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ABC du traitement antibiotique
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Kamel BOURAOUI
ABC du
traitement
antibiotique
Le texte de cet ouvrage est un condensé extrait de certains
livres de l’auteur couronnés par un prix de l’Académie nationale de
Médecine de Fraance, actualisé et validé par un comité de
lecture
international
2018
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ABC du traitement antibiotique
1
Kamel BOURAOUI Professeur émérite de médecine
Interniste et pharmacologue Lauréat de l’Académie nationale de
médecine (Paris) Lauréat du prix maghrébin de médecine
(Casablanca)
Le texte de cet ouvrage est un condensé extrait de certains
livres de l’auteur couronnés par un prix de l’Académie nationale de
Médecine de Fraance, actualisé et validé par un comité de lecture
international
ABC du
traitement
antibiotique
ISBN : 978-9938-40-173-8
2018
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ABC du traitement antibiotique
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Ouvrages de l’auteur (Professeur émérite Kamel BOURAOUI)
♦Publiés avant 1998 ; épuisés
� Collection : « Synthèse clinique et thérapeutique »
•Manuel intégré de médecine d’urgence •Démarches du diagnostic
médical •Manuel de pharmacothérapie (volume I) : couronné par le
prix mag-hrébin de médecine (Casablanca 1998)
•Manuel de pharmacothérapie (volume II) : couronné par le prix
maghrébin de médecine (Casablanca 1998)
� Collection : « Guides pratiques de consensus clinique et
thérapeuti-
que »
•Stratégies en médecine interne •L’ordonnance médicale �
Autre
•Pratique médicale quotidienne ♦Enseignement et pratique des
prescriptions de première ligne
Collection couronnée par l’académie nationale de médecine
(Paris)
•Thérapeutique médicale quotidienne couronné par un prix de
l’Académie nationale de médecine (Paris, 2012 )
•Pharmacologie clinique courante couronné par un prix de
l’Académie nationale de médecine (Paris, 2012 )
• Pharmacovigilance praticienne, couronné par un prix de
l’Académie nationale de médecine (Paris, 2012 )
•Cas cliniques commentés de prescriptions couronné par un prix
de l’Académie nationale de médecine (Paris, 2012 )
♦Autres livres ♦En format A4 • Physiopathologie pratique ;
mécanismes des maladies et des traitements correcteurs ISBN :
978-9938-00-933-0 •Le diagnostic à la consultation ISBN :
978-9938-00-935-4 •Éléments de thérapeutique médicale ISBN :
978-9938-00-930-9
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ABC du traitement antibiotique
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• Les urgences en médecine ISBN : 978-9938-00-929-3 •
Pharmacologie clinique; des concepts fondamentaux aux applications
thérapeutiques. ISBN : 978-9938-00-934-7 • Pharmacologie clinique
générale. ISBN : 978-9938-00-936-1 • Risques et précautions
d’emploi des médicaments; accidents thérapeutiques et intoxications
aiguës. ISBN : 978-9938- 00-931-6 • L’essentiel du nouveau
résidanat tunisien; bases fonda-mentales, démarches cliniques et
prescriptions. ISBN : 978- 9938-00-937-8 • Prescriptions des
familles thérapeutiques. ISBN : 978-9938-00-932-3 ♦En format A5 •
Épistémologie de la thérapeutique médicale. ISBN :
978-9938-00-943-9 • Cas cliniques commentés de prescriptions. ISBN
: 978-9938-00-944-6 •Pharmacologie clinique cardiovasculaire et
respiratoire. ISBN : 978-9938-00-938-5 • Pharmacothérapie
néphrologique. ISBN : 978-9938-00-939-2 • Pharmacothérapie
endocrino-métabolique. ISBN : 978-9938-00-940-8 • Pharmacothérapie
neurologique. ISBN : 978-9938-00-941-5 ♦En format de poche •
Compagnon de prescriptions des médicaments. ISBN :
978-9938-00-972-9 • Précis du diagnostic médical. ISBN :
978-9938-00-947-7 • Pratique quotidienne de la médecine. ISBN :
978- 9938-00-945-3 • ABC de l’urgence vitale en médecine. ISBN :
978-9938-00-949-1 • Précis du traitement médical. ISBN :
978-9938-00-946-0
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• Précis de pharmacovigilance praticienne. ISBN :
978-9938-00-948-4 • Précis de pharmacologie clinique. ISBN :
978-9938-00-950-7 • Physiopathologie du nouveau résidanat tunisien;
ouvrage pour la révision accélérée. ISBN : 978-9938-00-964-4 •
Synthèse clinique et thérapeutique du nouveau résidanat tunisien ;
ouvrage pour la révision accélérée ISBN : 978- 9938-00-965-1 •
Prescriptions et médecine interne. ISBN : 978-9938-00-957-6 •
Prescriptions et pneumo-allergologie. ISBN : 978-9938-00-956-9 •
Prescriptions et pathologie digestive. ISBN : 978-9938-00-955-2 •
Prescriptions et cardiologie. ISBN : 978-9938-00-951-4 •
Prescriptions et néphrologie. ISBN : 978-9938-00-952-1 •
Prescriptions et maladies endocrino-métaboliques. ISBN :
978-9938-00-953-8 • Prescriptions et neurologie. ISBN :
978-9938-00-954-5 • Antibiothérapie courante. ISBN :
978-9938-00-958-3 •Thérapie du diabète. ISBN : 978-9938-00-959-0 •
Thérapie de l’hypertension artérielle. ISBN : 978-9938-00-960-6 •
Prévention médicamenteuse du risque cardiovasculaire. ISBN :
978-9938-00-961-3 • Prise en charge des troubles ioniques. ISBN :
978-9938-00-962-0 • Le traitement symptomatique en médecine. ISBN :
978-9938-00-963-7 • Lexique des urgences vitales ; identification
et trousse d’urgence. ISBN : 978-9938-00-987-3
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• Lexique du traitement médical de première ligne. ISBN :
978-9938-00-971-2 • Pharmacocinétique pour le praticien. ISBN :
978-9938-00-969-9 • Pharmacologie moléculaire pour le praticien.
ISBN : 978-9938-00-970-5 • Lexique des diagnostics orientés par la
plainte. ISBN : 978-9938-00-986-6 • Fondements épistémiques et
scientifiques de la médecine actuelle. ISBN : 978-9938-00-967-5 •
Réflexions sur l’enseignement de la médecine après quarante années
d’expérience. ISBN : 978-9938-00-968-2 • Lexique de précautions
d’emploi des médicaments. ISBN : 978-9938-00-966-8 • Familles
thérapeutiques de première ligne. ISBN : 978-9938-00-985-9 Pour que
les médecins le sachent en Tunisie et ailleurs, pour que cela ne se
répète plus dans notre pays :
Ces livres mettent en application les recommandations des
instances in-ternationales, préconisées depuis plus de trente ans
et particulièrement celles relatives aux prescriptions
rationnelles. Ils reflètent l’esprit de l’enseignement de
pharmacologie et de thérapeutique de la Faculté de médecine de
Sousse que j’assure depuis cette date sous le libellé
phar-macothérapie. J’ai du résister à l’hostilité farouche de
certaines person-nes qui ont voulu briser cet enseignement, dont
ils ont réduit le volume horaire, au-dessous de toutes les normes
établies dans les Facultés de médecine. On a ainsi fait reculer le
domaine des prescriptions rationnel-les en Tunisie de plusieurs
décennies. On a également empêché l’officialisation de tout
enseignement relatif aux prescriptions ration-nelles dans les
Facultés de médecine, faisant ainsi obstacle à la forma-tion des
formateurs dans ces domaines et allant à l’encontre des
recom-mandations internationales, particulièrement celles de l’OMS,
faisant de la Tunisie une exception, tout en faisant perdre à la
nation des sommes d’argent faramineuses. Ces personnes qui se sont
cachées derrière le ri-deau de la science et de la politique, ont
fini par me nommer dans une direction du ministère de la santé
publique à Tunis et m’ont privé de mon indemnité d’essence en tant
que chef de service, nommé d’ailleurs sans lieu d’affectation, ce
qui ne s’est jamais vu. Le soutien de généra-tions d’étudiants et
de certains collègues m’a aidé à atténuer les dégâts.
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ABC du traitement antibiotique
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Aussi, j’ai tenu le coup malgré tout cela pendant plusieurs
années au prix de beaucoup de sacrifices. Il faut rappeler que le
progrès d’une na-tion se mesure par le nombre de livres (ISBN)
publiés chaque année. On m’a empêché de donner plus, en me privant
de tout accès aux hôpitaux et de tout équipement de laboratoire en
raison de mon passé de militant des droits de l’homme. Mais Dieu
merci avec les cinquante ouvrages de médecine que j’ai pu réaliser,
la Tunisie est actuellement en tête des pays arabes et africains en
nombre d’ISBN de médecine. Je dois égale-ment mesurer la chance que
j’ai de pouvoir offrir gratuitement sur In-ternet certains livres,
malgré le fait que j’ai toujours disposé de zéro millime de budget
de fonctionnement.
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ABC du traitement antibiotique
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Table des matières
Chapitre1- Bases de l’antibiothérapie 8
Chapitre2- Principes de l’antibiothérapie 18
Chapitre3- Antibiotiques généraux 35
Chapitre4- Antibiothérapie prophylactique 59
Chapitre5- Infection et abcès dentaires 61
Chapitre6- Infections respiratoires et ORL 63
Chapitre7- Infections génito-urinaires 78
Chapitre8- Infections ostéo-articulaires 86
Chapitre9- Infections cutanées bactériennes 95
Chapitre10- Antibiothérapie d’urgence 99
Chapitre11- MST 106
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ABC du traitement antibiotique
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Chapitre1- Bases de l’antibiothérapie
I- Classification
•Un antibiotique est une substance antibactérienne d’origine
biologique, c’est à dire produite par des micro-organismes
(champignons microscopiques et bactéries) ou de synthèse chi-mique
et qui est capable d’inhiber la multiplication ou de dé-truire
d’autres micro-organismes. •Exemples: -la Pénicilline est produite
par un champignon « penicillium notatum ». -Le Chloramphénicol est
un antibiotique de synthèse chimique.
•La classification repose sur des propriétés physico-chimiques
communes à chacune de ces molécules. À l’intérieur de chaque
famille, les propriétés pharmacologiques peuvent varier d’un
dé-rivé à l’autre.
II- Mécanismes d’action
A- Action sur la paroi bactérienne
•De nombreux antibiotiques aux structures très diverses
agis-sent sur la paroi bactérienne. Vu l’importance de l’intégrité
de cette paroi, une atteinte est souvent léthale pour la bactérie.
Une paroi qualitativement défectueuse, quantitativement
insuffisante, ne protège plus le micro-organisme qui est rapidement
lysé. •Les cibles des β-lactamines sont des protéines situées dans
l’espace périplasmique et ayant une affinité pour les
β-lactami-nes, ce sont les protéines de liaison des pénicillines ou
PLP. •Les β-lactamines agissent au niveau de la paroi bactérienne
en inhibant la dernière étape de la synthèse du peptidoglycane
constituant essentiel de la paroi bactérienne, ce qui active un
système autolytique entraînant la lyse bactérienne.
