesar de nuestros esfuerzos.Solicitamos nos
contactensi observan cualquier error que hayapasado inadvertido por
nosotros, de manerade ayudarnosa que sea mejor para todos los que
lo visitan. Aspiro que abc en emergencias sea una herramientams que
colabore con la ardua labor de los miembrosdel equipo de
Emergencias,y resulte beneficioso para el paciente quien es la
causa final de nuestrosesfuerzos. A.J.Machado Paro
cardiorrespiratorio(PCR)
Introduccin..............................................................2
Acceso al
paciente.................................................... 7
Ejemplo.....................................................................
9 Activar el sistema mdico de emergencias(SME)....... 11
Permeabilizamosla va area .................................... 13
Realizamos dos ventilaciones.................................... 16
Compresiones torcicas.............................................
17
Desfibrilacin............................................................
20 RCP
avanzada...........................................................
25 Algoritmoinicial de
atencin......................................30
Reevaluar..................................................................
31 Acciones en FV/ TVsin pulso.....................................
35 Acciones en AESP /
Asistolia....................................... 38 Qudrogas en
general son las ms usadas?............ 40
Resumenconceptual.................................................452
Trauma Manejo inicial del paciente
traumatizado...................48
Preparacin...............................................................
50 Evaluacin
primaria................................................... 52 A Va
Area (VA) permeable con control de la columnacervical (CC)
................................. 53 B
Buenarespiracin..................................................
56 C Circulacin con control de hemorragias.................58 D
Disfuncindel estado neurolgico......................... 60 E
Exposicin y entorno..............................................61
Resucitacin
............................................................. 61
Evaluacin secundaria...............................................
63 Estudios diagnsticos e intervenciones Iniciales......... 68
Reevaluacin............................................................
70 Disposicin para cuidados definitivos......................... 72
Categorizacininicial del paciente traumatizado........73
Observaciones acerca de shock en trauma.................74
Observaciones en traumaencefalocraneano(TEC)..... 76 Observaciones
en traumamedular.............................79 Observaciones en
traumade trax............................. 82 Observaciones en
traumaabdominopelviano.............86 Observaciones en traumade
extremidades................ 89 3 Va area (VA) Manejo de la va area
del paciente en emergencias...............................92
Factores que pueden obstruir la
VA......................................................94
Obstruccinde la VApor cuerpo
extrao............................................... 95
Permeabilizar la
VA............................................................................96
Auxiliares simples para mantenerla va area
permeable........................ 98 Maniobra universal bsica para
la ventilacin y oxigenacin..99 Auxiliares para la ventilacin y
oxigenacin..................100 IntubacinOrotraqueal
(IOT)..............................................................
104 Secuencia de rpida intubacin(SRI) ....................... 107
Intubacinnasotraqueal(INT).............................................................112
IOT e INT guiadaspor
mandril.............................................................113
Fibrolaringoscopa..............................................................................113
Va area por puncino quirrgica.............................. 1144
Conceptos iniciales Decisiones en
emergencias...................................... 120 Seguridad en
la
escena......................................................................
121 Primer contactocon el
paciente..........................................................
123 Interrogatorioy
examenfsico............................................................
124 Valoracin inicial del sntomaque motivla
consulta..............................130 Electrocardiografa
bsica...................................................................
130 Radiografa (Rx) de trax
parnquimapulmonar....................................141
Compromisopulmonarde los distintos
segmentos..................................142
Laboratorio........................................................................................1445
Cardiovascular Dolor de
pecho..................................................................................
152 Valoracin inicial del paciente con dolor de pecho
(DP)........................... 153 Infartoagudode miocardio
(IAM)........................................................ 161
Sndromecoronario agudono
ST......................................................... 165
Aneurismadisecante de
aorta.............................................................
169
Tromboembolismopulmonar(TEP)......................................................
171
Hipotensin,shock............................................................................
179 Diagnsticos diferenciales en la medicincon catter de
SWANGANZ...181 Insuficienciacardaca congestiva /edemaagudode
pulmn(EAP)............ 182
Bradicardia.......................................................................................
184
Taquicardias.....................................................................................
185 Cardioversin elctrica
(CE)................................................................
187 Crisis hipertensiva
(HTA)....................................................................
188 6 Respiratorio
Disnea.......................................................................................
192 Valoracin inicial del paciente con
disnea........................................ 193 Diagnsticos
diferenciales en el paciente con disnea.........................
197 Crisis
asmtica............................................................................
200 Enfermedadpulmonarobstructiva crnica
(EPOC)............................ 203 Neumonaagudade la
comunidad(NAC)........................................ 2057
Neurolgico
Cefaleas....................................................................................
208 Valoracin inicial del paciente con
cefalea...................................... 209 Hemorragia
subaracnoidea
(HSA)................................................. 215
Sncope.....................................................................................
217 Accidente cerebrovascular
(ACV).................................................. 221
Convulsiones.............................................................................225
Estado de conciencia
alterado...................................................... 227
Escala de
glasgow......................................................................
231
Meningitis.................................................................................2328
Abdominal Dolor abdominal
(DA).................................................................236
Valoracin inicial del paciente con dolor
abdominal.........................237 Aneurismade aorta abdominal
(AAA).......................................... 245 Hemorragia
digestiva alta
(HDA)................................................ 247
Hemorragia digestiva baja
(HDB)............................................... 250 Clico
renal.............................................................................
2529 Medio Interno Cetoacidosis
diabtica..............................................................
256 cido -
base............................................................................
259 Acidosis metablica
(AM).......................................................... 261
Etiologa de los
trastornos........................................................
263
Kalemia.................................................................................
265
Natremia...............................................................................
267 Observacin de electrlitos en
orina.......................................... 272 10 Anexos
Reaccin
anafilctica.....................................................................
274
Sndromefebril............................................................................
276 Causas de fiebre sin
infeccin........................................................279
Causas
infecciosas........................................................................
280 Dolor
lumbar...............................................................................
281 Ataquede
pnico.........................................................................
283
Txicos.......................................................................................
285 Intoxicacincon monxidode carbono
(CO).................................... 290
Quemaduras...............................................................................292
Golpe de
calor.............................................................................
295
Hipotermia................................................................................
..298 Frmulasy datos utilizados en
emergencias.....................................301 Datos
respiratorios.......................................................................
303 Datos cardiovasculares y
hemodinmicos.........................................306 Prdida de
lquidos corporales de secrecin
externa...........................309 Componentesde los sueros para
hidratacin..................................... 310 Parmetros en
insuficiencia renal aguda(IRA)............. 311 Funcinheptica en
distintas hepatopatas........................................ 312
Dosis equivalentes en mgde corticosteroides.............. 313
Lecturasrecomendadas..................................................................
315 Paro cardiorrespiratorio
(Sistemtica modificada y adaptada del ACLS de la American
HearthAssociation)
Introduccin Acceso al paciente Caso ejemplo Activar el
SistemaMdico de Emergencias A Permeabilizar Va Area B
BuenaRespiracin C Circulacin D Desfibrilacin Desfibrilar con DEA
Desfibrilador convencional CuandocomenzarAvanzada Avanzada Valorar
Algoritmobsico universal Algoritmode RCP Avanzada Drogas
Principales cambios en las recomendaciones 2005 Paro
cardiorrespiratorio. Qu es? Es la interrupcinde la actividad
mecnica cardaca y la consiguientesupresin de la
funcinrespiratoria.Cules su presentacin clnica?
Pacientesinrespuesta,enapnea,sinpulso.(Enalgunoscasospuedepersistirrespiracin
agnica pocos minutos). En ocasiones precedido pordolor de pecho,
disnea, palpitaciones, Shock, y/o deterioro del sensorio.Se puede
decir que es unade las situaciones por excelencia para ser
solucionada por personal del equipo de emergencias.De hecho, el
manejoinicial, debera ser llevado a cabo adecuadamentepor cualquier
individuo. La primera referencia que tenemos acerca de una
resucitacin cardiopulmonar (RCP), es en
laBiblia,elantiguotestamento,segundolibrodelosReyes,dondeencontramos
al profeta Eliseoquereanimalhijode la mujer sunamita. Ya en estas
lneas, se destaca, la premura
quesedebetenerenelaccesoalsitiodelhecho,cuandoEliseodaindicacionesasu
servidor.
Deaquenadelante,hacorridobastanteaguaenlahistoriadelaresucitacin
cardiopulmonarhasta nuestros das.
Cuando nos encontramos en la va pblica, en un domicilio, en la
ambulancia, en el servicio
deemergencias,ensaladeclnicamdicaoenterapiaintensiva,conunpacientecon
diarrea,ocondisuria,tenemosmuchotiempoparadesenvolvernos,averiguar,consultar,
reinterrogar, incluso podemos iniciar un tratamientoy
luegomodificarlo.
Ahora,encadaunodeestoslugares,cuandonosencontramosconunpacienteenPCR,
nuestro espacio se ajust y el concepto general de "tiempo"
desapareci. Menos minutos de
losquesomoscapacesdecontarconlasmanoseseltiempoenelquedebeestar
solucionada esta situacin. Debemosactuar
Este actuar,no tiene distintas posibilidades o diferenteslneas
de accin. Solo tiene una, la adecuada resucitacin cardiopulmonar
(RCP). Cules su
etiologa?Sndromecoronarioagudoysuscomplicaciones,Trastornodeconduccincardaco
primario,osecundarioacualquierpatologa.Adems:regladelas6Hy6T:Hipoxia,
Hipovolemia,Hipotermia,Hidrogeniones(Acidosis),Hipo/Hiperkalemia,
Hiper/Hipoglucemia,Neumotraxatensin,Tromboembolismopulmonar,Trombosis
coronaria, Tabletas o Txicos, Taponamientocardaco, Trauma.
Qu es RCP bsica?
Eselintentoderestaurarlacirculacinespontneamediantetcnicasde
compresin de la pared del trax y la ventilacin pulmonar.
Enalgunospases,dadalaconcientizacinyladisponibilidad,laRCPbsicaincluyela
desfibrilacin con desfibriladores externos automticos(DEA).
Qu es RCP avanzada o apoyo vital cardaco
avanzado(AVCA)?IncluyeademsdelRCPbsicoy la desfibrilacin, la
monitorizacin, el acceso venoso, la
intubacinendotraqueal,laadecuadaadministracindemedicamentos,equiposespeciales
paraventilacin,marcapaso,cuidadospost-reanimacin,todorealizadoporpersonal
entrenado. Por
quRCP?Cuantasvecesomos:laprincipalcausademuerteenlospasesindustrializadosesla
enfermedadcardiovascular(aproximadamenteel50%detodaslascausasdemuerte),yla
principal forma de presentacin es la cardiopata coronaria.Significa
que el estilo de vida en estos pases se caracteriza por el exceso
de trabajo, stress, sedentarismo, tabaquismo, dietas con alto
contenido graso, disminucin del ejercicio fsico,
etc.Podramosdecirqueelfactorderiesgomsimportantedelacardiopataisquemiaes
"ese estilo de vida".Aldadehoy,losnicos trabajos donde se demostr
regresin de placa en las coronarias,
fueronlosbasadoseneltratamientodelosfactoresderiesgoyelcambioenelestilode
vida.Deestamaneralosconceptosdereanimacinsecentranenlaisquemiamiocrdicacomo
generadoradelaarritmiafatalFibrilacinVentricular-(FV)quenosllevaalparo
cardiorrespiratorio.Se calcula que el 50 y el 66 % de las muertes
sbitas por enfermedad coronaria se producen fuera del
hospital.Elritmoinicialmsfrecuenteenelparocardiorrespiratorioeslafibrilacin
ventricular (arritmia fatal) aproximadamente el 90%, y el nico
tratamiento eficaz es la desfibrilacin
elctrica.Laposibilidaddexitodisminuyerpidamenteconeltranscursodeltiempo,
disminuye entreun2aun10%porcadaminutoperdido.Pasadoslos10minutoslas
chances de recuperacin son muybajas. Por lo tanto nuestramisin es
pesquisar, sospechar, y "estar al acecho" de la FV. LaFV
eselritmoaisladomsimportantequedebemosreconocerenunPCR,yaqueen
realidadesuntrastornoenelsistemadeconduccinquesiesrpidamenterevertido,el
paciente recuperar la circulacin. Qu significala cadena de
supervivencia?
