1 Je wilt een persoonlijk alarm huren en tegelijkertijd beroep doen op ondersteuning via onze zorgcentrale. Meer info over het aanbod ontdek je op www.cm.be/persoonlijk-alarm Aanvraag huur persoonlijk alarm 1. Keuze van het alarmsysteem Persoonlijk alarm Ik heb thuis geen vaste lijn en vraag een Ik heb thuis een vaste telefoonlijn en wil hiervan gebruik maken voor mijn persoonlijk alarm. 9 Ga naar 2. Technische specificaties Het persoonlijk alarm kan uitgebreid worden met slimme detectoren (zie punt 3) Persoonlijk alarm met locatiebepaling Wens je de veilige zone te activeren? Bij het verlaten van deze zone wordt telkens een alarm gegeven. Ja (het instellen van de veilige zone gebeurt onder begeleiding) Neen Indien je de alarmoproepen rechtstreeks via je mantelzorgers wil laten opvolgen kan dit door een toestel aan te kopen via de Thuiszorgwinkel. Meer info: www.thuiszorgwinkel.be 2. Technische specificaties Gelieve dit kader in te vullen indien u opteert voor een persoonlijk alarm gekoppeld aan een vaste telefoonlijn: Gebruik je een binnenhuistelefooncentrale? (Moet je een extra ‘0’ draaien voordat je kan bellen?) Ja Neen Is er in de nabijheid (max. 1,5 m) van je telefoonaansluiting een vrij stopcontact aanwezig? Ja Neen (Voorzie dan zelf een verlengkabel of verdeelstekker) Van welke telefoonoperator maak je gebruik voor je vaste lijn? Telenet Proximus Orange Andere: ................................................ Klever ziekenfonds persoonlijk alarm met geïntegreerde simkaart aan.
12
Embed
Aanvraagformulier PAS 11 2020 ANTW invlbr v2 · Ik heb thuis geen vaste lijn en vraag een persoonlijk alarm met simkaart aan.1 Ik heb thuis een vaste telefoonlijn en wil hiervan gebruik
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Je wilt een persoonlijk alarm huren en tegelijkertijd beroep doen op ondersteuning via onze zorgcentrale. Meer info over het aanbod ontdek je op www.cm.be/persoonlijk-alarm
Aanvraag huur persoonlijk alarm
1. Keuze van het alarmsysteem
�� Persoonlijk alarm
�� Ik heb thuis geen vaste lijn en vraag een persoonlijk alarm met simkaart aan.1
�� Ik heb thuis een vaste telefoonlijn en wil hiervan gebruik maken voor mijn persoonlijk alarm.
99 Ga naar 2. Technische specificaties
Het persoonlijk alarm kan uitgebreid worden met slimme detectoren (zie punt 3)
�� Persoonlijk alarm met locatiebepalingWens je de veilige zone te activeren? Bij het verlaten van deze zone wordt telkens een alarm gegeven.
�� Ja (het instellen van de veilige zone gebeurt onder begeleiding)
�� Neen
Indien je de alarmoproepen rechtstreeks via je mantelzorgers wil laten opvolgen kan dit door een toestel aan te kopen via de Thuiszorgwinkel. Meer info: www.thuiszorgwinkel.be
2. Technische specificaties
Gelieve dit kader in te vullen indien u opteert voor een persoonlijk alarm gekoppeld aan een vaste telefoonlijn:
Gebruik je een binnenhuistelefooncentrale? (Moet je een extra ‘0’ draaien voordat je kan bellen?)
1 je zorgt zelf voor een standaard simkaart met abonnement
�� Ja �� Neen
Is er in de nabijheid (max. 1,5 m) van je telefoonaansluiting een vrij stopcontact aanwezig?
�� Ja �� Neen (Voorzie dan zelf een verlengkabel of verdeelstekker)
Van welke telefoonoperator maak je gebruik voor je vaste lijn?
Het systeem persoonlijk alarm kun je uitbreiden met verschillende slimme detectoren. Ontdek de verschillende mogelijkheden voor meer veiligheid binnenshuis via www.cm.be/persoonlijk-alarm
Duid hier aan welke slimme detectoren je wenst aan te vragen:
�� Trekschakelaar
�� Bewegingsmelder
�� Rookmelder
�� CO-melder �Valdetector
���
4. Sleutelkastje
Met een sleutelkastje kan je op een handige en gecontroleerde manier sleutels opbergen. Deze sleutelkluis met code hangt aan de buitenkant van je woning. Zo kan je op een veilige manier anderen toegang verlenen tot je woning.
Wil je een sleutelkastje aanvragen?
�� Ja �� Neen
5. Persoonlijke informatie
Vul hier de gegevens in van de persoon waarvoorhet persoonlijk alarm wordt aangevraagd2 (de gebruiker).