B- Action sur la synthèse protéique
1- Action des aminosides
•Les aminosides sont des antibiotiques bactéricides,
contraire-ment aux autres inhibiteurs de la synthèse protéique.
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ABC du traitement antibiotique
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•L’effet majeur est la fixation irréversible sur le sur la
sous-unité 30 S du ribosome
2- Action des phénicols
•L’effet de l’antibiotique consiste à empêcher la formation de
la liaison peptidique par arrêt de la fixation des aminoacyl-ARNt.
•L’action se situe donc dans la sous-unité 50 S du ribosome.
3- Action des cyclines
•Les tétracyclines inhibent au niveau du ribosome l’élongation
de la chaîne peptidique. •Elles se fixent aux sous-unités 30 S et
son considérées comme des inhibiteurs du site A.
4- Action des macrolides
•Le site d’action se situe au niveau de la sous-unité 50 S du
ribosome. •Toutefois, tous les mécanismes ne sont pas connus et les
ef-fets des macrolides en C16 ne sont pas toujours retrouvés chez
les macrolides en C12.
5- Action de l’acide fusidique
•L’acide fusidique est intéressant car il s’agit d’un des rares
antibiotiques à structure stéoïdique; il interfère avec la
translo-cation qui dépend de l’EF-G. •En se liant au ribosome, à
proximité du site A, l’acide fusidi-que empêche l’insertion de tout
nouvel acide aminé dans la chaîne peptidique en expansion.
C- Action sur la synthèse des acides nucléiques
1- Action des quinolones
•Les fluoroquinolones sont des inhibiteurs de la synthèse de
l’ADN. •Elles inhibent l’ADN-gyrase (topo-isomérase de type 1),
en-zyme capable d’introduire des supertours négatifs dans l’ADN
circulaire fermé, empêchant la réplication et transcription de
l’ADN bactérien.
2- Action de la rifampicine
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ABC du traitement antibiotique
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La rifampicine a pour cible l’ARN-polymérase ADN dépen-dante:
cette enzyme formée de cinq unités effectue la transcrip-tion de
l’ADN en ARN messager.
3- Action des sulfamides
•Ces antibiotiques agissent sur la voie de synthèse des acides
foliques bactériens, qui interviennent comme cofacteurs dans la
synthèse des acides nucléiques. •Ces molécules se comportaient
comme des inhibiteurs structu-raux au sein d’une voie métabolique.
•Rapidement des résistances sont apparues, puisqu’un tel mé-canisme
est facile à shunter. •L’association « sulfamide + triméthoprime »
bloque la syn-thèse des folates à deux stades différents, ce qui
renforce leur activité antibactérienne. L’association « sulfamide +
trimétho-prime » la plus utilisée est le Cotrimoxazole
(Sulfaméthoxa-zole+ triméthoprime). L’intérêt de cette association
est que les mutants résistants aux deux composants apparaissent
moins ra-pidement et l’association a un effet bactéricide.
D- Action sur la membrane plasmique
La polymyxine et la colistine sont des antibiotiques qui
altèrent la membrane plasmique de certains germes en s'y
incorporant et en y formant des pores à l'origine d'échanges
anormaux, no-tamment une sortie de phosphate (du germe vers le
milieu exté-rieur). Ils sont particulièrement actifs sur les
bacilles Gram né-gatif comme Pseudomonas et Escherichia coli.
III- Effets antibactériens des antibiotiques
A- Bactériostase et bactéricide
• Définitions - Concentration minimale inhibitrice (CMI): la
plus petite concentration inhibant toute culture visible après 18
heures d’incubation à 37°. - Concentration minimale bactéricide
(CMB): la plus petite concentration laissant moins de 1/1000
bactéries à 37° -« c »: la concentration critique au site
d’infection (donnée sta-tistique) -S (sensible)= CMI de la souche
< c -R (résistant)= CMI > c
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ABC du traitement antibiotique
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• la sensibilité d’une bactérie est mesurée par CMI de
l’antibiotique considéré. La CMI d’un germe donné peut être mesurée
par différents procédés de laboratoire. •Un germe est sensible à un
antibiotique si la CMI est infé-rieure aux concentrations de
l’antibiotique obtenues dans l’organisme avec des posologies
usuelles. •Un germe est de sensibilité intermédiaire à un
antibiotique si la CMI est voisine des concentrations de
l’antibiotique obtenues dans l’organisme avec des posologies
usuelles •Un germe est résistant à un antibiotique si la CMI est
supé-rieure aux concentrations de l’antibiotique obtenues dans
l’organisme avec des posologies usuelles
B- Tests de laboratoire
•Mesure du pouvoir bactéricide du sérum et du LCR •Détermination
de CMI par dilution en milieu liquide •Diffusion sur gélose
(antibiogramme par la méthode des dis-ques)
C- Mesure de la CMI par diffusion de disque en gélose
(antibio-gramme)
C’est la méthode utilisée en pratique courante, car la plus
aisée, bien que parfois d’interprétation difficile.
1- Principe
Cette technique utilise des disques de papier buvard imprégnés
d’une concentration donnée d’antibiotique déposé à la surface d’une
gélose spécifique coulée en boîte de pétri uniformément ensemencée
d’une suspension (100 bactéries/ml) de la bactérie étudiée.
2- Interprétation
•Après une nuit à 37°C, il s’établit un gradient de
concentra-tion de l’antibiotique qui s’exprime par une zone
d’inhibition dont le diamètre est une expression indirecte de la
CMI. Grâce à des études comparatives portant sur un grand nombre de
souches appartenant à des espèces bactériennes différentes, des
droites de régression liant pour un antibiotique donné les CMI aux
diamètres d’inhibitions correspondants ont été tracées. Il existe
ainsi 2 diamètres critiques D et d correspondants
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ABC du traitement antibiotique
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respectivement à la concentration critique minimale et
maxi-male. •Ils permettent de classer une souche bactérienne en
fonction du diamètre d’inhibition dans la catégorie S, R ou I. En
définitive, la lecture de l’antibiogramme de la bactérie isolée
d’un foyer infectieux consiste en la mesure des différents
diamètres des zones d’inhibition entrourant les disques
d’antibiotiques testés. Ils sont comparés aux deux diamètres
critiques de l’antibiotique correspondant portés sur une table de
lecture. •La réponse est soit S, I ou R selon que ce diamètre est
res-pectivement plus grand que D, entre les deux diamètres D et d,
ou plus petit que d. •Les résultats sont rapportés sur une fiche
spéciale ou fiche d’antibiogramme. Elle servira au médecin traitant
soit: -à choisir un antibiotique pour traiter une infection donnée.
-à rectifier un traitement de première intention inadapté. La liste
des antibiotiques testés au laboratoire est choisie en fonction du
germe et du site infectieux.
3- Conclusion
Pour être efficace, le traitement antibiotique nécessite la
colla-boration étroite avec le laboratoire. Après avoir isolé et
identifié le germe responsable de l’infection, ce dernier est seul
capable de déterminer le meilleur traitement. Il permet
d’identifier les résistances bactériennes et de limiter leur
sélection et leur diffusion par une prescription adéquate. Il
permet aussi de suivre le déroulement du traitement par des
contrôles bactériologiques réguliers.
IV- Sensibilité et résistance
• Il existe deux sortes de résistances : naturelle et acquise.
Pour être rationnel, le traitement antibiotique probabiliste
prescrit par le praticien doit tenir compte à la fois de la
fréquence des germes isolés dans les principales infections
communautaires et de l’incidence de la résistance aux
antibiotiques. La connaissance des mécanismes de résistance aux
antibiotiques permettra au clinicien de comprendre un éventuel
échec thé-rapeutique et d’entretenir ainsi une collaboration
étroite avec le microbiologiste pour aboutir à une antibiothérapie
efficace.
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ABC du traitement antibiotique
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• L’émergence de la résistance bactérienne acquise aux
anti-biotiques est un problème majeur de santé publique; touchant à
la fois les germes communautaires (pneumocoque) et les ger-mes
hospitaliers. Cette résistance peut conduire à des impasses
thérapeutiques, d’autant que les grands mécanismes de ré-sistance
sont des résistances de classes et souvent associés à une
multirésistance. •La diffusion de cette résistance est plus rapide
que la commer-cialisation de nouvelles classes d’antibiotiques. La
limitation de l’utilisation des antibiotiques, leur utilisation
rationnelle, et la connaissance des indications des associations
d’antibiotiques seront le garant du contrôle de la résistance
bactérienne. • L’émergence de la résistance bactérienne acquise aux
anti-biotiques est un problème majeur de santé publique; touchant à
la fois les germes communautaires (pneumocoque) et les ger-mes
hospitaliers. Cette résistance peut conduire à des impasses
thérapeutiques, d’autant que les grands mécanismes de ré-sistance
sont des résistances de classes et souvent associés à une
multirésistance. La diffusion de cette résistance est plus rapide
que la commercialisation de nouvelles classes d’antibiotiques. La
limitation de l’utilisation des antibiotiques, leur utilisation
rationnelle et la connaissance des indications des associations
d’antibiotiques seront le garant du contrôle de la résistance
bactérienne.
A- Définitions
1- Résistance naturelle
C’est une insensibilité aux antibiotiques, existant
naturellement chez tous les membres d’un genre ou d’une espèce
bactérienne. Elle fait, donc, partie du patrimoine génétique normal
du germe.
2- Résistance acquise
•C’est l’acquisition de nouveaux gènes capables de rendre la
bactérie insensible à un antibiotique ou à un groupe
d’antibiotiques. Ce nouveau gène peut être obtenu soit par
mu-tation au niveau du chromosome qui est un phénomène rare soit
par transfert d’ADN de plasmides conjugatifs ou de transposons
(mécanisme le plus fréquent). •Les plasmides sont des facteurs de
résistance extrachromo-somique porteur de l’information génétique.
Ils sont transfé-
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ABC du traitement antibiotique
14
rables à d’autres bactéries, directement ou par l’intermédiaire
d’un bactériophage par conjugaison, transduction ou
transfor-mation. •Les transposons sont des fragments d’ADN «
sauteurs » qui peuvent s’intégrer soit dans le chromosome soit dans
des plas-mides, en allant de l’un à l’autre.
B- Mécanisme de la résistance
•Mécanismes principaux responsables de la résistance aux
an-tibiotiques. -Modification de la cible des antibiotiques,
-Synthèse d’enzymes inactivant les antibiotiques (ex
bêtalacta-mases qui ouvrent le noyau bêtalactame). L’acide
clavulanique est un inhibiteur suicide cdéfinitif des
bêtalactamases . -Diminution de la perméabilité bactérienne aux
antibiotiques. •Amoxicilline + acide clavulanique = Coamoxiclav
(Augmen-tin). Il existe des inhibiteurs compétitifs des
bêtalactamases. Certaines bêtalactamases sont eux-mêmes inducteurs.
•Les céphalosporinases chromosomiques inductibles ne sont pas
efficacement inhibées. •Une espèce bactérienne peut être résistante
à plusieurs anti-biotiques selon des mécanismes différents.
Exemple: le staphylococcus aureus Méti R est résistant par
mo-dification de la cible (PLP) et peut être résistant aux
aminosides par production d’enzyme.
V- Pharmacocinétique des antibiotiques
A- Voie d’administration
•Per os: c’est le mode d’administration le plus fréquent, sauf
pour certains antibiotiques, exemple pénicilline G (dértuite par
pénicillinases de certains germes saprophytes du tube digestif).
•La voie parentérale est généralement réservée au traitement des
infections graves car l’absorption de l’antibiotique y est alors
plus rapide et plus sûre. Elle est également justifiée lors-que la
voie orale est impraticable ou difficile (intolérance di-gestive,
nouveau-né, état comateux...). On peut distinguer la voie
parentérale en voies IV, IM ou sous-cutanées.
B- Absorption
• Dans l’organisme, l’antibiotique est absorbé pour atteindre le
milieu sanguin. La voie d’administration préférentielle est
celle
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ABC du traitement antibiotique
15
qui aboutit à une absorption optimale. • Les antibiotiques
administrés par voie orale doivent résister aux sucs digestifs, à
l’acidité gastrique. Parmi eux on distingue ceux qui traversent la
muqueuse intestinale et atteignent le compartiment plasmatique et
ceux qui ne passent pas la bar-rière intestinale. •Alors que les
premiers peuvent être utilisés dans le traitement des infections
générales (Pénicilline V, Amoxicilline, Pristina-mycine), les
seconds sont réservés aux infections intestinales. •L’absorption
optimale d’un antibiotique administré par voie orale (per os) passe
également par: -le choix du moment de l’administration, ce qui
permet d’obtenir la meilleure biodisponibilité et la meilleure
tolérance possible. Ainsi la Josamycine et la Nitrofurantoïne sont
mieux absorbés s’ils sont pris au cours du repas. La Pénicilline V
et l’Oxacilline sont mieux absorbés s’ils sont pris à jeun ou à
dis-tance des repas; Amoxicilline, Pristinamycine et Spiramycine
sont absorbés de la même façon pendant ou à distance des repas.
-Certains médicaments interfèrent avec l’absorption de
l’antibiotique: c’est le cas du Metoclopramide s’il est associé à
une aminopénicilline.
C- Biodiffusion ou diffusion
• A partir du sang, l’antibiotique passe dans les compartiments
interstitiels et cellulaires. La diffusion dans le compartiment
in-terstitiel se fait rapidement à cause de la grande perméabilité
de la membrane capillaire. • Par contre, la pénétration à
l’intérieur de la cellule est un phénomène beaucoup plus lent,
fortement influencé par la lipo-solubilité, le degré d’ionisation
et l’affinité de l’antibiotique pour les composants
intracellulaires. • Ces facteurs permettent de distinguer les
antibiotiques à bonne diffusion tissulaire (macrolides,
fluoroquinolones) de ceux à diffusion moyenne (pénicillines et
céphalosporines) ou faible (aminosides, polymixines). • Ainsi, les
antibiotiques liposolubles (Chloramphénicol, fluo-roquinolones)
diffusent sans difficulté dans le SNC, ce qui n’est pas le cas des
substances hydrosolubles qui ne passent pas la barrière
hémato-méningée, sauf en cas d’altération infectieu-ses des
méninges et des posologies très élevées (Pénicilline G,
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ABC du traitement antibiotique
16
aminopénicillines, céphalosporines de 3ème génération). • Dans
le sang, l’antibiotique se présente sous forme liée (de façon
réversible) aux protéines plasmatiques, particulièrement
l’albumine. Cette forme liée est inactive. C’est sous forme libre
que l’antibiotique diffuse à l’intérieur de la cellule donc au site
d’action. La fraction liée représente une sorte de réserve qui
permet de reconstituer la fraction libre dès que cette dernière
diminue. Le degré de liaison aux protéines est fonction de
l’affinité plus ou moins grande de l’antibiotique pour les
protéines sériques. • Les taux sériques des antibiotiques varient
de façon perma-nente et sont influencés par de nombreux facteurs
(posologie, voie d’administration, rythme de prise...). Pour
certains médi-caments le dosage sanguin peut être utile voire
nécessaire pour adapter la dose à l’effet thérapeutique ouhaité et
éviter les concentrations toxiques.
D- Biotransformations
• Les antibiotiques peuvent être ou non transformés dans
l’organisme, certains sont totalement ou partiellement inactivés
(Céfalotine, Chloramphénicol, Erythromycine). Les transfor-mations
subies sont: la désacétylation ou déméthylation, la
glu-curono-conjugaison, l’hydroxylation. • D’autres antibiotiques
sont éliminés tels quels, sous forme active (pénicillines,
aminosides, céphalosporines, polymixi-nes). Il peut y avoir
compétition, au niveau des sites enzymatiques de biotransformation,
entre plusieurs substances présentes simultanément dans
l’organisme: il y a alors interférence médi-camenteuse. • Cas
particulier de l’acétylation de l’INH En l’absence de dosage
sanguin de l’INH, on continue à pres-crire des doses standards
d’I.N.H. En fait pour prévenir les ef-fets indésirables favorisés
par le surdosage, il faut rechercher la dose ajustée calculée pour
chaque malade et variant selon le phénotype d’acétylation. Cette
dose D’, est telle que: D’(mg/j) = 2 x poids du sujet (kg)/I3. I3
étant l’indice d’inactivation quotidienne, il est égal à: (C3 +
0,6)/D. C3 étant la concentration du médicament dans le sang,
exprimée en microgramme/ml et mesurée à la troisième
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ABC du traitement antibiotique
17
heure, après administration d’une dose test (D) par voie orale.
D étant exprimé en mg/kg. Quelle que soit la dose d’INH
admi-nistrée, il existe pour chaque malade une droite de
corrélation coupant l’axe des ordonnées approximativement au point
-0,6. I3, l’indice d’inactivation quotidienne.
E- Excrétion
Elle peut être rénale ou hépatique: -L’excrétion rénale se fait
par filtration glomérulaire et sé-crétion au niveau du tube
contourné proximal, avec parfois, possibilité de réabsorption
tubulaire dépendante du pH urinaire. Les antibiotiqaues suivants:
pénicillines, céphalosporines, aminosides, chloramphénicol, sont
des exemples d’antibiotiques excrétés par le rein en grande partie
sous forme inactivé. -Au niveau hépatique, l’antibiotique peut être
excrété par la bile avec possibilité de réabsorption intestinale
par le biais du cycle entéro-hépatique. Les antibiotiqaues
sui-vants : ampicilline, dérivés et analogues, Rifampicines,
Ma-crolides sont des exemples d’antibiotiques éliminés par la
bile.
-
ABC du traitement antibiotique
18
Chapitre2- Principes de l’antibiothérapie
I- Aperçu sur la toxicité des antibiotiques
•Il faut avoir présent à l’esprit les principaux types de
troubles engendrés par les antibiotiques pour pouvoir les détecter
le plus précocément possible et prendre les mesures qui s’imposent.
figurent •Le tableau suivant resume les principaux effets
secondaires des antibiotiques: Antibiotiques Effets secondaires
principaux
β-lactamines Allergie
Amoxicilline-acide clavulanique Allergie, troubles digestifs
Aminosides Oto-et néphrotoxicité
Macrolides et apparentés Troubles digestifs, interactions
médicamenteuses
Cyclines Troubles digestifs, photosensibilisation
Cotrimoxazole Toxicité hématologique, toxidermie
Fluoroquinolones Troubles digestifs, photosensibilisa-tion,
troubles neuropsychiques, tendi-nopathie
Glycopeptides Néphrotoxicité
Linézolide Toxicité hématologique
II- Effets indésirables envisagés par familles
thérapeuti-ques
•Les effets indésirables des antibiotiques envisagés par famille
thérapeutique sont importants à connaître. Si certains sont
clas-siques et imposent des règles de prescription particulière à
cha-que famille, d’autres sont relativement rares et doivent être
connus des prescripteurs malgré leur rareté car leur survenue
implique certaines conduites à tenir particulières. •Le tableau
suivant résume les effets indésirables envisagés par familles
thérapeutiques des antibiotiques: I-Bêtalactamines A-Pénicillines
1-Pénicillines G et V (sensibles à la pénicillinase).
Benzylpénicilline (Spé-cilline G)*, (Pénicilline G)*
•Réactions d’hypersensibilité allergique avec risque de choc
anaphylactique (C.I si allergie connue). La pénicilline G, outre le
risque de réaction allergique,
-
ABC du traitement antibiotique
19
Benzylpénicilline + pro-caïne (Bipénicilline)* Benzathine
Pénicilline G (Extencilline)* Pénicilline V ou
Phé-noxyméthylpénicilline (Oracilline)*
peut être responsable de réactions à complexes immuns (fièvre,
exanthème, vascularite, cytopé-nies),
•Apport sodique important avec risque d’accidents de surcharge,
en cas d’utilisation de fortes doses de pénicilline G. il faut
tenir compte des apports sodés importants en cas d’insuffisance
cardiaque et (ou) rénale.
• Troubles gastro-intestinaux en cas d’adminis-tration orale
(pénicilline V).
• Convulsions (administration parentérale à fortes doses de
Pénicilline G surtout en cas d’insuffisance rénale). Les doses de
pénicilline G doivent être adaptées à la fonction rénale.
• Coombs direct positif, parfois anémie hémolytique auto-immune
(surtout pénicilline G aux fortes do-ses)
•Tendance hémorragique, troubles de l’agrégation plaquettaire,
rarement neutropénie et thrombocy-tose.
•Réaction de Herxheimer dans la syphilis se-condaire en
l’absence de corticothérapie associée (utiliser des doses
progressives de pénicilline G).
2-Pénicilline M semi-synthétique ou isoxazolylpénicillines
Oxacilline (Bristopen)* lM, IV, per os Cloxacilline (Orbénine)* lM,
IV, per os
•Risque allergique avec possibilité de choc ana-phylactique. Le
risque de néphropathie immuno-al-lergique semble plus fréquent
qu’avec les autres pénicillines.
•Troubles digestifs avec possibilité de diarrhée. •Risque de
troubles hématologiques = anémie hé-molytique, allongement du temps
de saignement, neutropénie.
•Risque hépatique avec élévation des transamina-ses (surtout
oxacilline aux fortes doses).
•Rarement néphrite interstitielle aiguë avec la
mé-ticilline.
•Diminuer les doses en cas d’insuffisance rénale.
3-Pénicillines A (ampicilline et apparentés) Ampicilline
(Ampicil-line)* (Totapen)* (Pénicline)* per os, lM, IV Amoxicilline
(Clamoxyl)* (Hiconcil)* per os, lM, IV
•Risque allergique avec possibilité de choc ana-phylactique.
•Réactions cutanées non allergiques favorisées par certains
facteurs qui contre-indiquent le traite-ment: allopurinol,
mononucléose infectieuse (des rashs cutanés morbilliformes sont
possibles), leu-
-
ABC du traitement antibiotique
20
(Ampicilline + Sulbac-tam) (Unacyne)* Amoxicilline + acide
clavulanique ou Coa-moxiclav: (Augmentin)*
cémie lymphoïde, infections à C.M.V.
•Problèmes digestifs : les diarrhées sont fréquen-tes sous
(Augmentin)*, avec des cas de colites pseudomembraneuses.
•Troubles hématologiques et hépatiques similai-res à ceux des
pénicillines M (Augmentin)* peut être responsable d’hépatite
cytolytique ou choles-tatique).
•Possibilité d’encéphalopathies convulsionnantes chez les
insuffisants rénaux.
•Réduire les doses en cas d’insuffisance rénale sévère.
B-Céphalosporines • Céphalosporines de 1re génération (C1G):
céfadroxil (Oracéfal)*, céfaclor (Alfatil)*, céfa-
lotine (Kéflin)*..•Les cé-phalosporines de 2e gé-nération (C2G):
céfa-mandole (Kéfandol)* cé-
furoxime (Zinnat)*. •Les céphalosporines de troi-sième
génération (CG3): céfotaxime (Claforan)*, ceftriaxone (Rocéphine)*,
ceftazi-dime (Fortum)*.
•Réactions allergiques (se méfier de l’allergie croi-sée avec
les pénicillines).
• Troubles gastro-intestinaux •Néphrotoxicité (surtout
céfaloridine et céfalotine). •Coombs direct positif avec parfois
anémie hémo-lytique auto-immune (céfalotine).
•Douleur et réaction locale au point d’injection sont
possibles.
•Risque de troubles de la conscience avec convul-sion surtout
pour les céphalosporines de troisième génération en cas de forte
dose chez les insuffi-sants rénaux.
•Exceptionnellement colite pseudo-membraneuse avec les nouvelles
molécules.
II-Aminosides Tobramycine (Nebcine)* Gentamycine (Gental-line)*
Spectinomycine (Trobi-cine)* Amikacine (Amiklin)* Streptomycine
(Strep-tomycine)* Nétilmicine (Nétromi-cine)*
•Risque de réactions d’hypersensibilité allergique (Kanamycine,
Streptomycine).
•Syndrome de curarisation. •Paresthésies (Kanamycine). •
Céphalées (Gentamicine, Kanamycine). •Neuropathies périphériques
(Streptomycine, Ka-namycine).
• Néphrotoxicité liée au taux sérique. •Ototoxicité associée
habituellement à un traite-ment prolongé.. - Fonctions
vestibulaires surtout (Gentamicine, To-bramycine et Streptomycine).
-Fonctions cochléaires (Néomycine, Kanamycine).
•La néphrotoxicité et l’ototoxicité des aminosides rendent
nécessaire la précaution d’emploi dans les cas suivants: atteinte
cochléaire et vestibulaire
-
ABC du traitement antibiotique
21
sous-jacente, insuffisance rénale (surveillance ré-gulière de la
créatininémie, des dosages sériques, de l’apparition d’une
ototoxicité). La recommanda-tion est d’espacer les doses en
fonction de la clai-rance de la créatinine. La néphrotoxicité peut
être limitée en contrôlant au mieux les facteurs de risque
d’insuffisance rénale: posologies quotidiennes trop élevées,
traitement supérieur à 5 jours, insuffisance rénale sous-ja-cente,
hypovolémie, diurétiques, association à des médicaments
néphrotoxiques, utilisation concomi-tante de produits de contraste
iodés.
•Douleur au point d’injection (Kanamycine, Strep-tomycine).
III-Macrolides
• Troléandomycine (TAO)*
•Spiramycine (Rovamy-cine)*
•Erythromycine (Propio-cine 500)* (Erythrocine)*500 et 1000
•Josamycine (Josa-cine)*
•Midécamycine (Midécacine)*
•Roxithromycine (Ru-lid)*.
•Les effets secondaires les plus fréquents sont les troubles
digestifs (nausées, vomissements, dou-leurs abdominales), réactions
cutanées, hépatite cytolytique, acouphènes chez le sujet âgé (si
in-suffisance rénale ou hépatique). Plusieurs médicaments
interfèrent avec les macro-lides; notamment l’association est
contre-indiquée avec l’ergotamine (ergotisme), les
antihistamini-ques de première génération (anti-H1) [torsade de
pointes], déconseillée avec la théophylline. La Jo-sacine et le
Rulid augmentent les concentrations de ciclosporine.
IV-Phénicols Chloramphénicol (Tifo-mycine)* (Solnicol)*
Thiamphénicol (Thio-phénicol)*
•Anémie aplastique souvent mortelle (Chloram-phénicol). Le
risque est moindre pour le Thiam-phénicol.
•Accidents hématologiques affectant les trois li-gnées en
relation avec la dose (surtout petit enfant, insuffisants
hépatiques ou rénaux).
•Anémie hémolytique (si déficit en G6PD). • Réaction de Jarish
Herxheimer (typhoïde), il faut commencer le traitement par des
doses faibles.
•Névrite optique (enfants atteints de mucovisci-dose).
•Eczéma de contact. •Surinfections (Candidoses). •Syndrome gris
(collapsus du prématuré et du
-
ABC du traitement antibiotique
22
nouveau-né).
• Les phénicols sont contre-indiqués au cours de la grossesse,
chez les nouveau-nés, les nourris-sons, les insuffisants hépatiques
et les insuffisants médullaires.
• Le Chloramphénicol est contre-indiqué en cas d’insuffisance
hépatocellulaire et chez les nou-veau-nés, incapables de
l’inactiver.
V-Synergistines pristinamycine (Pyosta-cine orale), et plus
ré-cemment l’association quinupristine-dalfopris-tine (Synercid
IV).
•Intolérance digestive. •Allergie.
VI-Cyclines La doxycycline (Vibramycine* per os, IV),
minocycline (Mino-cyne* per os) sont les principales
tétracyclines
•La doxycycline se prescrit à la posologie de 200 mg/j, la
minocyne à 200 mg/j. Elles doivent être prises au cours des repas
pour diminuer les trou-bles digestifs (nausées, vomissements,
épigastral-gies, ulcérations œsophagiennes), et à distance des
antiacides et du calcium.
•Intolérance locale (toutes les voies d’administration).
•Coloration jaune brun définitive des dents/hypoplasie dentaire
et retards réversibles de la croissance osseuse chez l’enfant.
•Atteintes hépatiques et rénales mortelles à fortes doses (IV)
en particulier chez la femme enceinte.
•Néphrotoxicité des produits altérés et/ou périmés (syndrome de
Toni Debré Fanconi).
•Phototoxicité (lors de l’exposition au soleil). •Réactions
allergiques cutanées et muqueuses. •Surinfection (colites
pseudomembraneuses, can-didoses).
•Vertiges et ataxie (Minocyne)* •Pneumopathie allergique
(Minocyne)*. •Elles interagissent avec les antivitamines K (AVK) en
majorant l’effet anticoagulant.
•Elles sont contre-indiquées chez la femme en-ceinte et
allaitante, l’enfant de moins de 8 ans.
VII-Sulfamides Sulfaméthizol (Rufol)* Sulfaméthoxypyridiazine
(Sultirène)*
•Réactions allergiques: cutanées (très rarement syndrome de
Lyell), sanguines parfois mortelles, hépatiques, rénales et
vasculaires.
-
ABC du traitement antibiotique
23
Salazosulfapyridine (Salazopyrine)* Sulfadiazine (Adiazine)*
Cotrimoxazole: (Bac-trim)*
•Risque d’hémolyse aiguë intravasculaire (en cas de déficit en
G6PD).
•Ictère nucléaire du nouveau-né. •Le cotrimoxazole expose à
l’anémie mégaloblas-tique chez les sujets carencés en acide
folique. Les effets secondaires possibles sont surtout ceux des
sulfamides: réactions allergiques (syndromes de Lyell, de
Stevens-Johnson [contre-indication dé-finitive par la suite],
fièvre, éruption), atteinte hé-matologique (leucopénie, anémie
macrocytaire, thrombopénie : associer de l’acide folinique en cas
de traitement prolongé ou à forte dose; anémie hémolytique:
rechercher un déficit en G6PD), cy-tolyse hépatique, troubles
neurologiques (cépha-lées, vertiges, acouphènes), précipitation de
cris-taux de sulfamides dans les urines (alcaliniser les urines).
D’autre part, les sulfamides potentialisent l’action des AVK,
l’effet hypoglycémiant des sulfamides hypoglycémiants.
VIII-Nitro-5-imidazolés
Métronidazole (Flagyl)* Ornidazole (Tibéral)* Tinidazole
(Fasigyne)*
Il est nécessaire d’espacer les doses en cas d’insuffisance
hépatique ou rénale. Les effets secondaires potentiels sont: des
troubles digestifs (nausées, vomissements, goût métallique dans la
bouche), la potentialisation des AVK, des phénomènes
d’hypersensibilité; en cas de traite-ment prolongé: des troubles
neurologiques (neuro-pathies sensitivomotrices, confusion,
vertiges), une leucopénie.
• Troubles digestifs et modification du goût • Allergie cutanée
• Leucopénie réversible • Effet antabuse avec l’alcool •
Neurotoxicité (céphalées, vertiges, ataxie, neu-ropathies
périphériques).
IX-Quinolones Il existe 3 classes de quinolones : - de 1re
génération: acide nalidixique (Né-gram) ; acide pipémidi-que
(Pipram) ;
•Nausées et vomissements, photosensibilisation et allergie
parfois grave, troubles de la vision des couleurs.
•Troubles neurologiques centraux (H.T.I.C et convulsion) en cas
de surdosage chez l’enfant.
• Le risque d’atteinte des cartilages de conjugaison
-
ABC du traitement antibiotique
24
-de 2e génération (fluo-roquinolones): norfloxa-cine
(Noroxine)*; pé-floxacine (péflacine)*; ofloxacine (Oflocet)*;
ci-profloxacine (Ciflox)* ; - de 3e génération: moxifloxacine,
(Izilox) ; lévofloxacine (Tavanic).
devrait interdire leur emploi avant la fin de la pé-riode de
croissance.
•Les fluoroquinolones sont à utiliser avec précau-tion en cas
d’insuffisance rénale (ofloxacine), d’insuffisance hépatique
(ciprofloxacine, péfloxa-cine).
•Les autres effets secondaires possibles sont des troubles
digestifs, des troubles neurologiques (troubles du comportement,
convulsions), des ar-thromyalgies, des tendinopathies (risque de
rup-ture tendineuse, surtout avec la péfloxacine, plus fréquent
chez le sujet âgé, en cas de traitement prolongé, d’association à
une corticothérapie), une cytolyse hépatique, une
photosensibilisation (éviter l’exposition au soleil), une
cristallurie à doses éle-vées.
•Elles sont contre-indiquées en cas de déficit en
glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), chez la femme enceinte
ou allaitante, et sont à éviter chez l’enfant de moins de 15
ans.
III- Effets indésirables ennvisagés par types d’atteinte
A- Effets indésirables allergiques
• Ce sont des réactions immunotoxiques qui se manifestent soit
pour le produit lui-même, soit pour l’un de ses métabolites. Ils
sont dus à la sensibilité individuelle du malade. Ils peuvent
correspondre aux quatre types de réactions immunopathologi-ques ;
en voici quelques exemples : type I: bêtalactamines,
chloranphénicol. type II: pénicillines, sulfamides. type III:
pénicillines, sulfamides. type 1V: sulfamides retards, aminosides,
autoallergie (INH). • Les manifestations les plus fréquentes sont:
des éruptions cutanéomuqueuses diverses: érythème, urticaire
érythrodermie squameuse, érythème noueux, dermite bulleuse,
syndrome de Lyell. Les antibiotiques les plus fréquemment
incriminés sont les bétalactamines et les sulfamides (avec ces
dernières, la fré-quence est évaluée à 1/10 000). • Des eczémas de
contact sont souvent signalés pour les profes-sionnels manipulant
ce type de substances; les troubles peuvent associer fièvre,
arthralgies, adénopathies, hématurie.
-
ABC du traitement antibiotique
25
• Enfin signalons le choc anaphylactique rencontré après
admi-nistration de pénicilline à une fréquence de 4 / 10 000 sujets
traités.
B- Phototoxicité
Certaines classes comme les tétracyclines et les
fluoroquinolo-nes, , entraîneront des rougeurs, des érythèmes, et
des phlyctè-nes lors d’exposition solaire, en général limités à la
zone expo-sée, par production de radicaux libres sous l’effet de
radiations solaires.
C- Effets indésirables neurologiques
-Atteinte cochléovestibulaire: vertiges, surdité (aminosides),
gentamycine, vancomycine. -Nevtite optique retrobulbaire:
ethambutol. -Atteintes neurologiques centrales: psychique (INH),
syndrome de Hoigné (Procaïne-Pénicilline) traduit par des
manifestations psychotiques aiguës avec anxiété, convulsions
(pénicilline). -Periphériques : polynévrite ( INH). -Syndrome de
curarisation des aminosides et des polypeptides (CI:
myasthénie).
D- Effets indésirables respiratoires
•Pneumopathies à éosinophiles des sulfamides •Nitrofurantoïne:
dyspnée et toux fébrile.
E- Effets indésirables rénaux
•Les néphropathies tubulo-interstitielles sont redoutées avec
les aminosides, les sulfamides, les tétracyclines et certaines
cépha-losporines. •Des hématuries par précipitation de cristaux au
niveau des tubules rénaux sont observées avec les fluoroquinolones,
les sulfamides. •Les pénicillines G à forte dose entraînent des
néphrites in-terstitielles. •cycline périmée: tubulopathies.
•Amphotéricine B: lésions tubulaires, diminution du potas-sium.
F- Hépatotoxicité
-
ABC du traitement antibiotique
26
•Atteintes fonctionnelles se traduisant par un bilan biologique
perturbé: l’élévation des transaminases est retrouvée pour la
plupart des antibiotiques. •Hyperbilirubinémie (rifampicine).
•Hépatotoxicité : association amoxicilline + acide clavulaniqu,
flucloxocilline, association INH + rifampicine (l’hépatotoxicité de
l’INH étant favorisée par l’effet inducteur enzymatique de la
rifampicine, cyclines, sulfamides, novobiocines.
G- Effets indésirables digestifs
•Nausées, vomissements (macrolides-bêtalactamines), •Diarrhée
(macrolides, association amoxicilline + acide cla-vulanique),
•Douleurs épigastriques par ulcérations des muqueuses
(tétra-cyclines). •Colites pseudomembraneuse: lincosamines •Douleur
abdominale: érythromycine. •Malabsorption: néomycine.
H- Effets indésirables hématologiques
•Aplasie médullaire: chloramphénicol. -rapide réversible, moelle
riche. -irréversible, globale, rare, 1/20000. •agranulocytose
(sulfamides), •Hémolyse: sulfamides, chloramphénicol.
•Thrombopénie: malabsorption du vitamine K: (bêtalactami-nes,
tétracyclines). •Hémolyse aiguë chez les porteurs d’un déficite en
G6PD: sur-tout les sulfamides mais aussi le chloramphénicol.
I- Accidents d’ordre bactériologique
•Certains troubles liés à la substition de flore se manifestent
par des troubles digestifs, des troubles du transit et des lésions
cutanéomuqueuses. Ils se rencontrent lors de l’utilisation de
substances à large spectre (tétracyclines, chloramphénicol,
association amoxicilline + acide clavulanique) d’où une
pertur-bation et une modification de la flore intestinale
(sélection de mutants résistants : staphylocoques, entérobactéries,
pyocyani-que, sélection de levures). •Quelquefois, l’accident est
dû à une forte lyse bactérienne causée par un apport massif
d’antibotiques (réaction
-
ABC du traitement antibiotique
27
d’Herxheimer dans le traitement de la syphilis par les
péni-cillines, ou choc endotoxinique du au chloramphénicol dans le
traitement de la fièvre typhoïde). Il faut souligner que le
chlo-ramphénicol n’est plus utilisé en thérapeutique.
IV- Implications des propriétés pharmacocinétiques sur les
interactions au niveau des systèmes enzymatiques
L’antibiotique peut interagir avec d’autres substances par des
modifications enzymatiques. •La Rifampicine est connue comme un
puissant inducteur en-zymatique. Rappelons qu’une augmentation du
risque d’hépatotoxicité a été observée en cas d’association de la
ri-fampicine avec l’isoniazide, association systématique en cas de
tuberculose. Cet effet est lié à une accélération de la formation
de métabolites toxiques de l’Isoniazide sous l’effet de la
Ri-fampicine qui est inducteur enzymatique. •Les macrolides
(Érythromycine, Clarithromycine et Télé-thromycine) sont des
inhibiteurs du CYP3A4, l’isoforme impli-quée dans le métabolisme du
plus grand nombre de médica-ments. Il conviendra donc d’être
vigilant lors de la prescription de cette classe d’antibiotique qui
garde cependant un place de choix incontestable dans le traitement
des pneumopathies atypiques. Dans cette classe pharmacologique,
l’Azithromycine a une potentialité d’interférence beaucoup plus
faible. •Rappelons que les bêta-lactamines (dérivés de la
pénicilline, céphalosporines) sont dépourvues de ce risque
d’interactions médicamenteuses •Le tableau suivant résume les
implications des propriétés pharmacocinétiques sur les risques :
Antibiotiques les plus fréquemment néphrotoxiques
•Aminosides •Glycopeptides •Colimycine
Antibiotiques contre-indiqués en cas d’insuffisance
hépatique
•Tétracyclines •Macrolides •Précautions d’emploi : Isoniazide,
pyrizinamide
Antibiotique contre-indiqués pendant la grossesse
•Tétracyclines, aminosides, quinolo-nes, sulfamides, phénicolés
(MM : pendant la grossesse, évite tes amis qui soûlent
Nicole...)
Antibiotiques concentration-dépen-dants
•Aminoside •Imipénème (Tienam)
-
ABC du traitement antibiotique
28
•Fluoroquinolones sur les BGN -Intérêt d’une seule prise pour
obtenir un pic sérique important
Antibiotiques diffusant bien dans le LCR
•β-lactamine ( !mais pas du tout l’acide clavulanique dans
l’Augmentin) •Phénicolés •Sulfamides •Fluoroquinolones
Antibiotiques à bonne diffusion os-seuse
•Fluoroquinolones •Pristinamycine •Rifampicine •Acide
fusidique
Antibiotiques bactéricides •Aminosides, fluoroquinolones,
ri-fampicine, β-lactamine
Antibiotiques pouvant être adminis-trée à tous les stades de la
gros-sesse
•Amoxicilline (± Ac Clavulanique) •Cephalosporine •Macrolides
•Myostacine
V- Interactions médicamenteuses des antibiotiques justi-fiant
une contre-indication
Médicament (1) Médicament (2) Conséquences
Aminosides aminosides majoration de l’otonéphrotoxicité
Clarithromycine Terfénadine Troubles du rythme
Cotrimoxazole Méthotrexate Toxicité hématologique de (2)
majorée
Cyclines rétinoïdes Hypertension intracrâ-nienne
Enoxacine Théophylline Surdosage en théophyl-line
Erythromycine Astémizole, Terfénadine Troubles du rythme
Erythromycine IV Médicaments donnant des torsades de pointe
Troubles du rythme
Josamycine Astémizole, Terfénadine Troubles du rythme
Macrolides vrais Vasoconstricteurs de l’ergot de seigle (DHE,
ergotamine)
Ergotamine
Sparfloxacine Amiodarone Troubles du rythme
Triméthoprime Méthotrexate Toxicité hématologique de (2)
majorée.
VI- Terrains à risque
-
ABC du traitement antibiotique
29
-âge: adaptation posologique, mais pas de quinolone et de
cyclines chez l’enfant. -grossesse: pénicillines, céphalosporines,
macrolides et poly-peptides sont les seuls utilisables sans risque
pendant toute la grossesse. -insuffisance rénale; à éviter:
colistine, aminosides, glycopepti-des. -insuffisance hépatique, à
éviter: estolate d’ érythromycine et Tétracycline IV. -insuffisance
cardiaque; à éviter: Pénicilline G sodique, Ticar-cilline,
Fosfomycine (apport sodé). -myasthénie: aminosides, colistine à
éviter (curare like).
VII- Principes de l’antibiothérapie
A- Principes généraux
• On prescrit trop d’antibiotiques. • On les prescrit souvent en
l’absence d’indication. •On fait souvent un mauvais choix
d’antibiotique quand l’antibiothérapie est indiquée. • Ceci
comporte: - pour le malade le risque de laisser évoluer l’infection
bacté-rienne quand elle existe et d’exposer inutilement ce malade
au risque propre à chaque antibiotique quand il n’y a pas
d’indica-tion. - à l’échelle de la communauté la sélection des
souches résis-tantes qui menacent l’efficacité des antibiotiques.
•Il faut se rappeler: - Qu’un antibiotique n’est pas un
antipyrétique et encore moins un placebo. Il s’agit d’un principe
actif non dénué de toxicité ; - Et qu’en fait, il y a quatre
véritables indications urgentes à l’antibiothérapie: l’endocardite
d’Osler, la méningite bacté-rienne, la diphtérie et toutes les
septicémies. En leur absence on a le temps de raisonner avant de
prescrire systématiquement un antibiotique devant tout syndrome
fébrile. •Il faut prescrire un antibiotique quand il existe une
infection bactérienne et dans certains cas bien codifiés dans un
but pré-ventif. •En pratique il y a trois possibilités: - On a pu
isoler le germe et dans ce cas l’antibiothérapie est adaptée aux
résultats du laboratoire, concernant la sensibilité du germe aux
antibiotiques.
-
ABC du traitement antibiotique
30
- L’infection est sûre cliniquement et biologiquement, mais on
ne peut pas ou on arrive pas à isoler le germe (par exemple fiè-vre
+ leucocytose avec polynucléose + signes cliniques et/ou
radiologiques évocateurs). Dans ce cas on prescrit l’antibiotique
en se basant sur l’argument statistique, cela signifie la
probabilité de rencontrer tel ou tel germe selon le site
d’infection. Par exemple, une pneumonie franche lobaire aiguë
extra-hospitalière est dans 90 % des cas due au pneumo-coque. Il
faut donc prescrire en première intention: pénicilline G ou
pénicilline V ou macrolide. - Il existe une infection bactérienne
dans l’entourage ou une si-tuation exposant à l’infection.
L’antibiothérapie vise à prévenir le risque d’infection chez le
sujet. Cette antibiothérapie préventive ou prophylactique n’est
autorisée que dans certains cas.
B- Différents types d’antibiothérapie
•Il existe deux cadres nosologiques principaux concernant
l’antibiothérapie. Il s’agit de l’antibiothérapie prophylactique et
de l’antibiothérapie curative. L’antibiothérapie dite « de
cou-verture » n’appartient à aucun cadre nosologique précis, et
au-cune base scientifique ne permet d’en supporter le concept.
1- Antibiothérapie prophylactique (ou antibioprophylaxie)
•Elle s’adresse à un patient non infecté, qui doit subir une
procédure médicale ou chirugicale comportant un risque infec-tieux
local (site opératoire) ou à distance (greffe endocarditique par
exemple). •Elle précède le geste médical ou chirurgical et ne se
prolonge jamais au-delà de la 48e heure post-opératoire.
2- Antibiothérapie curative
•Il s’agit de toutes les situations dans lesquelles une
infection bactérienne est évoquée, qu’elle soit documentée ou non,
et pour laquelle une antibiothérapie est entreprise pour une durée
variable en accord avec les recommandations thérapeutiques de la
maladie suspectée ou prouvée. •En pratique, il existe deux types
d’antibiothérapie curative: l’antibiothérapie probabiliste et
l’antibiothérapie documentée.
a- L’antibiothérapie probabiliste
-
ABC du traitement antibiotique
31
•Situation de prescription des antibiotiques de loin la plus
fré-quente; elle suppose que le clinicien a réuni les arguments
sui-vants préalablement à la prescription: -l’infection est
d’origine bactérienne; -l’antibiothérapie est dirigé vers les
bactéries le plus vraisem-blablement impliquées [cocci Gram (+)
pour les infections cutanées, bacilles Gram (-) et anaérobies pour
les infections d’origine digestive, etc.]; -le (ou les)
antibiotique (s) prescrits est (sont) probablement ac-tif (s) sur
la bactérie suspectée: une suspicion d’infection à sta-phylocoque
hospitalier doit faire a priori envisager la résistance à la
méticilline, contrairement à une infection communautaire. •La
prescription n’est donc pas « aveugle », mais réfléchie et
argumentée. •L’antibiothérapie probabiliste ne dispense pas de la
mise en oeuvre de tous les moyens disponibles pour documenter
l’infection (hémocultures, urocultures, ponction lombaire, autres
liquides biologiques qui permettront ultérieurement de rectifier
l’antibiothérapie initiale).
b- L’antibiothérapie curative documentée
•Elle peut être documentée d’emblée, mais fait suite le plus
souvent à antibiothérapie initialement probabiliste. La
docu-mentation bactérienne d’une infection permet d’adapter
l’antibiothérapie en tenant compte: de la sensibilité bactérienne
in vitro, du site infecté, et de pharmacocinétique des molécules
utilisées. •Toute antibiothérapie curative doit faire l’objet d’une
rééva-luation plus souvent vers la 72e heure, qui permettra de
conclure au succès ou à l’échec de l’antibiothérapie initiale, et
d’adapter le traitement en fonction de la documentation bactérienne
éventuelle.
C- Monothérapie ou association ?
1- La monothérapie doit être la règle
•L’antibiotique doit être orienté vers le germe en cause
(anti-biotique à spectre étroit). •Pratiquement toutes les
infections courantes peuvent être trai-tées par un seul
antibiotique.
2- L’association d’antibiotiques
-
ABC du traitement antibiotique
32
a- Motivation de l’association des antibiotiques
1-Association motivées par la bactérie •Tuberculose: survenue
fréquente de mutants résistants en cas de monothérapie 4 pendant 2
mois: INH, rifampicine, ethambutol, pyrazinamide. 2 pendant 4 mois:
INH, rifampicine. •Brucellose (brucella): démonstration du fait que
l’association est supérieur à la monothérapie Doxycycline
(Vibramycine) + streptomycine. Doxycycline + Rifampicine.
•Infection staphylococciques guidée par la sensibilité à la
méticilline, localisation et le terrain si methi S: pénicilline M :
oxacilline (Bristopen)* + aminoside pour augmenter la bactéricidie.
Si methi R: Vancomycine (antibiotique de référence) + amino-side
•Infection à gram négatif (particularités microbiologiques,
multirésistances, nécessité d’une antibiothérapie la plus
bactéricide possible= cephalosprine 3eme génération: céfotaxime
(Claforan)*, ou ceftriaxone (Rocéphine)* + aminoside. 2-Association
motivée par le site infectieux •Endocardite: bêtalactamine +
aminoside. •Septicémie •Méningites -primitives non documentées du
nouveau né - secondaires, que le traitement soit empirique ou
documenté •Intra-abdominales •Génito-urinaires •Ostéoarticulaires:
exemple chez l’enfant (Céfotaxime + Fos-fomycine). •Pneumonies :
formes graves et terrains altérés 3-Association motivée par le
patient •à considérer en termes de performance (activité
bactéricide), diffusion tissulaire. •Exemple si le malade est
neutropénique: bêtalactamine + aminoside ± vancomycine±
antifungique. 4-Association motivée par l’antibiotique lui même
•Exemple de deux antibiotiques
-
ABC du traitement antibiotique
33
-Fosfomycine (Fosfocine)*: actif sur les cocci gram positif et
les bacilles à gram négatif. -Acide fusidique (Fucidine)*: agent
antistaphylococcique. Leur utilisation en monothérapie entraîne
l’émergence de mu-tants résistants ; leur asssociation est
impérative : On prescrit fosfomycine+ aminoside ou quinolone ou
bêtalac-tamine. On prescrit acide fusidique + aminoside ou
rifampicine ou bê-talactamine. •La rifampicine est un agent
antistaphylococcique majeur, elle doit être toujours associée
(risque de mutants résistants).
b- En pratique
L’association n’est légitimée que: • Dans les cas où on veut
éviter le risque d’un échec thérapeuti-que en relation avec un
germe mutant résistant (exemple de la tuberculose). • Dans les cas
où on cherche une association synergique et bac-téricide, pour
lutter contre une infection sévère par exemple une septicémie, •
Dans les infections polymicrobiennes, qu’on ne peut pas cou-vrir
par un seul antibiotique. •L’association d’un antibiotique
bactéricide et d’un antibio-tique bactériostatique peut être
antagoniste. Il faut l’éviter. •L’association des antibiotiques aux
urgences est légitimée par l’existence d’une infection sévère non
diagnostiquée particulièrement chez le sujet immunodéprimé. •Il ne
faut pas associer deux antibiotiques d’une même famille. •Les
sulfamides peuvent être associés à n’importe quel antibio-tique
sans risque d’antagonisme • Quand on associe deux antibiotiques, il
faut connaître certai-nes règles: - En ce qui concerne les
bêtalactamines, les aminosides et les polypeptides l’association de
deux antibiotiques provenant cha-cun de l’une de ces 3 familles est
souvent synergique. C’est donc à ce type d’association qu’il faut
recourir. Les antibioti-ques de ces 3 familles sont bactéricides.
-En ce qui concerne les cyclines, les phénicols de même que les
macrolides, synergistines et apparentés qui sont des antibioti-ques
bactériostatiques, l’association de deux antibiotiques pro-venant
chacun de l’une de ces familles est additive ou indiffé-rente. Il
vaut mieux ne pas y recourir.
-
ABC du traitement antibiotique
34
3- Pourquoi faut-il observer ces différentes règles ?
•Les antibiotiques détruisent les germes qui leurs sont
sensi-bles, favorisant ainsi le développement des bactéries qui
leur sont résistantes, avec risque d’émergence dans l’organisme
d’espèces sous-dominantes, due à la destruction d’une flore
dominante jouant le rôle de barrière microbiologique. Les ger-mes
sélectionnés peuvent dans certains cas déterminer, chez un sujet
donné, des infections sévères et peuvent également se re-trouver
dans l’environnement. • La résistance est essentiellement de type
plasmidique. Il s’agit d’une résistance acquise, secondaire à
l’administration de l’antibiotique. Le plasmide, fragment d’A.D.N
présent dans le cytoplasme, détermine une résistance à plusieurs
antibiotiques et peut se transférer d’une bactérie à une autre. Par
conséquent un antibiotique peut non seulement sélectionner un germe
qui lui est résistant, mais peut favoriser également la résistance
à d’autres antibiotiques et disséminer cette résistance. • Outre le
risque écologique et communautaire, l’antibiothéra-pie comporte
toujours des risques à l’échelle de l’individu.
-
ABC du traitement antibiotique
35
Chapitre3- Antibiotiques généraux
I- Aminosides
A- Bases
•Antibiotiques bactéricides, leur activité est liée à la
concentra-tion. L’effet bactéricide est majeur, très rapide (dès la
première heure). •Se fixent aux sous-unités ribosomales 30S et
inhibent ainsi la synthèse protéique. •Leur pénétration dans la
bactérie est facilitée par un anti-biotique agissant sur la paroi
bactérienne (β-lactamines, gly-copeptides). Ils sont rapidement
bactéricides et sont utilisés en association, le plus souvent avec
les β-lactamines, pour aug-menter la vitesse de bactéricidie,
élargir le spectre d’action et diminuer le risque d’émergence de
mutants résistants.
B- Quelques présentations et posologies
•Gentamicine [(Gentalline*) amp inj (10 mg) (40 mg) (80 mg)] Ad:
3 mg/kg/j; Enf: 3 à 4 mg/kg/j •Amikacine[(Amiklin*) fl pour inj IM
ou perf IV (250 mg) (500 mg) (1g)] Ad : 15 mg/kg/j ; Enf : 15
mg/kg/j
C- Indications et choix thérapeutique
•Les aminosides sont indiqués dans le traitement initial des
infections graves nécessitant une bactéricidie rapide en
as-sociation à une β-lactamine, à une fluoroquinolone ou à un
glycopeptide : infections sévères à bacilles gram-négatifs
aéro-bies septicémiques ou localisées (pneumopathie, infection
uri-naire compliquée, infection abdomino-pelvienne,
ostéo-articu-laire), infections à P. aeruginosa (associés à une
β-lactamine ou à la ciprofloxacine), infections systémiques à
staphylocoque (associés à pénicilline M ou glycopeptide),
endocardites à streptocoque (associés à une β-lactamine ou à un
glyco-peptide), listériose (associés à l’amoxicilline), fièvre chez
le neutropénique, infections sévères à entérocoque (associés à une
β-lactamine).
-
ABC du traitement antibiotique
36
•L’administration des aminosides peut se faire en une dose
unique journalière, en perfusion lente sur 30 min, à l’exception
des infections à entérocoques. Les posologies doivent toujours être
adaptées à la fonction rénale. •Dans les infections Gram négatif
(septicémies, endocardites, thrombophlébites sur cathéter,
pyélonéphrites aiguës, ostéo-myélites, arthrites, pneumonies), on
commence habituellement par la gentamicine ou la tobramycine en
association aux bêta-lactamines. L’amikacine est utilisée en cas
d’échec des pré-cédents. •Ostéomyélite aiguë, arthrite,
spondylodiscite: on peut pres-crire l’association : penicilline M :
100 à 150 mg/kg en 4 à 6 prises/j de 6 semaines à 3 mois avec la
gentamicine : 3 mg/kg/j pendant les 5 premiers jours.
•Staphylococcie maligne de la face, septicémies, endocardites à
staphylocoques oxa sensibles : on peut prescrire l’oxacilline
:100-200 mg/kg/j associée à la gentamicine : 3 mg/kg/j pendant 4 à
6 semaines avec 5 jours d’association. •Endocardite infectieuse à
streptocoque et à enterocoques : on peut traiter par l’association
: amoxicilline 150 à 200 mg/kg/j associé à la gentamicine : 3
mg/kg/j. Le traitement dure de 4 à 6 semaines. •En cas de phlegmon
appendiculaire : associer le co-amoxiclav à la dose de 4 g à une
injection unique de gentamicine : 5 mg/kg. •Cholécystite aiguë : on
peut prescrire la ceftriaxone : 1 à 2 g/j ou céfotaxime : 4 à 6 g/j
associé au métronidazole : 500 mg x 3/j et à la gentamicine : 5
mg/kg/j. La durée totale est de 5 à 7 jours incluant la période
préopératoire. L’association dure 48 heures. •Angiocholite aiguë :
on peut prescrire le ceftriaxone à la dose de 1 à 2 g/j ou
céfotaxime : 4 à 6 g/j associé au métronidazole : 500 mg x 3/j et à
la gentamicine : 5 mg/kg/j pendant 48 heures. La durée totale est
de 7 à 10 jours incluant la période préopératoire. •Endocardite
infectieuse non compliquée sur valve native : on peut traiter par
le ceftriaxone : 2 g/j pendant 4 semaines en monothérapie, s’il est
associé à la gentamicine (3 mg/kg/j), la durée du traitement pourra
être raccourcie à 2 semaines.
D- Effets indésirables
-
ABC du traitement antibiotique
37
•Risque de réactions d’hypersensibilité allergique (Kana-mycine,
Streptomycine). •Syndrome de curarisation. •Paresthésies
(Kanamycine). •Céphalées (Gentamycine, Kanamycine). •Neuropathies
périphériques (Streptomycine, Kanamycine). •Néphrotoxicité liée au
taux sérique. •Ototoxicité associée habituellement à un traitement
prolongé. - Fonctions vestibulaires surtout (Gentamycine,
Tobramycine et Streptomycine). -Fonctions cochléaires (Néomycine,
Kanamycine). •Douleur au point d’injection (Kanamycine,
Streptomycine).
E- Précautions d’emploi
•La néphrotoxicité et l’ototoxicité des aminosides rendent
nécessaire la précaution d’emploi dans les cas suivants: atteinte
cochléaire et vestibulaire sous-jacente, insuffisance rénale
(surveillance régulière de la créatininémie, des dosages sériques,
de l’apparition d’une ototoxicité). •La recommandation est
d’espacer les doses en fonction de la clairance de la
créatinine.
F- Contre-indication
•Allergie aux aminosides •Myasthénie
G- Interactions
Association contre-indiquée avec céfaloridine, dérivés du
pla-tine. Association déconseillée avec les polymyxines et la
toxine botulique.
II- Bêta-lactamines
A- Bases
•Le cycle β-lactame est la structure de base commune à cette
classe. Il existe 4 sous-familles: les pénicillines, les
céphalosporines, les carbapénèmes, les monobactames.
1- Mode d’action
•Elles bloquent la synthèse du peptidoglycane, constituant
es-
-
ABC du traitement antibiotique
38
sentiel de la paroi bactérienne, ce qui active un système
autoly-tique entraînant la lyse bactérienne. La cible est appelée
PLP (protéine liant la pénicilline ou encore
penicillin-binding-protein). Ces PLP ont une affinité variable
vis-à-vis des différentes β-lactamines. Elles sont bactéricides
sauf sur les entérocoques. •Elles ont une activité essentiellement
temps-dépendante justifiant de répartir les injections de façon
régulière tout au long du nycthémère. Elles ont in vitro, un effet
synergique avec les aminosides et additif avec les
fluoroquinolones. •Les bactéries Gram négatif ont une membrane
externe phos-pholipidique qui enveloppe la bactérie et empêche la
diffusion. Les β-lactamines ont en commun d’être inactives sur les
germes intracellulaires et les mycobactéries. •En association,
l’effet des β-lactamines est le plus souvent synergique avec les
aminosides, aussi bien vis-à-vis des ba-cilles à Gram négatif que
des cocci à Gram positif et il est additif ou indifférent avec les
fluoroquinolones.
2- Mécanismes de résistance
•Modification de la cible, par mutation des gènes de synthèse
des PLP (résistance à la méticilline des staphylocoques par
apparition d’une nouvelle PLP de faible affinité : PLP2a).
•Modification de la perméabilité membranaire des bactéries à Gram
négatif. •Production de bêtalactamases responsables d’une
inactivation de l’antibiotique par dégradation du noyau bêtalactame
dont on distingue deux types: les pénicillinases d’origine
plasmidique et les céphalosporinases d’origine chromosomique. C’est
le principal mécanisme de résistance chez les bacilles Gram
négatif.
3- Métabolisme et diffusion
•Élimination dans les urines sous forme active. •Pour la plupart
des β-lactamines, l’élimination rénale est prédominante impose une
adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale. •Bonne
élimination biliaire des pénicillines A et de la Céftri-axone
•Diffusion suffisante dans le LCR, surtout en cas d’in-flammation
des méninges.
-
ABC du traitement antibiotique
39
B- Pénicillines G et pénicillines V
1- Propriétés
•Les pénicillines du groupe G et V sont sensibles à la
pénicilli-nase et ne peuvent pas être utilisées dans les infections
staphylococciques. •L’association de la pénicilline G à la procaïne
fait persister les taux sériques actifs pendant plus de 60 heures
après une injec-tion intramusculaire unique de 1,2 millions
d’unités. Ce qui li-mite le nombre d’injections à 2/j et évite un
grand inconvénient de la Pénicilline G, à savoir sa demi-vie
courte, tout en gardant son spectre d’action. •La
Benzathine-Pénicilline G (Extencilline*) va plus dans ce sens. En
effet ce sel très peu hydrosoluble garantit des taux sé-riques
efficaces pendant plusieurs jours. Ainsi une injection IM unique de
1,2 millions d’unités de cet antibiotique semble être actuellement
un traitement satisfaisant des angines streptococ-ciques. La
Benzathine-Pénicilline G injectée toutes les 3 ou 4 semaines semble
être efficace dans le traitement des re-infec-tions à streptocoque
bêta-hémolytique.
2- Présentations
• Pénicilline G [(Benzylpénicilline sodique) fl pour perf (1, 5
MUI)] • Pénicilline V [(Oracilline*) ; (Ospen*) cp (1 MUI) ; susp
buv (0,25 MUI/dose) (0,5 MUI/dose) (1 MUI/dose)]
• Benzathine pénicilline [(Extencilline*) amp inj ( 1,2 M UI) en
lM].
3- Indications et choix thérapeutique
•Angine ulcéronécrotique: en première intention : pénicilline V
: 3MUI/j en 3 prises pendant 10 jours. •Diphtérie : urgence
thérapeutique nécessitant en plus de la sérothérapie une
antibiothérapie par : pénicilline G en IV : 100 000UI/kg/j puis
relais per os par amoxicilline (50 mg/kg/j) lorsque la prise
alimentaire est possible, la durée totale est de 10 jours.
•Ιnfections à streptocoques A, C, G, érysipèle, méningite,
endocardite: Pénicilline G : 10 à 20 MUI/j en 4 à 6 perfusions/j en
continu. Le traitement est débuté par voie intraveineuse poursuivi
par voie orale dès le retour à l’apyrexie. La durée
-
ABC du traitement antibiotique
40
totale est de 10 à 20 jours. •Gangrène gazeuse : pénicilline G :
250 à 300 000 UI/lkg/j à associer au Metronidazole (flagyl*) et au
traitement chi-rurgical. •Syphilis (primaire): benzathine
pénicilline : 2,4 M UI en une injection lM, à renouveler 2 fois
chez le patient VIH positif. • Syphilis neurologique: pénicilline G
20 M UI/j. •Actinomycose : pénicilline G : 12 à 20 MUI/j en IV pour
une durée supérieure ou égale à 4 semaines, puis relai par
amoxicilline orale pour une durée de 3 mois si infection des tissus
mous, et une durée de 8 mois si l’atteinte est osseuse. •Prévention
du RAA, de la pneumococcie après splénectomie et traitement des
angines streptococciques chez l’enfant : benzathine pénicilline :
1,2 M UI tous les 15 à 21 jours.
4- Effets indésirables
•Réactions d’hypersensibilité allergique avec risque de choc
anaphylactique •Risque de réactions à complexes immuns avec la
pénicilline G. •Troubles gastro-intestinaux en cas d’administration
orale (Pénicilline V). •Convulsions (administration parentérale à
fortes doses de Pé-nicilline G surtout en cas d’insuffisance
rénale). •Tendance hémorragique: troubles de l’agrégation
plaquettaire, rarement neutropénie et thrombocytose. •Réaction de
Herxheimer dans la syphilis secondaire en l’absence de
corticothérapie associée (utiliser des doses pro-gressives de
Pénicilline G).
5- Contre-indication
Allergie connue
6- Précautions d’emploi
• Il faut tenir compte des apports sodés importants en cas
d’insuffisance cardiaque et (ou) rénale. • Les doses de pénicilline
G doivent être adaptées à la fonction rénale.
7- Interactions
-
ABC du traitement antibiotique
41
Avec le probénécide (diminution de l’élimination rénale et
allongement de la demi-vie plasmatique de la benzylpéni-cilline);
avec les tétracyclines (action antagoniste, particulière-ment dans
la méningite à pneumocoques); avec le chloram-phénicol (action
antagoniste, particulièrement dans l’endocardite à germes
sensibles).
C- Pénicilline M semi-synthétique ou isoxazolylpénicillines
1- Propriétés
•Ces pénicillines semi-synthétiques encore appelées
isoxazo-lylpénicillines sont caractérisées par leur résistance aux
péni-cillinases. •Elles sont actives sur les staphylocoques à
l’exclusion des souches dites méti-R (Staphylococcus aureus et
Staphylo-coccus epidermis) et sur les streptocoques à l’exclusion
des Groupes D. •L’alternative en cas de résistance méti-R est la
Vancomycine ou la Teicoplanine utilisée avec ou sans Rifampicine
et/ou Gentamicine. •Dans le traitement des méningites à
staphylocoque, l’intérêt est limité par l’absence d’une bonne
diffusion dans les LCR. Mais certains dérivés comme l’oxacilline
peuvent être utilisées aux fortes doses par voie IV quand il s’agit
de germes sensibles. Les entérobactéries et les anaérobies sont
naturellement résistants à la pénicilline M.
2- Quelques présentations et posologies
•Oxacilline [(Bristopen*) gél (500 mg),sirop (250 mg/mesure), fl
pour perf IV ou inj IM(1000 mg)]
•cloxacilline [(Orbénine*) gél (250 mg) et (500 mg), fl (1000
mg) pour inj IM ou perfusion IV
3- Indications et choix thérapeutique
Les indications sont : •Ostéomyélite aiguë, arthrite,
spondylodiscite : Penicilline M : 100 à 150 mg/kg en 4 à 6 prises/j
de 6 semaines à 3 mois ; associée à la gentamicine : 3 mg/kg/j
pendant les 5 premiers jours. •Staphylococcie maligne de la face,
septicémies, endocardites à staphylocoques oxa sensibles :
Oxacilline :100-200 mg/kg/j
-
ABC du traitement antibiotique
42
associé à la gentamicine : 3 mg/kg/j pendant 4 à 6 semaines avec
5 jours d’association.