Lasupervivenciasatisfactoriadeunparocardacodependedeuna serie de
intervenciones
crticasquevandelamanounadeotra.Ylaomisinoelretrasoenalgunadeestas
acciones o intervenciones desembocarnen una improbable
supervivencia.La cadena de supervivencia, que consta de 4 acciones
independientes, pero que se necesitan unade la otra.
Acceso Precoz -> RCP Bsica Precoz ->DesfibrilacinPrecoz
-> AVCA Precoz
-Elacceso precoz se logra con la deteccin rpida del paciente que
cursa una situacin de emergencia.Lapersonaquelodetecta es quien
activa (da aviso, llama) el Sistema Mdico de Emergencias(SME). -RCP
bsica precoz: la mayora de los estudios clnicos muestran que la RCP
iniciada por untestigo ha demostrado tener unaventaja significativa
en la supervivencia.
SepuededecirquelaRCPbsicainmediataeselmejortratamientoquepuederecibirun
paciente en PCR hasta que llegue el
desfibrilador.-Ladesfibrilacinprecozeseleslabndelacadenaconmsprobabilidaddemejorarel
resultado de la
RCP.-ElAVCAprecoz(apoyovitalcardacoavanzado)eselltimoeslabnindependiente,y
necesarioparamantenerelbuenresultado,cuandoselogr que el paciente
salga del PCR. Es el ABC
secundario.Enelaccesoyladeteccinprecozesdonderealizamosnuestraprimeraactitud
de rescate DamosAvisodelaemergencia,para poder comenzar a resucitar
al paciente sabiendo que: 1) que la ayuda viene en camino,2) que
traer undesfibrilador.
Sinodamosaviso,yelpacienteestenPCR,tienechancescasinulasdesalir,porque
nadie traer undesfibrilador. Acercamientoy contacto inicialcon el
hecho (Cuandounono formaparte del SME) Enunasituacindada,
presenciamoselhecho,onosavisanquerecinocurreporque estamos a pocos
metros. Tantoen la va pblica como en el mbito hospitalario.En
cualquiera de las situaciones mientras"nos acercamos y valoramos":
Qusucedi?:Desvanecimiento,Incidente,Actodeviolencia,Ahogamiento,
Electrocucin, Quemadura,etc.
Dnde?:Lugarabierto,Lugarcerrado,Enmediodelcampo,Enunaautopista,Enuna
fbrica, etc. Enqu circunstancias?: Cmo?,Cundo?,Por qu?, etc.
Alaccederalaolasvctimas,endcimasdesegundo debemos evaluar todo este
entorno.
Porquecadaunadestascircunstanciasvadeterminandoalertasquelesonpropios:
incidente->cuidadodecolumnacervical,ahogamiento->hipotermia,electrocucin->
desconexindefuente, triage invertido, quemadura->va area, donde
ocurri -> lugar de mayoro menorriesgo para la atencin del
paciente. Todo esto es por seguridad. La seguridad del paciente y
la seguridad de quien rescata. Si uno atiende a la vctima en medio
de un incendio, es muy probable que sean dos vctimas
enpocosinstantes,delamismaformasiatendemosunelectrocutadoy
nodesconectamos
lafuentedeenerga,osiestamosenmediodelaautopistaprestandoatencinaun
traumatizadosin el vallado
adecuado.Entonceselprimerpuntoatenerencuentacuandovamosamanejarunasituacinde
emergenciaes valorar y procurar una adecuada
seguridad.Unavezqueestamossegurosqueestamosseguros(ynoesobsecuencia)realizamosla
valoracin inicial del paciente. Ejemplo Una seora de
aproximadamente 60 aos, que es la secretaria de la gerencia
financiera del banco, mientras trabajaba en su computadora, refiri
que le faltaba aire, intent desajustarse la ropa, pero rpidamente
se desvaneci y cay.
Nosencontramosenlasaladeespera,apocosmetros,ynosotrosiniciamoslaatencin.
Mientras uno se acerca, valora el entorno, y determina que es
seguro para un eventualinicio
deRCP.Tambinsevaloraque,esunaseoradeedadyobesa,hayoloratabacoenel
ambiente:considera->factoresderiesgocoronario,seguramentesetratadeunamuerte
sbita por fibrilacin ventricular, manifestacinde eventocoronario
agudo. Es
correcto.Ahora,sinofueseobesaynohubieraoloratabacoenelambiente,tambinsedebe
sospechar primero que se trata de unaFV, hasta que se demuestrelo
contrario.Todasestas composiciones de situacin se evalan en dcimas
de segundo, entre la sala de espera y la oficina de la
secretaria.Llegamosal lado de la vctima:Entonces-> 1 ->
valoramos el nivel de conciencia.
Lasalternacionesdelniveldeconcienciasoncausafrecuentede demanda de
asistencia en emergencias,tantoen medio extrahospitalario como en
centros de salud. Qu hacemos? Sacudimosalpaciente por los hombros,
producimos algn estmulo doloroso, y levantamos la voz:"Seora! - Me
escucha? - Cmose llama?"Por supuestosi sospechamos lesin de
columnacervical NO la movilizamos.Siresponde:Ya sea porque
contesta, o se mueve, la dejaremos inicialmente en la posicin
enlaqueseencontraba,yvaloraremospresenciadeheridas,lesiones,hemorragias,que
trataremos y solicitaremos ayuda.
SiNOresponde:Nocontesta,nosemueve,noreaccionaaestmulos,constatamos
inconsciencia. Este es el gatillo que dispara automticamentenuestra
siguienteactitud. ACTIVAREL SISTEMAMEDICODE EMERGENCIAS ACTIVAREL
SISTEMAMEDICODE EMERGENCIAS
AcabamosderealizarelprimerdiagnsticoINCONCIENCIA,yrealizamoslaaccin
indicada para este diagnstico ACTIVARel SME.
Ahorasnuestraelucubracininicialpuedetenersentido,ysilapacientetieneuna
fibrilacinventricular,elmiocardioestconsumiendorpidamentelasreservasdefosfato
de alta energa, que sern necesarias para que vuelva a arrancar.
ElnicotratamientoefectivodelaFVesladesfibrilacin,quedehechonoprovocael
arranquedelcorazn,sinoquedespolarizatodoelmiocardiogenerandounaasistolia
temporalpermitiendoquelosmarcapasosnaturalesdelcoraznreasumansuactividad
normal. La velocidad en el acceso,y llegada del SME es crucial. (Y
de valor pronstico) Es por ello la importancia de alertar al SME en
el momento de constatada la inconsciencia, porque empeza correr el
tiempo, y el desfibrilador ya debera estar al lado del
paciente.CuandohablamosdeSME,nosreferimosalequipoentrenadoenelmanejodeestas
situaciones, que llega con todo lo necesario, y de ello lo sine qua
non es el desfibrilador.ElSMEdeberallegarennomsde5minutos en la va
pblica y en no ms de 3 minutos dentro del mbito hospitalario.
CuandoactivamoselSMEleindicamosaunapersona,a quien identificamos,
que avise al
sistemadeemergenciasllamandotelefnicamenteal107/911enBuenosAires,Argentina,
al 911 en EEUU,03 en Rusia, 120 en China.
Loquebuscamosesqueenelmenortiempoposiblellegueeldesfibriladorallugardel
hecho.Yaque,eselnicotratamientoefectivoparalaFV,queeslaprincipalyms
probable causa del PCR. Si cuando activamos el sistema nos
dirigimos a un grupo de testigos y solicitamos a alguien que llame
a emergenciassin identificarlo, es probable que fracase nuestro
aviso: 1.Que nadie se haga cargo porque est paralizado por que la
situacin lo supera. 2. Quetodoscrean que hay alguien que se est
ocupando, cuando, en realidad, nadie lo hace.Esta es la razn por la
que debemosIDENTIFICARa quienactiva el SME: Si conocemosel nombre:
"Vos, JUAN,llam al sistema de emergencias". Si NO lo conocemos:
Usted, seora del vestido blanco, llame al sistema de emergencias"
UnavezactivadoelSME,estamostranquiloscomorescatadoresporqueprontollegarla
ayudaidneaynecesaria.Podemosponertodalaatencinyenerga en la RCP,
para tener
unpacienteencondicionesadecuadasenelmomentoenquellegueelSMEconel
desfibrilador. INICIEMOSLAATENCINDE LA PACIENTE Abrirla va area
INICODE RCP
-Colocamosalavctimaendecbitosupinosobreunasuperficiefirmeconlacolumna
cervical alineada, Se afloja cualquier vestimenta que pudiera estar
apretando.- Nos colocamos comorescatadores en una posicin adecuada
para la reanimacin. Es conveniente colocarse de rodillas al
costado, a nivel de los hombros de la paciente para tenercerca
lavaareayelsitiodondeserealizarnlascompresionestorcicas,de esta
manerapoder ventilar y realizar masaje sin necesidad de
movernos.
A Permeabilizary controlarla va area
Necesitamos unava area permeable para la llegada de oxgeno a
todos los sistemas.Cuando un paciente se encuentra inconsciente
boca arriba, la musculatura se relaja y el piso
delaboca,conlabasedelalengua,naturalmente tienden a obstruir la
laringe, motivo por el cual debemos posicionar la cabeza de manera
de alinear la va area con la cavidad bucal
abiertasiguiendoelmismovector,loquepermitirellibrepasajedelaireenambas
direcciones.Cmose permeabiliza?Utilizamosla triple maniobra:
A-Hiperextensindelacabeza.Secolocaunamanoenlafrenteelpacienteylaotra
debajo de la nuca y se realiza hiperextensin suave de la cabeza.
(Esta maniobra no la realizamos cuando sospechamoslesin cervical)
B- Elevacin del mentn o barbilla con la mano que tena debajo de la
nuca con el dedo
ndiceyelmayor(Trabajandosobremaxilarinferior,zonasea,nomsabajoen
partes blandas porque podramos obstruir ms) C- Apertura bucal con
el pulgar y el ndice a modo de pinza,como chasquendolos.
Encasodesospechadetraumacervicalutilizaremosotramaniobra,lasubluxacindel
maxilar
inferior.Conlabocaabiertaluegoderealizadalamaniobra,sivemosalgncuerpoextraoque
obstruyala va area lo retiramos.Sinovemoscuerpoextrao,NO realizamos
ningn barrido digital a ciegas, es decir meter
eldedoaversitocamosalgo.Estopodraproducirunaobstruccincompletadelava
area al intentar retirar objetos que se encuentrenmsprofundos. Ya
con la va area permeable, debemos valorar si nuestro paciente
respira.Entoncesrealizamos MES:
AcercamoslamejillaalabocadelpacienteyMiramossiexistenmovimientosdeltrax,
Escuchamossihayruidosrespiratorios,ySentimossobrelamejillalapresenciadeaire
espirado por la
paciente.Nodeberatomarnosmsde5segundosdesdequehiperextendemoslacabezahastaque
constatamossi respira.Muchas veces la realizacin de la triple
maniobra es suficiente para que el paciente reinicie la respiracin,
y con ello tal vez sea nuestra nica maniobrade
RCP.Sielpacienterespiralocontrolamos,y si no present trauma lo
colocamos en posicin de recuperacin.Si el paciente no respira:
Buena Respiracin- Apoyo Ventilatorio ventilemoscon presin
positiva-Realizamosdosinsuflacioneslentasde2a4segundosc/u,siunopudieracalcularel
volumenseraaproximadamente10a15ml/Kg.Denocontarconunmtodoauxiliar,las
realizamosbocaaboca,conalgnelementodebarrera,entreunayotrapermitola
exhalacin1a2segundosentrecadaventilacin,yseguimoscolocadosconlamejilla
cerca de la boca del paciente, debemos ver la expansin de trax y
sentir el aire espirado.Estasdos insuflaciones nos confirmarnla
permeabilidad de la va area. Si al realizar las insuflaciones
constatamos que sigue obstruida la va area, lo primero que hacemos
es repetir la maniobra de apertura, ya que la primera causa por la
que puede seguir obstruida es que hayamosrealizado mal la maniobra.
Sicontinuamossinpoderingresaraire,tenemospordefinicinunaobstruccindelava
area, y deberemos realizar las maniobras pertinentes de
desobstruccin.
Silainsuflacinesexcesivaprobablementedistiendalacmaragstricayproduzcael
vmitodel paciente. Lo que nos generar mscomplicaciones.
LamaniobradeSellickeslacompresindelcartlagocricideo,mientrasinsuflamos,
obstruyendoelesfagoparaevitarladistensindelestmago.Estecartlago,adiferencia
delosdemscartlagostraqueales,escircunferencialcompleto,yeselqueseencuentra
justo debajo del cartlago tirideo.Unavez realizadas las
ventilaciones:Entoncestenemosunapaciente inconsciente,que no
respira, con la va area permeable. Circulacin- Apoyo
circulatorio
Debemosvalorarsitienepulsocarotideopalpandoelcuellosuperiorentrelalaringeyel
esternocleidomastoideo.Nostomamosaproximadamente5a10segundosparasu
valoracin. Si el pulso est ausente nos encontramosfrentea un:
Paro Cardio-Respiratorio(PCR)
-> Iniciamoslas compresiones torcicasColocamos el taln de la
manoa nivel medio esternal.Situamos el taln de la otra mano encima
de la anterior, se entrelazan los dedos, sin que los nudillos
presionen el trax. En sta posicin, sin flexionar los codos, con la
fuerza que baja
desdeloshombrosdelrescatadorhacialostalonesdelasmanos,seinicianlas
compresiones del esternn intentandohundirloen el trax
aproximadamente4 o 5 cm.
Lascompresionesserealizanaunafrecuenciade100porminuto,permitiendoentreuna
y otraqueeltraxse eleve sin retirar los brazos y las manos del
lugar. Esto lo repetimos30 veces y luegopracticamos dos
ventilaciones. Esta secuencia 30/2 se realiza en cinco ciclos antes
de revalorar al paciente.
Lasrecomendaciones2005hacenespecialhincapitratarde no interrumpir,
o disminuir al mnimolas interrupciones en las compresiones.
CuandoiniciamoslaatencindelasecretariadelbancocomenzamosdeAaC.Enla
atencindelpacienteenunasituacindeemergenciasiempreprimeroesA,luego,By
luego C. Cuando rechequeamos lo podemos hacer deC a A. Es decir,
primero valoramos el pulso, si ste no esta presente continuamosRCP.
Si el pulso estuviera presente, entoncesvaloraremos la
ventilacin.UngolpeprecordialvigorosopodrallevaralpacientedeunaFVaunafuncincardaca
perfusoria,perotambinpodradevenirhaciaunaFV/TVasistolia.Esunaactitudde
posibleutilidadcuandosetratadeunPCRpresenciado,dondenohayposibilidadde
conseguirdesfibrilador. Desfibrilacin
EnlasguasderesucitacincardiopulmonaravanzadatenemoselABCDprimarioyel
ABCDsecundario.EnstaDdelprimario,eselmomentodeladesfibrilacin,porsupuestosilogramos
constatar unaFVo TV sin pulso, y recin despus se realiza el ABCD
secundario.
ABCDsecundario:
A Va area: Intubacinorotraqueal. B Confirmacinde correcta
posicin de tubo,efectiva oxigenaciny ventilacin. C Circulacin:
Acceso venoso y medicacin. D Diagnsticosdiferenciales. Pensar.
Antesdeintubar,colocarvaEV,agregardrogas,esdecir,antesdelABCD2,debemos
buscar la FV y desfibrilar.
DESFIBRILACIN
NosencontramosrealizandoRCPenlaoficinadelasecretaria delbanco, a la
paciente de aproximadamente60 aos, y llevamos reanimndolados
minutos.
Veamos tres situaciones o panoramasdiferentes: Desfibrilar con
DEA - Desfibrilador convencional - Cuando comenzarABCD 2
DESFIBRILARCON DEA Primer Panorama:
EnrealidadelbancoesunasucursaldelBancoMundial,dondetresvecesal ao
realizan simulacrosdepacienteenParoCardiorrespiratorio, y por
normativa interna los empleados debenrealizarun curso de RCP cada
dos aos, y cada piso del edificio debe contar con un desfibrilador
externo automtico(DEA).Por ste motivo, a los 2 minutosde la RCP
tenemosunDEA al lado de la
paciente.Esmuysimplesuutilizacin,elmismoaparatonosdalasindicaciones,unoloenciende
y luego el DEA nos dice que debemos hacer: - Trae las indicaciones
de cmo conectar los cables del desfibrilador a las 5almohadillas.
-Nosindicaquedebemoscolocarlasalmohadillasenelpacientedeacuerdo al
esquema impreso. - Nos indica que presionemos el botn de anlisis
(de acuerdo al tipo de DEA) - En otros tipos de DEA nosotros
debemos presionar "Anlisis".
EnstemomentoelDEAevalaelritmodelpacienteysiconstataFVoTVsecarga
automticamente,avisaquetodossealejenyquenadietoquealpacienteydescarga
automticamente. SeestnactualizandotodaslasmarcasdeDEAs
yaquenoserealizanmstres desfibrilaciones
enformasecuencialde200-300y360joules,sinoque,deacuerdoalas
normas2005,slodebenrealizarunanicadescargaequivalentea360joulesdelos
equiposmonofsicos.Tambinseestnactualizandoparadisminuirlatardanza(enla
evaluacin del ritmo). Enotrosmodeloshayquepresionarunbotnde
descarga. Otra cosa que puede suceder es que el DEA avise
"DescargaNO indicada". Y le puede indicar al rescatador que
rechequee el pulso o que contine con la RCP.
Ensteprimerpanoramaluegodeladescarga,enmenosdetresminutoslapaciente
recupera el pulso con ritmo adecuado, comienza a respirar y abre
espontneamente los ojos.
Debemoscolocarlaenposicinderecuperacinyquedarnosalladoelellacontrolndola
hasta que llegue el SME.
Enlaposicinderecuperacinselecolocalamanoizquierdaenlamejilladerecha,yla
manoderechapordetrsenlanalgaizquierda,conelpacienteNObocaarribasinoen
decbitodorsalrotadocon la cabeza girada. No lo colocamos en posicin
de recuperacin si es un paciente
traumatizado.Laposicinderecuperacinmantienefijoeltronco,esmscmoda
para el paciente, y en caso de vmito no se aspira.
DESFIBRILADORCONVENCIONAL SegundoPanorama:
Llegael SME al sitio con undesfibrilador convencionalSe enciende
el desfibrilador. Se coloca el selector en la derivacin donde se
valore mejor (para ver distintos trazados en el monitorDI - D II- D
III) Se coloca gel a las palas y se colocan, una en el pex cardaco
y la otra a nivel esternal.BuscamosFVo TV en el monitor-> si
aparece: Se cargan 360 joules. Avisar a los demsalejarse del rea,
se est cargando el desfibrilador. Pesquisada la FV, y con el
desfibrilador cargado anunciamos en voz alta: "Vamosa hacer una
descarga a las tres!""Uno,mealejo!" "Dos, nos alejamos!" "Tres,
todo el mundoalejado!"Aplicamos presin (Aproximadamente12Kg.) sobre
las palas en el trax. Presionamos en formasimultnealos botones de
descarga de las palas.
Laprecocidadconlaqueserealiceladesfibrilacinesdeterminanteparaelxitodelos
intentosde reanimacin.
Msdel90%delosadultosquesobrevivenaunparocardaconotraumticofueron
reanimados por FV. El porcentaje de xito e inversamenteproporcional
al tiempo que demora la
desfibrilacin.CuandoencontramoslaFVdebemosrealizarunadesfibrilacinde360joules.E
inmediatamente,si no se recuper, continuarcon las compresiones.
Debemosrepensar el concepto de "Pesquisar la FV". Debemos tener
premura en la colocacin de un monitor desfibrilador y realizar
descarga en el momentoen que se encuentraunaFV.
Estesentidodeemergenciaesporquesabemosquesieldesfibriladornollega,nuestro
pacientenotienechance,ynoscomprometeaqueconozcamosbienelmanejodel
desfibrilador.Elque desfibrila es quien conoce bien el equipo. Si
vamosa desfibrilar con unequipoquenoconocemosan,elpacientevuelve a
perder oportunidades de sobrevida, porque probablemente nos lleve
ms tiempoque si estamos familiarizados con el mismo.No olvidemos de
repetir y repetir el anuncio de alejarse antes de desfibrilar.
Lapacienteserecuperaluegodeladesfibrilacin,aproximadamentealos5minutosque
iniciamos la RCP.
COMENZARAvanzada, ABCD2, O lo que es lo mismo,las
maniobrasindicadas parael momentoen que nos
encontramosmientrastratamos unPCR
Tercer Panorama:
ElSMEllegaalos7minutos30segundos.Sedesfibrilaalos8minutosyluegodela
descarga:-> persiste la FV-> implica ->ComenzarABCD 2
Otrasituacindiferente:esporejemplocuando se coloca el monitory
hay ritmo que no es FV/TV,y el paciente no tiene pulso, ergo tiene
ritmoy no pulso: -> Actividad Elctrica sin Pulso AESP, ->
ComenzarABCD 2
U otra diferente: no existe actividad elctrica> Asistolia,
-> ComenzarABCD 2
Entonces: 1) paciente continucon FVdespus de la descarga. 2)
paciente con AESP. 3) paciente con asistolia.
[El2)y3)sepodranhaberpresentadoenlosejemplosanteriores.Cuandocolocamosel
DEA, en el primer ejemplo, y el DEA nos hubiese indicado que no era
adecuado desfibrilar, enelsegundopanorama cuando colocamos el
desfibrilador convencional, si no logramos encontrar FV TV,no habra
indicacin para desfibrilar.]
Debemoscontinuarcon:
Avanzada AVANZADA- ABCD2 - O lo que es lo mismo,las
maniobrasindicadaspara el momentoen que nos
encontramosmientrastratamosunPCR
Estas actuaciones, se presentabanbien diferenciadas en las
recomendaciones del 2000, y en las del 2005 se realizan como
unconjuntoentre el grupode profesionales que atiende el PCR.
Nuevamentese recalca que cada una de las acciones debe
intentarinterrumpirlo mnimoindispensable las compresiones del trax
a 100x'. Por unacuestin didctica las mencionamosseparadas a cada
una.Si fueinfructuosala desfibrilacin, o no se encontr ritmopasible
de desfibrilar, inmediatamentese contina con ABCD secundario.
Revaloremos lo hechoe iniciemos ABCD2:
A: Va Area
Asegurar va area utilizando los auxiliares para oxigenacin de
que disponga. La indicacin es lograr una va area definitiva, es
decir la intubacin endotraqueal (tubo en trquea). Controlemosque se
estn preparando los implementosadecuados para intubar. Tubo
correcto, laringoscopio adecuado, etc.
Eventualmentepodemosretrasarlaintubacinsielmanejoconlosprocedimientosno
invasivos de ventilacin es satisfactorio. Siempre debe prevalecer
el sentido comn.
EnelAdelABCDsecundario,centramoslaatencin,enquenoexistaningn
inconvenienteenlapermeabilidaddelavaarea.Eltuboenlatrqueanosaseguraesa
permeabilidad.Sinotenemosposibilidadderealizarlo,omantenemosunaadecuadaventilacinsinel
tubo,podemoscontinuarventilandodelamismaforma.Esmuyimportantedisminuir
al mnimola interrupcin de las compresiones.
B: Respiracin
Confirmemosyaseguremoslacorrectaposicindeltubo,yunaefectivaoxigenaciny
ventilacin. Auscultemosepigastrio.
Auscultemoseltrax,piceizquierdoyderecho,bases,y
aniveldelneaaxilarmedia bilateral. Valoremos los movimientosdel
trax. Busquemosla presencia de ruidos respiratorios bilaterales. Si
tenemosindicadores de CO2, pueden complementarel control.
Solicitemos radiografa de trax (Rx trax) con porttil para ver tubo
y pulmones.
Sinoestamosconformes,intentemosvisualizarconellaringoscopio,ysiempre
consideremos la posibilidad de retirar el tubo y reiniciar la
maniobra.Las4razonesmsimportantesporlascualesnotenemos una adecuada
oxigenacin con el paciente intubado:
MONAMalacolocacindeltubo,obstruccindeltubo,neumotrax, alteracin o
falla del equipo.Corroboramos la adecuada intubacin. En ste
momento, antes de obtener la va endovenosa (EV), recordemos que
podemos pasar medicacin por el tubo de ser necesario. Cmolo
hacemos? Debemoscolocaruncatterlargo(35cm)enelinteriordel tubo
endotraqueal. Detenemos
lascompresiones,einyectamos2a2,5vecesladosisnormal(adrenalina,lidocana,
atropina) y luegoventilamos.
Eventualmentetambinlopodemoshacersinelcatterlargo,conunajeringaatravsde
unallave de tres vas se puede aerosolizar los medicamentos mientras
ventilamos.
C: Circulacin
Obtengamosunacceso endovenoso (EV). Conectemoslos electrodos del
monitor. Identifiquemosritmo y frecuencia. Proporcionemos la
medicacin indicada. El sitio ptimo para el acceso EV es la vena
antecubital, colocar un catter corto y grueso (N 14 o 16)
Luegodeinfundirlamedicacin,sedebenagregar tambin20a30mldesolucin
fisiolgicamientras
semantieneelevadoelmiembrosuperiorpor10segundos,parala adecuada y
veloz disponibilidad de la droga.
Serecomiendainiciarlahidratacincolocandosolucinfisiolgica(espreferibleal
dextrosado). Eleventualproblemadefavorecereledemadepulmnno es
frecuente, y algunos trabajos
demostraronrelacinentreunaltoniveldeglucosaenlapostreanimacinconunamala
evolucin neurolgica utilizandodextrosa.
Lasvascentrales,subclaviayugular,engeneralllevanmayortiempodecolocacin,
tiempoquenotenemos,utilizancatteresmsfinosylargos,porloquetardamosmsen
pasarigualcantidaddevolumen,queconuncatteranchoycorto;tienenms
complicaciones,ytengamosencuentaquelapuncinsubclavia,odelconfluenteyugulo
subclavionopermitenrealizarunacorrectahemostasiaporcompresindigitaldirecta,lo
que nos complica bastante si accidentalmentepunzamosla arteria. D:
DiagnsticoDiferencial DebemosPENSAR Qucaus el Paro? Por qu ocurri
el PCR? Cmofue? Enqu circunstancias? Medicacin,
antecedentes,alergias, estado fsico? Quritmo tiene?
Elpropsitodeldiagnsticodiferencialesintentaridentificarlascausasque
desencadenaronel PCR, para realizar un tratamientoespecfico de la
causa.
Cuandohablamosdedesfibrilacin,esjustamenteporqueeseltratamientoespecficode
casi el 90% de los PCR (ya que casi el 90% se producen por
Fibrilacin Ventricular FV).
Delamismaforma,enunPCR,dondelacausaquelogeneresunneumotrax,
tromboembolismopulmonarmasivo,hipovolemia,etc.:Debemossospecharla,buscarla,
identificarlay tratarlainmediatamente.
DIAGNSTICOSDIFERENCIALES:6 H y 6 T Hipovolemia - Hipoglucemia-
Hipoxia - Acidosis (Hidrogeniones) Hiperkalemia/Hipokalemia-
Hipotermia Sobredosis (Tabletas - Txicos) - Taponamiento cardaco -
Neumotraxa tensin - Trombosis coronaria - TEP - Trauma La
nicaposibilidadde reanimarcon xito a unpaciente, es tratando la
causa reversible que lo llev al mismo. FV/TV- AESP - ASISTOLIA
Valoremos
Delostrespanoramasejemplificados,endosdeellos,lallegada precoz
del desfibrilador solucion el problema, y en menosde 5
minutoslapaciente recupera ritmo y
pulso.ElltimopanoramamuestraunritmoquenoesFV/TVsinpulso,oquelotiene,perono
respondialadescargadedesfibrilacin,
deberemosvalorarcomocontinuaconel tratamiento. Estando en la va
pblica, en undomicilio, o en el mbito hospitalario la mayor parte
de las reanimacionesquefinalizansatisfactoriamentedependen de la
desfibrilacin precoz, y esto se debe a que el 85%/ 90% de estas
muertes sbitas se deben a fibrilacin ventricular.
Elpropsitodeladesfibrilacinprecoz,esquellegueeldesfibriladorantesdequeel
deterioro lleve a un ritmo no viable, el que inevitablementeaparece
en contados minutos.Esta breve ventana de tiempo es la que dispara
el nfasis constante que se debe poner en la valoracin rpida, y la
llegada de personal idneo para realizar la desfibrilacin.
Conceptualizar la importancia de la desfibrilacin precozen la
poblacin general, requiere informaciny
educacin.AhoraevaluaremoscomocontinaeltratamientoconelABCDsecundario,"intubacin,
va endovenosa y pienso y trato causas". Colocar monitor:
Determinarel ritmo Tener en cuenta: - Que las terminales de los
cables no estn flojas.
-Queestnbienconectadasalpaciente.(Habitualmente,BLANCAenhombroderecho,
ROJOen costillas, y el restante en hombroizquierdo) - Que estn bien
conectados los cables al monitor/ desfibrilador. - Que
tengamoscorriente (de fuenteo de bateras cargadas)
-Quelaamplitudnoestdemasiadobaja. Esto puede generar confusi n,
entre una FV fina y unaasistolia verdadera.
Comoseveenelalgoritmouniversal,enelpacienteenPCR,llegamosaesosdistintos
posibles ritmos:
1- FV / TVCuandoluegodelABCDprimarioy
deladescargainicial,mantenemoselritmodeFV/
TV;continuamosRCPyrealizamosABCDsecundarioeinterpretamoslasituacincomo:
FV/ TV resistente a la descarga inicial.
2 -
AESPEstaentidadestaformadaporungrupoheterogneoderitmos,dehecho,cualquierritmo
sinpulso:(incluyetambinaladisociacinelectromecnica,pseudodisociacin
electromecnica,ritmosventriculares,ritmosventricularesdeescape,ritmos
ventriculares, postdesfibrilacin y otros bradisistlicos)
Dos puntosimportantes: a.En general se relaciona con estados
clnicos especficos. b.La actividad elctrica en el monitor y la
ausencia en el pulso, la definen.
3 - AsistoliaLa define la ausencia de actividad elctrica. Es la
lnea plana en el monitor. Si se encuentra
alabrevedad,esdeciralospocosminutosdelPCR,enseguidasedebenvalorarlas
posiblescausasparasutratamiento.Esmsfrecuenteencontrarlaluegodeyapasadoun
tiempode la RCP, y muchasveces es la confirmacin de la muertedel
paciente.Considerar:
ESTAMOSFRENTEA UNAEMERGENCIA-> Paciente sin pulsoMiramos el
monitor el electrocardiograma yobservamos:
1-Actividadelctricaglobalmentedesorganizada,sinreconocimientodeQRS->
FibrilacinVentricular(FV). Laondaelctricavaradeforma y tamao sin
posibilidad de individualizar QRS, ST, T.
FIBRILACINVENTRICULAR
2-ComplejosQRSanchos0,12mg>,aunafrecuenciamayorde100porminuto,en
general -> conritmoregularysinondas"p"reconocibles ->
Taquicardiaventricular (TV).
TAQUICARDIAVENTRICULAR
3- Cualquier tipo de actividad elctrica distinta de la FV y la
TV sin pulso palpable, o dicho de otro modoque no generepulso->
Actividad elctrica sin pulsoAESP.
4-Noactividadelctrica->Asistolia.Eslaausenciacompletadeactividadelctrica,no
existe contraccin miocrdica.Se ve como una lnea de base, de all la
importancia de los
controlesdelmonitorycuidadosdeconexinparanoconfundirlaconunaFV.Siempre
cambiar de derivacin y aumentarla intensidad.
ASISTOLIA
FV/TV- AESP - ASISTOLIA ALGORITMOUNIVERSAL
RESUCITACINCARDIOPULMONARAVANZADARecomendaciones2005 DROGAS EN
PCR
Si el paciente est en PCR, las drogas se dan en bolo.
Laideanoeshablardefarmacologa,niconocerprofundamente,todaslasdrogasquese
podranutilizarenelPCR,esdecir:nonosdedicaremosalafarmacocinti cay
farmacodinamiadetalladadecadauna,perosalosmnimosconceptos,quedebemos
conocer de cada una. Creoquedespusde lo que hemos visto hasta
ahora, ha quedado bastante claro el valor de cada actitud e
intervencinen el PCR, y la medicacin, no es la primera lnea.
ADRENALINA ATROPINA VASOPRESINA(HAD) AMIODARONA LIDOCANA
BICARBONATODE SODIO ADRENALINA Cundola usamos?
EnPCRporFVoTVquenorespondialadescargainicial,enAESP,yenAsistolia.
Primera droga en cualquier situacin de PCR. Qu hace?
Catecolaminaendgenaconactividadagonistaalfaybeta,cuyoprincipalefecto
beneficiosoesproduciendovasoconstriccinperifricaconmejoradelapresinde
perfusincoronaria y cerebral.Cuntodamos? Bolo 1 mg.EVc/3 o 5
minutos. Precauciones? Si la indicamos en unpaciente que no est en
PCR, unbolo EV podra ocasionar una FV. ATROPINA
Cundola usamos? Asistolia AESP con bradicardia. En el PCR,
despus de la adrenalina, segn algoritmos.Qu hace?
Esunparasimpaticoltico.Que,porlotanto,incrementaelautomatismodel
ndulo sinusal y la conduccinauriculoventricular.Cuntodamos? Slo 1
mg.Repetir c/3 a 5 minutoshasta unadosis mximade 0,04 mg/Kg. (No ms
de 3 ampollas para unpaciente de 75 Kg.)Precauciones?
Sisetratadeunpacientevivocursandounaisquemiamiocrdicalasobredosistraer
muchosproblemas.Siesunintoxicadoconrganofosforados,ladosismximasevalora
con la mejora del paciente. VASOPRESINA(HAD)
Cundola usamos?
ComoalternativaalaadrenalinaenelPCRporFV/TVcuandoresultarainfructuosala
descarga con el desfibrilador. Qu hace?
PotentevasoconstrictorperifricoNOadrenrgico,queactasobrereceptoresespecficos
(V1)delmsculoliso.Unbeneficioimportanteenelparoessuvidamediade10a20
minutos. Cuntodamos? 40 unidades EVpor nica vez. Precauciones? Si
el paciente posteriormenteresponde puede producir hipertensin
severa. Acerca de VASOPRESINA(HAD)
Traduccinresumiday comentadadel Dr. CarlosH.
Bevilacqua,materialbajado librementede
www.medicinaintensiva.com.ar
Vasopressin:Applicationsin ClinicalPractice Peter C. Dyke I Iet
al Journalof Intensive Care Medicine19(4) 2004Este "muyreciente "
artculo hace referencia a untemaque est adquiriendo cada vez
mayorrelevancia, comoes el empleo teraputico msamplio de la
argininavasopresina (AVP). La arginina-vasopresina (AVP) es
unpptido de 9 aminocidos sintetizadoen la hipfisis posterior,
conocido habitualmentecomo "hormonaantidiurtica". Su empleo
teraputico ms comnes para el tratamientode la diabetes inspida.
Otros usos autorizados de la AVPincluyenla distensin abdominal
postoperatoria, la preparacin para radiologa abdominal y
algunosdesrdenes hemorrgicos,por su accin sobre la funcin
plaquetaria. Investigacionesrecientes sugierenque tambinpuede ser
til en la situacin de paro cardaco y en el tratamientodel
shock"distributivo" o por vasodilatacin.La actividad de la AVPes
moduladapor tres receptores: Los V1a, que se encuentranen los vasos
sanguneos(vasoconstriccin), tracto gastrointestinal,tero,
hgado,plaquetas (aumentode la agregacin), corteza adrenal y la
hipfisis. Los V1b se encuentranen la hipfisis y producen liberacin
de ACTH. Los V2 son receptores que se encuentranen los vasos
sanguneos(vasodilatacin), los riones (aumentandola permeabilidad
del tbulocolector) y el endotelio. El estmuloms intensopara la
liberacin de AVPes la osmolaridad srica, aunqueel dolor, la nusea o
la hipovolemia puedentambininfluir. Aplicacionesclnicas Rol en la
resucitacincardiopulmonar: Recientementela AHA(American Heart
Association) ha incluido a la AVPcomo recomendacinIIb (aceptable,
segura y posiblemente til) para el tratamientode la fibrilacin
ventricular o la taquicardia ventricular "sin pulso". No hayan
recomendaciones para poblaciones peditricas. Hay varias
publicaciones que reportan su empleo randomizadoen numerososcasos
de detencincirculatoria (fibrilacin ventricular, asistolia o T.V.
sin pulso), despus del fallo de las guas de ACLSo en estudio doble
ciego, comparando el empleo de la AVPcon las mismasguas ACLSdentro
y fueradel mbito del hospital (dosis usuales de epinefrina IV, vs
bolos IVde 40UIde AVP). Los exmenesrandomizadosno
mostrarondiferencias significativas, aunqueexperiencias
"secuenciales" (luego de fracasos de protocolos ACLS),mostraronque
en oportunidadesel empleo de AVPlogr "rescatar" algunospacientes.
Lecturarecomendada: Wenzel V et al. A comparisonof
vasopressinandepinephrinefor
out-of-hospitalcardiopulmonaryresuscitation.N EnglJ Med 2004; 350:
1005-1013. Rol en el shock " con vasodilatacin": Existenmltiples
reportes del empleo de AVPen pacientes en shockcon vasodilatacin,
en casos postoperatorios de ciruga cardiovascular y
msrecientementeen situacin de shock sptico. El estudio controlado
prospectivo randomizadoms reciente sobre el empleo de AVPIVen
pacientes en shockcon vasodilatacin, y resistentes a
catecolaminasfue publicado por Dunser et al.
Argininevasopressininadvancedvasodilatoryshock: a prospective,
randomized,controlledstudy.Circulation2003; 107: 2313-2319 (de
lectura muyrecomendable). En este estudio se enrolaron 48 pacientes
con unapresin arterial media < a 70mmHg,a pesar de la
resucitacin con fluidos y de la infusinde norepinefrinaa una dosis
de por lo menos0,5 mcg/Kg/minuto.Entoncesfueron randomizadospara
recibir dosis crecientes de norepinefrina o la mismadosis de
epinefrina + AVPa unadosis de 4U/hIV.Se registraron las variables
hemodinmicasdurante48hs, y el 91% de los pacientes recibi
hemofiltracinveno-venosa continua.La frecuencia cardiaca fue
significativamentemenoren el grupoAVP(p=0,003). Igualmentela presin
arterial media aumentoduranteel desarrollo del estudio (p 140, FR
> 40, confuso,letrgico.Estosdosltimosgradosengeneral requieren
una resucitacin ms agresiva, con unidades
desangreademsdecristaloides,sepresentanconoligoanuria,yusualmenterequieren
inmediataciruga. D DFICITNEUROLGICO
Al finalizar el ABC, se realiza una rpida evaluacin neurolgica.
El objetivo es establecer el nivel de conciencia, as como el tamao
y reaccin de las pupilas. Hay que establecer si el paciente est
alerta, si responde a estmulos verbales, si responde a estmulos
dolorosos o
siestinconsciente,sinrespuesta.Estaevaluacinneurolgicadebeserampliadadurante
la evaluacin secundaria utilizandola Escala de Coma de Glasgow. E
EXPOSICINY ENTORNO
Exponer y evaluar toda la superficie corporal retirando toda la
ropa del paciente, y cubrirlo
siesposibleconcobertorescalientesevitandoquepierdamstemperatura.Enuna
ambientetempladode ser posible, y bajo una fuenteluminosageneradora
de calor. RESUCITACIN
Para mejorar el pronstico y la sobrevida del paciente es
esencial realizar una resucitacin agresiva y tratar las lesiones
que amenazanla vida en cuantose identifican.
-ProcedimientosAdministrar O2, proteger de la hipotermia, realizar
adecuadamente la revisin primaria, son procedimientos que resucitan
al paciente.Si no tiene la VA permeable: Realizar las maniobras
para permeabilizarla Asegurar la VAcuando est indicadoSi la
respiracin no es adecuada: Mascarilla con O2 Apoyar con BVMal
paciente en apnea Considerar maniobras de desobstruccin de VA
Valorar intubacin Valorar cricotiroidotoma si resulta dificultoso,
intubar,y no se puede ventilar.Si se sospecha neumotrax a tensin:
Realizar descompresin por puncin,luego se realizar colocacin de
tubo en trax.Pared torcica con lesin abierta:
Sesellacongasafuracinadaysecierrantresdesusbordes(oclusinparcial),
posteriormentese realizar la colocacin de tubo. Hemotrax masivo
Tratamientodel shock, drenaje con tuboen trax Trax mvil severo
(inestable) Inmovilizacin,oxgenoy analgesiaSi se sospecha
taponamiento pericrdico con inminente paro cardiorrespiratorio:
Pericardiocentesis (ocasionalmente indicado en prehospitalario)Si
la circulacin no es adecuada y en shock: 2 a 3 litros de ringer
lactato, o solucin fisiolgica. 2 o ms unidades de sangre, cuandono
responde
Valorarrpidotrasladoaquirfano,cuandopermanecesinrespuesta.Laparotomade
emergencia. Si presenta hemorragias externas: Aplicar compresin
directa en el sitio de sangrado, vendajes, frulas neumticas.
Permanentementeestamosevaluando y reevaluando el ABC.
O2,EV,ymonitor,todasherramientasqueseutilizansimultneamente,elO2enelAyB,
lavaEVenelC,yelmonitornibienlotenemosamano,yaintervalosfrecuentes
chequeamoslossignosvitales,queenrealidadeschequearelABC.Controlamos
frecuenciacardaca(FC),respiratoria(FR),tensinarterial(TA),presindelpulso,la
temperatura,gases arteriales, oximetra de pulso, y diuresis.
Desernecesariodeacuerdoalcompromisolesionaldelpacientepodemoscolocarsonda
nasogstricayvesicalenestemomento.Siempreycuandonoestcontraindicado,yno
retraseotrasmaniobrasderesucitacin;igualactitudpodemostomarparalatrada
radiolgica (columna cervical (CC) perfil, trax frente, panormica de
pelvis) o lo podemos realizar luego de la evaluacin secundaria.
EVALUACINSECUNDARIA
Antesdecomenzarlaevaluacinsecundaria,debemoshaberfinalizadounaevaluacin
primariacompleta,haberrealizadotodaslasmaniobrasderesucitacinquehayanestado
indicadas, y reevaluado el
ABC.Obtendremoslahistoria,yexaminaremosdelacabezaalospies colocando
tubos y dedos en cada
orificio.Obtenerunahistoriaclnicageneraldelpaciente,ydelasituacinrelacionadaconel
eventoactual. Antecedentes alrgicos, clnicos, quirrgicos, y
medicacin habitual. Valorar
sitieneelestmagoocupado,sospecharposibleembarazoenmujerdeedadfrtil,e
investigar el mecanismodel trauma.Examencompleto de la cabeza a los
pies.Si llegamos a la revisin secundaria del paciente, damos
gracias a Dios, decimos amen.A Alergias MMedicacin previa E
Enfermedades/ Estmagoocupado / Embarazo N Naturalezay
circunstancias del trauma Naturaleza y circunstancias del traumaSi
se trat de trauma cerrado, veremos la direccin del impacto que nos
ayudar a entender unpoco ms de la lesin.
Sifuepenetrante,quereginanatmicacomprometi,conqueelemento,dequecalibre,a
quevelocidad,desdequedistancia.Unobjetopenetrantenoserremovido en
el lugar del
hecho,seretirarenelquirfano.Delamismamanera,aquelloqueporelevento
traumticosaledelorganismo (por ejemplo intestino delgado), se
contiene y se cubre en el lugar del hecho, y volver a ingresar al
mismo en el
quirfano.Siseacompadequemaduras,pensareninhalacin,complicacionespormonxidode
carbono,buscarlesionesasociadas;ocongelamiento,localosistmico;osielpaciente
estuvo expuesto a substancias txicas o contaminantes biolgicos,
qumicos, o radioactivos. Valorar la historia y circunstanciasdel
episodio
traumtico.Enlainspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscamosencadasectordela
superficiecorporalcualquierdeformacin(abultamiento,hundimiento,prdidadela
posicinanatmica,fractura),signo(hematoma,edema,equimosis,dureza,resistencia,
crepitacin,ruidoagregado,ausenciaderuido,matidez,sonoridad,movimientoparadojal,
soplo,aumentoodisminucindetemperatura, cambio de color), o herida
de cualquier tipo (abrasin, contusin,laceracin,
quemadura,penetracin, aplastamiento,incisin).
CabezaCuerocabelludo,crneo,ycara:Inspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscando
cualquier deformacin,signo,o herida de cualquier tipo.
Palparlaslesiones,valorarlacalidadde las mismas, mirar las
membranas timpnicas, las
narinas,orejas,laboca,dientes,lengua,palparmandbulaymaxi
larsuperior.Valorar
reflejospupilares,ytamaodepupilas,uninicialexamendeagudezavisual,hemorragia
conjuntival,edemadepapilaenfondodeojo.Descartarluxacindelcristalino,retirar
lentesdecontacto,antesqueseedematicelazona.Elexamendebeserrealizadoenel
momentoenquecorresponde,intentandonodemorar,yaqueunedemaperiocular
posterior,puedeimpedrmelo.Hematomamastoideo,sospechadefracturadebasede
crneo.InspeccionarprdidadesangreoLCRpornarizuodos.Evaluarfuncindelos
parescraneales.Sihayfracturasdemacizofacial,puedenacompaarsedesolucinde
continuidaddelalminacribiforme,porloqueextremaremosloscuidadosparala
colocacin de sonda nasogstrica, la que se realizar por la
boca.Cuello y Columna
CervicalInspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscandocualquierdeformacin,signo,o
heridadecualquiertipo.Nuevamentepensarenlassituacionesenquedebosospechar
lesindeCC.Palpamoslaregindelanucaenbuscadedeformidades,opuntosque
generendolorenelpaciente.Observamosypalpamosposiblesenfisemassubcutneos,
contracturas, o lesiones en cuello. Si sospechamos lesin de CC, y
clnicamente se descarta
elcompromiso(examenneurolgiconormalnolodescarta),slonosrestaobteneruna
radiografadecolumnacervicaldeperfilincluyendoTI,yeventualmenteunacon
incidenciatransoralparadescartarsubluxacinatloaxoidealateralofracturasaese
nivel.
Valorarelubicacindetrquea,ingurgitacindeyugulares,dolor,enfisema
subcutneo.Recordarqueunpacienteinicialmente asintomtico puede tener
una oclusin o
diseccindelascartidasqueseexpresetardamente,silosospechamos,realizaremos
un ecodoppler.TraxEs importanteencontrar unaadecuada entrada de
aire bilateral.
Inspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscandocualquierdeformacin,signo,o
heridadecualquiertipo.Percusinypalpacindelaparedtorcica,ylasclavculas.
Auscultar pulmones, y corazn, palpar la espalda. Valorar los
movimientos respiratorios, si
existeinestabilidadtorcica,presenciadeenfisemasubcutneo,osiencontramosheridas
penetrantesquenofueronvistasenelexameninicial.Pensarsiempreenlaslesiones
potencialesdemuerte(neumotrax hipertensivo,hemotrax
masivo,neumotrax abierto porheridapenetrante,taponamiento
cardaco,trax mvilsevero)ytratarlasde inmediato.
AbdomenInspeccin,palpacin, percusin, auscultacin,buscando cualquier
deformacin,signo, o herida de cualquier
tipo.Valoramosdistensin,evisceracin,dondecubrimosycontenemos.Valoramoslesiones
externas,sospechamoslesionesinternas.Rechequeamosfrecuentementeyaqueunexamen
abdominal normalno excluyelesin abdominal significativa. Pelvis,
perin, recto y
vaginaComomencionamosanteriormente,lafracturadepelvis,puedegenerarunaimportante
coleccin de sangre en la cintura plvica. Valoramos inestabilidad o
no de la pelvis,
dolor.Inspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscandocualquierdeformacin,signo,o
herida de cualquier tipo. Realizamos tacto rectal antes de la
colocacin de la sonda vesical. Este nos sirve para constatar la
presencia de sangre, una prstata ascendida, la integridad de
laparedrectalyeltonodelesfnteranalyeventual
fracturadepelvis.Enlasmujeres realizamos adems tacto vaginal para
descartar hemorragias y laceraciones
vaginales.MusculoesquelticoInspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscandocualquierdeformacin,signo,o
herida de cualquier tipo.
Palpamoslascuatroextremidadesbuscandozonasdedolor,crepitacin,deformidad,
hinchazn.Valoramospulsosperifricos,yrellenocapilar.Lasheridaslascuramos,las
fracturaslasinmovilizamos,valoramostensinycoloracin.Investigamosfuncindelos
miembros.Cuandohayprdidadefuerzaodisminucindelasensibilidadpensamosen
dao neurolgico, isquemiao sndrome
compartimental.NeurolgicoRealizamosunavaloracinmsprofundadel estado
de conciencia con escala de Glasgow,
paradeterminarporunladocaractersticasdelalesin,yprobablepronsticodenuestro
paciente.Reevaluamoslaspupilas.Evaluamossensibilidadymotilidad.Valoramos
reflejos,ycoordinacin.Encasodepesquisaralgnsignodelesinneurolgicaes
convenientelavaloracintempranadelneurocirujano.Mantenemoslainmovilizacin
inicialconcuelloytabladetodopacientetraumatizado,hastaquesehayandescartado
objetivamentela posibilidad de injuria. ESTUDIOSE
INTERVENCIONES
Algunosdelosestudiosdiagnsticoseintervencionesinicialesquemencionamosaqu
puedenrealizarseantes,siemprey cuando se valore la conveniencia por
las caractersticas del paciente y el mecanismolesional, y por
supuesto no demorenla resucitacin.
Tratamientodeldolor.Noesuntemafcil,hayquecalmareldolorylaansiedaddel
paciente sin causar depresin respiratoria o enmascarar deterioro
neurolgico, en general se utilizanopiceos o ansiolticos a dosis
pequeas y por va endovenosa.Electrocardiograma de 12
derivaciones.Radiografas lateral de columnacervical, de trax, y
panormica de pelvis.
Colocacindesondanasogstrica(SNG)ysondavesical(SV),siemprequenoestn
contraindicadas(SNG:fracturasmediofaciales,nasales,odebasedecrneo,
se colocar
porboca.SV:Sospechadelesindeuretra,porsangreenmeato,prstataaltaono
palpable, o hematomaperineal en mariposa, o fracturade
pelvis).Chequearquesehayasolicitadogrupoyfactor,hemograma,ureaycreatinina,gases
arteriales,glucemia,amilasa,hepatograma,ionograma,estudiodecoagulacin,eventual
perfilparatxicos(alcohol,opiceos,barbitricos,benzodiacepinas,anfetaminas),orina
completa, test embarazo.Y agregar otros de ser necesarios, de
acuerdo al tipo de lesin.Se valorarn estudios o intervencionespara
diagnstico de lesiones especficas Lavado peritoneal Radiografas
localizadas Ecografa, Ecocardiografa, Eco Doppler vascular
Tomografa(Cerebro, CC, Trax, Abdomen,Columna,Pelvis, Miembros)
Angiografa Desde el punto de vista legal, dar intervencin policial
y judicial cuando el caso lo amerita.
Deberemosdejarunadocumentacinconcisaycronolgicadelaatencindel
traumatizado,habersolicitadolosconsentimientosencasoqueserequirieranpara
determinadasintervencionesdiagnsticas,oteraputicas,haberaisladoelmaterialque
pudiera requerir el forense, y tambindar aviso en caso de posible
donacin de rganos. REEVALUACIN
Este es unpaso que en realidad estamos realizando,
permanentemente. Valorarlos nuevos hallazgos en la evaluacin
secundaria, y si present cambios, deterioro,
mejora.Revalorarlospuntosdudosos,dondequedaronsospechasdeotrasposibles
lesiones que podan diferirse.Repensar posiblesomisiones: Cuerpo
extrao en la va area, u obstruccin inminentede la va area Fractura
(Fx). Mxilo-facial Rupturade laringe y trquea Lesin en
columnacervical Hifema Lesin del nervio ptico Luxacindel cristalino
o herida penetrante Traumacraneoenceflico Laceraciones de
zonasposteriores del cuero cabelludo Laceraciones del
conductolacrimal Lesiones del nervio facial Lesin del esfago Lesin
carotdea Taponamientocardiaco Rupturade aorta Rupturaheptica y
esplnica Lesiones de vscera hueca y columnalumbar Lesin pancretica
Lesin intra- abdominal vascular mayor Lesin renal Fx. de pelvis
Lesin uretral Lesin rectal Lesin vesical Lesin vaginal Fx. de
columna Fx. con compromisovascular Sndromecompartimental Fx.
digitales Aumentode la presin intracraneana Hematomasubdural y
epidural Fractura con hundimientocraneal Lesiones intra-torcica y
abdominales Lesiones penetrantescon compromisoarterial y venoso
Hemorragias externasde cualquier origen Disminucinde la oxigenacin
Shock Alteracin del sensorio por alcohol o drogas
Continuarmonitoreandohastaelmomentodeladisposicindelpacienteaotra
rea. DISPOSICINPARACUIDADOSDEFINITIVOS
Porsupuesto,fueradelhospital,
muchosexmeneseintervenciones,nohanpodidoser
realizadas,peroslaevaluacinprimaria,laresucitacin;ysilascondicionesestaban
dadas, la evaluacin secundaria.Yaqudeberemosdecidircualesel centro
adecuado para este paciente (centro de trauma, hospital apropiado
ms cercano). Encasodeencontrarnosyaenelmbitohospitalario, y ya
hemos completado la secuencia
delmanejoinicialdelpacientetraumatizado,deberemosahoratomarladecisinde
transferiralpacienteaotrosectordecuidados,fueradelDepartamentodeEmergencias,
para que continue su tratamientos definitivo con los especialistas
adecuados. Puede requerir por ejemplo el traslado a quirfano, sala
de hemodinamia,o a cuidados intensivos. TRAUMASCORE REVISADO
CONSIDERACIONESACERCADE SHOCKEN TRAUMA Lacausa ms frecuente de
shock en el paciente politraumatizado:Es el shock hipovolmico por
hemorragia. Clase I: Menor - Prdida Sanguneade hasta l5%, < 750
ml,
mnimossntomasclnicos.ClaseII:Moderada-PrdidaSanguneaentre15y30%,alrededorde1L,taquicardia,
taquipnea,y disminucinen la presin de pulso, la diuresis slo se
afecta levemente.
ClaseIII:Severa-PrdidaSanguneaentre30y40%,alrededorde2L,taquicardiay
taquipneaseveras, alteracin del nivel de conciencia y
disminucinpresin
sistlica.ClaseIV:Crtica-PrdidaSanguneademsdel40%,>2L,riesgovital
inminente, taquicardiamuyimportante, disminucinsignificativadela
presin sistlicay
delapresindepulso,opresinindetectable,significativocompromisodelestadode
conciencia,pielfrayplida,diuresisescasaonula,requierentransfusinrpidae
intervencinquirrgica inmediata.Actitudespecfica:
Restitucininmediata de lquidos EV 2 vas gruesas, iniciar 2 a 3L de
RingerLactatooSolucinfisiolgicaa37C,y continuar con alta velocidad
de reposicin
deacuerdoaldficit,encasosseverosocrticos,simultneamentetransfundirsangre
compatibleouniversal,previacompatibilizacin.Enhemorragiasrefractariasal
tratamiento,o en las masivas, la intervencin quirrgica precoz, es
la conductaespecfica. Manifestacionesclnicas de
Shock:Taquicardia:Esunodelosprimerossignosquepodemosobservar.Sedesencadena
inmediatamentecomomecanismocompensadorparamantenerelvolumencirculante
efectivo. Taquipnea
Hipotensin:TAmenorde90mmHg,odisminucin>30%devaloresbasales,
puede
faltarenetapasinicialespormecanismoscompensadoresqueaumentanlafrecuencia
cardaca y las resistencias perifricas. Alteraciones cutneas:
Palidez, cianosis, frialdad, sudoracin, lento relleno capilar.
Trastornosdelniveldeconciencia:Agitacin,intranquilidad,desasosiego,confusin,
obnubilacin, letargo y hasta coma. Pulsos perifricos filiformes
Oliguria OBSERVACIONESEN TRAUMATISMOENCFALOCRANEANO
Entreladuramadreyelcrneotranscurrenvasosarteriales(espacioepidural),sepueden
presentar hemorragiasepidurales
arteriales-Lacapainmediatainferioreslamembranaaracnoidea,entreladuramadrey
la aracnoides
(espaciosubdural)esdondetranscurrenvasosvenososquepuedenoriginarhemorragias
subdurales venosas
-Pordebajodelaaracnoidesestelespaciosubaracnoideodondetranscurrelquido
cefalorraqudeo, la hemorragia en ste espacio es la hemorragia
subaracnoidea.Debajo de este espacio est la piamadre, adherida al
parnquima cerebral, y las hemorragias debajo de ella son las
intraparenquimatosas.En todos los casos debemos realizar la
consulta neuroquirrgica inmediata.
Lapresinintracraneal(PIC)normales70 mmHg(PPC = TAM-PIC)
Hematomaepidural:usualmenteseveenlaTACcerebraldeformabiconvexao
lenticular,engeneralpordesgarrodearteriadural,avecessepuedeobservarmidriasis
ipsilateral. Clsicamentees el paciente que estaba hablando y muri,
por la velocidad en el
deterioro,esrpidamentemortal,aunquesospechada,diagnosticada,eintervenida
quirrgicamenteen formaprecoz puede tener unbuen
pronstico.Hematomasubdural:usualmentelinealesoenbanda,engeneralproducidaporvasos
venosos del espacio subdural, en algunas ocasiones puede se
originada por vasos arterial es del borde cerebral. Es muy
importante el dao subyacente del parnquima cerebral, tambin
requiere intervencin quirrgica
precoz.Hemorragiasubaracnoidea(HSA)eselhallazgomscomnenlaTACcerebralde
pacientesconTECsignificativo.Sinaltoriesgodemuerteinicial,LCRhemorrgico,no
requiere tratamientoespecfico
inmediato.Hematomasycontusionesintraparenquimatosas,puedetenercualquierlocalizacin
usualmenteconalteracinsignificativadelaconciencia,signosde foco, se
pueden asociar a hematomassubdurales. De acuerdo a las
caractersticas se valorar la conducta. Actitud:ABC O2, EV,Monitor
cardaco, Oximetra de pulso Va area/control columnacervical Si
requiere intubacinno demorarla, ventilar evitando hipercapnia
Tratar el shock con precaucin de no sobrehidratar Examenneurolgico:
Evaluacindelcrneoporlesionesevidentes,pupilas,parescraneanos,signosdefoco,
considerar signos de fractura de base de crneo (no SNG a estos),
estado de conciencia Evitar lesin cerebral secundaria: por
hipotensinarterial e hipoxia que generentrastornos del medio
interno,y el metabolismocerebral 1. Prevenir el aumentode la PIC 2.
Mantenerla TAM estable siempre > 90 mmHg 3. Objetivos en gases
arteriales: pO2 80 mmHg,pCO235 mmHg Interconsulta neuroquirrgica
precoz TAC cerebro Considerar monitoreode PIC Re-evaluar
permanentemente,e identificar lesiones asociadas Signosde
fracturade base de crneo Equimosisperiorbitaria Rinorraquia
Otorraquia Hemotmpano Equimosisretroauricular OBSERVACIONESEN
TRAUMAMEDULAR
La lesin de la mdula espinal puede ocurrir sin compromisoseo
vertebral .Sospecha de lesin de columnacervical con
posibleinjuriamedular: Paciente inconsciente Dolor en cuello
Herida, crepitacin, edema, deformidaddel cuello Deterioro del
sensorio Traumamltiple Injuria por encimade las clavculas Traumapor
cada, o por colisin
vehicularExamenfsicofocalizadoencuello,nucaysignosdecompromisoneurolgico,considerar
lesin de columnaen otro sector de la misma:
Inspeccin,palpacin,percusin,auscultacin,buscandocualquierdeformacin,signo,o
herida de cualquier tipo. Palpamos la regin de la nuca en busca de
deformidades, o puntos que generen dolor en el paciente.
Observarypalparposiblesenfisemassubcutneos,contracturas,olesionesencuello,
valorar el ubicacin de trquea, ingurgitacinde yugulares,dolor,
enfisema subcutneo Signos de foco neurolgico, alteracin del nivel
de conciencia. Conlacolumnaalineadaenposicinneutrasolicitar al
paciente que realice movimientos
delosgruposmuscularesquecomprometenlosdistintossegmentosmedularesquese
desean evaluar, de la mismaformavalorar sensibilidad.
Radiografa columnacervical, es la que se solicita de inmediato:
Radiografade columnacervical de perfilincluyendoT1
Posteriormenteconsiderar:Rx transoral para descartar subluxacin
atloaxoidea lateral o fracturasRx de otros sectores de la columna
TAC de columna Paciente que sufrentraumamedularcontuso: Si estamos
dentro de las 8 hs de la injuria
Actitudespecfica:Metilprednisolona30mg/KgEVen15min,seguidode5,4mg/Kgporhora,las
siguientes23 hs.No indicado en traumapenetrante. Evaluar->
Distribucinradicularperifrica (Motilidad sensibilidad) Segmento
medular Grupo muscular Segmento medular Grupo muscular
C5DeltoidesL2 Flexores de cadera C6BcepsL3 Extensores de rodilla C7
Extensores del codo L4 Dorsiflexin de tobillo C8 Flexor del dedo
medio L5 Extensordel dedo gordo T1 Abductor del meique S1 Flexin
plantar del tobillo Segmento medular Inervacin sensitiva Segmento
medular Inervacin sensitiva C5 rea del deltoides T12 Snfisis
pubiana C6PulgarL4 Zonamedial de pierna C7 Dedo medio L5
Zonalateral de pierna C8meiqueS1 Margen lateral del pie T4peznS3
rea de tuberosidad isquitica T10
Zona umbilical S4-5 Regin perianal OBSERVACIONESEN TRAUMADE TRAX
Descartar causas de compromisovital inminente(NNHTT) Neumotraxa
tensin Neumotraxabierto Hemotraxmasivo Trax mvil severo
TaponamientocardacoNeumotraxa Tensin:la conductainicial se realiza
sin esperar por la RxtraxDisnea Dolor de pecho Posible desviacin de
trquea al lado opuesto Ingurgitacinyugular Deterioro hemodinmicoy
del estado de conciencia Hipoventilacin a la auscultacin
Timpanismoa la
percusinActitud:Descompresinporpuncinconaguja(N14o16)del2espaciointercostal(borde
superior de 3 costilla) a nivel de la lnea media clavicular, con
intencin de transformar el
neumotraxatensin,enunosimple.Avecesseescuchalasalidadeaire,
posteriormente se colocar un tubode
toracostoma.Neumotraxabierto:Presenciadeorificio>de2/3deldimetrodelatrquea,elflujoareoatravsdela
trquea se encuentradisminuido. Actitud:
Sesellacongasafuracinada,oenvaselinadaysecierrantresdesusbordes(oclusin
parcialparapermitirelescapedeaire),posteriormenteserealizareltratamiento
quirrgico definitivo.
Hemotraxmasivo: Usualmente> 1,5 L en pleura Shock Deterioro
de conciencia Hipoventilacin auscultatoria Difcil percepcin de
ruidos cardacos Colapso de venas del cuello Matidez a la
percusinActitud: Tratamientoprecoz del shock (lquidos y sangre)
Colocacin de tubo de toracostoma Preparar para toracotomaTrax
mvilsevero (Inestable):Ms de 3 costillas fracturadas en 2 o
mssitios. Movimiento paradojal de la caja torcica, con deterioro de
la funcin ventilatoria, es acompaada generalmentepor
contusinpulmonar. Actitud: O2, inmovilizaciny analgesia Considerar
intubacinprecoz Ocasionalmenterequiere intervencinquirrgica
Taponamientocardaco:Hipotensin Difcil percepcin de ruidos cardacos
Ingurgitacinyugular Shock Actitud:
Tratamientoprecozdelshock,conlquidosEV,considerardopamina5a15
gammas/Kg/min. Valorar de acuerdo al estado del paciente
pericardiocentesis por puncin, o ventana pericrdica subxifoidea
bajo anestesia. La toracotoma y reparacin quirrgica de la lesin es
el tratamientodefinitivo. Indicacinparatoracotoma de emergencia:
Pacientes que ingresansin pulso luego de traumade trax
penetrantecon evidencia de actividad elctrica cardaca Actitud:
Evacuar sangrepericrdica. Control directo del sangrado
intratorcico. Masaje cardaco a cielo abierto. Clampeo de aorta
descendente,para frenar sangrados debajo del diafragma Posibles
signos radiolgicosde rupturade aorta torcica
portrauma:Ensanchamientomediastinal Desviacin de trquea y esfago a
la derecha (SNG) Descenso del bronquio fuenteizquierdo Derrame
izquierdo Prdida de los contornosdel botn artico y arteria pulmonar
Ensanchamientoparatraqueal, y paraespinal OBSERVACIONESEN
TRAUMAABDOMINOPELVIANO. Siempre buscar signos tempranosde shock,y
tratar precozmente. Bazo, hgado y rin son rganosno compresibles, y
por lo tanto,mssusceptibles de dao por traumaabdominal contuso.
Latempranaadministracindeantibiticosempricos en pacientes con
sospecha de perforacin gastrointestinalreduce la incidencia de
sepsis.Valoracinde anteperitoneo Ecografa abdominal Lavado
peritoneal TAC abdomeny pelvisValoracinde retroperitoneo TAC
abdomeny pelvis Lavado peritonealpositivo:Aspiracin de > 10 ml
de sangre Traumacontusoo penetrantede abdomen 100.000 glbulos rojos
por ml 20.000 100.000 glbulos rojos por ml(dudoso)
Traumapenetrantedel trax inferior - > 5000 glbulos rojos por ml
Glbulos blancos > 500 por mlAmilasa > 20 UIpor L Fosfatasa
alcalina> 3 UIpor L Bilis o comida en el lavado Indicacinde
laparotoma: Traumaabdominalcontuso Lquido libre en cavidad de causa
desconocida Hipotensinque no responde al tratamiento Signos
peritoneales Neumoperitoneo Traumaabdominalpenetrante Sospecha de
perforacin gastrointestinal,o lesin visceral Evisceracin Considerar
en difcil valoracin por alteracin de conciencia Fracturade
pelvisLaRxpanormicadepelvis,esunadelastresRxquesesolicitanenla
emergencia en el paciente politraumatizado.
Equimosisoaumentodetensinenelterritorioplvico,dolorenlaarticulacindela
caderapormovimientosderotacin,sangreenmeato,tactorectalanormal,oalteraciones
en el examenneurolgicode los MMIIsugierenposible fractura
plvica.Consultatraumatolgicaantelasospechadefracturadepelvis,parareduccinyfijacin
precoz,lacinturaplvicafuncionacomoungranrecipientecapazdealojarabundante
cantidad de sangre, usualmentepor lesin de venas
plvicas.Evitarlosmovimientosdelapelvis,rotarinternamentelaspiernasparacerrarlacintura
plvica y disminuir su volumen,esto puede utilizarse
transitoriamente.Siseposeepantalnneumticoanti-shocktambinestiltemporalmentehastael
tratamientodefinitivo,delamismaforma,sisecuentaconlaboratoriodehemodinamia,
considerar el tratamientoemblico de los vasos plvicos. Signosde
injuriade uretra:(No colocar sonda vesical > probablemente
requerir un uretrogramaretrgrado)Fractura de pelvis Sangreen meato
Prstata alta o no palpable Hematomaperineal en
mariposaOBSERVACIONESEN TRAUMADE EXTREMIDADES Sndromecompartimental
Se desarrolla por compresino fuerzas de aplastamiento,a veces sin
lesin o fractura externaobvias.
Elpacientequeestuvohipotensooinconscientepresentamayorriesgodedesarrollar
sndrome compartimental.
Considerarqueelpacienteinconscienteointubadonopuedecomunicarlossignos
tempranosde isquemia de la extremidad. Generalmenteest presente el
pulso distal. Doloresla manifestacin precoz de isquemia,
especialmente el dolor a la extensin pasiva
delgrupomuscularcomprometido,laprdidadelospulsosyotrossignosdeterritorio
isqumico aparecen despus que el dao irreversible ha ocurrido.
Palparloscompartimentosmuscularesdelasextremidades,comparandolatensin
compartimentalenlaextremidadlesionadaylailesa,puedesertillamedicindelas
presionesdelcompartimiento.Unapresintisularmayorde30mmHg.sugiere
compromisodel flujo sanguneocapilar. La asimetra es
unhallazgosignificativo
Comopuededesarrollarseenformaocultaesesencialreevaluarfrecuentementela
extremidadlesionada. No demorar la consultaquirrgica. Va area
(VA)
Introduccin Valoracin inicial de la va area Factores que pueden
obstruir la VA Obstruccinde la VA por cuerpo extrao Permeabilizar
la VA Auxiliares para permeabilizar la VA Auxiliares para la
ventilacin IntubacinOrotraqueal Secuencia de intubacinrpida (SIR)
Otros accesos a la VA Cricotiroideotoma INTRODUCCIN
Lavaarea(VA)eslapuertadeentradadeloxgeno alorganismo.Suindemnidad
permitir por lo tanto la adecuada viabilidad de los rganos y
sistemas, que como el sistema
nerviosocentralenprimertrmino,sonaltamentesusceptiblesalafaltadeaportede
oxgeno.ElmdicodeemergenciasocualquiermdicoqueseenfrentealmanejodelaVAdeun
paciente,deberrecordar,como objetivo primario, que a travs del
adecuado control deA
(permeabilizarlavaareaenelABC),seevitarlahipoxemia, que es una
complicacin agregadaalcuadroque estamos tratando. Para ello se
asegurar, por todos los medios, que la va area permanezca
totalmentelibre de potenciales
fenmenosobstructivos.Elreconocimientodelamagnituddelproblemaquenosgeneraunavaareaconalgn
gradodeobstruccin,ylahabilidadenelmanejodefinitivodeacuerdoalprocedimiento
indicado, son nuestros objetivos. VALORACININICIAL
Sicuandollegamosallugardelhecho,elpacientehabla,entoncesnosospechamosun
grave compromisode la VAen este momento. Ahora debemos sospechar
que todo paciente que presenta deterioro del nivel de conciencia,
porcualquiercausaclnica,otraumatismos,ograndesquemados,escandidatoatener
compromisoen su va
area.Lamismapuedeestarafectadadesdeuncomienzo,instalndoseenformarepentinay
completa,comotambinpuededarselentayprogresivamentedebidoaformasparcialeso
totalesdeobstruccin.Encualquiercaso,unaconductaagresivaensuevaluaciny
reevaluacin, as como la implementacin de las medidas indicadas en
cadacaso, sern los medios que garanticensu permeabilidad.
Cuandoaccedemosanuestropacienteynoobservamosmovimientosrespiratorios
realizamos maniobras de permeabilizacin de la va area (A).Distinto
es cuando realizamos la atencin de pacientes queinicialmente nos
impresiona que
respiran,entoncesprimeromiramos,escuchamosysentimos(MES),intentandopesquisar
signosclnicosquenosayudenenlaevaluacininicial,paraversiesadecuadaonola
respiracin.Antelapresenciadesignosquenoshagansospecharcualquiergradodeobstruccin
de la VA,realizaremos de inmediatolas maniobras para
desobstruirla.Miramos,sinoexistensignosde agitacin o deterioro del
sensorio lo que sugiere hipoxia,
observamossiexistensignosdecianosis,elusodelosmsculosaccesoriosparala
ventilacin,quecuando estn presentes, dan informacin adicional sobre
el compromiso en
curso.Determinamosenformarpidasilatrqueaestenlalneamediaono.Vemossi
hayalgodentrodelacavidadbucal,cuerpoextrao,queseencuentreobstruyendola
misma,desernecesario,comenzamoslaaspiracindesecreciones,restosalimentarios,
restos de sangre. Escuchamos la presencia o no de estridor,
ronquidos, sibilancias, disfona, lo que sugiere obstruccin parcial
de la VA. Sentimos los movimientos de aire a travs de la
VA,valoramos los esfuerzos
respiratorios.Sihaycualquierdudaporpartedelmdicoencuantoalaintegridaddelavaareadel
paciente, debe colocarse una va area segura.Va area segura es la
colocacin de un tubo en la trquea con un baln inflado ms all de la
glotis. FACTORESQUE PUEDENOBSTRUIRLA VA AREA
ElfactorqueconmayorfrecuenciaintervieneenlaobstruccindelaVAeslabasede
la lengua.
Eldeteriorodelsensorio,olostrastornosdeconcienciadelpacienteprovocanuna
relajacindelamusculaturadelabocaylafaringe,ylabasedelalengua,naturalmente
tiendenaobstruirlahipofaringe,motivoporelcualdebemosposicionarlacabezade
maneradealinearlavaareaconlacavidadbucalabiertasiguiendoelmismovector,
lo que permitir el libre pasaje del aire en ambas direcciones.
Otrosfactoresquepuedeninfluirenlaobstruccinson los cuerpos extraos
formes que se introdujeron en la cavidad, o secreciones, restos de
sangre, alimentos o vmitos, fragmentos
delesintraumticadecaraycuello,piezasdentarias,dentadurapostiza,etc.Tambinel
traumadelaringeotrquea.YlainflamacinyeledemadelasestructurasdelaVA,por
trauma,infeccin,tumores, o por reaccin anafilctica, o por lesin por
inhalacin. Existen
adems,factorespredisponentesanatmicoscomolaobesidad,micrognatia,macroglosia,
cuello corto, artritis cervical, acromegalia.OBSTRUCCINDE LA VA POR
CUERPOEXTRAO
Noserealizaunbarridodigitalaciegas,paraeventualmenteretirarobjetosextraos.Se
mira, y en el caso de observar algn cuerpo extrao, cuando es de
evidente fcil acceso, se retira manualmente o con pinza Magill,
siempre extremando los cuidados de no empeorar la situacin; si no
es accesible de esta forma, se valorarn otros mtodos que pueden
incluir la
fibrolaringoscopapararetirarlos.Cuandovemosladentadurapostizafueradelugar,la
acomodamosbien,loqueledarformaalabocaypermitirquelasestructurasnose
caigan y obstruyan la VA; adems ayudar si debemos ventilar al
paciente con mscara, por el contrario deberemos retirarla si el
paciente requiere intubacin.
PodemosutilizarlamaniobradeHeimlichencasodeunpaci enteconsciente,
ubicndonos
pordetrsdelpaciente,ylorodeoconlosbrazosporlacinturauniendonuestrasmanos
(unaconelpuocerradoylaotraabrazandoelpuo)aniveldelepigastriodelpaciente.
Realizamoscompresioneshaciaadentroyarriba,confuerza, como
intentando levantar a la vctima, tratando que expulse el cuerpo
extrao.RespectodelamaniobradeHeimlich,encasoquenuestropacienteestinconsciente,
habitualmenteserealizabaconelpacientebocaarriba,unosesentabasobrel
apelvisdel paciente(comoacaballo)yrealizaba compresiones sobre el
epigastrio. Hoy, como vimos,
siestamosfrenteaunpacienteinconsciente->implica:ActivarelSistemaMdicode
Emergencias,paraquealabrevedadllegueeldesfibrilador.Sesugi
erecomenzarABCD
comoentodopacienteinconsciente.Eventualmente,cuandointentodesobstruirlaVApor
cuerpoextraoubicadoms profundo no existe diferencia significativa
entre la compresin torcica del RCP, y las compresiones en
epigastrio.
PERMEABILIZARLA VA AREA Cmo vamos a permeabilizar la va
area?Triplemaniobra:es la primera indicacin, en pacientes sin
sospecha de trauma cervical (dibujo) 1.
Hiperextensindelacabeza.Secolocaunamanoenlafrenteelpacienteylaotra
debajo de la nuca y se realiza hiperextensinsuave de la cabeza.2.
Elevacindelmentnobarbillaconlamanoquetenadebajodelanucaconel
dedondiceyelmayor(trabajandosobrelazonaseadelmaxilarinferior,noms
abajo en partes blandas, porque podramos obstruir ms). 3.Apertura
bucal con el pulgar y el ndice a modo de pinza(como
chasquendolos).Aperturade la va area en pacientes sin lesin
cervical
Triplemaniobramodificadaolevantamientodelmentn:eslaqueutilizaremosen
caso de trauma. Consisteencolocar
losdedosmediosendicedeunamanoenelsectorinferior dela
mandbulaaniveldelaregin anterior (mentn) y el dedo pulgar ms all
del nivel de los incisivos inferiores. Ubicados en esta posicin, se
procede a levantar (en sentido de traccin
haciaelcenit)conloqueseconsiguellevarlabasedelalenguahaciaunasituacinms
anterior o ventral y desobstruir la va area.
Subluxacinmandibular:es otra maniobrasimple y adecuada en caso de
trauma. Consiste en traccionar desde la unin de las ramas
horizontalesy vertical de la mandbula,
haciadelanteyarribaconambasmanosdecadalado(traccinalcenit),y
presionando al mismotiemposobrelosmalares
enformabilateralconlospulgares,conel mismo efecto final que la
maniobra anteriormentedescripta.
Estasmaniobrastienencomoventajaquenoproducemovimientosdehiperextensindel
cuelloevitando de esa forma, posible trauma espinal cervical
concomitante. Debemos tener
sumocuidadodenorealizarmovimientosdeextensin,flexinorotacindelacolumna
cervical (CC). AUXILIARESPARA PERMEABILIZARLA VA AREA
Cnulaorofarngea: Elegimosladeltamao adecuado para el paciente, la
medida de cnula a introducir, puede
hacerseenformaprctica,tomandoladistanciaqueexisteentreelbordedelacomisura
labial al gonion mandibular,otra formaes de la comisura al lbulo de
la
oreja.Suintroduccindeberealizarseingresandolacnulaporlabocadelpacienteconla
concavidad hacia arriba, la deslizamos hasta el paladar blando y
entonces la rotamos 180 y
luegoproseguirsuintroduccinhastaquelapuntaseubiqueinmediatamentepordetrs
de la base lingual y por delante de la epiglotis.
Secontraindicasuusocuandoelpacienteseencuentraviglyaquesuintroduccinpuede
desencadenar
vmitos.Tampocodebeserutilizadaenpacientespeditricoscondenticintemporariaporla
posibilidad de producir dislocaciones en este tipo de piezas
dentarias, o lesiones del paladar
alrealizarlasmaniobrasderotacin.Enellossecolocaconlaconvexidadhaciaarriba
ayudadoscon unbajalenguas. Cnulanasofarngea:
Primeronosaseguramosquelasnarinasyfosasnasalesestn libres de
obstruccin. Luego
lubricamoslacnulanasofarngeaconaguaolubricantehidrosoluble y la
introducimos en
unodelosorificiosnasalesdirigindolahaciaatrsyabajohastalahipofaringe,en
situacin
semejantealodescriptoparalacnulaorofarngea.Estavaestindicadaen
pacientes con grados menores de depresin del nivel de conciencia o
en pacientes reactivos,
yaquelamismaesmejortoleradaquelaorofarngea,etienemenorposibilidadde
desencadenarnuseasovmitosdurantesucolocacin,yunavezubicada.Est
contraindicadasucolocacin cuando se sospecha fracturas faciales y
de base de crneo, ya que podra introducirse accidentalmente en la
cavidad craneana.Maniobrauniversalbsicaparala ventilaciny
oxigenacin RespiracinBoca a Boca con algn mtodode barrera:
Elprocedimientobsicoparaventilaraunpacienteeslarespiracin
boca-boca. Este tipo
deventilacinpuedeproporcionarvolmenesadecuados,lolimitalacapacidadvitaldel
reanimador,ylapobreconcentracindeoxgenodelaireespirado,queesde
aproximadamente17%.Existenmltipleselementosenelmercado,dentrodelosms
simples se encuentran los que son como una pequea bolsita de nylon
con una vlvula en el centro, con elsticos en sus extremospara
adaptarlos a las orejas del paciente. AUXILIARESPARA LA
VENTILACINYOXIGENACIN RespiracinBoca a Mascarilla: Unamscara con el
adecuado ajuste anatmico a la boca del paciente, es un mtodo simple
yeficazparalaventilacinartificial.Lamscaraesdematerialtransparente,adaptable,
y
poseeunavlvulaunidireccional.Algunastienenlaposibilidaddeconectarsea
una fuente de oxgeno. El reanimador debe soplar por la vlvula,
manteniendo la VA del paciente en la posicin correcta.Ventajas:No
existe contactocon la boca de la vctima. Elimina la exposicin al
aire espirado cuando tiene vlvula unidireccional. Su utilizacin se
ensea y aprende fcilmente.
Sepuedeadministraroxgenosuplementario,eincrementarelporcentajede
oxgenoinspirado por la vctima. Es eficaz para ventilar y oxigenar.
DemostrsersuperioraBolsa-Vlvula-Mscaraparaproporcionarvolumen
corriente adecuado a maniquesde instruccin. Bolsa-Vlvula-MscaraBVM:
(foto)
Formadosporunbalnautoinflable,unavlvulaqueevitalareinspiracin,yuna
mascarillaadaptable.Tambinpuedenusarsesinlamscara,directamenteconectadoaun
tuboendotraqueal.Paraello,lasunionesdeloselementosquelaconforman,tienen
medidasuniversales,paraqueseadapteacualquiertubo,mscaravlvula.Pueden
conectarse a distintas fuentesde oxgenopara enriquecer la mezcla
del aire inspirado. Bolsa - Vlvula Mscara. Ventajas: No existe
contactocon la boca de la
vctima.Sepuedeadministraroxgenosuplementario,eincrementarelporcentajede
oxgenoinspirado por la vctima.Es eficaz para ventilar y
oxigenarcuandolo maneja personal entrenado.Inconvenientes: Requiere
prctica.Muchasveces requiere ayuda de otro reanimador.Puede
resultar incapaz de mantenervolmenesventilatorios adecuados.
Complicaciones: HipoventilacinHipoxemia HipercapniaBarotrauma
DistensingstricaAspiracin BVMc/Reservorio: (foto)
Algunosdeestosdispositivos,BVM,puedenacompaarsedebolsadereservoriode
oxgeno.Enestasexisteunflujodeoxgenoconstantehaciaunreservorioanexo,loque
genera mayoresconcentracionesde O2 inspirado cada vez que
bolseamos.Bolsa - Vlvula- Mscara con Reservorio. Va area con Mscara
larngea: (foto) Es un tubo similar al endotraqueal, pero en el
extremo posee una almohadilla inflable con la
formaadecuadaparaadaptarseenlareginhipofarngea,permitiendoeladecuadopasaje
areo.Primerodedesinflacompletamente,luegoselubrica;seintroduceporlaboca.El
tuboposeeunalneaindicandoelsectorquequedarenlazonaposterior,cuandola
almohadilla hizotope en la hipofaringese infla, y ya qued colocada.
Mscara Larngea. Caractersticas: Muyfcil de introducir sin necesidad
de visualizar la glotis.Evita el riesgo de lesin de cuerdas vocales
y
trquea.Evitaelusodelaringoscopio,yloscambioshemodinmicosdelamaniobrade
lalaringoscopa, y la intubacin. Se elimina el riesgo de ubicacin
esofgica o bronquial. Evita intubacionesinnecesarias.Facilita la
broncoscopa.Tiene otras ventajas especficas en ciruga. Va area con
Fastrach:
LamscaraFastrachesunaformaavanzadadelaMscaraLarngea,yaquepuedeser
insertadasincolocarlosdedosdentrodelaboca.Esunamscaralarngeaconmango
metlico.Tienedosnuevaseimportantesfunciones:permiteunasimpleinsercindesde
cualquierposicin sin mover la cabeza o el cuello de la posicin
natural y puede ser usada para guiar untuboendotraqueal,
nuevamentesin manipularla cabeza o el cuello. Caractersticas:
Permite unrpido acceso a la laringe y al rbol
bronquialProtegelaepiglotis,ypermitelaintubacinaciegasconeltuboendotraqueal,de
manerade obtener una va area definitiva Eltuborgidoyel mango
permiten un control preciso de la orientacin del tubo sin
laringoscopas ni fibroscopas.No requiere manipulacinde la cabeza o
el cuelloPuede ser insertada con unasola manoy desde cualquier
posicin. IOT INTUBACINOROTRAQUEAL La IOT debe ser realizada por
personal experimentado.
Consisteenlaintroduccindeuntuboenlavaareaelquesecolocaporvisualizacin
directa de las cuerdas vocales a travs del uso de un laringoscopio
que pude incluir hojas de tipo recto o curvo.Por supuesto en caso
de sospecha de lesin de CC, todas las maniobras se realizaran con
los cuidados pertinentes. Indicaciones: Apnea Deterioro del estado
de concienciaGlasgow < 9 Dificultad para mantenerla VA permeable
Sospecha de probable obstruccinProteccin de posible aspiracin
Fracturas faciales con VAinestable Hematomaretrofarngeo
Convulsionessostenidas Lesin de VApor inhalacin
Insuficienciarespiratoria Requerimientode sedacin Requerimientode
ventilacin prolongada Requerimientode hiperventilacin
Requerimientode ciruga de emergencia TEC con compromisodel estado
de conciencia Traumamayorde pared de traxDe acuerdo a la indicacin,
es la metodologa de IOT que se utilizar.Sinosencontramoscon un
paciente que no respira: utilizaremos elalgoritmo del Crash de la
VA, que se basa en lograr una intubacin inmediata, que no ha sido
programada, y que en general, no requerir la medicacin
inicial.SinosencontramosconunpacienteconVAdifcil,utilizaremoselalgoritmoparaVA
difcil, basado en la decisin de cul ser el mtodo adecuado para ese
paciente, p