2 Hoe wij hiermee omgaan kunt u terugvinden in de algemene voorwaarden en de privacyverklaring op onze website www.cm.be/persoonlijk-alarm
Rijksregisternummer: .... .... .... .... .... .... - .... .... .... .... ....Je vindt je rijksregisternummer achteraan op je identiteitskaart, linksboven. Het begint met je geboortedatum in omgekeerde volgorde.
Indien je geen lid bent van CM, gelieve dan een klever van de mutualiteit toe te voegen. Dit kan bovenaan rechts.
Recht op verhoogde tegemoetkoming?
�� Ja �� Nee
2
3. Slimme detectoren
Het systeem persoonlijk alarm kun je uitbreiden met verschillende slimme detectoren. Ontdek de verschillende mogelijkheden voor meer veiligheid binnenshuis via www.cm.be/persoonlijk-alarm
Duid hier aan welke slimme detectoren je wenst aan te vragen:
�� Trekschakelaar
�� Bewegingsmelder
�� Rookmelder
�� CO-melder
�� Valdetector
�� Deurcontact
�� Paniekknop
�� Medicatieverdeler
�� Extra alarmzender
�� Geen van bovenstaande
4. Sleutelkastje
Met een sleutelkastje kan je op een handige en gecontroleerde manier sleutels opbergen. Deze sleutelkluis met code hangt aan de buitenkant van je woning. Zo kan je op een veilige manier anderen toegang verlenen tot je woning.
Wil je een sleutelkastje aanvragen?
�� Ja �� Neen
5. Persoonlijke informatie
Vul hier de gegevens in van de persoon waarvoorhet persoonlijk alarm wordt aangevraagd2 (de gebruiker).
2 Hoe wij hiermee omgaan kunt u terugvinden in de algemene voorwaarden en de privacyverklaring op onze website www.cm.be/persoonlijk-alarm
Rijksregisternummer: .... .... .... .... .... .... - .... .... .... .... ....Je vindt je rijksregisternummer achteraan op je identiteitskaart, linksboven. Het begint met je geboortedatum in omgekeerde volgorde.
Indien je geen lid bent van CM, gelieve dan een klever vande mutualiteit toe te voegen. Dit kan bovenaan rechts.
Recht op verhoogde tegemoetkoming?
�� Ja �� Nee
*
*2
3. Slimme detectoren
Het systeem persoonlijk alarm kun je uitbreiden met verschillende slimme detectoren. Ontdek de verschillende mogelijkheden voor meer veiligheid binnenshuis via www.cm.be/persoonlijk-alarm
Duid hier aan welke slimme detectoren je wenst aan te vragen:
�� Trekschakelaar
�� Bewegingsmelder
�� Rookmelder
�� CO-melder
�� Valdetector
�� Deurcontact
�� Paniekknop
�� Medicatieverdeler
�� Extra alarmzender
�� Geen van bovenstaande
4. Sleutelkastje
Met een sleutelkastje kan je op een handige en gecontroleerde manier sleutels opbergen. Deze sleutelkluis met code hangt aan de buitenkant van je woning. Zo kan je op een veilige manier anderen toegang verlenen tot je woning.
Wil je een sleutelkastje aanvragen?
�� Ja �� Neen
5. Persoonlijke informatie
Vul hier de gegevens in van de persoon waarvoorhet persoonlijk alarm wordt aangevraagd2 (de gebruiker).
2 Hoe wij hiermee omgaan kunt u terugvinden in de algemene voorwaarden en de privacyverklaring op onze website www.cm.be/persoonlijk-alarm
Rijksregisternummer: .... .... .... .... .... .... - .... .... .... .... ....Je vindt je rijksregisternummer achteraan op je identiteitskaart, linksboven. Het begint met je geboortedatum in omgekeerde volgorde.
Indien je geen lid bent van CM, gelieve dan een klever vande mutualiteit toe te voegen. Dit kan bovenaan rechts.
Recht op verhoogde tegemoetkoming?
�� Ja �� Nee
Geen bijkomende detectoren Extra alarmzender voor samenwonende partner
�Deurcontact
�Paniekknop (extra veiligheid)
�Medicatieverdeler
3
Gezondheidssituatie
Om goed te helpen, moet de zorgcentrale een zicht hebben op de gezondheidssituatie van de gebruiker. Duid daarom aan wat van toepassing is voor de gebruiker van het alarmsysteem.
�� Andere taal: ...............................................................
6. Mantelzorgers
We willen je een goede dienstverlening en opvolging van het alarmsignaal garanderen. Daarom hebben we de contactgegevens van minimaal drie mantelzorgers (familie, vrienden, buren …) nodig. De mantelzorgers zijn de personen die de zorgcentrale onmiddellijk contacteert in geval van nood - volgens de opgegeven volgorde.