4- Effets indésirables
•Risque allergique avec possibilité de choc anaphylactique. Le
risque de néphropathie immuno-allergique semble plus fréquent
qu’avec les autres pénicillines. •Troubles digestifs avec
possibilité de diarrhée. •Risque de troubles hématologiques :
anémie hémolytique, al-longement du temps de saignement,
neutropénie. •Risque hépatique avec élévation des transaminases
(surtout Oxacilline aux fortes doses). •Rarement néphrite
interstitielle aiguë avec la Méticilline.
5- Précautions d’emploi
•Diminuer les doses en cas d’insuffisance rénale.
D- Pénicillines A (Ampicilline et apparentés)
1− Propriétés
•Le spectre des aminopénicillines est superposable à celui de la
pénicilline G avec une extension aux bacilles gram-négatif
(Hœmophilus influenzæ non producteur de β-lactamases, Es-cherichia
coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella) et à Enterococcus
fæcalis. •Les pénicillines du groupe A ou aminopénicillines sont
des pénicillines à large spectre détruites par les pénicillinases
des bacilles Gram négatif et des staphylocoques. •L’acide
clavulanique est un inhibiteur de β-lactamases permettant d’élargir
le spectre de l’amoxicilline aux souches productrices de
pénicillinases (résistance acquise: H. in-fluenzæ, E. coli,
Proteus, Branhamella catarrhalis, gonocoque, staphylocoque
méti-sensible ; résistance naturelle: Klebsilla, Bacteroides
fragilis, Proteus vulgaris). •L’association acide
clavulanique+amoxicilline dénommée coamoxiclav (Augmentin*) n’est
pas active sur les autres bacilles gram-négatif, le staphylocoque
méti-R. •Elles peuvent être toutes utilisées en première intention
dans les infections ORL.
2- Quelques présentations et posologies
-
ABC du traitement antibiotique
43
• Amoxicilline [(Clamoxyl*) cp (500 mg) sach (1g) amp inj
(1g)]
• Amoxicilline + acide clavulanique [(Augmentin*) cp (500 mg),
sach (250 mg) (500 mg) (1 g), fl pour perf IV (500 mg) (1
g)]
3- Indications et choix thérapeutique
•Infections dentaires et parodontales : amoxicilline à raison de
2 g/j pendant 7 j ou le co-amoxiclav en deuxième intention à la
dose de 2 g/j pendant 7 j. •Angine streptococcique : amoxicilline à
raison de 2 g/j en 2 prises pendant 6 j. • Sinusites aiguë de
l'adulte : co-amoxiclav : 2 ou 3 g/j en 2 ou 3 prises pendant 7 à
10 jours. • Otite moyenne aiguë :co-amoxiclav à raison de 3g/j en 3
prises/j ; Enf : 80 à 100 mg/kg/j pendant 8 à 10 jours. • Bronchite
aiguë, on peut prescrire l’amoxicilline : Ad, 3 g/j ; Enf: 50 à 100
mg/kg en 2 à 3 prises ou co-amoxiclav : Ad : 1,5 à 3 g/j ; Enf: 40
à 50 mg/kg/j pendant 7 à 10 jours. •Pneumonie à pneumocoque, on
peut prescrire l’amoxicilline : Ad : 3 g/j ; Enf : 40 à 50 mg/kg/j,
le traitement dure 7 à 14j. • Abcès pulmonaires communautaires, on
peut prescrire co-amoxiclav à raison de 3 g/j pendant 3 à 6
semaines, si absence d’apyrexie au bout de 7 à 10 jours, passer à
l’alternative : métronidazole + céphalosporine de 3 ème génération.
•Μéningite à L. monocytogenes et ménigite à pneumocoque:
amoxicilline 200 mg/kg/j. pendant 14 à 21 jours. •Purpura fulminans
: en urgence et à défaut de disponibilité de ceftriaxone ou
céfotaxime, donner une injection à domicile d’amoxicilline IM ou IV
lente : 1 g. •Endocardite infectieuse à streptocoque et à
enterocoques : amoxicilline 150 à 200 mg/kg/j associé à la
gentamicine : 3 mg/kg/j. Durée de 4 à 6 semaines. •Prophylaxie de
l’endocardite bactérienne en cas de soins dentaires et actes sur
les voies aériennes supérieures en soins ambulatoires, on peut
prescrire : amoxicilline : 3 g en une prise unique 1 heure avant le
geste, en cas de soins sous anésthésie générale : amoxicilline : 2
g en perfusion IV 30 mn dans l’heure précédant le geste, 1 g PO
après 6 heures. • Erysipèle on prescrit l’amoxicilline : 50 mg/kg/j
soit 3 à 4 g/j.
-
ABC du traitement antibiotique
44
Le traitement est débuté par voie intraveineuse poursuivi par
voie orale dès le retour à l’apyrexie. La durée du traitement est
de 10 à 21 jours. •Maladie de Lyme, on prescrit l’amoxicilline : Ad
: 3g/j ; Enf : 50 mg/kg/j en 3 prises pendant 14 à 21 jours. •
Infections ostéo-articulaire : on peut traiter par l’amoxicilline :
100 à 150 mg/kg/j par voie IV pendant les 2 à 4 premières semaines
du traitement suivie d’un relai per os. La durée totale du
traitement est de 4 semaines à 3 mois. • Appendicite gangréneuse,
abcès appendiculaire, on prescrit le co-amoxiclav: 4 g en 48
heures. En cas de phlegmon appendiculaire : associer à une
injection unique de gentami-cine : 5 mg/kg. • Pyélonéphrite aiguë
simple documentée à germes sensibles (20 à 40 % de résistance pour
E. coli) : on peut prescrire l’amoxicilline : 1gx3/j PO ou le
co-amoxiclav : 1gx3/j PO pour une durée de 10 à 14 jours. •
Traitement d’éradication de l’Helicobacter pylori : on prescrit une
trithérapie associant amoxicilline : 1 gx 2/j, clarithro-mycine :
500 mgx2/j et inhibiteur de la pompe à protons, ex : oméprazole :
20 mg x 2/j. La durée du traitement est de 7 jours. La poursuite
par un traitement antisécrétoire à simple dose n’est pas indiquée
au delà du terme de la trithérapie. Toutefois, ce traitement est
recommandé chez les patients restant symptomatiques, chez ceux
présentant une maladie sévère concomitante et chez ceux prenant un
traitement par anti-coagulants, AINS ou aspirine. 4- Effets
indésirables
•Risque allergique avec possibilité de choc anaphylactique.
•Réactions cutanées non allergiques. •Problèmes digestifs (les
diarrhées sont fréquentes sous Augmentin, avec des cas de colites
pseudomembraneuses), •Troubles hématologiques et hépatiques
similaires à ceux des pénicillines M (l’Augmentin peut être
responsable d’hépatite cytolytique ou cholestatique). •Possibilité
d’encéphalopathies convulsionnantes chez les insuffisants
rénaux.
5- Contre-indication
Allopurinol, mononucléose infectieuse (des rashs cutanés
-
ABC du traitement antibiotique
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morbilliformes sont possibles), leucémie lymphoïde, infections à
C.M.V.
6- Précaution d’emploi
•Réduire les doses en cas d’insuffisance rénale sévère.
III- Céphalospoines
A- Quelques présentations et posologies
1- Céphalosporines de 1re génération (C1G)
• Céfaclor [(Alfatil*) gél (250 mg), cp LP (500 mg), sirop (250
mg/5 ml) sach (250 mg/l)]
• Céfapirine [(Céfaloject*) fl pour inj IM, IV (1 g)]
2- Céphalosporines de 2e génération (C2G)
• Céfuroxime-axétil [(Zinnat*) cp (125, 250, 500 mg) ; fl pour
inj IM (750 mg), fl pour perf IV (250 mg) (750mg) et (1500
mg)]
• Céfuroxime [(Cépazine*) cp (125 mg) (250 mg) (500 mg), susp
buv (125 mg / 5 ml)]
3- Céphalosporines de troisième génération (CG3)
• Céfotaxime [(Claforan*) ; fl (500 mg ; 1g)] • Ceftriaxone
[(Rocéphine*) fl pour inj IM ou perf IV (500 mg) (1g) (2 g)]
• Cefpodoxime-proxétil [(Orelox*) cp (100 mg) susp buv (8
mg/ml)]
• Cefixime [(Oroken*) cp (200 mg)]
B- Indications et choix thérapeutique
• Angines érythémateuses ou érythématopultacée : -C2G :
céfuroxime-axétil : 500 mg/j en 2 prises pendant 4 jours. -C3G :
cefpodoxime-proxétil: 200 mg/j en 2 prises pendant 5 jours.
•Sinusites aiguës de l’adulte : -C2G : céfuroxime-axétil : 500 mg/j
en 2 prises pendant 5 jours. -C3G : cefpodoxime-proxétil: 400 mg/j
en 2 prise pendant 5 jours.
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•Otite moyenne aiguë : -C2G : céfuroxime-axétil : 500 mg/j en 2
prises pendant 5 jours. -C3G : cefpodoxime-proxétil: 400 mg/j en 2
prises pendant 5 jours ou ceftriaxone : 1 g/j en une à 3 inj IM en
alternative aux traitements oraux. •Bronchites aiguës : -C2G :
céfuroxime-axétil : 500 mg/j en 2 prises pendant 5 jours. -C3G :
cefpodoxime-proxétil: Ad : 400 mg/j en 2 prises; Enf : 8 mg/kg/j
pendant 7 à 10 jours. •Pneumonie aiguë communautaire : ceftriaxone
: Ad : 1à 2 g/j, Enf : 50 à 100 mg/kg en une in-jection IM ou IV ;
durée de 7 à 10 jours. •Méningites purulentes de l’adulte à examen
direct négatif en l’absence d’élément d’orientation étiologique et
de signes de gravité : -Cefotaxime : 200 à 300 mg/kg/j en 4
perfusion IV ou cef-triaxone : 70 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 inj IV. Si
l’adulte est âgé de plus de 50 ans : associer à l’amoxicilline :
200 mg/kg/j en 4 perfusions. La durée est de 14 à 21 jours.
•Purpura fulminans : injection immédiate de ceftriaxone : 1 à 2 g
en IM ou IV ou cefotaxime : 1 g en IVL. •Pyélonéphrite aiguë simple
en traitement probabiliste : cef-triaxone : 1 g en une injection IV
ou IM/j ou cefotaxime : 1 g x 3/j en IV ou IM pendant 2 à 4 jours,
puis relai per os par céfixime 200 mgx 2/j. La durée totale est de
10 à 14 jours. •Salpingite aiguë : ceftriaxone : 1 g/j en IM ou IV
associé à la doxycycline PO (100 mg x 2/j) et au métronidazole PO
(500 mg x 2/j) pendant 14 jours. • Urétrites gonococciques : -en
première intention : ceftraixone : 500 mg en IM ou IV en dose
unique, -en deuxième intention : céfixime : 400 mg en prise unique
per os. Orchi-épididémites dans le cadre des infections sexuellemnt
transmissibles : ceftriaxone : 500 mg en une injection IM unique.
Suivie de doxycycline : 200 mg/j en une prise pendant 10 jours.
•Infections ostéo-articulaires : cefotaxime : 100 à 200 mg/kg/j en
4 injections IV ou ceftriaxone : 50 à 70 mg/kg/j. La durée du
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traitement est de