De opgegeven mantelzorgers:• Wonen in jouw buurt en kunnen in geval van een noodoproep tijdig aanwezig zijn (bij voorkeur binnen
15 minuten).• Wonen op een verschillend adres.• Zijn beschikbaar tijdens de aangegeven periode en kunnen samen een 24u op 24 permanentie garanderen.• Kunnen steeds binnen in je woning.• Beschikken bij voorkeur over een gsm-toestel.
99 Vul de gegevens van de mantelzorgers in op de achterzijde.
3
Gezondheidssituatie
Om goed te helpen, moet de zorgcentrale een zicht hebben op de gezondheidssituatie van de gebruiker. Duid daarom aan wat van toepassing is voor de gebruiker van het alarmsysteem.
�� Andere taal: ...............................................................
6. Mantelzorgers
We willen je een goede dienstverlening en opvolging van het alarmsignaal garanderen. Daarom hebben we de contactgegevens van minimaal drie mantelzorgers (familie, vrienden, buren …) nodig. De mantelzorgers zijn de personen die de zorgcentrale onmiddellijk contacteert in geval van nood - volgens de opgegeven volgorde.
De opgegeven mantelzorgers:• Wonen in jouw buurt en kunnen in geval van een noodoproep tijdig aanwezig zijn (bij voorkeur binnen
15 minuten).• Wonen op een verschillend adres.• Zijn beschikbaar tijdens de aangegeven periode en kunnen samen een 24u op 24 permanentie garanderen.• Kunnen steeds binnen in je woning.• Beschikken bij voorkeur over een gsm-toestel.
99 Vul de gegevens van de mantelzorgers in op de achterzijde.
Relatie tot de persoon: .......................................................
7. Contactpersoon installatie/activatie
Met wie mogen we contact opnemen voor de installatie van het persoonlijk alarm of de instelling van de veilige zone bij het persoonlijk alarm met locatiebepaling
Om goed te helpen, moet de zorgcentrale een zicht hebben op de gezondheidssituatie van de gebruiker. Duid daarom aan wat van toepassing is voor de gebruiker van het alarmsysteem.
�� Andere taal: ...............................................................
6. Mantelzorgers
We willen je een goede dienstverlening en opvolging van het alarmsignaal garanderen. Daarom hebben we de contactgegevens van minimaal drie mantelzorgers (familie, vrienden, buren …) nodig. De mantelzorgers zijn de personen die de zorgcentrale onmiddellijk contacteert in geval van nood - volgens de opgegeven volgorde.
De opgegeven mantelzorgers:• Wonen in jouw buurt en kunnen in geval van een noodoproep tijdig aanwezig zijn (bij voorkeur binnen
15 minuten).• Wonen op een verschillend adres.• Zijn beschikbaar tijdens de aangegeven periode en kunnen samen een 24u op 24 permanentie garanderen.• Kunnen steeds binnen in je woning.• Beschikken bij voorkeur over een gsm-toestel.
99 Vul de gegevens van de mantelzorgers in op de achterzijde.
Relatie tot de persoon: .......................................................
7. Contactpersoon installatie/activatie
Met wie mogen we contact opnemen voor de installatie van het persoonlijk alarm of de instelling van de veilige zone bij het persoonlijk alarm met locatiebepaling
Mandaat SEPA - Europese domiciliëringpersoonlijk Alarm Identificatiegegevens van de abonnee (gebruiker)
Vul in of kleef gele klever.
Naam: Voornaam:
Straat: Nr.: Bus: Index:
Postcode: Gemeente:
Land:
Rijksregisternummer:
Verklaring
Ik, ondergetekende rekeninghouder, verzoek ondervermelde schuldeiser om vanaf vandaag tot de uitdrukkelijke herroeping alle facturen voor
- het persoonlijk alarm
met rijksregisternummer:
op naam van:
te ontvangen op bankrekening:
IBAN: BIC:
Deze bankrekening staat op naam van:
abonnee zelf
andere (*) naam+adres rekeninghouder
(*) Enkel in te vullen als de rekeninghouder niet dezelfde persoon is als de abonnee.
Terugkerende invordering
Datum, plaats en onderteken aanvraag
Datum: Ondertekenaar:
Plaats van ondertekenen: Handtekening rekeninghouder:
Door ondertekenen van dit mandaat geeft u toestemming aan ondervermelde schuldeiser een opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren en u geeft toestemming aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren overeenkom-stig de opdracht van ondervermelde schuldeiser. U kunt een Europese domiciliëring laten terugbetalen. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden. Een verzoek tot terugbetaling moet binnen 8 weken na de datum van debitering van uw rekening worden ingediend. Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat.